Un implante dental (también conocido como implante o accesorio endoóseo ) es una prótesis que interactúa con el hueso de la mandíbula o el cráneo para soportar una prótesis dental como una corona , un puente , una dentadura postiza o una prótesis facial o para actuar como un anclaje de ortodoncia. . La base de los implantes dentales modernos es un proceso biológico llamado osteointegración , en el que materiales como el titanio o el circonio forman una unión íntima con el hueso. [1] Primero se coloca el implante para que sea probable que se osteointegre, luego se agrega una prótesis dental. Se requiere una cantidad variable de tiempo de curación para la osteointegración antes de que la prótesis dental (un diente, puente o dentadura postiza) se fije al implante o se coloque un pilar que sostendrá una prótesis/corona dental.
El éxito o el fracaso de los implantes depende principalmente del grosor y la salud del hueso y los tejidos gingivales que rodean el implante, pero también de la salud de la persona que recibe el tratamiento y de los fármacos que afectan las posibilidades de osteointegración. También se evalúa la cantidad de tensión que se ejercerá sobre el implante y el dispositivo durante el funcionamiento normal. Planificar la posición y la cantidad de implantes es clave para la salud a largo plazo de la prótesis, ya que las fuerzas biomecánicas creadas durante la masticación pueden ser significativas. La posición de los implantes está determinada por la posición y el ángulo de los dientes adyacentes, mediante simulaciones de laboratorio o mediante tomografía computarizada con simulaciones CAD/CAM y guías quirúrgicas llamadas stents . Los requisitos previos para el éxito a largo plazo de los implantes dentales osteointegrados son huesos y encías sanos . Dado que ambos pueden atrofiarse después de la extracción del diente , a veces se requieren procedimientos preprotésicos, como elevaciones de seno nasal o injertos gingivales, para recrear el hueso y la encía ideales.
La prótesis final puede ser fija, donde una persona no puede quitarse la dentadura postiza o los dientes de la boca, o removible, donde puede quitarse la prótesis. En cada caso se fija un pilar al soporte del implante. Donde se fija la prótesis, la corona, puente o dentadura postiza se fija al pilar ya sea con tirafondos o con cemento dental . Cuando la prótesis es removible, se coloca un adaptador correspondiente en la prótesis para que las dos piezas puedan fijarse entre sí.
Los riesgos y complicaciones relacionados con la terapia con implantes se dividen en los que ocurren durante la cirugía (como sangrado excesivo o lesión nerviosa, estabilidad primaria inadecuada), los que ocurren en los primeros seis meses (como infección y falta de osteointegración) y los que ocurren a largo plazo (como periimplantitis y fallas mecánicas). En presencia de tejidos sanos, un implante bien integrado con cargas biomecánicas apropiadas puede tener tasas de supervivencia a más de 5 años del 93 al 98 por ciento [2] [3] [4] y una vida útil de 10 a 15 años para los dientes protésicos. [5] Los estudios a largo plazo muestran un éxito de 16 a 20 años (los implantes sobreviven sin complicaciones ni revisiones) entre el 52% y el 76%, con complicaciones que ocurren hasta el 48% de las veces. [6] [7] La inteligencia artificial es relevante como base para los sistemas de apoyo a las decisiones clínicas en la actualidad. [8] Los sistemas inteligentes se utilizan como ayuda para determinar la tasa de éxito de los implantes. [9]
El uso principal de los implantes dentales es el de soportar prótesis dentales (es decir, dentaduras postizas). Implantes dentales modernos, el proceso biológico en el que el hueso se fusiona firmemente con la superficie de materiales específicos como el titanio y algunas cerámicas. La integración del implante y el hueso puede soportar cargas físicas durante décadas sin fallar. [10] : 103-107
Estados Unidos ha visto un uso cada vez mayor de implantes dentales, con un aumento del 0,7 % de los pacientes a los que les falta al menos un diente (1999 - 2000) al 5,7 % (2015 - 2016), y se prevé que alcance potencialmente el 26 % en 2026. [11] Los implantes se utilizan para reemplazar dientes individuales faltantes (restauraciones de un solo diente), dientes múltiples o para restaurar arcos dentales edéntulos (puente fijo retenido por implantes, sobredentadura soportada por implantes). [12] Si bien el uso de implantes dentales en los EE. UU. ha aumentado, existen otros tratamientos para la pérdida de dientes (consulte Reemplazo de dientes perdidos, Pérdida de dientes ).
Los implantes dentales también se utilizan en ortodoncia para proporcionar anclaje (miniimplantes de ortodoncia). Es posible que se requiera tratamiento de ortodoncia [13] antes de colocar un implante dental.
Un campo en evolución es el uso de implantes para retener obturadores (prótesis removibles utilizadas para llenar una comunicación entre las cavidades oral y maxilar o nasal). [12] Las prótesis faciales , utilizadas para corregir deformidades faciales (por ejemplo, causadas por tratamientos contra el cáncer o lesiones) pueden utilizar conexiones a implantes colocados en los huesos faciales. [14] Dependiendo de la situación, el implante se puede utilizar para retener una prótesis fija o removible que reemplaza parte de la cara. [15]
Las restauraciones de un solo diente son unidades independientes independientes no conectadas a otros dientes o implantes, que se utilizan para reemplazar dientes individuales faltantes. [12] Para el reemplazo de dientes individuales, primero se fija un pilar de implante al implante con un tornillo de pilar. Luego se conecta una corona (la prótesis dental) al pilar con cemento dental , un pequeño tornillo o se fusiona con el pilar como una sola pieza durante la fabricación. [16] : 211–232 Los implantes dentales, de la misma manera, también pueden usarse para retener una prótesis dental de dientes múltiples ya sea en forma de puente fijo o de prótesis removibles .
