La hematuria o hematuria se define como la presencia de sangre o glóbulos rojos en la orina . [1] La "hematuria macroscópica" ocurre cuando la orina tiene un aspecto rojo, marrón o de color té debido a la presencia de sangre. La hematuria también puede ser sutil y sólo detectable con un microscopio o una prueba de laboratorio. [2] La sangre que ingresa y se mezcla con la orina puede provenir de cualquier lugar dentro del sistema urinario , incluido el riñón , el uréter , la vejiga urinaria , la uretra y, en los hombres, la próstata . [3] Las causas comunes de hematuria incluyen infección del tracto urinario (ITU) , cálculos renales , enfermedades virales, traumatismos, cáncer de vejiga y ejercicio. [4] Estas causas se agrupan en causas glomerulares y no glomerulares, dependiendo de la afectación del glomérulo del riñón . [1] Pero no toda la orina roja es hematuria. [5] Otras sustancias, como ciertos medicamentos y alimentos (por ejemplo, moras, remolachas, colorantes alimentarios) pueden hacer que la orina se vea roja. [5] La menstruación en las mujeres también puede causar la aparición de hematuria y puede dar como resultado una prueba con tira reactiva de orina positiva para hematuria. [6] Una prueba con tira reactiva de orina también puede dar un resultado positivo incorrecto para hematuria si hay otras sustancias en la orina como mioglobina , una proteína que se excreta en la orina durante la rabdomiolisis . Una prueba con tira reactiva de orina positiva debe confirmarse con microscopía, donde la hematuria se define por tres o más glóbulos rojos por campo de alto aumento . [6] Cuando se detecta hematuria, una anamnesis y un examen físico completos con una evaluación adicional adecuada (por ejemplo, pruebas de laboratorio) pueden ayudar a determinar la causa subyacente. [1]
La hematuria se puede clasificar según la visibilidad, el origen anatómico y el momento de la sangre al orinar. [dieciséis ]
Muchas causas pueden presentarse como hematuria visible o hematuria microscópica, por lo que el diagnóstico diferencial con frecuencia se organiza en función de causas glomerulares y no glomerulares. [4] [6]
Las causas glomerulares incluyen:
La hematuria debida a un origen glomerular se presenta comúnmente como glóbulos rojos dismórficos (glóbulos rojos deformes) o cilindros de glóbulos rojos (pequeñas estructuras tubulares formadas por componentes de glóbulos rojos) en la microscopía de orina. Esto ocurre debido a que los glóbulos rojos se deforman a medida que pasan a través de los capilares glomerulares hacia los túbulos renales y, finalmente, hacia el sistema urinario. [9] Normalmente, los glóbulos rojos nunca deben pasar del capilar glomerular al túbulo renal, y esto siempre es un proceso patológico.
Los coágulos de sangre visibles en la orina indican una causa no glomerular. [6] Las causas no glomerulares incluyen:
No toda la orina roja o marrón es causada por hematuria. [3] Otras sustancias, como ciertos medicamentos y ciertos alimentos, pueden hacer que la orina se vea roja. [3]
Los medicamentos que pueden hacer que la orina se vea roja incluyen:
Los alimentos que pueden hacer que la orina se vea roja incluyen:
Una tira reactiva de orina puede dar un resultado falso positivo de hematuria debido a otras sustancias en la orina. [6] Si bien la prueba con tira reactiva de orina puede reconocer el hemo en los glóbulos rojos, también identifica la hemoglobina libre y la mioglobina. [6] Se puede encontrar hemoglobina libre en la orina como resultado de la hemólisis , y se puede encontrar mioglobina en la orina como resultado de la rabdomiólisis (degradación muscular). [6] [5] Por lo tanto, una prueba con tira reactiva positiva no necesariamente indica hematuria; más bien, la microscopía de la orina que muestra tres o más glóbulos rojos por campo de alto aumento confirma la hematuria. [6] [3]
En las mujeres, la menstruación puede causar la aparición de hematuria y puede dar como resultado una prueba con tira reactiva de orina positiva para hematuria. [3] La menstruación se puede descartar como causa de hematuria preguntando sobre el historial de menstruación y asegurándose de que la muestra de orina se recoja sin sangre menstrual. [3]
Las causas comunes de hematuria en niños [11] son: [12]
La evaluación de la hematuria depende de la visibilidad de la sangre en la orina (es decir, hematuria visible/grosera versus microscópica). [6] Se debe investigar la hematuria visible, ya que puede deberse a una causa patológica. [1] [6] En aquellos con hematuria visible, el cáncer urológico (con mayor frecuencia cáncer de vejiga o riñón) se descubre en un 20-25%. [3] La hematuria sola sin síntomas acompañantes debe generar sospechas de malignidad del tracto urinario hasta que se demuestre lo contrario. [5] La evaluación inicial de los pacientes que presentan signos y síntomas compatibles con hematuria incluye la evaluación del estado hemodinámico, la causa subyacente de la hematuria y la garantía del drenaje urinario. Estos pasos incluyen la evaluación de la frecuencia cardíaca y la presión arterial del paciente, un examen médico realizado por un profesional de la salud y análisis de sangre para garantizar que el estado hemodinámico del paciente sea el adecuado. [13] Es importante obtener una historia detallada del paciente (es decir, exposiciones recreativas, ocupacionales y a medicamentos), ya que esta información puede ser útil para sugerir una causa de hematuria. [14] El examen físico también puede ser útil para identificar la causa de la hematuria, ya que ciertos signos encontrados en el examen físico pueden sugerir causas específicas de la hematuria. [14] En caso de que la evaluación inicial de la hematuria no revele una causa subyacente, se puede proceder a la evaluación por parte de un médico especializado en Urología. Esta evaluación médica puede consistir en, entre otros, antecedentes y examen físico realizados por personal de atención médica, estudios de laboratorio (es decir, análisis de sangre), cistoscopia y procedimientos de imágenes especializados (es decir, tomografía computarizada o resonancia magnética). [13]
