La postura de la cabeza hacia adelante (FHP) [1] es una columna torácica excesivamente cifótica (encorvada) . Se reconoce clínicamente como una forma de lesión por esfuerzo repetitivo . [ cita necesaria ] La postura puede ocurrir en dentistas, [2] cirujanos, [3] y peluqueros, [4] o personas que pasan tiempo frente a dispositivos electrónicos. [ cita necesaria ] Es uno de los problemas posturales más comunes. Existe una correlación entre la postura de la cabeza hacia adelante y el dolor de cuello en adultos, pero no en adolescentes. [5]
Tener la cabeza hacia adelante y los hombros redondeados se conoce como síndrome de cruz superior. [6]
(1) Los músculos de la parte posterior del cuello sobrecargados se fortalecen, tensan, cicatrizan y acortan; (2) los músculos de soporte de la espalda media y baja se debilitan; (3) las articulaciones encorvadas de la parte superior de la espalda eventualmente se congelan así; (4) los músculos en la parte frontal del cuello trabajan menos y se debilitan, por lo que la barbilla sobresale.
Descripción general
Hay indicios de que la prevalencia del dolor en la parte superior de la espalda y el cuello ha aumentado dramáticamente en la década previa a 2016. [7] [8] Este aumento se ha atribuido a la correspondiente adopción generalizada de computadoras portátiles, tabletas, teléfonos inteligentes y otros dispositivos digitales portátiles pequeños. dispositivos.
Debido a que sus pantallas no están separadas de sus teclados, estos pequeños dispositivos no se pueden configurar ergonómicamente correctamente (a menos que se agregue una pantalla o un teclado adicional). En este sentido, se diferencian de las computadoras personales de escritorio (PC). Lo más habitual es que el usuario se encorve para utilizarlos, a menudo durante muchas horas al día. [9]
Encorvado aumenta la carga efectiva sobre el cuello hasta varias veces más que la postura erguida, debido al aumento del momento del brazo. [10] El dolor local, el dolor de cabeza cervicogénico y el dolor referido que se extiende hacia los brazos pueden surgir de la tensión muscular sostenida, la compresión de la articulación facetaria cervical (o apofisaria o zigapofisaria) y la disminución de las salidas del nervio foraminal cervical .
Una postura encorvada también envía un mensaje de lenguaje corporal de sumisión y menor confianza en uno mismo, y algunas investigaciones indican que en realidad puede promoverlos en la persona que la sostiene. En el libro Presence (2015) de Amy Cuddy se encuentra una visión integral de la investigación y los conceptos . [8]
El tratamiento puede incluir medicamentos analgésicos y/o antiinflamatorios, descansos regulares mientras se utilizan los pequeños dispositivos, fortalecimiento y estiramiento muscular, masajes, manipulación y movilización de la columna, instrucción postural y puntos de apoyo espinales. [ cita necesaria ] El análisis biomecánico sugiere que una combinación de enfoques es mejor y proporciona resultados más duraderos.
Signos y síntomas
En un cuello con una postura perfecta (como se ve, por ejemplo, en los niños pequeños), la cabeza está equilibrada por encima de los hombros. En esta posición, la carga sobre cada vértebra de la columna cervical se distribuye uniformemente entre las dos articulaciones facetarias (apofisarias) en la parte posterior y el disco intervertebral y el cuerpo vertebral en la parte delantera.
El iHunch, o cuello wearsie como también se le conoce, se caracteriza por una postura con el vago en la cabeza algo por delante de los hombros (es decir, el lóbulo de la oreja está anterior a una línea vertical que pasa por la punta del hombro (proceso acromion) ). Esto puede ser muy marcado, con la parte posterior del cráneo situada por delante del esternón (esternón). La barbilla está hacia adelante.
