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Agente antiarrítmico

Los agentes antiarrítmicos , también conocidos como medicamentos para la disritmia cardíaca , son una clase de medicamentos que se utilizan para suprimir ritmos anormalmente rápidos ( taquicardias ), como la fibrilación auricular , la taquicardia supraventricular y la taquicardia ventricular .

Se han hecho muchos intentos para clasificar los agentes antiarrítmicos. Muchos de ellos tienen múltiples mecanismos de acción, lo que hace que cualquier clasificación sea imprecisa.

Potencial de acción

Gráfico del potencial de membrana en función del tiempo
Medicamentos que afectan el potencial de acción cardíaca

El miocito cardíaco tiene dos tipos generales de potenciales de acción: el sistema de conducción y el miocardio en funcionamiento. El potencial de acción se divide en cinco fases y se muestra en el diagrama. El aumento brusco del voltaje ("0") corresponde a la entrada de iones de sodio, mientras que las dos desintegraciones ("1" y "3", respectivamente) corresponden a la inactivación del canal de sodio y al eflujo repolarizante de iones de potasio. La meseta característica ("2") resulta de la apertura de los canales de calcio sensibles al voltaje . Cada fase utiliza canales diferentes y es útil comparar estas fases con el sistema de clasificación más común, Vaughan Williams, que se describe a continuación.

Clasificación de Vaughan Williams

La clasificación de Vaughan Williams [1] fue introducida en 1970 por Miles Vaughan Williams . [2]

Vaughan Williams fue profesor de farmacología en el Hertford College de Oxford. Uno de sus estudiantes, Bramah N. Singh , [3] contribuyó al desarrollo del sistema de clasificación. Por ello, el sistema a veces se conoce como clasificación Singh-Vaughan Williams .

Las cinco clases principales de la clasificación de Vaughan Williams de agentes antiarrítmicos son:

Respecto al tratamiento de la fibrilación auricular, las clases I y III se utilizan en el control del ritmo como agentes de cardioversión médica, mientras que las clases II y IV se utilizan como agentes de control de la frecuencia.

Agentes de clase I

Los agentes antiarrítmicos de clase I interfieren con el canal de sodio . Los agentes de clase I se agrupan según el efecto que tienen sobre el canal de Na + y el efecto que tienen sobre los potenciales de acción cardíaca .

Los agentes de clase I se denominan agentes estabilizadores de membrana, y el término "estabilizador" hace referencia a la disminución de la excitogenicidad de la membrana plasmática que producen estos agentes. (También cabe destacar que algunos agentes de clase II, como el propranolol, también tienen un efecto estabilizador de membrana ).

Los agentes de clase I se dividen en tres grupos (Ia, Ib y Ic) según su efecto sobre la duración del potencial de acción. [10] [11]

Agentes de clase II

Los agentes de clase II son betabloqueantes convencionales . Actúan bloqueando los efectos de las catecolaminas en los receptores β 1 -adrenérgicos , disminuyendo así la actividad simpática en el corazón, lo que reduce los niveles intracelulares de AMPc y, por lo tanto, reduce la entrada de Ca 2+ . Estos agentes son particularmente útiles en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares . Disminuyen la conducción a través del nodo AV .

Los agentes de clase II incluyen atenolol , esmolol , propranolol y metoprolol .

Agentes de clase III

Efecto de los fármacos de clase III sobre la duración del potencial de acción

Los agentes de clase III bloquean predominantemente los canales de potasio , prolongando así la repolarización. [12] Dado que estos agentes no afectan el canal de sodio, la velocidad de conducción no disminuye. La prolongación de la duración del potencial de acción y del período refractario, combinada con el mantenimiento de la velocidad de conducción normal, previene las arritmias reentrantes. (Es menos probable que el ritmo reentrante interactúe con el tejido que se ha vuelto refractario). Los agentes de clase III exhiben dependencia de uso inverso (su potencia aumenta con frecuencias cardíacas más lentas y, por lo tanto, mejora el mantenimiento del ritmo sinusal). La inhibición de los canales de potasio da como resultado una repolarización de los miocitos atrioventriculares más lenta. Los agentes de clase III tienen el potencial de prolongar el intervalo QT del ECG y pueden ser proarrítmicos (más asociados con el desarrollo de TV polimórfica).

Los agentes de clase III incluyen: bretilio , amiodarona , ibutilida , sotalol , dofetilida , vernakalant y dronedarona .

Agentes de clase IV

Los agentes de clase IV son bloqueadores lentos de los canales de calcio no dihidropiridínicos . Disminuyen la conducción a través del nodo AV y acortan la fase dos (la meseta) del potencial de acción cardíaco . Por lo tanto, reducen la contractilidad del corazón, por lo que pueden ser inadecuados en caso de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, a diferencia de los betabloqueantes, permiten que el cuerpo conserve el control adrenérgico de la frecuencia cardíaca y la contractilidad. [ cita requerida ]

Los agentes de clase IV incluyen verapamilo y diltiazem .

Clase V y otras

Desde que se desarrolló el sistema de clasificación original de Vaughan Williams, se han utilizado agentes adicionales que no encajan perfectamente en las categorías I a IV. Entre estos agentes se incluyen:

Historia

El sistema de clasificación inicial tenía 4 clases, aunque sus definiciones eran diferentes a la clasificación moderna. Las propuestas en 1970 fueron: [2]

  1. Fármacos con acción directa sobre la membrana: el prototipo fue la quinidina y la lignocaína fue un ejemplo clave. A diferencia de otros autores, Vaughan-Williams describe la acción principal como una ralentización de la fase ascendente del potencial de acción.
  2. Fármacos simpaticolíticos (fármacos que bloquean los efectos del sistema nervioso simpático ): entre ellos se encuentran el bretilio y los fármacos bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos . Esta clasificación es similar a la moderna, que se centra en esta última categoría.
  3. Compuestos que prolongan el potencial de acción: coinciden con la clasificación moderna, siendo el fármaco clave la amiodarona y un ejemplo quirúrgico la tiroidectomía . Esta no era una característica definitoria en una revisión anterior de Charlier et al. (1968), [17] pero fue apoyada por los datos experimentales presentados por Vaughan Williams (1970). [2] : 461  La figura que ilustra estos hallazgos también fue publicada en el mismo año por Singh y Vaughan Williams. [18]
  4. Fármacos que actúan como la difenilhidantoína (DPH): mecanismo de acción desconocido, pero otros han atribuido su acción cardíaca a una acción indirecta sobre el cerebro; [19] este fármaco es más conocido como fármaco antiepiléptico fenitoína .

Clasificación del gambito siciliano

Otro enfoque, conocido como el "gambito siciliano", puso un mayor énfasis en el mecanismo subyacente. [20] [21] [22]

Presenta los fármacos en dos ejes, en lugar de uno, y se presenta en forma de tabla. En el eje Y, se enumera cada fármaco, aproximadamente en el orden Singh-Vaughan Williams. En el eje X, se enumeran los canales, receptores, bombas y efectos clínicos de cada fármaco, con los resultados enumerados en una cuadrícula. Por lo tanto, no es una clasificación verdadera, ya que no agrupa los fármacos en categorías. [23]

Clasificación Oxford modernizada por Lei, Huang, Wu y Terrar

Fármacos antiarrítmicos de uso habitual según la clasificación modernizada de Lei et al. 2018

Recientemente, se publicó una clasificación de fármacos completamente modernizada (2018). [24] Esta clasificación preserva la simplicidad del marco original de Vaughan Williams y, al mismo tiempo, captura los descubrimientos posteriores de biomoléculas sarcoplásmicas, reticulares y citosólicas. El resultado es una clasificación ampliada pero pragmática que abarca fármacos antiarrítmicos aprobados y potenciales. Esto ayudará a comprender y manejar clínicamente las arritmias cardíacas y facilitará futuros desarrollos terapéuticos. Comienza considerando la variedad de objetivos farmacológicos y los rastrea hasta sus efectos electrofisiológicos celulares particulares. Conserva pero amplía las clases originales de Vaughan Williams I a IV, que cubren respectivamente las acciones sobre los componentes de la corriente de Na+, la señalización autónoma, las subespecies del canal de K + y los objetivos moleculares relacionados con la homeostasis del Ca2 + . Ahora, presenta nuevas clases que incorporan objetivos adicionales, incluidos:

También permite múltiples dianas/acciones farmacológicas y efectos proarrítmicos adversos. El nuevo esquema también ayudará al desarrollo de nuevos fármacos en desarrollo y se ilustra aquí.

Véase también

Referencias

  1. ^ Rang, Humphrey P.; Ritter, James M.; Flower, Rod J.; Henderson, Graeme (2012). Farmacología de Rang y Dale (7.ª ed.). Elsevier. pág. 255. ISBN 9780702034718.
  2. ^ abc Vaughan Williams, EM (1970) "Clasificación de fármacos antiarrítmicos". En Simposio sobre arritmias cardíacas (Eds. Sandoe E; Flensted-Jensen E; Olsen KH). Astra, Elsinore. Dinamarca (1970) [ ISBN no disponible ]
  3. ^ Kloner RA (2009). "Un saludo a nuestro editor en jefe fundador Bramah N. Singh, MD, DPhil, DSc, FRCP". Revista de farmacología y terapéutica cardiovascular . 14 (3): 154–156. doi : 10.1177/1074248409343182 . PMID  19721129. S2CID  44733401.
  4. ^ A menos que se especifique lo contrario en los recuadros, la referencia es: Rang, HP (2003). Farmacología . Edimburgo: Churchill Livingstone. ISBN 978-0-443-07145-4.[ página necesaria ]
  5. ^ Kulmatycki KM, Abouchehade K, Sattari S, Jamali F (mayo de 2001). "Interacciones fármaco-enfermedad: reducción de las actividades beta-adrenérgicas y antagonistas del canal de potasio del sotalol en presencia de afecciones inflamatorias agudas y crónicas en la rata". Br. J. Pharmacol . 133 (2): 286–294. doi :10.1038/sj.bjp.0704067. PMC 1572777 . PMID  11350865. 
  6. ^ Waller, Derek G.; Sampson, Tony (2013). Farmacología médica y terapéutica. Libro electrónico. Elsevier Health Sciences. pág. 144. ISBN 9780702055034.
  7. ^ "Tratamiento de la fibrilación auricular paroxística – Cuaderno de Medicina General". www.gpnotebook.co.uk .
  8. ^ "Protocolo para el tratamiento de la taquicardia ventricular hemodinámicamente estable – Cuaderno de Medicina General". www.gpnotebook.co.uk . Consultado el 9 de febrero de 2016 .
  9. ^ Singh, Shashank; McKintosh, Rebecca (2023), "Adenosina", StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  30085591 , consultado el 12 de diciembre de 2023
  10. ^ Milne JR, Hellestrand KJ, Bexton RS, Burnett PJ, Debbas NM, Camm AJ (febrero de 1984). "Fármacos antiarrítmicos de clase 1: diferencias electrocardiográficas características cuando se evalúan mediante estimulación auricular y ventricular". Eur. Heart J . 5 (2): 99–107. doi :10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a061633. PMID  6723689.
  11. ^ Trevor, Anthony J.; Katzung, Bertram G. (2003). Farmacología . Nueva York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, Medical Publishing Division. pág. 43. ISBN. 978-0-07-139930-2.
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