La gangrena es un tipo de muerte de tejido causada por una falta de suministro de sangre . [4] Los síntomas pueden incluir un cambio en el color de la piel a rojo o negro, entumecimiento, hinchazón, dolor, daño en la piel y frío. [1] Los pies y las manos son los más comúnmente afectados. [1] Si la gangrena es causada por un agente infeccioso, puede presentarse con fiebre o sepsis . [1]
Los factores de riesgo incluyen diabetes , enfermedad arterial periférica , tabaquismo , traumatismo importante , alcoholismo , VIH/SIDA , congelación , influenza , dengue , malaria , varicela , peste , hipernatremia , lesiones por radiación , enfermedad meningocócica , infección por estreptococos del grupo B y síndrome de Raynaud . [3] [4] Se puede clasificar como gangrena seca , gangrena húmeda , gangrena gaseosa , gangrena interna y fascitis necrosante . [3] El diagnóstico de gangrena se basa en los síntomas y está respaldado por pruebas como imágenes médicas . [6]
El tratamiento puede incluir cirugía para eliminar el tejido muerto, antibióticos para tratar cualquier infección y esfuerzos para abordar la causa subyacente. [5] Los esfuerzos quirúrgicos pueden incluir desbridamiento , amputación o el uso de terapia larvaria . [5] Los esfuerzos para tratar la causa subyacente pueden incluir cirugía de bypass o angioplastia . [5] En ciertos casos, la terapia con oxígeno hiperbárico puede ser útil. [5] Se desconoce con qué frecuencia se presenta la afección. [2]
La etimología de gangrena deriva del vocablo latino gangraena y del griego gangraina (γάγγραινα), que significa " putrefacción de los tejidos". [7]
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Los síntomas pueden incluir un cambio en el color de la piel a rojo o negro, entumecimiento, dolor, daño en la piel y frío. [1] Los pies y las manos son los más comúnmente afectados. [1]
La gangrena es causada por un suministro de sangre críticamente insuficiente (p. ej., enfermedad vascular periférica ) o una infección. [3] [8] [9] Se asocia con diabetes [10] y tabaquismo a largo plazo. [4] [3]
La gangrena seca es una forma de necrosis coagulativa que se desarrolla en el tejido isquémico , donde el suministro de sangre es inadecuado para mantener viable el tejido. No es una enfermedad en sí misma, sino un síntoma de otras enfermedades. [11] El término seco se utiliza solo cuando se hace referencia a una extremidad o al intestino (en otras localizaciones, este mismo tipo de necrosis se denomina infarto, como el infarto de miocardio ). [12] La gangrena seca a menudo se debe a la enfermedad arterial periférica , pero puede deberse a la isquemia aguda de las extremidades . Como resultado, las personas con aterosclerosis, colesterol alto, diabetes y fumadores suelen tener gangrena seca. [13] El oxígeno limitado en la extremidad isquémica limita la putrefacción y las bacterias no sobreviven. La parte afectada está seca, encogida y de color negro rojizo oscuro. La línea de separación suele provocar una separación completa, con la eventual caída del tejido gangrenoso si no se elimina quirúrgicamente, un proceso llamado autoamputación . [13]
La gangrena seca es el resultado de una isquemia crónica sin infección . Si la isquemia se detecta de forma temprana, cuando hay heridas isquémicas en lugar de gangrena, el proceso puede tratarse mediante revascularización (mediante bypass vascular o angioplastia). [14] Sin embargo, una vez que se ha desarrollado la gangrena, los tejidos afectados no se pueden salvar. [15] Debido a que la gangrena seca no se acompaña de infección, no es tan emergente como la gangrena gaseosa o la gangrena húmeda, las cuales tienen un riesgo de sepsis. Con el tiempo, la gangrena seca puede convertirse en gangrena húmeda si se desarrolla una infección en los tejidos muertos. [16]
La diabetes mellitus es un factor de riesgo para la enfermedad vascular periférica, y por lo tanto para la gangrena seca, pero también un factor de riesgo para la gangrena húmeda, particularmente en pacientes con niveles de azúcar en sangre mal controlados, ya que la glucosa sérica elevada crea un entorno favorable para la infección bacteriana. [17]