Cuando se le pide al paciente que mire hacia el techo, la curva torácica superior encorvada hacia adelante no cambia vista desde un lado. Más bien, la columna cervical inferior se "articula" hacia atrás en C5/6/7, un patrón de movimiento conocido como "cuello de cisne". [ cita necesaria ]
Esto indica que las vértebras superiores de la espalda se han congelado en sus posiciones habituales de flexión, con el colágeno circundante de los ligamentos, las cápsulas articulares y la fascia acortándose para reforzar esta hipomovilidad. (Esta es la joroba de viuda de los ancianos de generaciones anteriores, ahora observable en los adolescentes tardíos modernos (2016). [11] )
Los síntomas incluyen dolor muscular por uso excesivo y fatiga a lo largo de la parte posterior del cuello y que llega hasta la mitad de la espalda, a menudo comenzando con los vientres del músculo trapecio superior entre los hombros y el cuello. Es común el dolor de cabeza cervicogénico proveniente de las articulaciones y las inserciones de los músculos en la parte superior del cuello. [12] [13]
La carga compresiva sobre las articulaciones facetarias cervicales predispone a episodios agudos de bloqueo articular, con dolor y pérdida de movimiento. [14] En pacientes mayores con espacios de agujeros cervicales ya disminuidos y/u osteofitos , la irritación y el pinzamiento de las raíces nerviosas pueden desencadenar dolor referido en los brazos. [15]
Causas
La columna vertebral humana está bien adaptada para una postura erguida, y el aumento de la frecuencia cardíaca debido al movimiento desvía un buen suministro de sangre a los músculos. Claramente, este no es el caso de un gran número de seres humanos sedentarios que pasan muchas horas al día inclinados sobre ordenadores portátiles, tabletas, teléfonos inteligentes y similares. Una evaluación biomecánica de la encorvadura torácica muestra la carga espinal anormal y otros efectos que posiblemente explican el reciente y pronunciado aumento del dolor torácico y cervical en sintonía con la adopción ubicua de los pequeños dispositivos informáticos.
La gravedad del estrés en la columna aumenta dramáticamente al encorvarse el pecho, aproximadamente 10 libras de peso se agregan a la columna cervical por cada centímetro de postura de la cabeza hacia adelante al mirar hacia abajo a un pequeño dispositivo de TI. [16] Como consecuencia, existe una creciente preocupación médica específicamente con los niños, ya que el tamaño de su cabeza es más grande en relación con su cuerpo y, por lo tanto, representan un mayor grupo de riesgo de verse afectados por problemas musculoesqueléticos y neurológicos en el cuello causados por la joroba torácica. [17] [18]
Las jorobadas siempre han causado problemas, por ejemplo en grupos profesionales como dentistas, [2] cirujanos, [3] peluqueros, [4] enfermeras, [19] chefs, [20] profesores, [21] informáticos y estudiantes. [22] Algunas afecciones reumatoides como la espondilitis anquilosante , afecciones neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson y trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos causan una cifosis torácica excesiva característica . Lo que ha cambiado es la cantidad de corazonadas en la sociedad en general, y especialmente entre los jóvenes tecnológicamente adeptos.
Epidemiología
La primera computadora portátil se produjo en 1981, pero fue necesaria más de una década de desarrollo para que los diseños se acercaran a los niveles actuales (2016) de portabilidad y capacidad y, por lo tanto, de aceptación. Apple produjo el primer teléfono inteligente (el iPhone ) en 2007 y la primera tableta (el iPad ) en 2010. En 2015 había 4,43 mil millones de usuarios de teléfonos móviles (teléfonos celulares) en el mundo, de los cuales 2,6 mil millones tenían teléfonos inteligentes. [ cita necesaria ] En EE. UU., el 45% poseía una tableta en 2014 y el 92% poseía un teléfono móvil; entre los adultos más jóvenes de entre 18 y 29 años, sólo el 2% no tenía un teléfono móvil y el 50% tenía tabletas. [23]
Un gran estudio transversal finlandés sobre adolescentes en edad escolar publicado en 2012 concluyó que pasar más de dos horas al día frente a la computadora se asociaba con un aumento moderado/grave del dolor musculoesquelético. [24] Al año siguiente, la persona promedio de entre 18 y 24 años del Reino Unido pasó 8,83 horas al día frente a una PC, computadora portátil o tableta. [9] El dolor de cuello per se ha sido un gran problema durante mucho tiempo y se ha estudiado repetidamente. [7] Una revisión compuesta de estudios con buena metodología realizada por Fejer et al. publicado en 2006 encontró que la prevalencia puntual (con dolor en este momento) de dolor de cuello en la población adulta (15 a 75 años) osciló entre el 5,9% y el 22,2%, y un estudio de personas mayores (más de 65 años) encontró que el 38,7% estaba en dolor al ser examinado. [25] En general, las poblaciones más urbanas tenían más dolor de cuello; por ejemplo, el 22,2% de un gran estudio canadiense de 1998 tenía dolor de cuello cuando fueron encuestados. [26]
Con base en estas encuestas sobre la prevalencia del dolor de cuello, y sumándoles la prevalencia del dolor torácico y la cefalea cervicogénica, es razonable estimar que alrededor de uno de cada seis adultos (15%) probablemente tenga dolor en alguna, algunas o todas esas áreas. ahora. [27] Sin embargo, los artículos epidemiológicos publicados se basan en datos brutos de encuestas realizadas hace al menos 10 años, y hay indicios de que las cifras han aumentado dramáticamente desde entonces, tan rápidamente como la adopción de computadoras portátiles, tabletas y teléfonos inteligentes. Esto se refleja en el reciente aumento del número de artículos populares, noticias y debates en los medios sobre el problema. [28] [29] [30]
Patogénesis
El iHunch es un problema multifactorial. [ cita necesaria ]
La flexión torácica requiere la flexión de las articulaciones facetarias torácicas. Después de suficiente tiempo y carga, pueden congelarse y bloquearse en esta posición. El colágeno de los ligamentos , la fascia y las cápsulas articulares circundantes se acortará alrededor de las articulaciones inmóviles, reforzando la sección hipomóvil encorvada de la columna.