Existe evidencia limitada de que las coronas individuales implantosoportadas funcionan mejor que las dentaduras postizas parciales fijas (DPF) soportadas por dientes a largo plazo. Sin embargo, teniendo en cuenta la favorable relación costo-beneficio y la alta tasa de supervivencia de los implantes, la terapia con implantes dentales es la estrategia de primera línea para el reemplazo de un solo diente. Los implantes preservan la integridad de los dientes adyacentes al área edéntula y se ha demostrado que la terapia con implantes dentales es menos costosa y más eficiente con el tiempo que los DPF con soporte dental para reemplazar un diente faltante. La principal desventaja de la cirugía de implantes dentales es la necesidad de un procedimiento quirúrgico. [17]
Un puente soportado por implantes (o dentadura postiza fija) es un grupo de dientes fijados a implantes dentales para que el usuario no pueda retirar la prótesis. Son similares a los puentes convencionales, excepto que la prótesis está soportada y retenida por uno o más implantes en lugar de dientes naturales. Los puentes normalmente se conectan a más de un implante y también pueden conectarse a los dientes como puntos de anclaje. Normalmente, el número de dientes superará el número de puntos de anclaje; los dientes que están directamente sobre los implantes se denominan pilares y los que se encuentran entre los pilares se denominan pónticos . Los puentes implantosoportados se fijan a los pilares del implante de la misma manera que el reemplazo de un implante de un solo diente. Un puente fijo puede reemplazar tan solo dos dientes (también conocido como dentadura postiza parcial fija) y puede extenderse para reemplazar un arco completo de dientes (también conocido como dentadura postiza completa fija). En ambos casos, se dice que la prótesis está fija porque el usuario no puede quitarla. [dieciséis]
Una dentadura postiza removible soportada por implantes (también una sobredentadura soportada por implantes [18] : 31 ) es una prótesis removible que reemplaza los dientes, utilizando implantes para mejorar el soporte, la retención y la estabilidad. Por lo general, son dentaduras postizas completas (a diferencia de las parciales), que se utilizan para restaurar las arcadas dentales desdentadas. [12] El usuario puede desconectar la prótesis dental de los pilares del implante presionando con los dedos. Para ello, el pilar tiene la forma de un pequeño conector (un botón, una bola, una barra o un imán) que se puede conectar a adaptadores análogos en la parte inferior de la prótesis dental.
Los implantes dentales se utilizan en pacientes de ortodoncia para reemplazar los dientes perdidos (como se indicó anteriormente) o como un dispositivo de anclaje temporal (TAD) para facilitar el movimiento ortodóncico al proporcionar un punto de anclaje adicional. [17] [19] Para que los dientes se muevan, se les debe aplicar una fuerza en la dirección del movimiento deseado. La fuerza estimula las células del ligamento periodontal para provocar la remodelación ósea , eliminando hueso en la dirección de avance del diente y agregándolo al espacio creado. Para generar una fuerza sobre un diente, se necesita un punto de anclaje (algo que no se mueva). Dado que los implantes no tienen ligamento periodontal y la remodelación ósea no se estimula cuando se aplica tensión, son puntos de anclaje ideales en ortodoncia. Normalmente, los implantes diseñados para el movimiento ortodóncico son pequeños y no se osteointegran por completo, lo que permite una fácil extracción después del tratamiento. [20] Están indicados cuando se necesita acortar el tiempo de tratamiento, o como alternativa al anclaje extraoral. Los miniimplantes se colocan frecuentemente entre las raíces de los dientes, pero también pueden ubicarse en el paladar. Luego se conectan a un aparato ortopédico fijo para ayudar a mover los dientes.
La introducción de implantes de pequeño diámetro ha proporcionado a los dentistas los medios para proporcionar a los pacientes desdentados y parcialmente desdentados prótesis de transición de funcionamiento inmediato mientras se fabrican las restauraciones definitivas. Se han realizado muchos estudios clínicos sobre el éxito del uso a largo plazo de estos implantes. Según los hallazgos de muchos estudios, los mini implantes dentales exhiben excelentes tasas de supervivencia a corto y medio plazo (3 a 5 años). Según la evidencia disponible, parecen ser una modalidad de tratamiento alternativa razonable para conservar las sobredentaduras completas mandibulares. [21]
Un implante convencional típico consta de un tornillo de titanio (que se asemeja a la raíz de un diente) con una superficie rugosa o lisa. La mayoría de los implantes dentales están hechos de titanio comercialmente puro, que está disponible en cuatro grados dependiendo de la cantidad de carbono, nitrógeno, oxígeno y hierro que contiene. [22] El CP4 endurecido por trabajo en frío (límites máximos de impureza de N 0,05 por ciento, C 0,10 por ciento, H 0,015 por ciento, Fe 0,50 por ciento y O 0,40 por ciento) es el titanio más utilizado para implantes. El titanio de grado 5, el titanio 6AL-4V (que significa la aleación de titanio que contiene un 6 por ciento de aluminio y un 4 por ciento de aleación de vanadio) es ligeramente más duro que el CP4 y se utiliza en la industria principalmente para tornillos y pilares. [23] : 284–285 La mayoría de los implantes dentales modernos también tienen una superficie texturizada (mediante grabado, oxidación anódica o granallado con diversos medios ) para aumentar el área de superficie y el potencial de osteointegración del implante. [24] : 55 Si el titanio CP o una aleación de titanio tiene más del 85% de contenido de titanio, formará una capa o revestimiento superficial de óxido de titanio biocompatible con titanio que encierra los otros metales, evitando que entren en contacto con el hueso. [25]
