El dolor referido , también llamado dolor reflexivo , [1] es el dolor percibido en un lugar distinto al sitio del estímulo doloroso . Un ejemplo es el caso de la angina de pecho provocada por un infarto de miocardio ( ataque cardíaco ), donde el dolor a menudo se siente en el lado izquierdo del cuello , el hombro izquierdo y la espalda en lugar de en el tórax (pecho), el sitio de la lesión. . La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor no ha definido oficialmente el término; de ahí que varios autores lo hayan definido de forma diferente. El dolor referido se ha descrito desde finales de la década de 1880. A pesar de que cada vez hay más literatura sobre el tema, el mecanismo biológico del dolor referido se desconoce, aunque existen varias hipótesis.
El dolor irradiado es ligeramente diferente del dolor referido; por ejemplo, el dolor relacionado con un infarto de miocardio podría ser referido o irradiarse desde el pecho. El dolor referido es cuando el dolor se localiza lejos o adyacente al órgano involucrado; por ejemplo, cuando una persona tiene dolor sólo en la mandíbula o en el brazo izquierdo , pero no en el pecho. El dolor irradiado tendría un origen en el que el paciente puede percibir el dolor, pero el dolor también se extiende ("irradia") desde este punto de origen para hacer que el dolor se perciba además en un área más amplia.
Hay varios mecanismos propuestos para el dolor referido. [3] Actualmente no existe un consenso definitivo sobre cuál es la correcta. Las fibras sensitivas del dolor visceral general cardíaco siguen a las simpáticas de regreso a la médula espinal y tienen sus cuerpos celulares ubicados en los ganglios 1-4 (5) de la raíz dorsal torácica. Como regla general, en el tórax y el abdomen, las fibras del dolor aferente visceral general (AVG) siguen a las fibras simpáticas hasta los mismos segmentos de la médula espinal que dieron origen a las fibras simpáticas preganglionares. El sistema nervioso central (SNC) percibe el dolor del corazón como proveniente de la porción somática del cuerpo irrigada por los segmentos 1-4(5) de la médula espinal torácica. Clásicamente, el dolor asociado con un infarto de miocardio se localiza en la parte media o izquierda del tórax, donde realmente se encuentra el corazón. El dolor puede irradiarse hacia el lado izquierdo de la mandíbula y hacia el brazo izquierdo. El infarto de miocardio rara vez puede presentarse como dolor referido y esto generalmente ocurre en personas con diabetes o de edad avanzada. Además, los dermatomas de esta región de la pared corporal y del miembro superior tienen sus cuerpos celulares neuronales en los mismos ganglios de la raíz dorsal (T1-5) y hacen sinapsis con las mismas neuronas de segundo orden en los segmentos de la médula espinal (T1-5) que los Fibras sensoriales viscerales generales del corazón. El SNC no distingue claramente si el dolor proviene de la pared del cuerpo o de las vísceras, pero percibe que el dolor proviene de algún lugar de la pared del cuerpo, es decir, dolor subesternal, dolor en el brazo/mano izquierda, dolor en la mandíbula. [ cita necesaria ]
Esta representa una de las primeras teorías sobre el tema del dolor referido. Se basa en el trabajo de WA Sturge y J. Ross de 1888 y posteriormente de TC Ruch en 1961. La proyección convergente propone que las fibras nerviosas aferentes de los tejidos convergen en la misma neurona espinal y explica por qué se cree que el dolor referido está segmentado en gran parte de la misma manera que la médula espinal. Además, la evidencia experimental muestra que cuando se intensifica el dolor local (dolor en el lugar de la estimulación), el dolor referido también se intensifica. [ cita necesaria ]
La crítica a este modelo surge de su incapacidad para explicar por qué hay un retraso entre la aparición del dolor referido y después de la estimulación del dolor local. La evidencia experimental también muestra que el dolor referido suele ser unidireccional. Por ejemplo, el dolor local estimulado en el músculo tibial anterior provoca dolor referido en la porción ventral del tobillo; sin embargo, no se ha demostrado experimentalmente el dolor referido que se mueve en la dirección opuesta. Por último, el umbral para la estimulación del dolor local y el umbral para la estimulación del dolor referido son diferentes, pero según este modelo ambos deberían ser iguales. [1]
La facilitación de la convergencia fue concebida en 1893 por J MacKenzie basándose en las ideas de Sturge y Ross. Creía que los órganos internos eran insensibles a los estímulos. Además, creía que las entradas aferentes nociceptivas a la médula espinal creaban lo que denominó "un foco irritable". Este enfoque provocó que algunos estímulos fueran percibidos como dolor referido. Sin embargo, sus ideas no obtuvieron una amplia aceptación por parte de los críticos debido a que descartaban el dolor visceral. [ cita necesaria ]