Los músculos de soporte de la espalda media ( erector de la columna , romboides , fibras del trapecio medio e inferior, etc.) se estiran y debilitan.
La posición de la cabeza en voladizo (inclinada hacia adelante) carga la columna varias veces más que la postura erguida, debido al mayor momento del brazo. [31] Por lo tanto, los músculos posteriores del cuello (especialmente las fibras superiores del trapecio) que mantienen la cabeza en su posición delantera, a menudo sostenidos durante muchas horas, pueden tensarse, produciendo daño celular y de miofibrillas individuales . La reparación de este microtrauma implica el establecimiento de fibrosis adhesiva , como parte normal de la respuesta inflamatoria . La fibrosis adhesiva es relativamente no elástica, por lo que después de suficientes microtraumatismos repetidos por distensión muscular, los músculos posteriores del cuello se tensan, se acortan y se vuelven menos elásticos.
En esta misma posición de la cabeza en voladizo, los músculos largos del cuello y otros flexores profundos del cuello que se encuentran alrededor de la parte frontal del cuello apenas se utilizan, por lo que se debilitan y permiten que la barbilla sobresalga.
El efecto combinado de todo lo anterior en la posición de la cabeza en voladizo, con el mentón hacia afuera, es comprimir todas las articulaciones facetarias de la columna cervical. Esto predispone a episodios de bloqueo agudo. En la parte superior de la columna cervical, esto a menudo se manifiesta como dolor de cabeza cervicogénico, con dolor que se refiere a la cabeza desde las articulaciones C0/1, C1/2 y/o C2/3, y desde la inserción de las fibras del trapecio superior en las articulaciones C0/1, C1/2 y/o C2/3. Línea nucal del occipucio . [32] En pacientes mayores, especialmente con osteofitos y/o donde los agujeros intervertebrales ya están disminuidos, esta compresión y reducción adicional de los espacios foraminales puede provocar irritación y pinzamiento de las raíces nerviosas, lo que remite el dolor a cierta distancia del brazo. ).
Tratamiento
El dolor de cuello generalmente se ha tratado con una gran cantidad de enfoques y modalidades, incluidos medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) como el ibuprofeno; medicamentos para aliviar el dolor ( analgésicos ) como paracetamol; antidepresivos tricíclicos en dosis bajas como la amitriptilina para problemas crónicos; fisioterapia (también conocida como fisioterapia en las culturas de origen británico) que utiliza una amplia gama de técnicas y modalidades; manipulación espinal por parte de osteópatas , manipulación de fisioterapeutas y ajustes espinales por parte de quiroprácticos ; [33] [34] masaje; programas de fortalecimiento muscular que incluyen gimnasios y Pilates ; enfoques posturales como la Técnica Alexander ; enfoques de estiramiento como el yoga ; enfoques ergonómicos que incluyen la instalación correcta de las computadoras de escritorio y descansos frecuentes; y cirugía para problemas estructurales graves, como pinzamiento osteofítico de las raíces nerviosas cervicales y hernia de disco cervical .
Un análisis biomecánico del iHunch indica su desarrollo lógico y estándar a partir de una actividad muy flexionada y su carácter multifactorial. (Ver Patogenia más arriba).