Los implantes cerámicos ( a base de circonio ) existen en sistemas de una sola pieza (que combinan el tornillo y el pilar) o de dos piezas (el pilar está cementado o atornillado) y podrían reducir el riesgo de enfermedades periimplantarias, pero los datos a largo plazo falta información sobre las tasas de éxito. [26]
La planificación de implantes dentales se centra en el estado de salud general del paciente, el estado de salud local de las membranas mucosas y los maxilares y la forma, tamaño y posición de los huesos de los maxilares y de los dientes adyacentes y opuestos. Existen pocas condiciones de salud que impidan absolutamente la colocación de implantes, aunque existen ciertas condiciones que pueden aumentar el riesgo de fracaso. Las personas con mala higiene bucal, los fumadores empedernidos y los diabéticos tienen un mayor riesgo de sufrir una variante de la enfermedad de las encías que afecta a los implantes llamada periimplantitis , lo que aumenta las posibilidades de fracasos a largo plazo. El uso prolongado de esteroides, la osteoporosis y otras enfermedades que afectan los huesos pueden aumentar el riesgo de fallo prematuro de los implantes. [16] : 199
Se ha sugerido que la radioterapia puede afectar negativamente a la supervivencia de los implantes. [27] Sin embargo, un estudio sistémico publicado en 2016 concluyó que los implantes dentales instalados en el área irradiada de una cavidad bucal pueden tener una alta tasa de supervivencia, siempre que el paciente mantenga medidas de higiene bucal y seguimientos regulares para prevenir complicaciones. [28]
El éxito a largo plazo de los implantes está determinado en parte por las fuerzas que deben soportar. Como los implantes no tienen ligamento periodontal, no hay sensación de presión al morder por lo que las fuerzas creadas son mayores. Para compensar esto, la ubicación de los implantes debe distribuir las fuerzas de manera uniforme entre las prótesis que soportan. [29] : 15–39 Las fuerzas concentradas pueden provocar la fractura del puente, los componentes del implante o la pérdida de hueso adyacente al implante. [30] La ubicación definitiva de los implantes se basa tanto en factores biológicos (tipo de hueso, estructuras vitales, salud) como mecánicos. Los implantes colocados en huesos más gruesos y fuertes, como el que se encuentra en la parte frontal de la mandíbula inferior, tienen tasas de fracaso más bajas que los implantes colocados en huesos de menor densidad, como la parte posterior de la mandíbula superior . Las personas que rechinan los dientes también aumentan la fuerza sobre los implantes y aumentan la probabilidad de fallos. [16] : 201–208
El diseño de los implantes debe tener en cuenta toda la vida de uso en el mundo real en la boca de una persona. Los reguladores y la industria de los implantes dentales han creado una serie de pruebas para determinar la confiabilidad mecánica a largo plazo de los implantes en la boca de una persona, donde el implante se golpea repetidamente con fuerzas crecientes (similares en magnitud a las de una mordida) hasta que falla. [31]
Cuando se necesita un plan más exigente más allá del criterio clínico, el dentista fabricará una guía acrílica (llamada stent) antes de la cirugía que guía la colocación óptima del implante. Cada vez más, los dentistas optan por realizar una tomografía computarizada de los maxilares y de las dentaduras postizas existentes y luego planificar la cirugía con un software CAD/CAM . Luego, el stent se puede fabricar mediante estereolitografía después de la planificación computarizada de un caso a partir de la tomografía computarizada. El uso de la tomografía computarizada en casos complejos también ayuda al cirujano a identificar y evitar estructuras vitales como el nervio alveolar inferior y el seno. [32] [33] : 1199
El uso de medicamentos para la formación de huesos, como bifosfonatos y medicamentos anti-RANKL, requiere una consideración especial con los implantes, porque se han asociado con un trastorno llamado osteonecrosis de la mandíbula asociada a medicamentos (MRONJ). Los medicamentos modifican el recambio óseo, lo que se cree que pone a las personas en riesgo de muerte ósea cuando se someten a una cirugía bucal menor. En dosis habituales (por ejemplo, las utilizadas para tratar la osteoporosis habitual), los efectos de los fármacos persisten durante meses o años, pero el riesgo parece ser muy bajo. Debido a esta dualidad, existe incertidumbre en la comunidad dental sobre cómo gestionar mejor el riesgo de BRONJ al colocar implantes. Un documento de posición de 2009 de la Asociación Estadounidense de Cirujanos Orales y Maxilofaciales discutió que el riesgo de BRONJ debido a la terapia oral en dosis bajas (o inyectables de liberación lenta) oscila entre el 0,01 y el 0,06 por ciento para cualquier procedimiento realizado en las mandíbulas (implante, extracción, etc.). .). El riesgo es mayor con terapia intravenosa, procedimientos en la mandíbula inferior, personas con otros problemas médicos, quienes toman esteroides, quienes toman bifosfonatos más potentes y personas que han tomado el medicamento durante más de tres años. El documento de posición recomienda no colocar implantes en personas que reciben terapia intravenosa de dosis altas o de alta frecuencia para el tratamiento del cáncer. De lo contrario, generalmente se pueden colocar implantes [34] y el uso de bifosfonatos no parece afectar la supervivencia de los implantes. [35] Se pueden tomar precauciones adicionales administrando pentoxifilina y tocoferol tanto antes como después de la operación. [36]
La mayoría de los sistemas de implantes tienen cinco pasos básicos para la colocación de cada implante: [16] : 214–221
Existen diferentes enfoques para la colocación de implantes dentales después de la extracción del diente. [38] Los enfoques son:
