Cirugía para tratar trastornos comunes de la visión.
La cirugía refractiva es una cirugía ocular opcional que se utiliza para mejorar el estado refractivo del ojo y disminuir o eliminar la dependencia de anteojos o lentes de contacto . Esto puede incluir varios métodos de remodelación quirúrgica de la córnea ( queratomileusis ), implantación de lentes o reemplazo de lentes. Los métodos más comunes hoy en día utilizan láseres excimer para remodelar la curvatura de la córnea. Las cirugías oculares refractivas se utilizan para tratar trastornos comunes de la visión como la miopía , la hipermetropía , la presbicia y el astigmatismo .
Historia
El Excimerláser que utilizó I.Pallikaris en las primeras cirugías LASIK
El primer trabajo teórico sobre el potencial de la cirugía refractiva fue publicado en 1885 por Hjalmar August Schiøtz , un oftalmólogo de Noruega . [1] En 1930, el oftalmólogo japonés Tsutomu Sato hizo los primeros intentos de realizar este tipo de cirugía, con la esperanza de corregir la visión de los pilotos militares. Su planteamiento consistía en realizar cortes radiales en la córnea, corrigiendo efectos de hasta 6 dioptrías . Lamentablemente, el procedimiento produjo una alta tasa de degeneración corneal y pronto fue rechazado por la comunidad médica.
La primera técnica de cirugía refractiva competente fue desarrollada en la clínica oftalmológica Barraquer ( Bogotá , Colombia ), en 1963, por José Barraquer . Su técnica, llamada queratomileusis , que significa remodelación corneal (del griego κέρας (kéras: cuerno) y σμίλευσις (smileusis: tallado)), permitía corregir, no sólo la miopía, sino también la hipermetropía. Implica extraer una capa corneal, congelarla para poder esculpirla manualmente en la forma requerida y, finalmente, reimplantar la capa reformada en el ojo. En 1980, Swinger realizó la primera cirugía de queratomileusis en Estados Unidos. [2] En 1985, Krumeich y Swinger introdujeron la técnica de queratomileusis sin congelación, [2] siguió siendo una técnica relativamente imprecisa.
En 1974, Svyatoslav Fyodorov desarrolló en la URSS un procedimiento refractivo llamado queratotomía radial (RK) y luego lo introdujo en los Estados Unidos. RK implica realizar una serie de cortes en la córnea para cambiar su forma y corregir errores de refracción. Las incisiones se hacen con un cuchillo de diamante . Tras la introducción de RK, los médicos corrigieron de forma rutinaria la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo mediante diversas aplicaciones de incisiones en la córnea.
Mientras tanto, experimentos realizados en 1970 utilizando un dímero de xenón y en 1975 utilizando haluros de gases nobles dieron como resultado la invención de un tipo de láser llamado láser excimer . Si bien los láseres excimer se utilizaron inicialmente con fines industriales, en 1980, Rangaswamy Srinivasan , un científico de IBM que utilizaba un láser excimer para hacer circuitos microscópicos en microchips para equipos informáticos, descubrió que el excimer también podía usarse para cortar tejidos orgánicos con alta precisión sin daño térmico significativo. El descubrimiento de un láser de corte biológico eficaz, junto con el desarrollo de ordenadores para controlarlo, permitió el desarrollo de nuevas técnicas de cirugía refractiva.
En 1983, Stephen Trokel, científico de la Universidad de Columbia , en colaboración con Theo Seiler y Srinivasan, realizó la primera queratectomía fotorrefractiva (PRK), o queratomileusis in situ (sin separación de la capa corneal) en Alemania . [3] La primera patente para este método, que más tarde se conoció como cirugía LASIK , fue concedida por la Oficina de Patentes de Estados Unidos a Gholam Ali. Peyman, MD el 20 de junio de 1989. [4] Implica cortar un colgajo en la córnea y tirar de él hacia atrás para exponer el lecho corneal, luego usar un láser excimer para extirpar la superficie expuesta hasta darle la forma deseada y luego reemplazar el colgajo. . El nombre LASIK fue acuñado en 1991 por la Universidad de Creta y Vardinoyannion Eye. [5]
Las patentes relacionadas con las tecnologías denominadas LASIK y PRK de haz ancho se concedieron a empresas estadounidenses, incluidas Visx y Summit, entre 1990 y 1995, basándose en la patente estadounidense fundamental concedida a IBM (1983), que reivindicaba el uso de láser UV para la ablación de tejidos orgánicos.
En 1991, JT Lin, Ph.D. (un físico chino) obtuvo una patente estadounidense [6] para una nueva tecnología que utiliza un punto volador para LASIK personalizado que se utiliza actualmente en todo el mundo. La primera patente estadounidense que utiliza un dispositivo de seguimiento ocular para evitar el descentrado en procedimientos LASIK fue concedida a otro físico chino, el Dr. S. Lai, en 1993.