La gangrena húmeda o infectada se caracteriza por la proliferación de bacterias y tiene un mal pronóstico (en comparación con la gangrena seca) debido a la sepsis resultante de la libre comunicación entre el líquido infectado y el líquido circulatorio. En la gangrena húmeda, el tejido está infectado por microorganismos saprogénicos ( Clostridium perfringens o Bacillus fusiformis , por ejemplo), que hacen que el tejido se hinche y emita un olor desagradable. La gangrena húmeda suele desarrollarse rápidamente debido al bloqueo del flujo sanguíneo venoso (principalmente) o arterial. [13] La parte afectada está saturada de sangre estancada, lo que promueve el rápido crecimiento de las bacterias. Los productos tóxicos formados por las bacterias son absorbidos, causando la manifestación sistémica de la sepsis y finalmente la muerte. La parte afectada está edematosa, blanda, pútrida, podrida y oscura. [ cita requerida ]
Debido a la alta mortalidad asociada con la gangrena infectada (alrededor del 80% sin tratamiento y el 20% con tratamiento), a menudo se necesita una amputación de salvamento de emergencia, como una amputación de guillotina , para limitar los efectos sistémicos de la infección. [18] Dicha amputación se puede convertir en una amputación formal, como una amputación por debajo o por encima de la rodilla . [18]
La gangrena gaseosa es una infección bacteriana que produce gases en los tejidos. Puede ser causada por Clostridium , más comúnmente C. perfringens productor de toxina alfa , o por varias especies no clostridiales. [9] [19] La infección se propaga rápidamente a medida que los gases producidos por las bacterias se expanden e infiltran el tejido sano cercano. Debido a su capacidad de propagarse rápidamente a los tejidos circundantes, la gangrena gaseosa debe tratarse como una emergencia médica .
La gangrena gaseosa es causada por especies de clostridios productores de exotoxinas bacterianas , que se encuentran principalmente en el suelo, y otros anaerobios como Bacteroides y estreptococos anaerobios . Estas bacterias ambientales pueden ingresar al músculo a través de una herida y posteriormente proliferar en el tejido necrótico y secretar toxinas poderosas que destruyen el tejido cercano, generando gas al mismo tiempo. En un caso clínico se informó una composición de gas de 5,9% de hidrógeno, 3,4% de dióxido de carbono, 74,5% de nitrógeno y 16,1% de oxígeno. [20]
La gangrena gaseosa puede causar necrosis, producción de gases y sepsis. La progresión a toxemia y shock suele ser muy rápida. [21]
El tratamiento varía según la gravedad y el tipo de gangrena. [13]
Se pueden probar ejercicios como caminar y terapia de masajes. [13]
Los medicamentos pueden incluir analgésicos, medicamentos que promueven la circulación en el sistema circulatorio y antibióticos. Dado que la gangrena se asocia con dolor periódico causado por un flujo sanguíneo insuficiente, el manejo del dolor es importante para que los pacientes puedan seguir haciendo ejercicios que promuevan la circulación. Los medicamentos para el manejo del dolor pueden incluir opioides y analgésicos similares a los opioides. Dado que la gangrena es el resultado de la isquemia , el manejo del sistema circulatorio es importante. Estos medicamentos pueden incluir antiplaquetarios , anticoagulantes y fibrinolíticos . Como la infección a menudo se asocia con gangrena, los antibióticos suelen ser un componente crítico de su tratamiento. La naturaleza potencialmente mortal de la gangrena requiere tratamiento con antibióticos intravenosos en un entorno hospitalario. [13] Los antibióticos por sí solos no son efectivos porque pueden no penetrar los tejidos infectados lo suficiente. [27]
Sin embargo, la extirpación quirúrgica de todo el tejido muerto es la base del tratamiento de la gangrena. A menudo, la gangrena está asociada con una infección subyacente, por lo que el tejido gangrenoso debe desbridarse para impedir la propagación de la infección asociada. La extensión del desbridamiento quirúrgico necesario depende de la extensión de la gangrena y puede limitarse a la extirpación de un dedo de la mano, del pie o de la oreja, pero en casos graves puede implicar la amputación de una extremidad . [13]