Una estrategia cada vez más común para preservar el hueso y reducir los tiempos de tratamiento incluye la colocación de un implante dental en un sitio de extracción reciente. Por un lado, acorta el tiempo de tratamiento y puede mejorar la estética porque se preserva la envoltura de tejido blando. Por otro lado, los implantes pueden tener una tasa ligeramente mayor de fracaso inicial. Sin embargo, es difícil sacar conclusiones sobre este tema porque pocos estudios han comparado los implantes inmediatos y diferidos de una manera científicamente rigurosa. [38]
Después de colocar un implante, los componentes internos se cubren con un pilar de cicatrización o con un tornillo de cierre. Un pilar de cicatrización atraviesa la mucosa y la mucosa circundante se adapta a su alrededor. Un tornillo de cierre está al ras de la superficie del implante dental y está diseñado para quedar completamente cubierto por mucosa. Después de un período de integración, se requiere una segunda cirugía para reflejar la mucosa y colocar un pilar de cicatrización. [39] : 190-1
En las primeras etapas del desarrollo de implantes (1970-1990), los sistemas de implantes utilizaban un enfoque de dos etapas, creyendo que mejoraba las probabilidades de supervivencia inicial del implante. Investigaciones posteriores sugieren que no existía diferencia en la supervivencia del implante entre las cirugías de una y dos etapas, y la elección de "enterrar" o no el implante en la primera etapa de la cirugía se convirtió en una preocupación en el manejo de los tejidos blandos ( encía ) . 40]
Cuando el tejido es deficiente o está mutilado por la pérdida de dientes, se colocan implantes y se les permite osteointegrarse, luego se mueve quirúrgicamente la encía alrededor de los pilares de cicatrización. La desventaja de una técnica de dos etapas es la necesidad de cirugía adicional y el compromiso de la circulación del tejido debido a las cirugías repetidas. [41] : 9–12 La elección de una o dos etapas ahora se centra en cuál es la mejor manera de reconstruir los tejidos blandos alrededor de los dientes perdidos.
Para que un implante se osteointegre , necesita estar rodeado por una cantidad saludable de hueso. Para que sobreviva a largo plazo, necesita tener una envoltura gruesa y sana de tejido blando ( encía ) a su alrededor. Es común que el hueso o el tejido blando sean tan deficientes que el cirujano necesite reconstruirlos antes o durante la colocación del implante. [33] : 1084 Todas las técnicas de aumento del hueso alveolar en preparación para la colocación de implantes son invasivas y se asocian con cierto grado de morbilidad. [42]
El injerto óseo es necesario cuando hay falta de hueso. Además, ayuda a estabilizar el implante aumentando la supervivencia del implante y disminuyendo la pérdida del nivel de hueso marginal. [43] Si bien siempre hay nuevos tipos de implantes, como implantes cortos, y técnicas que permiten un compromiso, un objetivo general del tratamiento es tener un mínimo de 10 mm (0,39 pulgadas) de altura ósea y 6 mm (0,24 pulgadas) de altura ósea. ancho. Alternativamente, los defectos óseos se clasifican de A a D (A=10+ mm de hueso, B=7–9 mm, C=4–6 mm y D=0–3 mm), donde la probabilidad de osteointegración de un implante está relacionada con la grado de hueso. [44] : 250
Para conseguir una anchura y altura de hueso adecuadas se han desarrollado diversas técnicas de injerto óseo. El más utilizado se llama aumento de injerto óseo guiado, donde un defecto se rellena con hueso natural (extraído o autoinjerto) o con aloinjerto (hueso de donante o sustituto óseo sintético), se cubre con una membrana semipermeable y se deja curar. Durante la fase de cicatrización, el hueso natural reemplaza el injerto formando una nueva base ósea para el implante. [39] : 223
Tres procedimientos comunes son: [44] : 236
También existen otros procedimientos más invasivos para defectos óseos más grandes, incluida la movilización del nervio alveolar inferior para permitir la colocación de un dispositivo, injerto óseo superpuesto utilizando la cresta ilíaca u otra fuente grande de hueso e injerto óseo microvascular donde se suministra sangre al hueso. se trasplanta con el hueso original y se vuelve a conectar al suministro de sangre local. [29] : 5–6 La decisión final sobre qué técnica de injerto óseo es mejor se basa en una evaluación del grado de pérdida ósea vertical y horizontal que existe, cada una de las cuales se clasifica en leve (pérdida de 2 a 3 mm), moderada (pérdida de 4 a 6 mm) o grave (pérdida mayor de 6 mm). [45] : 17 La extrusión ortodóncica o el desarrollo del sitio del implante ortodóncico se pueden utilizar en casos seleccionados para el aumento alveolar vertical/horizontal. [46]
La encía que rodea un diente tiene una banda de 2 a 3 mm de mucosa adherida muy fuerte de color rosa brillante, luego un área más grande y más oscura de mucosa no adherida que se pliega hacia las mejillas. Al reemplazar un diente con un implante, se necesita una banda de encía fuerte y adherida para mantener el implante sano a largo plazo. Esto es especialmente importante con los implantes porque el suministro de sangre es más precario en la encía que rodea un implante y, en teoría, es más susceptible a sufrir lesiones debido a una unión más larga al implante que a un diente (un ancho biológico más largo ). [47] : 629–633
Cuando no hay una banda adecuada de tejido adherido, se puede recrear con un injerto de tejido blando. Hay cuatro métodos que se pueden utilizar para trasplantar tejidos blandos. Un rollo de tejido adyacente a un implante (denominado rollo palatino) se puede mover hacia el labio (bucal), se puede trasplantar encía del paladar , se puede trasplantar tejido conectivo más profundo del paladar o, cuando se trata de un trozo más grande de Si se necesita tejido, se puede reposicionar en el área un dedo de tejido basado en un vaso sanguíneo en el paladar (llamado colgajo de tejido perióstico-conectivo interposicional vascularizado (VIP-CT)). [41] : 113–188 Las matrices de colágeno xenogénico se utilizan para el aumento gingival después de la implantación dental. [48] [49]