Por lo tanto, es probable que un enfoque compuesto que abarque cada componente del problema sea más exitoso y duradero. La mayoría de los enfoques de tratamiento general para el dolor de cuello cubren sólo un aspecto. Una respuesta lógica debe incluir como mínimo:
Fortalecimiento, especialmente de (1) los músculos de soporte de la espalda media e inferior y los retractores de la escápula, y (2) el largo del cuello y los músculos flexores profundos del cuello. [35]
Estirar los músculos que provocan la protrusión del cuello, especialmente de las fibras superiores del músculo trapecio. [36]
Masajear para aflojar las ataduras fibróticas adhesivas de la parte posterior del cuello y los músculos trapecio superiores. [35]
Utilizar aparatos ortopédicos de apoyo, como The Hunchback Brace, para ayudar a aliviar las molestias.
Desbloqueo de las articulaciones facetarias hipomóviles (congeladas) de la columna torácica y estiramiento del colágeno acortado que refuerza la cifosis excesiva (corazonada). Una zona suficientemente tensa de la columna torácica no se puede liberar únicamente mediante ejercicios, estiramientos o movimientos del paciente. Esto se debe al apalancamiento: con cualquier ejercicio general, los segmentos de la columna que se mueven bien tenderán a moverse más, lo que reduce el apalancamiento sobre los segmentos hipomóviles. Entonces es necesaria una fuerza externa suficientemente localizada, como una movilización o manipulación espinal manual específica. Un ensayo clínico aleatorizado realizado por Cleland et al. mostró que la manipulación de la columna torácica redujo el dolor de cuello inmediatamente. [39]
Sin embargo, a menos que el colágeno acortado circundante también reciba un estiramiento suficiente, el rebote del colágeno tenderá a congelar nuevamente la articulación facetaria rápidamente. El colágeno es más fuerte en peso que el alambre de acero y se estira mejor mediante un estiramiento pasivo, localizado, fuerte y suficientemente largo. [40] En términos prácticos, esto se puede lograr con el paciente encorvado recostado sobre un dispositivo de fulcro espinal, que utiliza el peso de la parte superior del cuerpo para proporcionar la fuerza externa, localizada sobre el fulcro.
Referencias
^ Fernández-De-Las-Peñas, César; Alonso-Blanco, Cristina; Cuadrado, María Luz; Gerwin, Robert D.; Pareja, Juan A. (2006). "Puntos gatillo en los músculos suboccipitales y postura de la cabeza hacia adelante en el dolor de cabeza tensional". Dolor de cabeza: el diario del dolor de cabeza y rostro . 46 (3): 454–460. doi :10.1111/j.1526-4610.2006.00288.x. PMID 16618263. S2CID 12973647.
^ ab "Mialgia del trapecio: hacer de la odontología un dolor de cuello o de cabeza", Dental Economics, vol 98, número 8; 2008
^ abSoueid , A.; Oudit, D.; Thiagarajah, S.; Laitung, G. (2010). "El dolor de la cirugía: dolor que experimentan los cirujanos durante la operación". Revista Internacional de Cirugía (Londres, Inglaterra) . 8 (2): 118–20. doi : 10.1016/j.ijsu.2009.11.008 . PMID 19944192.
^ ab Mussi, G.; Gouveia, N. (2008). "Prevalencia de trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo en peluqueros brasileños". Medicina del Trabajo (Oxford, Inglaterra) . 58 (5): 367–9. doi : 10.1093/occmed/kqn047 . PMID 18467336.
^ Mahmoud, Nesreen Fawzy; Hassan, Karima A.; Abdelmajeed, Salwa F.; Moustafa, Ibraheem M.; Silva, Anabela G. (2019). "La relación entre la postura de la cabeza hacia adelante y el dolor de cuello: una revisión sistemática y un metanálisis". Reseñas actuales en medicina musculoesquelética . 12 (4): 562–577. doi :10.1007/s12178-019-09594-y. PMC 6942109 . PMID 31773477.
^ Mujawar, Junaid Chandsaheb; Sagar, Javid Hussain (2019). "Prevalencia del síndrome de la cruz superior en trabajadores de lavandería". Revista India de Medicina Ambiental y Ocupacional . 23 (1): 54–56. doi : 10.4103/ijoem.IJOEM_169_18 . ISSN 0973-2284. PMC 6477943 . PMID 31040591.
^ abHoy , director general; Protani, M.; De, R.; Buchbinder, R. (2010). "La epidemiología del dolor de cuello". Mejores prácticas e investigación. Reumatología Clínica . 24 (6): 783–92. doi :10.1016/j.berh.2011.01.019. PMID 21665126.
