La naegleriasis , también conocida como meningoencefalitis amebiana primaria ( MAP ), es una infección casi invariablemente mortal del cerebro causada por la eucariota unicelular de vida libre Naegleria fowleri . Los síntomas son similares a los de la meningitis e incluyen dolor de cabeza , fiebre , náuseas , vómitos , rigidez del cuello , confusión , alucinaciones y convulsiones . [6] Los síntomas progresan rápidamente durante unos cinco días y la muerte suele sobrevenir entre una y dos semanas después de la aparición de los síntomas. [6] [1]
N. fowleri se encuentra típicamente en cuerpos cálidos de agua dulce , como estanques, lagos, ríos y fuentes termales . Se encuentra en una etapa ameboide , flagelada temporal o quiste microbiano en el suelo, en suministros de agua municipales mal mantenidos, calentadores de agua, cerca de descargas de agua caliente de plantas industriales y en piscinas con o sin cloro . No hay evidencia de que viva en agua salada . Como la enfermedad es rara, a menudo no se la considera durante el diagnóstico. [ cita requerida ]
Aunque la infección ocurre muy raramente, [1] casi inevitablemente resulta en muerte. [7] [8] De los 128 casos de naegleriasis en los EE. UU. en el medio siglo hasta 2016, solo dos sobrevivieron. [9]
Los síntomas comienzan entre uno y doce días después de la exposición (con una mediana de cinco). [6] Los síntomas iniciales incluyen cambios en el gusto y el olfato, dolor de cabeza , fiebre , náuseas , vómitos , dolor de espalda , [10] y rigidez del cuello . Los síntomas secundarios también son similares a los de la meningitis, incluyendo confusión , alucinaciones , falta de atención, ataxia , calambres y convulsiones . Después del inicio de los síntomas, la enfermedad progresa rápidamente, y la muerte suele ocurrir entre uno y dieciocho días después (con una mediana de cinco), [11] aunque puede llevar más tiempo. En 2013, un hombre en Taiwán murió 25 días después de ser infectado por Naegleria fowleri . [12]
Afecta a niños sanos o adultos jóvenes que han estado expuestos recientemente a cuerpos de agua dulce. [3] Los científicos especulan que los grupos de menor edad tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad porque los adolescentes tienen una placa cribiforme más subdesarrollada y porosa , a través de la cual la ameba viaja para llegar al cerebro. [5]
N. fowleri invade el sistema nervioso central a través de la nariz, específicamente a través de la mucosa olfatoria de los tejidos nasales. Esto ocurre generalmente como resultado de la introducción de agua contaminada con N. fowleri en la nariz durante actividades como nadar, bañarse o irrigarse la nariz . [13]
La ameba sigue las fibras nerviosas olfativas a través de la placa cribiforme del hueso etmoides hasta el cráneo. Allí, migra a los bulbos olfatorios y posteriormente a otras regiones del cerebro, donde se alimenta del tejido nervioso . El organismo comienza entonces a consumir células del cerebro, poco a poco a través de la trogocitosis , [14] por medio de un amebostoma , un aparato de succión único rico en actina que se extiende desde su superficie celular. [15] Luego se vuelve patógena , causando meningoencefalitis amebiana primaria (PAM o PAME). [ cita requerida ]
La meningoencefalitis amebiana primaria presenta síntomas similares a los de la meningitis bacteriana y viral relativamente común. Tras el inicio abrupto de la enfermedad, surgen una plétora de síntomas. Las citocinas endógenas , liberadas en respuesta a los patógenos, afectan a las neuronas termorreguladoras del hipotálamo provocando un aumento de la temperatura corporal. [16] Además, las citocinas pueden actuar sobre el órgano vascular de la lámina terminal , lo que lleva a la regulación positiva de la prostaglandina E2 que contribuye a la hipertermia. [17] Además, la liberación de citocinas, exotoxinas liberadas por los patógenos y un aumento de la presión intracraneal estimulan los nociceptores en las meninges [16] lo que resulta en sensaciones de dolor.