Además, para que un implante tenga un aspecto estético, se necesita una banda de encía llena y regordeta para rellenar el espacio a cada lado del implante. La complicación más común de los tejidos blandos se llama triángulo negro, donde la papila (el pequeño trozo triangular de tejido entre dos dientes) se contrae y deja un vacío triangular entre el implante y los dientes adyacentes. Los dentistas sólo pueden esperar una altura de papila de 2 a 4 mm sobre el hueso subyacente. Se puede esperar un triángulo negro si la distancia entre el punto de contacto de los dientes y el hueso es mayor. [33] : 81–84
La resorción ósea alveolar es un efecto secundario común de la extracción (extracción) de dientes debido a caries severas, traumatismos o infecciones que limitan la colocación de implantes dentales. El aumento óseo quirúrgico se asocia con limitaciones como alto costo, rechazo/fracaso del injerto óseo, dolor, infección y la adición de 6 a 12 meses al tiempo de tratamiento hasta que el injerto madure. En comparación con la cirugía invasiva de aumento óseo, el movimiento dental ortodóncico tiene la capacidad de regenerar la cresta alveolar deficiente y crear un volumen óseo adecuado para la colocación del implante. Esto es particularmente útil cuando se restauran uno o dos dientes faltantes con implantes; sin embargo, la técnica de cambio de sitio de implante de ortodoncia [50] [51] solo se puede utilizar cuando hay un área edéntula adyacente a dientes sanos que se puede mover ortodóncicamente hacia el sitio edéntulo y generar volumen óseo sano para la colocación del implante. [52]
El movimiento de los dientes ortodóncico puede generar hueso nuevo. [53] Esto se debe a que las fibras del ligamento periodontal (PDL) que rodean los dientes y están unidas al hueso alveolar, las fibras estiradas en el PDL estimulan los osteoblastos que depositan nuevo hueso alveolar . Por ejemplo, la erupción forzada ortodóncica de dientes desesperados puede aumentar el hueso verticalmente y eliminar o reducir la cantidad de injerto óseo necesario antes de la colocación del implante. [54]
De manera similar, cuando hay un sitio desdentado con deficiencia ósea , es posible mover los dientes adyacentes sanos a esta área, cerrando el espacio desdentado y creando simultáneamente un sitio de implante con suficiente hueso adyacente al lugar donde se planeó originalmente la colocación del implante. [55] [56] [57]
La fase protésica comienza una vez que el implante está bien integrado (o tiene una seguridad razonable de que se integrará) y se coloca un pilar para atravesar la mucosa. Incluso en el caso de una carga temprana (menos de 3 meses), muchos médicos colocarán dientes temporales hasta que se confirme la osteointegración. La fase protésica de restauración de un implante requiere la misma cantidad de experiencia técnica que la quirúrgica debido a consideraciones biomecánicas, especialmente cuando se deben restaurar varios dientes. El dentista trabajará para restaurar la dimensión vertical de la oclusión , la estética de la sonrisa y la integridad estructural de los dientes para distribuir uniformemente las fuerzas de los implantes. [16] : 241–251
Existen varias opciones sobre cuándo unir los dientes a los implantes dentales, [58] clasificadas en:
Para que un implante se vuelva permanentemente estable , el cuerpo debe desarrollar hueso hasta la superficie del implante ( osteointegración ). Con base en este proceso biológico, se pensó que cargar un implante durante el período de osteointegración daría como resultado un movimiento que impediría la osteointegración y, por lo tanto, aumentaría las tasas de fracaso del implante. Como resultado, se permitieron de tres a seis meses de tiempo de integración (dependiendo de varios factores) antes de colocar los dientes sobre los implantes (restaurarlos). [16] Sin embargo, investigaciones posteriores sugieren que la estabilidad inicial del implante en el hueso es un determinante más importante del éxito de la integración del implante, en lugar de un cierto período de tiempo de curación. Como resultado, el tiempo permitido para la curación generalmente se basa en la densidad del hueso en el que se coloca el implante y en la cantidad de implantes ferulizados juntos, en lugar de una cantidad de tiempo uniforme. Cuando los implantes pueden soportar un torque alto (35 Ncm ) y están ferulizados a otros implantes, no hay diferencias significativas en la supervivencia a largo plazo del implante o en la pérdida ósea entre los implantes cargados inmediatamente, a los tres meses o a los seis meses. [58] El corolario es que los implantes individuales, incluso en hueso sólido, requieren un período sin carga para minimizar el riesgo de fracaso inicial. [59]
Se selecciona un pilar según la aplicación. En muchos escenarios de coronas unitarias y prótesis parciales fijas (puentes), se utilizan pilares personalizados. Se toma una impresión de la parte superior del implante con los dientes y la encía adyacentes. Luego, un laboratorio dental fabrica simultáneamente un pilar y una corona. El pilar se asienta sobre el implante, un tornillo pasa a través del pilar para fijarlo a una rosca interna del implante (tirafondo). Existen variaciones sobre esto, como cuando el pilar y el cuerpo del implante son una sola pieza o cuando se utiliza un pilar original (prefabricado) . Los pilares personalizados se pueden fabricar a mano, como una pieza de metal fundido o fresados a medida a partir de metal o circonio, y todos ellos tienen tasas de éxito similares. [33] : 1233
La plataforma entre el implante y el pilar puede ser plana (contrafuerte) o de ajuste cónico. En los pilares de ajuste cónico, el collar del pilar se asienta dentro del implante, lo que permite una unión más fuerte entre el implante y el pilar y un mejor sellado contra las bacterias que ingresan al cuerpo del implante. Para mejorar el sellado gingival alrededor del collar del pilar, se utiliza un collar más estrecho en el pilar, lo que se conoce como cambio de plataforma . La combinación de ajustes cónicos y cambio de plataforma proporciona condiciones periodontales a largo plazo ligeramente mejores en comparación con los pilares planos. [60]