Recientemente, esta idea ha recobrado cierta credibilidad bajo un nuevo término: sensibilización central . La sensibilización central se produce cuando las neuronas del asta dorsal o del tronco del encéfalo de la médula espinal se vuelven más receptivas después de la estimulación repetida de las neuronas periféricas, de modo que señales más débiles pueden activarlas. El retraso en la aparición del dolor referido mostrado en experimentos de laboratorio puede explicarse por el tiempo necesario para crear la sensibilización central. [1]
El reflejo axónico sugiere que la fibra aferente se bifurca antes de conectarse al asta dorsal . Existen fibras bifurcadas en los músculos, la piel y los discos intervertebrales. Sin embargo, estas neuronas en particular son raras y no son representativas de todo el cuerpo. Axon-Reflex tampoco explica el retraso en el tiempo antes de la aparición del dolor referido, las diferencias de umbral para estimular el dolor local y referido y los cambios de sensibilidad somatosensorial en el área del dolor referido. [1]
La hiperexcitabilidad plantea la hipótesis de que el dolor referido no tiene un mecanismo central. Sin embargo, sí dice que hay una característica central que predomina. Experimentos con estímulos nocivos y grabaciones del asta dorsal de animales revelaron que las sensaciones de dolor referidas comenzaron minutos después de la estimulación muscular. El dolor se sentía en un campo receptivo que estaba a cierta distancia del campo receptivo original. Según la hiperexcitabilidad, se crean nuevos campos receptivos como resultado de la apertura de fibras aferentes convergentes latentes en el asta dorsal. Esta señal podría entonces percibirse como dolor referido. [ cita necesaria ]
Varias características están en consonancia con este mecanismo de dolor referido, como la dependencia del estímulo y el retraso en la aparición del dolor referido en comparación con el dolor local. Sin embargo, la aparición de nuevos campos receptivos, que se interpreta como dolor referido, entra en conflicto con la mayoría de la evidencia experimental de estudios que incluyen estudios de individuos sanos. Además, el dolor referido generalmente aparece en segundos en humanos, a diferencia de minutos en modelos animales. Algunos científicos atribuyen esto a un mecanismo o influencia aguas abajo en las vías supraespinales. Las técnicas de neuroimagen, como las exploraciones por TEP o la resonancia magnética funcional, pueden visualizar las vías de procesamiento neuronal subyacentes responsables en pruebas futuras. [1]
La convergencia talámica sugiere que el dolor referido se percibe como tal debido a la suma de entradas neuronales en el cerebro, a diferencia de la médula espinal, desde el área lesionada y el área referida. Falta evidencia experimental sobre la convergencia talámica. Sin embargo, los estudios del dolor realizados en monos revelaron la convergencia de varias vías en neuronas corticales y subcorticales separadas. [ cita necesaria ]
El dolor se estudia en un laboratorio debido a la mayor cantidad de control que se puede ejercer. Por ejemplo, la modalidad, la intensidad y el momento de los estímulos dolorosos se pueden controlar con mucha más precisión. Dentro de este contexto, hay dos formas principales de estudiar el dolor referido. [ cita necesaria ]
En los últimos años se han utilizado varias sustancias químicas diferentes para inducir el dolor referido, incluidas la bradicinina, la sustancia P , la capsaicina , [8] y la serotonina . Sin embargo, antes de que cualquiera de estas sustancias se generalizara en su uso, se utilizaba en su lugar una solución salina hipertónica. A través de varios experimentos se determinó que había múltiples factores que se correlacionaban con la administración de solución salina, como la velocidad de infusión, la concentración de solución salina, la presión y la cantidad de solución salina utilizada. Se desconoce el mecanismo por el cual la solución salina induce un par de dolor local y referido. Algunos investigadores han comentado que podría deberse a diferencias osmóticas, sin embargo eso no está comprobado. [1]