Técnicas
Procedimientos de colgajo
La ablación con láser excimer se realiza debajo de un colgajo corneal laminar de espesor parcial.
Queratoplastia lamelar automatizada (ALK): el cirujano utiliza un instrumento llamado microqueratomo para cortar un colgajo delgado de tejido corneal. El colgajo se levanta como una puerta con bisagras, se extrae el tejido objetivo del estroma corneal , nuevamente con el microqueratomo, y luego se reemplaza el colgajo.
Queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK): el cirujano utiliza un microqueratomo o un láser de femtosegundo para cortar un colgajo de tejido corneal (generalmente con un espesor de 100 a 180 micrómetros). La solapa se levanta como una puerta con bisagras, pero a diferencia de ALK, el tejido objetivo se extrae del estroma corneal con un láser excimer. Posteriormente se reemplaza el colgajo. Cuando el colgajo se crea utilizando un láser de femtosegundo marca IntraLase, el método se llama IntraLASIK; Otros láseres de femtosegundo, como el Ziemer, crean un colgajo de manera similar. Los láseres de femtosegundo tienen numerosas ventajas sobre los procedimientos mecánicos basados en microquerátomos. Las complicaciones del colgajo relacionadas con el microqueratoma, como colgajos incompletos, ojales [ se necesita aclaración ] o erosión epitelial, se eliminan con el procedimiento con láser de femtosegundo. [7] La ausencia de fragmentos microscópicos de metal en la hoja también reducirá el riesgo de queratitis laminar. [7]
La zona de tratamiento asférico personalizada (CATz) es un tratamiento LASIK guiado por topografía desarrollado por NIDEK Co. Ltd que realiza la ablación de la córnea según la geometría específica del paciente para abordar ciertas desventajas de la ablación esferocilíndrica por frente de onda convencional. El tratamiento es eficaz para la miopía con astigmatismo o córneas irregulares y reduce síntomas como deslumbramiento, halos y dificultad para conducir de noche. [8]
Extracción de lentícula refractiva (ReLEx):
ReLEx "FLEx" (extracción de lentículas de femtosegundo): un láser de femtosegundo corta una lentícula dentro del estroma corneal. Posteriormente, se corta un colgajo similar a LASIK que se puede levantar para acceder al lentículo. Esto se elimina mediante disección manual utilizando una espátula roma y unas pinzas.
ReLEx "SMILE" ( extracción de lentículas con pequeña incisión ): una técnica más nueva sin colgajo, un láser de femtosegundo corta una lentícula [ se necesita aclaración ] dentro del estroma corneal. El mismo láser se utiliza para cortar una pequeña incisión a lo largo de la periferia del lentículo aproximadamente 1/5 del tamaño de una incisión de colgajo LASIK estándar. Luego, el cirujano utiliza un instrumento especialmente diseñado [ se necesita aclaración ] para separar y retirar el lentículo a través de la incisión, dejando intactas las laminillas anteriores de la córnea. En los "procedimientos ReLEx" no se utiliza ningún láser excimer. [9]
Procedimientos de superficie
El láser excimer se utiliza para extirpar la porción más anterior del estroma corneal . Estos procedimientos no requieren un corte de espesor parcial en el estroma. Los métodos de ablación de superficies difieren únicamente en la forma en que se manipula la capa epitelial.
La queratectomía fotorrefractiva (PRK) es un procedimiento ambulatorio que generalmente se realiza con gotas para los ojos con anestésico local (como con LASIK/LASEK). Es un tipo de cirugía refractiva que remodela la córnea eliminando cantidades microscópicas de tejido del estroma corneal, utilizando un haz de luz controlado por computadora ( láser excimer ). La diferencia con LASIK es que se elimina la capa superior del epitelio (y se utiliza una lente de contacto tipo vendaje), por lo que no se crea ningún colgajo. El tiempo de recuperación es más largo con PRK que con LASIK, aunque el resultado (después de 3 meses) es más o menos el mismo (muy bueno). Más recientemente, se ha realizado ablación personalizada con LASIK, LASEK y PRK.
La queratectomía fotorrefractiva transepitelial (TransPRK) es una cirugía ocular asistida por láser para corregir los errores de refracción de las córneas del ojo humano. Utiliza un láser excimer para extirpar la capa externa de la córnea, el epitelio, así como su tejido conectivo, el estroma, para corregir la potencia óptica del ojo.