Independientemente del material o la técnica del pilar, luego se toma una impresión del pilar y se fija una corona al pilar con cemento dental. Otra variación del modelo de pilar/corona es cuando la corona y el pilar son una sola pieza y el tornillo de tracción atraviesa ambos para asegurar la estructura de una sola pieza a la rosca interna del implante. No parece haber ningún beneficio, en términos de éxito, para las prótesis cementadas frente a las atornilladas, aunque se cree que estas últimas son más fáciles de mantener (y cambiar cuando la prótesis se fractura) y las primeras ofrecen un alto rendimiento estético. [33] : 1233
Cuando se usa una dentadura postiza removible, los retenedores para mantener la dentadura postiza en su lugar pueden ser pilares hechos a medida o disponibles en el mercado. Cuando se utilizan retenedores personalizados, se colocan cuatro o más implantes, se toma una impresión de los implantes y un laboratorio dental crea una barra de metal personalizada con accesorios para mantener la dentadura postiza en su lugar. Se puede crear una retención significativa con múltiples accesorios y el uso de accesorios de semiprecisión (como un pasador de pequeño diámetro que empuja a través de la dentadura postiza y dentro de la barra) que permite poco o ningún movimiento en la dentadura, pero sigue siendo removible. [18] : 33–34 Sin embargo, los mismos cuatro implantes angulados de tal manera que distribuyan las fuerzas oclusales pueden mantener de manera segura una prótesis fija en su lugar con costos y número de procedimientos comparables, brindando al usuario de la prótesis una solución fija. [61]
Alternativamente, los pilares originales se utilizan para retener las dentaduras postizas utilizando un adaptador macho unido al implante y un adaptador hembra en la dentadura postiza. Dos tipos comunes de adaptadores son el retenedor estilo rótula y el adaptador estilo botón. Estos tipos de pilares originales permiten el movimiento de la dentadura postiza, pero la retención es suficiente para mejorar la calidad de vida de los usuarios de prótesis dentales, en comparación con las dentaduras postizas convencionales. [62] Independientemente del tipo de adaptador, la porción hembra del adaptador que se aloja en la dentadura postiza requerirá un reemplazo periódico; sin embargo, el número y el tipo de adaptador no parecen afectar la satisfacción del paciente con la prótesis para diversas alternativas removibles. [63]
Después de la colocación, los implantes deben limpiarse (de manera similar a los dientes naturales) con un raspador periodontal para eliminar la placa . Debido al suministro de sangre más precario a la encía, se debe tener cuidado con el hilo dental. Los implantes perderán hueso a un ritmo similar al de los dientes naturales en la boca (por ejemplo, si alguien tiene una enfermedad periodontal, un implante puede verse afectado por un trastorno similar), pero por lo demás durarán. Se debe esperar que la porcelana de las coronas se decolore, se fracture o requiera reparación aproximadamente cada diez años, aunque existe una variación significativa en la vida útil de las coronas dentales según la posición en la boca, las fuerzas que se aplican desde los dientes antagonistas y el material de restauración. . Cuando se utilizan implantes para conservar una dentadura postiza completa, según el tipo de fijación, las conexiones deben cambiarse o renovarse cada uno o dos años. [29] : 76 Un irrigador bucal también puede ser útil para limpiar alrededor de los implantes. [64]
Se recomiendan los mismos tipos de técnicas que se utilizan para limpiar los dientes para mantener la higiene alrededor de los implantes y pueden administrarse de forma manual o profesional. [65] Ejemplos de esto serían el uso de cepillos de dientes suaves o cepillos interproximales recubiertos de nailon. [65] La única implicación durante el tratamiento profesional es que los instrumentos metálicos pueden causar daños a la superficie metálica del implante o pilar, lo que puede provocar una colonización bacteriana. [65] Entonces, para evitar esto, existen instrumentos especialmente diseñados y fabricados con plástico duro o caucho. Además, se ha demostrado que es beneficioso enjuagarse (dos veces al día) con enjuagues bucales antimicrobianos. [65] No hay evidencia de que un tipo de antimicrobiano sea mejor que el otro. [sesenta y cinco]
La periimplantitis es una afección que puede ocurrir con los implantes debido a bacterias, placa o diseño y está en aumento. [65] [66] [67] Esta enfermedad comienza como una afección reversible llamada mucositis periimplantaria, pero puede progresar a periimplantitis si no se trata, lo que puede provocar el fracaso del implante. [66] [65] Se anima a las personas a hablar sobre la higiene bucal y el mantenimiento de los implantes con sus dentistas. [65] [66] [67]
Existen diferentes intervenciones si se produce periimplantitis, como desbridamiento mecánico, irrigación antimicrobiana y antibióticos. También puede realizarse una cirugía, como el desbridamiento con colgajo abierto para eliminar bacterias, evaluar/alisar la superficie del implante o descontaminar la superficie del implante. [66] No hay evidencia suficiente para saber qué intervención es mejor en el caso de periimplantitis. [66]
