La uretroplastia es la reparación quirúrgica de una lesión o defecto dentro de las paredes de la uretra . Los traumatismos , las lesiones iatrogénicas y las infecciones son las causas más comunes de lesión o defecto uretral que requieren reparación. La uretroplastia se considera el tratamiento de referencia para las estenosis uretrales y ofrece mejores resultados en términos de tasas de recurrencia que las dilataciones y las uretrotomías . Es probablemente la única modalidad útil de tratamiento para estenosis largas y complejas, aunque las tasas de recurrencia son más altas para este grupo de tratamiento difícil. [1]
Existen cuatro tipos de uretroplastia comúnmente utilizados: anastomosis , injerto de mucosa bucal , colgajo escrotal o de isla peneana y uretroplastia de Johansen. [2]
Con un tiempo medio de quirófano de entre tres y ocho horas, la uretroplastia no se considera una operación menor. Los pacientes que se someten a un procedimiento de menor duración pueden tener la comodidad de volver a casa el mismo día (entre el 20% y el 30% del total de pacientes de uretroplastia). Las estancias hospitalarias de dos o tres días de duración son la media. Los procedimientos más complejos pueden requerir una hospitalización de siete a diez días. [3]
Estas partes de la operación son comunes a todas las operaciones específicas.
Lo ideal es que el paciente se haya sometido a una uretrografía para visualizar la posición y la longitud del defecto. Se realizarán las pruebas y exámenes prequirúrgicos normales (según las políticas del hospital de admisión, el anestesiólogo y el cirujano urólogo) y se le recomendará al paciente que no ingiera nada por vía oral, " NPO ", durante un período de tiempo predeterminado (generalmente de 8 a 12 horas) antes de la hora indicada. [ cita requerida ]
Al llegar al área de admisión preoperatoria, se le indicará al paciente que se ponga una bata quirúrgica y se lo coloque en una cama receptora, donde se monitorearán los signos vitales , se iniciará un goteo intravenoso de solución salina normal y se iniciará/administrará medicación prequirúrgica que incluye antibióticos intravenosos y un sedante de clase benzodiazepina , generalmente diazepam o midazolam . [4]
El paciente será trasladado a la sala de operaciones y se iniciarán los procedimientos para la inducción del tipo de anestesia elegido tanto por el paciente como por el personal médico. La zona a tratar se preparará mediante afeitado, aplicación de un lavado antiséptico (normalmente povidona yodada o gluconato de clorhexidina , si es sensible o alérgico a la primera), se cubrirá quirúrgicamente y se colocará en la posición de Lloyd-Davies . Nota: durante todo el procedimiento, se masajearán y manipularán las piernas del paciente a intervalos predeterminados en un intento de prevenir el síndrome compartimental , una complicación de la compresión circulatoria y nerviosa resultante de la posición de litotomía . Algunos hospitales utilizan el sistema de estribo Allen Medical, que infla automáticamente una manga de compresión aplicada a la parte del muslo del dispositivo de estribo a intervalos predeterminados. Este sistema está diseñado para prevenir el síndrome compartimental en cirugías que duran más de seis horas. [3]
En este momento, el equipo quirúrgico realizará pruebas para determinar si la anestesia ha surtido efecto. Si los resultados son satisfactorios, se insertará un catéter suprapúbico (con sistema de drenaje) en la vejiga urinaria (para crear una desviación urinaria durante el procedimiento) y luego se iniciará el procedimiento elegido. [3]
Nota: Los procedimientos quirúrgicos que se enumeran a continuación pueden tener pequeñas variaciones en la metodología utilizada por cada cirujano. Considere lo siguiente como una descripción generalizada de cada procedimiento individual, aunque se tomaron todas las precauciones para garantizar la precisión de la información. [ cita requerida ]
La elección del procedimiento depende de factores que incluyen: [2]
Nota: en casos más complejos, se puede realizar más de un tipo de procedimiento, especialmente cuando existen estenosis más prolongadas.