La queratomileusis subepitelio asistida por láser (LASEK) también es un procedimiento que cambia la forma de la córnea utilizando un láser excimer para extirpar el tejido del estroma corneal, debajo del epitelio corneal, que se mantiene prácticamente intacto para actuar como un vendaje natural . El cirujano utiliza una solución de alcohol para aflojar y luego levanta una fina capa de epitelio (normalmente con un espesor de 50 micrómetros) con una hoja de trépano . [10] Durante las semanas posteriores al LASEK, el epitelio cicatriza y no deja ningún colgajo permanente en la córnea. Este proceso de curación puede implicar una incomodidad comparable a la de la PRK.
EPI-LASIK es un nuevo [ ¿cuándo? ] técnica similar al LASEK que utiliza un epiqueratomo (en lugar de una cuchilla de trépano y alcohol) para eliminar la capa superior del epitelio (normalmente con un espesor de 50 micrómetros), que posteriormente se reemplaza. Para algunas personas, puede proporcionar mejores resultados que el LASEK normal, ya que evita la posibilidad de efectos negativos del alcohol y la recuperación puede implicar menos molestias.
El No-touch transepitelial personalizado (C-TEN) es una estrategia innovadora [ vaga ] para la cirugía corneal que evita cualquier manipulación corneal mediante un abordaje transepitelial completo asistido por láser. Dado que C-TEN se planifica en función de la morfología de cada ojo individual, puede tratar una gran variedad de patologías corneales, desde refractivas hasta terapéuticas. [11] C-TEN a veces se denomina ablación de superficie avanzada (ASA)
Procedimientos de incisión corneal
La queratotomía radial (RK), desarrollada por el oftalmólogo ruso Svyatoslav Fyodorov en 1974, utiliza incisiones en forma de radios, siempre realizadas con un bisturí de diamante , para alterar la forma de la córnea y reducir la miopía o el astigmatismo ; esta técnica, en dioptrías medias a altas, suele ser sustituida por otros métodos refractivos.
La queratotomía arqueada (AK), también conocida como queratotomía astigmática, utiliza incisiones curvilíneas en la periferia de la córnea para corregir niveles altos de astigmatismo no patológico, hasta 13 dioptrías. AK se utiliza a menudo para la corrección del astigmatismo alto posterior a la queratoplastia o al astigmatismo posterior a la cirugía de cataratas. [12]
Las incisiones de relajación limbal (LRI) son incisiones cerca del borde exterior del iris y se utilizan para corregir el astigmatismo menor (normalmente menos de 2 dioptrías). Esto a menudo se realiza junto con la implantación de una lente intraocular.
Intercambio de lentes refractivas
La extracción del cristalino transparente o el intercambio de lentes refractivos es efectivamente el mismo procedimiento que la cirugía de cataratas que se utiliza para reemplazar un cristalino natural con un alto error refractivo cuando otros métodos no son efectivos. [13] Se puede realizar en pacientes con error refractivo grave y/o presbicia que deseen evitar las gafas. [14] [15] Además de las complicaciones comunes de la cirugía de cataratas, la extracción del cristalino transparente también puede causar desprendimiento prematuro del vítreo posterior y desprendimiento de retina . [14] En algunas personas con miopía muy alta, el ojo puede quedar afáquico , sin implantación de lentes intraoculares. [dieciséis]
Un procedimiento relacionado es la implantación de lentes intraoculares fáquicas en serie con el cristalino natural para corregir la visión en casos de errores refractivos elevados. [17]
Otros procedimientos
La queratocoagulación radial, también conocida como termoqueratoplastia radial , fue inventada en 1985 por Svyatoslav Fyodorov y se utiliza para corregir la hipermetropía colocando un anillo de 8 o 16 pequeñas quemaduras rodeando la pupila y endureciendo la córnea con un anillo de constricción de colágeno. También se puede utilizar para tratar tipos seleccionados de astigmatismo. En la actualidad, generalmente se reemplaza por la queratoplastia térmica con láser/termoqueratoplastia con láser.
La queratoplastia térmica con láser (LTK) es una queratoplastia térmica sin contacto realizada con un láser de Holmium , mientras que la queratoplastia conductiva (CK) es una queratoplastia térmica realizada con una sonda eléctrica de alta frecuencia. La queratoplastia térmica también se puede utilizar para mejorar la presbicia o la visión de lectura después de los 40 años.
La implantación de lentes intraoculares fáquicas ( PIOL ) dentro del ojo también se puede utilizar para corregir los errores refractivos. El tipo de intervención más nuevo es un tipo de PIOL llamado lente colámero implantable ( ICL ), que utiliza una lente flexible biocompatible que se puede insertar en el ojo mediante una incisión de 3 mm. La ICL se utiliza para corregir la miopía que oscila entre −0,5 y −18 dioptrías, y una potencia de cilindro de +0,5 a +6,0 para los modelos ICL tóricos.