La colocación de implantes dentales es un procedimiento quirúrgico y conlleva los riesgos normales de la cirugía, incluida la infección, el sangrado excesivo y la necrosis del colgajo de tejido que rodea el implante. Las estructuras anatómicas cercanas, como el nervio alveolar inferior , el seno maxilar y los vasos sanguíneos, también pueden lesionarse cuando se crea la osteotomía o se coloca el implante. [68] Incluso cuando el revestimiento del seno maxilar está perforado por un implante, la sinusitis a largo plazo es rara. [69] La incapacidad de colocar el implante en el hueso para proporcionar estabilidad al implante (lo que se conoce como estabilidad primaria del implante) aumenta el riesgo de falla en la osteointegración . [29] : 68
La estabilidad primaria del implante se refiere a la estabilidad de un implante dental inmediatamente después de la implantación. La estabilidad del implante de tornillo de titanio en el tejido óseo del paciente después de la cirugía se puede evaluar de forma no invasiva mediante análisis de frecuencia de resonancia . Una estabilidad inicial suficiente puede permitir la carga inmediata con reconstrucción protésica , aunque la carga temprana plantea un mayor riesgo de fracaso del implante que la carga convencional. [70]
La relevancia de la estabilidad primaria del implante disminuye gradualmente con el nuevo crecimiento del tejido óseo alrededor del implante en las primeras semanas después de la cirugía, lo que lleva a la estabilidad secundaria. La estabilidad secundaria es diferente de la estabilización inicial porque resulta del proceso continuo de crecimiento óseo en el implante ( osteointegración ). Cuando se completa este proceso de curación, la estabilidad mecánica inicial se convierte en estabilidad biológica. La estabilidad primaria es fundamental para el éxito de la implantación hasta que el nuevo crecimiento óseo maximice el soporte mecánico y biológico del implante. El nuevo crecimiento suele ocurrir durante las 3 a 4 semanas posteriores a la implantación. Una estabilidad primaria insuficiente o una alta movilidad inicial del implante pueden provocar el fracaso.
Un implante se prueba entre 8 y 24 semanas para determinar si está integrado. Existe una variación significativa en los criterios utilizados para determinar el éxito del implante; los criterios más comúnmente citados a nivel del implante son la ausencia de dolor, movilidad, infección, sangrado gingival, lucencia radiográfica o pérdida ósea periimplantaria superior a 1,5 mm. [72]
El éxito de los implantes dentales está relacionado con la habilidad del operador, la calidad y cantidad de hueso disponible en el sitio y la higiene bucal del paciente , pero el factor más importante es la estabilidad primaria del implante . [73] Si bien existe una variación significativa en la tasa de falla de integración de los implantes (debido a factores de riesgo individuales), los valores aproximados son del 1 al 6 por ciento [29] : 68 [58]
El fracaso de la integración es raro, especialmente si el paciente sigue estrictamente las instrucciones del dentista o del cirujano oral. Los implantes de carga inmediata pueden tener una mayor tasa de falla, posiblemente debido a que se cargan inmediatamente después de un traumatismo o extracción, pero la diferencia con el cuidado y mantenimiento adecuados está dentro de la varianza estadística para este tipo de procedimiento. Más a menudo, el fracaso de la osteointegración ocurre cuando un paciente no está demasiado sano para recibir el implante o tiene un comportamiento que contraindica una higiene dental adecuada, incluido fumar o consumir drogas.
Las complicaciones a largo plazo que resultan de la restauración de dientes con implantes se relacionan directamente con los factores de riesgo del paciente y la tecnología. Existen riesgos asociados con la apariencia, que incluyen una línea de sonrisa alta, mala calidad gingival y papilas faltantes, dificultad para igualar la forma de los dientes naturales que pueden tener puntos de contacto desiguales o formas poco comunes, hueso faltante, atrofiado o con otra forma. Manera inadecuada, expectativas poco realistas del paciente o mala higiene bucal. Los riesgos pueden estar relacionados con factores biomecánicos , donde la geometría de los implantes no soporta los dientes de la misma manera que los dientes naturales, como cuando hay extensiones en voladizo, menos implantes que raíces o dientes que son más largos que los implantes que soportan. ellos (una proporción pobre entre corona y raíz ). Del mismo modo, el rechinamiento de los dientes , la falta de hueso o los implantes de bajo diámetro aumentan el riesgo biomecánico. [74] : 27–51 Finalmente, existen riesgos tecnológicos, donde los propios implantes pueden fallar debido a una fractura o una pérdida de retención de los dientes que deben soportar. [74] : 27–51
Los fracasos a largo plazo se deben a la pérdida de hueso alrededor del diente y/o la encía debido a periimplantitis o a un fallo mecánico del implante. Debido a que un implante no tiene esmalte dental , no falla debido a las caries como los dientes naturales. Si bien los estudios a largo plazo a gran escala son escasos, varias revisiones sistemáticas estiman la supervivencia a largo plazo (cinco a diez años) de los implantes dentales entre el 93 y el 98 por ciento, dependiendo de su uso clínico. [2] [3] [4] Durante el desarrollo inicial de los dientes retenidos por implantes, todas las coronas se fijaban a los dientes con tornillos, pero avances más recientes han permitido la colocación de coronas sobre los pilares con cemento dental (similar a colocar una corona sobre un diente). Esto ha creado la posibilidad de que el cemento, que se escapa por debajo de la corona durante la cementación, quede atrapado en la encía y cree una periimplantitis (ver imagen a continuación). Si bien la complicación puede ocurrir, no parece haber ninguna periimplantitis adicional en las coronas cementadas en comparación con las coronas atornilladas en general. [75] En los implantes compuestos (implantes de dos etapas), entre el implante real y la superestructura (pilar) hay espacios y cavidades en los que las bacterias pueden penetrar desde la cavidad bucal. Posteriormente estas bacterias regresarán al tejido adyacente y pueden causar periimplantitis.