La liberación de moléculas citotóxicas en el sistema nervioso central conduce a un daño tisular extenso y necrosis , como daño al nervio olfatorio a través de la lisis de las células nerviosas y la desmielinización. [18] Específicamente, el nervio olfatorio y los bulbos se vuelven necróticos y hemorrágicos. [19] La flexión espinal conduce a rigidez de nuca , o rigidez del cuello, debido al estiramiento de las meninges inflamadas. [16] El aumento de la presión intracraneal estimula el área postrema para crear sensaciones de náuseas que pueden conducir a herniación cerebral y daño a la formación reticular . [16] En última instancia, el aumento del líquido cefalorraquídeo por la inflamación de las meninges aumenta la presión intracraneal hasta un punto que conduce a la destrucción del sistema nervioso central. Aunque se desconoce la fisiopatología exacta detrás de las convulsiones causadas por PAM, se especula que las convulsiones surgen de la permeabilidad meníngea alterada [16] causada por el aumento de la presión intracraneal.
Naegleria fowleri se propaga en cuerpos cálidos y estancados de agua dulce (normalmente durante los meses de verano) y entra en el sistema nervioso central después de la insuflación de agua infectada adhiriéndose al nervio olfativo . [3] Luego migra a través de la placa cribiforme y hacia los bulbos olfatorios del prosencéfalo , [21] donde se multiplica rápidamente alimentándose de tejido nervioso.
N. fowleri puede cultivarse en varios tipos de medios axénicos líquidos o en placas de agar sin nutrientes recubiertas con bacterias. Se puede utilizar Escherichia coli para cubrir la placa de agar sin nutrientes y agregarle una gota de sedimento de líquido cefalorraquídeo. Luego, las placas se incuban a 37 °C y se revisan diariamente para comprobar que el agar se haya limpiado en pistas delgadas, lo que indica que los trofozoítos se han alimentado de las bacterias. [22]
La detección en el agua se realiza centrifugando una muestra de agua con E. coli añadido y luego aplicando el sedimento a una placa de agar sin nutrientes. Después de varios días, la placa se inspecciona microscópicamente y se identifican los quistes de Naegleria por su morfología. La confirmación final de la identidad de la especie se puede realizar mediante varios métodos moleculares o bioquímicos. [23]
La presencia de Naegleria se puede confirmar mediante la llamada prueba de flagelación, en la que el organismo se expone a un ambiente hipotónico ( agua destilada ). Naegleria , a diferencia de otras amebas, se diferencia en un plazo de dos horas hasta el estado flagelado. La patogenicidad se puede confirmar además mediante la exposición a altas temperaturas (42 °C): Naegleria fowleri puede crecer a esta temperatura, pero la Naegleria gruberi, que no es patógena, no lo hace. [ cita requerida ]
Michael Beach, un especialista en enfermedades transmitidas por el agua en actividades recreativas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades , declaró en comentarios a la Associated Press que el uso de pinzas nasales para evitar la insuflación de agua contaminada sería una protección eficaz contra el contagio de PAM, señalando que "para empezar, tendrías que tener agua entrando muy adentro de tu nariz". [24]
En un comunicado de prensa de los Centros para el Control de Enfermedades de Taiwán se recomienda evitar que el agua dulce entre en las fosas nasales y meter la cabeza en el agua dulce o remover el barro del agua con los pies. Cuando se empieza a sufrir fiebre , dolor de cabeza , náuseas o vómitos tras cualquier tipo de exposición al agua dulce, incluso si se cree que no ha entrado agua dulce por las fosas nasales, las personas con estas afecciones deben ser trasladadas al hospital rápidamente y asegurarse de que los médicos estén bien informados sobre el historial de exposición al agua dulce. [25]