^ ab Amy Cuddy, Presencia: Lleva tu yo más audaz a tus mayores desafíos , Little, Brown and Company, diciembre de 2015: 226–8. ISBN 9780316256575
^ ab "La generación iPosture se enfrenta a toda una vida de dolor de espalda". Simply Health. , 2 de octubre de 2013, obtenido el 13 de marzo de 2017.
^ Hansraj, KK (2014). "Evaluación de tensiones en la columna cervical provocadas por la postura y posición de la cabeza". Internacional de Tecnología Quirúrgica . 25 : 277–9. PMID 25393825.
^ "Definición de joroba de viuda" [ enlace muerto permanente ] , Diccionario médico Medterms , obtenido el 24 de enero de 2017
^ Bogduk, N.; Govind, J. (2009). "Cefalea cervicogénica: una evaluación de la evidencia sobre diagnóstico clínico, pruebas invasivas y tratamiento". La lanceta. Neurología . 8 (10): 959–68. doi :10.1016/S1474-4422(09)70209-1. PMID 19747657. S2CID 206158919.
^ Página, P. (2011). "Dolores de cabeza cervicogénicos: un enfoque del tratamiento clínico basado en la evidencia". Revista Internacional de Fisioterapia Deportiva . 6 (3): 254–266. PMC 3201065 . PMID 22034615.
^ Jonas Vangindertael ed. "Síndrome de la articulación facetaria", Physiopedia , junio de 2012
^ Jackson, R. (2010). "El Clásico: El Síndrome Cervical". Ortopedia clínica e investigaciones afines . 468 (7): 1739-1745. doi :10.1007/s11999-010-1278-8. PMC 2881998 . PMID 20177837.
^ Hansraj, Kenneth (2014). "Evaluación de las tensiones en la columna cervical provocadas por la postura y posición de la cabeza" (PDF) . Cirugía de Neuro y Columna - Surgical Technology International . 25 : 277–9. PMID 25393825.
^ E, Gustafsson; S, Thomée; A, Grimby-Ekman; M, Hagberg (2017). "Mensajes de texto en teléfonos móviles y trastornos musculoesqueléticos en adultos jóvenes: un estudio de cohorte de cinco años". Ergonomía Aplicada . 58 : 208–214. doi : 10.1016/j.apergo.2016.06.012 . PMID 27633215.
^ Tarifas, Jawad; Tarifas, Mohamad Y.; Tarifas, Youssef (10 de mayo de 2017). "Dolor de cuello musculoesquelético en niños y adolescentes: factores de riesgo y complicaciones". Neurología Quirúrgica Internacional . 8 : 72. doi : 10.4103/sni.sni_445_16 . ISSN 2229-5097. PMC 5445652 . PMID 28584675.
^ Smedley, J.; Inskip, H.; Trevelyan, F.; Hebilla, P.; Cooper, C.; Coggon, D. (1 de noviembre de 2003). "Factores de riesgo de dolor incidente de cuello y hombros en enfermeras de hospitales". Medicina del Trabajo y Ambiental . 60 (11): 864–869. doi :10.1136/oem.60.11.864. ISSN 1351-0711. PMC 1740408 . PMID 14573717.
^ Haukka, Eija; Leino-Arjas, Päivi; Solovieva, Svetlana; Ranta, Riikka; Viikari-Juntura, Eira; Riihimäki, Hilkka (2006). "Coocurrencia de dolor musculoesquelético entre trabajadoras de cocina". Archivos Internacionales de Salud Ocupacional y Ambiental . 80 (2): 141-148. Código Bib : 2006IAOEH..80..141H. doi :10.1007/s00420-006-0113-8. PMID 16688464. S2CID 25071246.
^ Erick, paciencia N.; Smith, Derek R. (2011). "Una revisión sistemática de los trastornos musculoesqueléticos entre profesores de escuela". Trastornos musculoesqueléticos del BMC . 12 : 260. doi : 10.1186/1471-2474-12-260 . PMC 3250950 . PMID 22087739.
^ Niemi, SM; Levoska, S.; Rekola, KE; Keinänen-Kiukaanniemi, SM (1997). "Síntomas de cuello y hombros de estudiantes de secundaria y factores psicosociales asociados". La Revista de Salud del Adolescente . 20 (3): 238–42. doi :10.1016/S1054-139X(96)00219-4. PMID 9069025.