El tejido muerto por sí solo no requiere desbridamiento y, en algunos casos, como la gangrena seca, la parte afectada se cae (se autoamputa), lo que hace innecesaria la extirpación quirúrgica. Sin embargo, esperar a que se realice la autoamputación puede causar complicaciones de salud y reducir la calidad de vida. [13]
Una vez que se trata la gangrena con desbridamiento y antibióticos, se puede tratar la causa subyacente. En el caso de gangrena debida a isquemia crítica de miembros , se puede realizar una revascularización para tratar la enfermedad arterial periférica inferior lateral subyacente. [ cita requerida ]
La enfermedad isquémica de las piernas es la causa más frecuente de amputaciones. En aproximadamente una cuarta parte de estos casos, es necesario amputar el otro lado en los tres años siguientes. [28]
Se debe considerar la angioplastia si un bloqueo grave en los vasos de la parte inferior de la pierna ( arteria tibial y peronea ) provoca gangrena. [29]
El tratamiento con oxigenoterapia hiperbárica se utiliza para tratar la gangrena gaseosa. Aumenta la presión y el contenido de oxígeno para permitir que la sangre transporte más oxígeno e inhiba el crecimiento y la reproducción de organismos anaeróbicos. [30]
Los tratamientos médicos regenerativos y las terapias con células madre han alterado con éxito el pronóstico de la gangrena y la úlcera. [ cita requerida ]
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Ya en el año 1028, las moscas y los gusanos se utilizaban habitualmente para tratar heridas o úlceras crónicas con el fin de prevenir o detener la propagación necrótica [31] , ya que algunas especies de gusanos consumen solo carne muerta, sin afectar el tejido vivo cercano. Esta práctica desapareció en gran medida después de la introducción de los antibióticos en la gama de tratamientos para las heridas. Sin embargo, en tiempos recientes, la terapia con gusanos ha recuperado cierta credibilidad y, a veces, se emplea con gran eficacia en casos de necrosis tisular crónica [32] [33] [34]
El compositor barroco francés Jean-Baptiste Lully contrajo gangrena en enero de 1687 cuando, mientras dirigía una interpretación de su Te Deum , se apuñaló el dedo del pie con su bastón puntiagudo (que usaba como bastón ). La enfermedad se extendió a su pierna, pero el compositor se negó a que le amputaran el dedo del pie , lo que finalmente lo llevó a la muerte en marzo de ese año. [35]
El rey francés Luis XIV murió de gangrena en su pierna el 1 de septiembre de 1715, cuatro días antes de su 77º cumpleaños. [36]
Sebald Justinus Brugmans , profesor de la Universidad de Leyden , director de la Oficina Médica de la República de Batavia desde 1795 e inspector general del Servicio de Sanidad Militar Imperial Francés en 1811, se convirtió en un destacado experto en la lucha contra la gangrena hospitalaria y su prevención. Escribió un tratado sobre la gangrena en 1814 en el que analizaba y explicaba meticulosamente las causas de esta terrible enfermedad, que estaba convencido de que era contagiosa. Completó su artículo con una evaluación exhaustiva de todas las normas sanitarias posibles y bien experimentadas. Su trabajo fue muy bien recibido y fue fundamental para convencer a la mayoría de los autores posteriores de que la gangrena era una enfermedad contagiosa. [37] [38]
John M. Trombold escribió: "Middleton Goldsmith, un cirujano del ejército de la Unión durante la Guerra Civil estadounidense, estudió meticulosamente la gangrena hospitalaria y desarrolló un régimen de tratamiento revolucionario. La mortalidad acumulada por gangrena hospitalaria durante la Guerra Civil fue del 45%. El método de Goldsmith, que aplicó a más de 330 casos, arrojó una mortalidad inferior al 3%". [39] Goldsmith abogó por el uso del desbridamiento y de soluciones tópicas e inyectables de bromuro en las heridas infectadas para reducir la incidencia y la virulencia del "miasma envenenado". Se entregaron copias de su libro [40] a los cirujanos de la Unión para fomentar el uso de sus métodos. [41]
Medios relacionados con Gangrena en Wikimedia Commons