La uretrotomía es una operación que implica una incisión en la uretra , especialmente para aliviar una estenosis . Se realiza con mayor frecuencia en el ámbito ambulatorio y el paciente (por lo general) recibe el alta del hospital o centro quirúrgico dentro de las seis horas posteriores al inicio del procedimiento. [ cita requerida ]
La uretrotomía (también conocida como DVIU o uretrotomía interna visual directa ) es un tratamiento popular para las estenosis uretrales masculinas. Sin embargo, las características de rendimiento son deficientes. El éxito es inferior al 9% para la primera uretrotomía o las subsiguientes. Se espera que la mayoría de los pacientes experimenten un fracaso con un seguimiento más prolongado y la tasa de éxito esperada a largo plazo de cualquier enfoque de uretrotomía es del 0%. [1] A partir de 2003, varios programas de residencia en urología en la sección noreste de los Estados Unidos comenzaron a defender el uso de la uretrotomía como tratamiento inicial en el paciente joven con estenosis, en lugar de la dilatación uretral. Se teoriza que el alivio de uno a dos años de la enfermedad de estenosis permitirá al médico y al paciente planificar el régimen de tratamiento más eficaz sin tener la preocupación de que someterse a múltiples dilataciones nuble el juicio del paciente. Además, si el paciente opta por la uretroplastia , se habrá desarrollado un tejido cicatricial mínimo en el sitio de la estenosis en el paciente con uretrotomía, a diferencia del paciente que se sometió a la vía más convencional (dilatación). [ cita requerida ]
Una vez confirmado el diagnóstico mediante cistoscopia o uretrografía previa , se coloca al paciente en posición de litotomía y se limpia el meato urinario con un agente limpiador quirúrgico adecuado (scrub), que generalmente contiene povidona yodada , y luego se cubre quirúrgicamente. Se administra un antibiótico intravenoso u otro medicamento antiinfeccioso junto con solución salina normal intravenosa y se deja actuar hasta que se complete la administración de la dosis prescrita. En la mayoría de los casos, la sedación para el procedimiento será el complemento elegido para la comodidad del paciente, y el paciente habrá recibido medicación ansiolítica intravenosa en algún momento antes o durante la preparación quirúrgica. Esta medicación suele ser una benzodiazepina ; a menudo, se emplea diazepam o midazolam . El cirujano urólogo o el anestesista también pueden optar por administrar un analgésico narcótico como el citrato de fentanilo , según el nivel de malestar previsto por el cirujano. En algunos casos, generalmente cuando hay estenosis más prolongadas, se puede seleccionar un agente hipnótico de metabolización rápida como el propofol , ya que esto permite la inducción inmediata de la anestesia general a corto plazo (nota: la intubación endotraqueal también será necesaria si se administra anestesia general). El anestesista realiza un monitoreo constante de los signos vitales , que incluye oximetría de pulso , monitoreo cardíaco ( ECG ), temperatura corporal y presión arterial , hasta que el paciente es dado de alta después de la operación a la unidad de recuperación posquirúrgica. [2]
Se instila un anestésico tópico, generalmente lidocaína viscosa, en la uretra y se aplica una pinza (corona) en el pene durante al menos cinco minutos, que luego se retira inmediatamente antes de la inserción de un cistoscopio equipado con un sistema de inyección transuretral que contiene un anestésico local (generalmente lidocaína al 2 % (simple) o bupivacaína al 0,5 % (simple) ). El cirujano urólogo inyectará el anestésico en las posiciones de las doce, las cuatro y las ocho en punto en la cara de la estenosis utilizando una técnica infiltrativa y asegurándose de que se haya medicado toda la longitud de la estenosis. Se retirará el cistoscopio (y el sistema de inyección) y se dejará tiempo suficiente para que el anestésico local haga efecto (generalmente de cinco a diez minutos). [2]
En este momento se insertará un uretrotomo rígido o una combinación de cistoscopio/uretrotomo flexible y se guiará hasta la cara de la estenosis y se desplegará una pequeña cuchilla hacia la punta del instrumento utilizando un mecanismo de gatillo para cortar la estenosis en los lugares determinados por el cirujano. Una vez completadas las incisiones internas, se retira el instrumento y se insertará un catéter de Foley del tamaño adecuado a través de la reparación hasta la vejiga urinaria , y se bloqueará en su lugar llenando su globo (ubicado dentro de la vejiga cerca de la unión uretral) con agua esterilizada. El catéter de Foley tiene dos propósitos: primero, proporciona drenaje de la orina producida en los riñones y, segundo, asegura las áreas incisas, manteniéndolas abiertas durante tres a siete días para permitir la curación completa de la uretra. Luego, el catéter se conecta a un sistema de drenaje de catéter urinario (bolsa grande o bolsa de pierna) a través de un tubo de polipropileno transparente. [3]