El primer paso en la evaluación de la orina de color rojo o marrón es confirmar la hematuria verdadera con análisis de orina y microscopía de orina, donde la hematuria se define por tres o más glóbulos rojos por campo de alto poder . [3] Aunque se puede utilizar una prueba con tira reactiva de orina, puede dar resultados falsos positivos o falsos negativos. [4] Al recopilar información, es importante preguntar sobre traumatismos recientes, procedimientos urológicos, menstruaciones e infecciones del tracto urinario documentadas mediante cultivo . [3] Si alguno de estos está presente, es apropiado repetir un análisis de orina con microscopía de orina en 1 a 2 semanas o después del tratamiento de la infección. [6] [3] Si los resultados del análisis de orina y la microscopía de orina revelan un origen glomerular de hematuria (indicado por proteinuria o cilindros de glóbulos rojos ), se debe consultar con un nefrólogo . [6] Si los resultados del análisis de orina indican un origen no glomerular, se debe realizar un cultivo microbiológico de la orina, si aún no se ha hecho. [6] Si el cultivo es positivo (lo que indica una infección de la vejiga), se deben repetir el análisis de orina y la microscopía de orina después del tratamiento para confirmar la resolución de la hematuria. [6] Si el cultivo es negativo o si la hematuria persiste después del tratamiento, se debe realizar una urografía por TC o una ecografía renal y una cistoscopia . [6] [9] Se debe controlar la estabilidad hemodinámica y se debe ordenar un hemograma completo para evaluar la anemia. [3]
Después de detectar y confirmar la hematuria con análisis de orina y microscopía de orina, el primer paso en la evaluación de la microhematuria es descartar causas benignas. [15] Las causas benignas incluyen infección del tracto urinario , enfermedad viral, cálculos renales , ejercicio intenso reciente, menstruación , traumatismo reciente o procedimiento urológico reciente. [15] Después de que las causas benignas se hayan resuelto o tratado, se justifica repetir el análisis de orina y la microscopía de orina para garantizar el cese de la hematuria. [15] Si la hematuria persiste (incluso si se sospecha una causa), el siguiente paso es estratificar el riesgo de la persona de padecer cáncer urotelial en riesgo bajo, intermedio o alto para determinar los próximos pasos. [16] Para estar en la categoría de bajo riesgo, uno debe cumplir todos los criterios siguientes: Nunca ha fumado tabaco o ha fumado menos de 10 paquetes-año ; es una mujer menor de 50 años o un hombre menor de 40 años; tiene de 3 a 10 glóbulos rojos por campo de alto aumento ; no ha tenido hematuria microscópica antes; y no tiene otros factores de riesgo de cáncer urotelial. [16] Para estar en la categoría de riesgo intermedio, uno debe cumplir cualquiera de los siguientes criterios: haber fumado entre 10 y 30 paquetes-año ; es una mujer de 50 a 59 años o un hombre de 40 a 59 años; tiene de 11 a 25 glóbulos rojos por campo de alto aumento ; o fue previamente un paciente de bajo riesgo con hematuria microscópica persistente y tiene de 3 a 25 glóbulos rojos por campo de alto aumento . [16] Para estar en la categoría de alto riesgo, uno debe cumplir cualquiera de los siguientes criterios: haber fumado más de 30 paquetes-año ; es mayor de 60 años; o tiene más de 25 glóbulos rojos por campo de alta potencia en cualquier análisis de orina. [16] Para la categoría de bajo riesgo, el siguiente paso es repetir un análisis de orina con microscopía de orina en 6 meses o realizar una cistoscopia y una ecografía renal . [16] Para la categoría de riesgo intermedio, el siguiente paso es realizar una cistoscopia y una ecografía renal . [16] Para la categoría de alto riesgo, el siguiente paso es realizar una cistoscopia y una urografía por tomografía computarizada . [dieciséis] Si se descubre una causa subyacente de hematuria, se debe tratar adecuadamente. [16] Sin embargo, si no se descubre una causa subyacente, la hematuria debe reevaluarse con análisis de orina y microscopía de orina dentro de los 12 meses. [16] Además, para todas las categorías de riesgo, si se sospecha un origen nefrológico , se debe consultar a un nefrólogo . [dieciséis]
La fisiopatología de la hematuria a menudo puede explicarse por el daño a las estructuras del sistema urinario , incluidos el riñón , el uréter , la vejiga urinaria y la uretra , y en los hombres, la próstata . [4] [1] Los mecanismos comunes incluyen la alteración estructural de la membrana basal glomerular y la erosión mecánica o química de las superficies mucosas del tracto genitourinario . [4]
La retención aguda de coágulos es una de las tres emergencias que pueden ocurrir con la hematuria. [17] Los otros dos son anemia y shock . [17] Los coágulos de sangre pueden impedir la salida de orina a través del uréter o de la vejiga. [17] Esto se conoce como retención urinaria aguda.