Con base en evidencia de laboratorio e informes de casos, las dosis heroicas [26] de anfotericina B han sido el pilar tradicional del tratamiento de PAM desde el primer sobreviviente reportado en los Estados Unidos en 1982. [5]
El tratamiento también se ha basado a menudo en una terapia combinada con otros antimicrobianos además de la anfotericina, como fluconazol , miconazol , rifampicina y azitromicina . Estos fármacos han demostrado tener un éxito limitado sólo cuando se administran al principio de la infección. [27]
Si bien el uso de rifampicina ha sido común, incluso en los cuatro casos de supervivencia en América del Norte, su uso continuo ha sido cuestionado. [5] Solo tiene una actividad variable in vitro y tiene fuertes efectos sobre los niveles terapéuticos de otros antimicrobianos utilizados al inducir las vías del citocromo p450 . [5] El fluconazol se usa comúnmente ya que se ha demostrado que tiene efectos sinérgicos contra la naegleria cuando se usa con anfotericina in vitro . [5]
En 2013-2016, tres casos tratados con éxito en los Estados Unidos utilizaron el medicamento miltefosina . [4] En uno de los casos, una niña de 12 años, recibió miltefosina y control de temperatura específico para controlar el edema cerebral que es secundario a la infección. Sobrevivió sin daño neurológico. El control de temperatura específico junto con el diagnóstico temprano y la medicación se han atribuido a su supervivencia. Por otro lado, otro sobreviviente, un niño de 8 años, fue diagnosticado varios días después de que aparecieran los síntomas y no fue tratado con control de temperatura específico aunque se le administró miltefosina. Sufrió un daño neurológico permanente aparente. [4] En 2016, un hombre de 16 años también sobrevivió a PAM. Fue tratado con los mismos protocolos que la niña de 12 años en 2013. Se recuperó con una recuperación neurológica casi completa; sin embargo, el paciente ha mencionado dificultades con el aprendizaje posterior a la recuperación. [4] [28]
A partir de 2015, [actualizar]los CDC de EE. UU. ofrecieron miltefosina a los médicos para el tratamiento de enfermedades causadas por amebas de vida libre, incluida Naegleria , [4] a pesar de la falta de datos sobre qué tan bien llega el medicamento al sistema nervioso central . [5]
En 2018, una niña de 10 años de la ciudad española de Toledo se convirtió en la primera persona en contraer la enfermedad en España, y fue tratada con éxito utilizando anfotericina B intravenosa e intratecal. [29]
Un estudio de 2023 en ratones ha demostrado que el tratamiento que incluía el uso de benzoxaboroles prolongó significativamente la supervivencia y mostró una tasa de recuperación del 28% sin recaídas. [30] [31]
Desde su primera descripción en la década de 1960, solo se ha informado de que siete personas en todo el mundo han sobrevivido a la PAM de los 450 casos diagnosticados, lo que implica una tasa de mortalidad de aproximadamente el 98,5 %. [3] Entre los sobrevivientes hay cuatro en los Estados Unidos, uno en México y uno en España. Uno de los sobrevivientes estadounidenses sufrió daño cerebral que probablemente sea permanente, pero hay dos casos documentados de sobrevivientes en los Estados Unidos que se recuperaron por completo sin daño neurológico; ambos fueron tratados con los mismos protocolos.