Antes de que el paciente sea dado de alta del centro quirúrgico, se le instruirá sobre el cuidado adecuado del sistema de drenaje urinario, cómo controlar los signos de infección y las limitaciones de la actividad física necesarias para la seguridad del paciente y el éxito del procedimiento. Se le prescribirá un tratamiento con antibióticos orales o agentes antiinfecciosos. Además, se le ofrecerá un analgésico urinario como fenazopiridina o una combinación analgésica/antiespasmódica urinaria que contenga metanamina , azul de metileno y sulfato de hiosciamina. A veces se pueden prescribir medicamentos paliativos , pero a menudo no son necesarios porque suele haber un malestar mínimo después del procedimiento. [4]
Se pueden tomar algunas medidas antes de la cirugía para reducir las molestias de la recuperación. Se recomienda usar ropa interior holgada después del procedimiento, ya que existe la posibilidad de tener un catéter después del procedimiento. Los calzoncillos de algodón para hombres funcionan bien tanto para la comodidad como para contener el sangrado que pueda ocurrir. (Nota: el sangrado después de una uretrotomía es de esperar y puede durar hasta 48 horas). Comprar ropa interior negra o gris oscuro barata puede ayudar con la ansiedad posoperatoria, ya que la ropa interior de color claro puede hacer que el sangrado parezca peor de lo que es en realidad y la ropa interior se puede tirar después de su uso. Además, aplicar lubricante a base de agua al catéter y dejar que se escurra y cubra la abertura de la uretra evitará que el catéter roce e irrite la abertura uretral. Por último, preparar comidas magras antes de la cirugía, como pollo a la parrilla o ensalada, es una buena idea para facilitar la recuperación durante las 48 horas posteriores a la cirugía. [ cita requerida ]
El cirujano retirará el catéter entre tres y siete días después de finalizada la cirugía. Se realizará un estudio uroflujométrico de referencia y se le indicará al paciente que regrese en treinta días para una evaluación de seguimiento. Esta evaluación incluirá otro estudio uroflujométrico y un análisis de orina completo. Las visitas de seguimiento se programan en intervalos de seis meses, según lo determine el médico responsable del plan de tratamiento. [4]
Se ha convertido en una práctica habitual que los urólogos prescriban el autocateterismo a intervalos semanales para el paciente que se ha sometido a una uretrotomía. Después de orinar, y utilizando una técnica estéril, se introduce un catéter de Foley lubricado en la uretra, a través del área modificada quirúrgicamente, hasta la vejiga y se deja en su lugar durante un máximo de diez minutos. Luego se retira y se desecha el catéter con cuidado, y se le indica al paciente que orine lo antes posible (esto ayuda a limpiar la uretra de cualquier rastro de sangre o lubricante a base de agua y reduce la posibilidad de infección). Aunque no se han realizado estudios formales, parece haber una mejora en los intervalos entre uretrotomías posteriores y una mejora en los datos uroflujométricos para la mayoría de los pacientes que se han sometido a este régimen. [5]
Muchos urólogos destacados de los Estados Unidos consideran que la uretrotomía es (casi) totalmente ineficaz para proporcionar una resolución a largo plazo de la enfermedad de estenosis uretral y recomiendan la escisión del área dañada seguida de una anastomosis quirúrgica de los extremos uretrales (ahora) permeables, o un injerto de tejido similar extraído de otra parte del cuerpo del paciente. [6]
La relación coste-eficacia del procedimiento ha sido puesta en tela de juicio. En el número de mayo de 2006 de "Urology", un estudio realizado por el Departamento de Urología de la Universidad de Washington concluyó básicamente que existe una correlación estadística entre la longitud de la estenosis y la relación coste-beneficio de las uretrotomías posteriores realizadas antes de la realización de la uretroplastia en varones que sufren estenosis bulbares. [7]
La uretrotomía es una operación mucho más sencilla que requiere un tiempo de recuperación mucho menor y la escisión quirúrgica abierta de una estenosis simple y corta, incluso si inicialmente es exitosa, puede requerir la misma autodilatación posoperatoria repetida que suele requerir la uretrotomía más simple. Es posible que una estenosis más larga y complicada se pueda tratar mejor con un procedimiento abierto, mientras que una más corta y simple se pueda tratar con una uretrotomía. [ cita requerida ]
Al comparar los dos procedimientos quirúrgicos, un ensayo realizado en el Reino Unido concluyó que tanto la uretrotomía como la uretroplastia son eficaces para tratar la estenosis uretral en la región bulbar. Al mismo tiempo, la uretroplastia, más invasiva, tuvo un beneficio más duradero y se asoció con menos reintervenciones. [8] [9] Los resultados se integraron en las nuevas directrices del Reino Unido sobre el tratamiento del estrechamiento uretral de la Asociación Británica de Cirujanos Urológicos . [10]