En general, la cirugía refractiva se puede dividir en términos generales en: cirugía corneal, cirugía escleral, cirugía relacionada con lentes (incluida la implantación de LIO fáquicas, extracción de lentes transparentes, fotofacoreducción y fotofacomodulación para la corrección de la presbicia).
El uso de láseres de infrarrojo medio y ultravioleta para el tratamiento de la presbicia mediante ablación del tejido escleral fue propuesto y patentado por primera vez por JT Lin, Ph.D. en las patentes estadounidenses nº 6.258.082 (en 2001) y nº 6.824.540 (en 2004).
Expectativas
La investigación realizada por el Centro de Investigación Magill para la Corrección de la Visión de la Universidad Médica de Carolina del Sur mostró que la tasa general de satisfacción del paciente después de la cirugía LASIK primaria fue del 95,4%. Además, diferenciaron entre LASIK miópico (95,3%) y LASIK hipermétrope (96,3%). Concluyeron que la gran mayoría (95,4%) de los pacientes estaban satisfechos con el resultado después de la cirugía LASIK. [20]
Los oftalmólogos utilizan varios enfoques para analizar los resultados de la cirugía refractiva y modifican sus técnicas para proporcionar mejores resultados en el futuro. [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] Algunos de estos enfoques están programados en los dispositivos que los oftalmólogos utilizan para medir la refracción del ojo y la forma del ojo. córnea, como la topografía corneal . [30]
Riesgos
Si bien la cirugía refractiva es cada vez más asequible y segura, es posible que no se recomiende para todos. Las personas con ciertas enfermedades oculares que afectan la córnea o la retina , las mujeres embarazadas y los pacientes que padecen afecciones médicas como glaucoma , diabetes , enfermedades vasculares no controladas o enfermedades autoinmunes no son buenos candidatos para la cirugía refractiva. El queratocono , un adelgazamiento progresivo de la córnea, es un trastorno corneal común. El queratocono que se produce después de la cirugía refractiva se llama ectasia corneal . Se cree que el adelgazamiento adicional de la córnea mediante cirugía refractiva puede contribuir al avance de la enfermedad [31] , lo que puede llevar a la necesidad de un trasplante de córnea . Por tanto, el queratocono es una contraindicación para la cirugía refractiva. La topografía corneal y la paquimetría se utilizan para detectar córneas anormales. Además, es posible que la forma de los ojos de algunas personas no permita una cirugía refractiva efectiva sin eliminar cantidades excesivas de tejido corneal. Quienes estén considerando la cirugía ocular con láser deben someterse a un examen ocular completo .
Aunque el riesgo de complicaciones está disminuyendo en comparación con los primeros días de la cirugía refractiva, [32] todavía existe una pequeña posibilidad de que se produzcan problemas graves. Estos incluyen problemas de visión como imágenes fantasma, halos, destellos de estrellas, visión doble y síndrome del ojo seco. [33] Con los procedimientos que crean un colgajo permanente en la córnea (como LASIK), también existe la posibilidad de que se produzca un desplazamiento traumático accidental del colgajo años después de la cirugía, [34] con resultados potencialmente desastrosos si no se brinda atención médica inmediata. [35]
La cirugía refractiva pediátrica implica otros riesgos además de la cirugía refractiva en adultos, sin embargo, puede estar indicada especialmente para niños cuyo desarrollo cognitivo o visual está fallando debido a un error refractivo, [37] en particular en casos de error refractivo bilateral alto, [38] anisometropía , [39] ambliopía anisométrica [38] [40] o esotropía acomodativa . [39] [41]
Las intervenciones en niños pequeños pueden requerir anestesia general para evitar riesgos debidos a movimientos involuntarios, y los niños tienen un mayor riesgo de frotarse o manipular los ojos después de la cirugía. Es necesario tener en cuenta los cambios en el error refractivo que ocurren durante el desarrollo normal de la edad, y los niños tienen un mayor riesgo de desarrollar opacidad corneal posoperatoria. [42] [43] Este riesgo es particularmente relevante en relación con los niños miopes . [44]
Un estudio evaluó el resultado de las intervenciones LASEK en 53 niños de 10 meses a 16 años que tenían ambliopía anisometrópica . La elección de LASEK se hizo porque se consideró que daría menos complicaciones que LASIK y menos dolor postoperatorio que PRK. En la intervención, que se realizó bajo anestesia general, se corrigió el error refractivo del ojo más débil para equilibrar el error refractivo del otro ojo. La cirugía de estrabismo se realizó posteriormente si fue necesario. Después de un año, más del 60% había mejorado en la agudeza visual mejor corregida (MAVC) en el ojo más débil. En particular, más del 80 % mostró estereopsis después de la operación, mientras que menos del 40 % había mostrado estereopsis antes. [45]
Ortoqueratología : lentes de contacto que se usan sólo por la noche para remodelar el ojo.
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