La estimulación eléctrica intramuscular (IMES) del tejido muscular se ha utilizado en diversos entornos experimentales y clínicos. La ventaja de utilizar un sistema IMES sobre un estándar como la solución salina hipertónica es que IMES se puede activar y desactivar. Esto permite al investigador ejercer un grado mucho mayor de control y precisión en términos del estímulo y la medición de la respuesta. El método es más fácil de realizar que el método de inyección, ya que no requiere una formación especial sobre cómo debe utilizarse. También se puede controlar la frecuencia del impulso eléctrico. Para la mayoría de los estudios se necesita una frecuencia de aproximadamente 10 Hz para estimular tanto el dolor local como el referido. [ se necesita aclaración ] [9]
Usando este método se ha observado que se necesita una fuerza de estímulo significativamente mayor para obtener dolor referido en relación con el dolor local. También existe una fuerte correlación entre la intensidad del estímulo y la intensidad del dolor referido y local. También se cree que este método provoca un mayor reclutamiento de unidades nociceptoras, lo que da como resultado una suma espacial. Esta suma espacial da como resultado un aluvión mucho mayor de señales dirigidas al asta dorsal y a las neuronas del tronco del encéfalo . [1]
El dolor referido puede ser indicativo de daño a los nervios. Un estudio de caso realizado en un hombre de 63 años con una lesión sufrida durante su infancia desarrolló síntomas de dolor referido después de que le tocaran la cara o la espalda. Incluso después de un ligero toque, sintió un dolor punzante en su brazo. El estudio concluyó que su dolor posiblemente se debía a una reorganización neuronal que sensibilizó regiones de su cara y espalda después de que se produjo el daño a los nervios. Se menciona que este caso es muy similar al que experimentan los pacientes con síndrome del miembro fantasma. Esta conclusión se basó en evidencia experimental recopilada por VS Ramachandran en 1993, con la diferencia de que el brazo que siente dolor todavía está adherido al cuerpo. [ cita necesaria ]
De los ejemplos anteriores se puede ver por qué la comprensión del dolor referido puede conducir a mejores diagnósticos de diversas afecciones y enfermedades. En 1981, el fisioterapeuta Robin McKenzie describió lo que denominó centralización . Concluyó que la centralización ocurre cuando el dolor referido se mueve desde una ubicación distal a una más proximal. Se observaron observaciones que apoyan esta idea cuando los pacientes se inclinaban hacia atrás y hacia adelante durante un examen. [ cita necesaria ]
Los estudios han informado que la mayoría de los pacientes que experimentaron centralización pudieron evitar la cirugía de columna aislando el área del dolor local. Sin embargo, los pacientes que no experimentaron centralización tuvieron que someterse a cirugía para diagnosticar y corregir los problemas. A raíz de este estudio se han realizado nuevas investigaciones sobre la eliminación del dolor referido mediante determinados movimientos corporales. [ cita necesaria ]
Un ejemplo de esto es el dolor referido en la pantorrilla. McKenzie demostró que el dolor referido se acercaba a la columna cuando el paciente se inclinaba hacia atrás en completa extensión unas cuantas veces. Más importante aún, el dolor referido se disiparía incluso después de que se detuvieran los movimientos. [10]
Al igual que ocurre con la isquemia miocárdica , el dolor referido en una determinada parte del cuerpo puede llevar a un diagnóstico del centro local correcto. El mapeo somático del dolor referido y los centros locales correspondientes ha llevado a la producción de varios mapas topográficos para ayudar a identificar la ubicación del dolor en función de las áreas referidas. Por ejemplo, el dolor local estimulado en el esófago es capaz de producir dolor referido en la parte superior del abdomen, los músculos oblicuos y la garganta. El dolor local en la próstata puede irradiar dolor referido al abdomen, la zona lumbar y los músculos de la pantorrilla. Los cálculos renales pueden causar dolor visceral en el uréter a medida que el cálculo pasa lentamente al sistema excretor. Esto puede causar un inmenso dolor referido en la pared abdominal inferior. [11]
Además, investigaciones recientes han descubierto que la ketamina , un sedante, es capaz de bloquear el dolor referido. El estudio se realizó en pacientes con fibromialgia , una enfermedad caracterizada por dolor y fatiga en las articulaciones y los músculos. Estos pacientes fueron examinados específicamente debido a su mayor sensibilidad a los estímulos nociceptivos. Además, el dolor referido aparece con un patrón diferente en pacientes fibromiálgicos que en pacientes no fibromiálgicos. A menudo, esta diferencia se manifiesta como una diferencia en términos del área donde se encuentra el dolor referido (distal versus proximal) en comparación con el dolor local. El área también es mucho más exagerada debido a la mayor sensibilidad. [12]