Los criterios para el éxito de la prótesis dental implantosoportada varían de un estudio a otro, pero pueden clasificarse ampliamente en fracasos debidos al implante, tejidos blandos o componentes protésicos o falta de satisfacción por parte del paciente. Los criterios de éxito más comúnmente citados son una función de al menos cinco años en ausencia de dolor, movilidad, claridad radiográfica y pérdida ósea periimplantaria de más de 1,5 mm en el implante, la falta de supuración o sangrado en los tejidos blandos y aparición de complicaciones técnicas/mantenimiento protésico, función adecuada y estética en la prótesis. Además, lo ideal es que el paciente no sienta dolor ni parestesia , pueda masticar y saborear y estar satisfecho con la estética. [72]
Las tasas de complicaciones varían según el uso de implante y el tipo de prótesis y se enumeran a continuación:
La complicación más común es la fractura o el desgaste de la estructura dental, especialmente después de diez años [4] [5] y las prótesis dentales fijas hechas de metal-cerámica tienen una supervivencia a diez años significativamente mayor en comparación con las hechas de oro-acrílico. [4]
Existe evidencia arqueológica de que los humanos han intentado reemplazar los dientes perdidos con implantes en forma de raíz durante miles de años. Los restos de la antigua China (que datan de hace 4000 años) tienen clavijas de bambú talladas, clavadas en el hueso, para reemplazar los dientes perdidos, y los restos del antiguo Egipto de 2000 años de antigüedad tienen clavijas de metales preciosos con formas similares. Se descubrió que algunas momias egipcias tenían dientes humanos trasplantados y, en otros casos, dientes hechos de marfil. [10] : 26 [79] [80] Los etruscos produjeron los primeros pónticos utilizando bandas simples de oro ya en el año 630 a. C. y quizás antes. [81] Wilson Popenoe y su esposa en 1931, en un sitio en Honduras que data del año 600 d.C., encontraron la mandíbula inferior de una joven maya , con tres incisivos faltantes reemplazados por trozos de conchas marinas , con forma de dientes. [82] El crecimiento óseo alrededor de dos de los implantes y la formación de cálculos indican que eran funcionales además de estéticos. El fragmento forma actualmente parte de la Colección Osteológica del Museo Peabody de Arqueología y Etnología de la Universidad de Harvard. [10] [79]
En los tiempos modernos, ya en 1969 se informó sobre un implante de réplica de un diente, pero el análogo del diente de polimetacrilato estaba encapsulado por tejido blando en lugar de osteointegrado. [83]
A principios del siglo XX se produjeron varios implantes fabricados con diversos materiales. Uno de los primeros implantes exitosos fue el sistema de implantes Greenfield de 1913 (también conocido como cuna o canasta Greenfield). [84] El implante de Greenfield, un implante de iridioplatino unido a una corona de oro, mostró evidencia de osteointegración y duró varios años. [84] El primer uso de titanio como material implantable fue por Bothe, Beaton y Davenport en 1940, quienes observaron cuán cerca crecía el hueso de los tornillos de titanio y la dificultad que tenían para extraerlos. [85] Bothe y cols. fueron los primeros investigadores en describir lo que más tarde se llamaría osteointegración (nombre que más tarde comercializaría Per-Ingvar Brånemark ). En 1951, Gottlieb Leventhal implantó varillas de titanio en conejos. [86] Los resultados positivos de Leventhal lo llevaron a creer que el titanio representaba el metal ideal para la cirugía. [86]
En la década de 1950 se realizaban investigaciones en la Universidad de Cambridge (Inglaterra) sobre el flujo sanguíneo en los organismos vivos. Estos trabajadores idearon un método para construir una cámara de titanio que luego se incrustaba en el tejido blando de las orejas de los conejos . En 1952 el cirujano ortopédico sueco Per-Ingvar Brånemark se interesó por estudiar la curación y regeneración ósea. Durante su tiempo de investigación en la Universidad de Lund, adoptó la "cámara de oreja de conejo" diseñada por Cambridge para usar en el fémur del conejo. Después del estudio, intentó recuperar estas costosas cámaras de los conejos y descubrió que no podía quitárselas. Brånemark observó que el hueso había crecido tan cerca del titanio que efectivamente se adhirió al metal. Brånemark llevó a cabo más estudios sobre este fenómeno, utilizando sujetos animales y humanos, que confirmaron esta propiedad única del titanio. [87] Leonard Linkow , en la década de 1950, fue uno de los primeros en insertar implantes de titanio y otros metales en los huesos de la mandíbula. Luego se unieron dientes artificiales a estas piezas de metal. [88] En 1965, Brånemark colocó su primer implante dental de titanio en un voluntario humano. Comenzó a trabajar en la boca, ya que era más accesible para observaciones continuas y había una alta tasa de dientes perdidos en la población general, lo que ofrecía más temas para un estudio generalizado. La adherencia clínicamente observada del hueso con titanio la denominó "osteointegración". [47] : 626 Desde entonces, los implantes han evolucionado en tres tipos básicos: