Una estenosis uretral es un estrechamiento de la uretra , el conducto conectado a la vejiga que permite el paso de la orina . El estrechamiento reduce el flujo de orina y hace que vaciar la vejiga sea más difícil o incluso doloroso. [1]
La estenosis uretral es causada por lesiones, instrumentación, infección y ciertas formas no infecciosas de uretritis . La afección es más común en los hombres debido a que tienen una uretra más larga. [1]
Signos y síntomas
El signo distintivo de la estenosis uretral es un chorro urinario débil. Otros síntomas incluyen: [2]
Las estenosis uretrales suelen ser consecuencia de lesiones, instrumentación uretral, infecciones, afecciones inflamatorias no infecciosas de la uretra y después de una cirugía previa de hipospadias . Otras causas menos comunes son las estenosis uretrales congénitas y las que resultan de una neoplasia maligna. [2]
Las estenosis uretrales después de un traumatismo cerrado generalmente se pueden dividir en dos subtipos;
La rotura uretral asociada a fracturas pélvicas se produce en hasta un 15 % de las fracturas pélvicas graves. [5] Estas lesiones se tratan normalmente con la colocación de un tubo suprapúbico y una uretroplastia diferida 3 meses después. En algunos casos selectos se puede utilizar la realineación endoscópica temprana en lugar de un tubo suprapúbico, pero estos pacientes deben ser controlados de cerca ya que la gran mayoría de ellos requerirán uretroplastia. [6]
Un traumatismo cerrado en el perineo comprime la uretra bulbar contra la sínfisis púbica, lo que provoca una lesión por "aplastamiento". Estos pacientes suelen ser tratados con un tubo suprapúbico y una uretroplastia diferida.
Otras causas específicas de estenosis uretral incluyen:
El tratamiento inicial generalmente implica dilatación uretral (ensanchamiento del tubo) o uretrotomía , donde se corta la estenosis con un cistoscopio .
Dilatación y uretrotomía
La dilatación uretral y otros abordajes endoscópicos como la uretrotomía interna con visión directa (DVIU) , la uretrotomía láser y la autodilatación intermitente son los tratamientos más utilizados para la estenosis uretral. Sin embargo, estos abordajes se asocian con bajas tasas de éxito [11] y pueden empeorar la estenosis, lo que dificulta los futuros intentos de reparar quirúrgicamente la uretra. [12]
Una revisión Cochrane encontró que realizar autodilatación intermitente puede conferir un riesgo reducido de estenosis uretral recurrente después del tratamiento endoscópico, pero la evidencia es débil. [13]
Uretroplastia
La uretroplastia se refiere a cualquier reconstrucción abierta de la uretra. Las tasas de éxito varían entre el 85% y el 95% y dependen de una variedad de factores clínicos, como la estenosis como causa, la longitud, la ubicación y el calibre. [14] [15] [16] [17] La uretroplastia se puede realizar de manera segura en hombres de todas las edades. [18]
En la uretra posterior, la uretroplastia anastomótica (con o sin preservación de las arterias bulbares) generalmente se realiza después de eliminar el tejido cicatricial. [ cita requerida ]
En la uretra bulbar , [14] [15] [16] los tipos más comunes de uretroplastia son la anastomótica (con o sin preservación del cuerpo esponjoso y las arterias bulbares) y la sustitución con injerto de mucosa bucal , injerto de piel de espesor total o injerto de piel de espesor parcial. Estos casi siempre se realizan en un solo entorno (o etapa). [ cita requerida ]
En la uretra del pene , las uretroplastias anastomóticas son poco frecuentes porque pueden provocar encordamiento (curvatura del pene debido a un acortamiento de la uretra). En cambio, la mayoría de las uretroplastias del pene son procedimientos de sustitución que utilizan un injerto de mucosa bucal, un injerto de piel de espesor total o un injerto de piel de espesor parcial. Estos se pueden realizar en uno o más entornos, según la ubicación de la estenosis, la gravedad, la causa y la preferencia del paciente o del cirujano.
Stent uretral
Animación médica en 3D de una imagen fija de un stent uretral
En 1996 se aprobó un stent uretral permanente [19] para su uso en hombres con estenosis uretrales bulbares, pero recientemente [ ¿cuándo? ] fue retirado del mercado. [ cita requerida ]
Un stent uretral termoexpandible temporal (Memotherm) está disponible en Europa, pero actualmente no está aprobado para su uso en los Estados Unidos.
Tratamiento de emergencia
En caso de retención urinaria aguda, el tratamiento de la estenosis uretral o la derivación es una urgencia. Las opciones incluyen:
Dilatación uretral y colocación de catéter. Esto se puede realizar en el Servicio de Urgencias , en el consultorio de un médico o en un quirófano. La ventaja de este método es que la uretra puede permanecer permeable durante un tiempo después de la dilatación, aunque las tasas de éxito a largo plazo son bajas.
Inserción de un catéter suprapúbico con sistema de drenaje por catéter. Este procedimiento se realiza en quirófano, servicio de urgencias o consultorio médico. La ventaja de este abordaje es que no altera la cicatriz ni interfiere con una futura cirugía definitiva.
Cuidado continuo
Después de la uretroplastia, los pacientes deben ser monitoreados durante un mínimo de 1 año, ya que la gran mayoría de las recurrencias ocurren dentro de 1 año.
Debido a la alta tasa de recurrencia después de la dilatación y otros abordajes endoscópicos, el proveedor debe mantener un alto índice de sospecha de recurrencia cuando el paciente presenta síntomas de micción obstructiva o infección del tracto urinario.
Investigación
Uretrotomía vs. uretroplastia
Al comparar los dos procedimientos quirúrgicos, un ensayo realizado en el Reino Unido concluyó que tanto la uretrotomía como la uretroplastia son eficaces para tratar el estrechamiento uretral en la región bulbar. Al mismo tiempo, la uretroplastia, más invasiva, tuvo un beneficio más duradero y se asoció con menos reintervenciones. [20] [21] Los resultados se integraron en las nuevas directrices del Reino Unido sobre el tratamiento del estrechamiento uretral de la Asociación Británica de Cirujanos Urológicos . [22]
Bioingeniería
El uso de tejido uretral biodiseñado es prometedor, pero todavía se encuentra en sus primeras etapas. El Instituto Wake Forest de Medicina Regenerativa fue pionero en la primera uretra humana biodiseñada y en 2006 implantó tejido uretral cultivado en un andamiaje bioabsorbible (que se aproximaba al tamaño y la forma de las áreas afectadas) en cinco varones jóvenes (humanos) que tenían defectos congénitos, trauma físico o un trastorno no especificado que requería reconstrucción uretral. En marzo de 2011, los cinco receptores informaron que los trasplantes habían funcionado bien. [23]
Abordaje de terapia celular mediante endoscopia
El tejido de la mucosa bucal extraído con anestesia local después de su cultivo en el laboratorio y aplicado mediante endoscopia después de una uretrotomía en un estudio piloto ha arrojado resultados alentadores. Este método, denominado procedimiento BEES-HAUS, debe validarse mediante un estudio multicéntrico más amplio antes de convertirse en una aplicación rutinaria. [24]
Referencias
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