Los coágulos de sangre que quedan en la vejiga son digeridos por la uroquinasa urinaria que produce fragmentos de fibrina. [17] Estos fragmentos de fibrina son anticoagulantes naturales y promueven el sangrado continuo del tracto urinario. [17] La eliminación de todos los coágulos de sangre previene la formación de este anticoagulante natural. [17] Esto a su vez facilita el cese del sangrado del tracto urinario. [17]
El tratamiento agudo de los coágulos obstructivos consiste en la colocación de una sonda de Foley uretral grande (22 a 24 French) . [17] Los coágulos se evacuan con una jeringa Toomey e irrigación con solución salina. [17] Si esto no controla el sangrado, el tratamiento debe intensificarse a irrigación vesical continua (ICC) a través de un catéter uretral de tres puertos. [17] Si fallan tanto un catéter de Foley uretral grande como una ICC, será necesaria una cistoscopia urgente en el quirófano. [17] Por último, puede ser necesaria una transfusión y/o una corrección de una coagulopatía coexistente. [17]
La urosepsis se define como la sepsis causada por una infección del tracto urogenital y comprende aproximadamente el 25% de todos los casos de sepsis. [18] La urosepsis es el resultado de una respuesta inflamatoria sistémica a la infección y puede identificarse por numerosos signos y síntomas (por ejemplo, fiebre, hipotermia, taquicardia y leucocitosis). [18] Los signos y síntomas que indican que una infección del tracto urogencial es el origen de la sepsis pueden incluir, entre otros, dolor en el flanco, sensibilidad en el ángulo costovertebral, dolor al orinar, retención urinaria y dolor escrotal. [18] En términos de visibilidad, la hematuria puede ser visible a simple vista (denominada "hematuria macroscópica") y puede aparecer roja o marrón (a veces denominada color té), o puede ser microscópica (es decir, no visible para en el ojo pero se detecta urosepsis. [18] Además de las pruebas de imagen, los pacientes pueden ser tratados con antibióticos para aliviar la infección y líquidos intravenosos para mantener la perfusión cardiovascular y renal. [18] Manejo agudo del estado hemodinámico, en caso de que se administren líquidos intravenosos no tienen éxito, pueden incluir el uso de medicamentos vasopresores y la colocación de una vía venosa central. [18]
En los Estados Unidos, la hematuria microscópica tiene una prevalencia de entre el 2% y el 31%. [19] [9] Existen tasas más altas en personas mayores de 60 años y en aquellas con antecedentes actuales o previos de tabaquismo. [19] Sólo una fracción de las personas con microhematuria son diagnosticadas con un cáncer urológico. [19] Cuando las poblaciones asintomáticas son examinadas con tira reactiva y/o pruebas médicas microscópicas, alrededor del 2% al 3% de las personas con hematuria tienen una neoplasia maligna urológica . [19] No se recomiendan exámenes de detección de rutina. [19] [9] Las personas con factores de riesgo que se someten a pruebas repetidas tienen tasas más altas de neoplasias malignas urológicas. [19] Estos factores de riesgo incluyen edad (> 40 años), sexo masculino, tabaquismo previo o actual, exposición a sustancias químicas (p. ej., bencenos , hidrocarburos , aminas aromáticas ), antecedentes de quimioterapia ( agentes alquilantes , ifosfamida ), cuerpo extraño prolongado en el vejiga (como un catéter vesical ), radioterapia pélvica previa o más de 25 glóbulos rojos por campo de alta potencia en el microscopio de orina. [19] [9]
La prevalencia de hematuria microscópica en el norte de África es muy alta debido a la alta prevalencia del trematodo sanguíneo schistosoma haematobium , que infecta crónicamente el tracto urinario. [9]
En poblaciones pediátricas, la prevalencia es del 0,5 al 2%. [20] Los factores de riesgo incluyen la edad avanzada y el sexo femenino. [21] Aproximadamente el 5% de las personas con hematuria microscópica reciben un diagnóstico de cáncer. El 40% de las personas con hematuria macroscópica (sangre fácilmente visible en la orina) reciben un diagnóstico de cáncer. [22]
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Medios relacionados con la hematuria en Wikimedia Commons