También hay un cuarto sobreviviente en Estados Unidos, aunque tenía una cepa diferente. [4] [5]
La enfermedad es rara y altamente letal: solo ha habido 381 casos en 2018. [32] La investigación sobre tratamientos farmacológicos en la Universidad Aga Khan en Pakistán ha demostrado que las pruebas de susceptibilidad a medicamentos in vitro con algunos medicamentos aprobados por la FDA utilizados para enfermedades no infecciosas ( la digoxina y la prociclidina demostraron ser los más efectivos de los medicamentos estudiados) han demostrado matar a Naegleria fowleri con una tasa amebicida superior al 95%. [33] La misma fuente también ha propuesto un dispositivo para la administración de medicamentos por vía transcraneal al cerebro. [34][actualizar]
En los EE. UU., los estados del sur donde se han registrado con mayor frecuencia casos de PAM por N. fowleri son los estados del sur, y Texas y Florida tienen la prevalencia más alta. El grupo de edad más afectado es el de los niños de 5 a 14 años (aquellos que juegan en el agua). [35] El número de casos de infección podría aumentar debido al cambio climático, que se postuló como la causa de tres casos en Minnesota en 2010, 2012 y 2015. [36] [37]
A partir de 2013, [actualizar]se esperaba que el número de casos notificados aumentara simplemente debido a que se estaban realizando diagnósticos mejor informados tanto en los casos en curso como en los hallazgos de las autopsias. [38]
En 1899, Franz Schardinger descubrió y documentó por primera vez una ameba a la que llamó Amoeba gruberi que podía transformarse en un flagelado. [39] El género Naegleria fue establecido por Alexis Alexeieff en 1912, quien agrupó a la ameba flagelada. Acuñó el término Naegleria en honor a Kurt Nägler, quien investigó las amebas. [40] No fue hasta 1965 que los médicos Malcolm Fowler y Rodney F. Carter en Adelaida, Australia , informaron los primeros cuatro casos humanos de meningoencefalitis amebiana. Estos casos involucraron a cuatro niños australianos, uno en 1961 y el resto en 1965, todos los cuales habían sucumbido a la enfermedad. [41] [42] [43] Su trabajo sobre ameboflagelados ha proporcionado un ejemplo de cómo un protozoo puede vivir eficazmente tanto libremente en el medio ambiente como en un huésped humano. [44]
En 1966, Butt denominó la infección resultante de N. fowleri meningoencefalitis amebiana primaria (PAM) para distinguir esta invasión del sistema nervioso central (SNC) de otras invasiones secundarias realizadas por otras amebas como Entamoeba histolytica . [44] Un estudio retrospectivo determinó que el primer caso documentado de PAM posiblemente ocurrió en Gran Bretaña en 1909. [42] En 1966, se informaron cuatro casos en los EE. UU. En 1968, el organismo causal, que anteriormente se pensaba que era una especie de Acanthamoeba o Hartmannella , se identificó como Naegleria . Este mismo año, se informó de la aparición de dieciséis casos durante un período de tres años (1962-1965) en Ústí nad Labem , Checoslovaquia . [45] En 1970, Carter nombró a la especie de ameba N. fowleri , en honor a Malcolm Fowler. [46] [47]
Naegleria fowleri también se conoce como la "ameba devoradora de cerebros". El término también se ha aplicado a Balamuthia mandrillaris , lo que provoca cierta confusión entre las dos; Balamuthia mandrillaris no está relacionada con Naegleria fowleri y causa una enfermedad diferente llamada encefalitis amebiana granulomatosa . A diferencia de la naegleriasis, que suele observarse en personas con una función inmunitaria normal, la encefalitis amebiana granulomatosa suele observarse en personas con una función inmunitaria deficiente, como las que padecen VIH/SIDA o leucemia . [48]
La naegleriasis fue el tema de la segunda temporada del drama médico y misterioso House, MD en el episodio de dos partes titulado "Euphoria". [49] [50] También es el tema del episodio "39 Differences" de la sexta temporada de The Good Doctor . [ cita requerida ]
En 2016, los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos presupuestaron 800 000 dólares para la investigación de la enfermedad. [51] Las fenotiazinas se han probado in vitro y en modelos animales de PAM. [52] Mejorar la detección de casos mediante una mayor conciencia, notificación e información sobre los casos podría permitir la detección temprana de infecciones, proporcionar información sobre los determinantes humanos o ambientales de la infección y permitir una mejor evaluación de la eficacia del tratamiento. [3]
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