^ Monica Anderson "Propiedad de dispositivos tecnológicos: 2015", Pew Research Center: Internet, ciencia y tecnología. , 29 de octubre de 2015
^ Hakala, Paula T.; Saarni, Lea A.; Punamäki, Raija-Leena; Wallenius, Marjut A.; Nygård, Clas-Håkan; Rimpelä, Arja H. (2012). "Síntomas musculoesqueléticos y uso de computadoras entre adolescentes finlandeses: intensidad del dolor e molestias en la vida cotidiana: un estudio transversal". Trastornos musculoesqueléticos del BMC . 13 : 41. doi : 10.1186/1471-2474-13-41 . PMC 3348031 . PMID 22439805.
^ Fejer, R.; Kyvik, KO; Hartvigsen, J. (2006). "La prevalencia del dolor de cuello en la población mundial: una revisión crítica sistemática de la literatura". Revista europea de columna vertebral . 15 (6): 834–48. doi :10.1007/s00586-004-0864-4. PMC 3489448 . PMID 15999284.
^ Côté, P.; Cassidy, JD; Carroll, L. (1998). "La encuesta de salud y dolor de espalda de Saskatchewan. La prevalencia del dolor de cuello y la discapacidad relacionada en adultos de Saskatchewan". Columna vertebral . 23 (15): 1689–98. doi :10.1097/00007632-199808010-00015. PMID 9704377. S2CID 20305739.
^ “Práctica basada en evidencia en el tratamiento del dolor de cuello” Archivado el 16 de marzo de 2017 en Wayback Machine , Educación continua en artes curativas , 2010
^ "La adicción a los teléfonos inteligentes crea una generación de adolescentes jorobados", New Zealand Herald , domingo 18 de octubre de 2015
^ Alyssa Navarro "Culpa a tu iPhone por arruinar tu postura y tu estado de ánimo", TECHTIMES , 15 de diciembre de 2015
^ Stephen August "Steve August: the iHunch", sábado por la mañana: Radio Nueva Zelanda , 16 de noviembre de 2013
^ Hansraj, KK (2014). "Evaluación de tensiones en la columna cervical provocadas por la postura y posición de la cabeza". Internacional de Tecnología Quirúrgica . 25 : 277–9. PMID 25393825.
^ Bogduk, N.; Govind, J. (2009). "Cefalea cervicogénica: una evaluación de la evidencia sobre diagnóstico clínico, pruebas invasivas y tratamiento". La lanceta. Neurología . 8 (10): 959–68. doi :10.1016/S1474-4422(09)70209-1. PMID 19747657. S2CID 206158919.
^ Chu, Chun-Pu Eric (18 de enero de 2022). "Prevención de la progresión del cuello de texto en un hombre joven: reporte de un caso". Informes de casos de radiología . 17 (3): 978–982. doi :10.1016/j.radcr.2021.12.053. PMC 8784282 . PMID 35106108. S2CID 246441560.
^ Chu, ECP (2021). "Alivio de la radiculopatía cervical mediante corrección manipulativa de la lordosis cervical invertida". Revista de Medicina Familiar y Atención Primaria . 10 (11): 4303–4306. doi : 10.4103/jfmpc.jfmpc_648_21 . PMC 8797131 . PMID 35136807. S2CID 246649676.
^ ab "Práctica basada en evidencia en el tratamiento del dolor de cuello" Archivado el 27 de mayo de 2017 en Wayback Machine , Educación continua en artes curativas , 2010
^ "Práctica basada en evidencia en el tratamiento del dolor de cuello", Educación continua en artes curativas , 2010
^ Edmondston, SJ; Wallumrød, ME; Macléid, F; Kvamme, LS; Joebges, S; Brabham, GC (junio de 2008). "Fiabilidad de las pruebas de resistencia muscular isométrica en sujetos con dolor postural de cuello" (PDF) . Revista de terapéutica fisiológica y manipulativa . 31 (5): 348–54. doi :10.1016/j.jmpt.2008.04.010. PMID 18558277.
^ Leddy, Alyssa; Polishchuk, Kimberly. "Protocolo de estabilización de los flexores profundos del cuello". Fisiopedia .
^ Cleland, JA; Niños, JD; McRae, M.; Palmer, JA; Stowell, T. (2005). "Efectos inmediatos de la manipulación torácica en pacientes con dolor de cuello: un ensayo clínico aleatorizado". Terapia manual . 10 (2): 127–35. doi : 10.1016/j.math.2004.08.005. PMID 15922233. S2CID 31728219.
^ Matthew A Fisher "Química explicada del colágeno", Enciclopedia de química , obtenido el 24 de enero de 2017