En este procedimiento de una sola etapa se visualizará la uretra (en el área del defecto) y se iniciará la incisión en su línea media (generalmente) utilizando un bisturí de Bovie para disecar las capas dérmicas y subdérmicas hasta que se expongan la musculatura asociada, el cuerpo cavernoso , el cuerpo esponjoso y los aspectos uretrales ventrales . Se tiene especial cuidado durante la disección para evitar dañar los nervios y los vasos sanguíneos (lo que podría provocar disfunción eréctil o pérdida de la sensibilidad táctil del pene). Se evalúa el área del defecto y se marca tanto en la línea media (lateralmente) como en los bordes distal y proximal (transversalmente). Se aseguran suturas de posicionamiento marcadas/etiquetadas (una, cada una) en los extremos proximal y distal del área de la línea media de la uretra más cercana a los puntos de bisección . Utilizando un dedo índice, la uretra se separa suavemente del cavernoso y luego se coloca un retractor especialmente diseñado detrás de la uretra (para proteger las áreas vulnerables de daños durante la transección y la eliminación del defecto uretral). Los extremos ahora patentados de la uretra se preparan utilizando una técnica llamada "espatulación", que (esencialmente) permite que la anastomosis de extremo a extremo se ajuste a los diferentes diámetros de la uretra. Se inserta un catéter de silicona a través del pene y el extremo distal-uretral (temporal), y se enrosca en el extremo proximal-uretral (temporal), dejando un bucle ancho para que el cirujano tenga acceso al aspecto uretral dorsal para la microsutura y el inicio de la anastomosis. Se comienza el tercio dorsal de la anastomosis uretral, se completa y se retrae ligeramente el catéter para permitir su posicionamiento dentro de la uretra preanastomosada. En este momento, utilizando la técnica microquirúrgica , la anastomosis Se completa la operación y se aplica pegamento de fibrina en la línea de sutura anastomótica para ayudar a prevenir fugas y la formación de fístulas . Luego se retira el catéter guía de silicona del pene y (a) se reemplaza por un catéter Foley de tamaño adecuado (y un sistema de drenaje urinario), y se cierra la incisión (capa por capa). Algunos cirujanos inyectan un anestésico local , como lidocaína simple al 2% o bupivacaína al 0,5% , en las áreas para permitir que el paciente tenga un período adicional de alivio de las molestias. [5]
Se realiza una medición de la circulación del pene mediante micro-doppler en puntos clave a lo largo del procedimiento y se realiza una evaluación final que se registra. Se inspecciona y se venda la incisión y se da de alta al paciente para su recuperación. [ cita requerida ]
(a) algunos cirujanos prefieren el uso de un catéter suprapúbico , ya que creen que la inserción de un catéter uretral permanente puede dañar el área anastomosada [ cita requerida ]
Tasa de éxito promedio esperada: La tasa de éxito de este procedimiento es superior al 95%, la uretroplastia anastomótica se considera el "estándar de oro" de las opciones de reparación quirúrgica. Generalmente se utiliza cuando las estenosis tienen una longitud inferior a 2 cm, sin embargo, algunos cirujanos han tenido éxito con defectos que se acercan a los 3 cm de longitud. [6] [7] [8]
En este procedimiento de una sola etapa, se visualizará la uretra (en el área del defecto) y se iniciará la incisión en su línea media (generalmente) utilizando un bisturí bovie para disecar las capas dérmicas y subdérmicas hasta que se expongan la musculatura asociada, el cuerpo cavernoso , el cuerpo esponjoso y los aspectos uretrales ventrales . (a) Se tiene especial cuidado durante la disección para evitar dañar los nervios y los vasos sanguíneos (lo que podría provocar disfunción eréctil o pérdida de la sensibilidad táctil del pene). Se evalúa el área del defecto y se marca lateralmente en la línea media, y se colocan suturas de posicionamiento (marcadas) (una, cada una) en los extremos proximal y distal del área de la uretra más cercana al borde del área defectuosa. Simultáneamente, un cirujano urólogo que esté específicamente capacitado en técnicas de recolección de mucosa bucal comenzará a recolectar y reparar una sección de la parte interna de la mejilla del paciente, que corresponda a la dimensión/forma calculada y solicitada por el cirujano que realiza el aspecto uretral del procedimiento. Cuando esté disponible, un cirujano oral/maxilofacial o un especialista en otorrinolaringología recolectará la mucosa bucal de acuerdo con las especificaciones solicitadas. Tras la recuperación, el injerto bucal se presenta al cirujano uretral, quien luego preparará el injerto recortando y eliminando el tejido extraño. [ cita requerida ]
El cirujano creará una abertura incisa lateralmente entre los bordes externos conocidos del defecto, retraerá la abertura incisa hasta el diámetro deseado y colocará el injerto para cubrir la incisión. Esto formará un túnel o desviación a través de la estenosis que tiene un diámetro estimado de 10 mm (óptimamente), para permitir el flujo de orina. Utilizando técnicas microquirúrgicas , se suturará el injerto bucal en su lugar y se aplicará pegamento de fibrina en la línea de sutura para evitar fugas y la formación de una fístula . En este momento, se insertará un catéter de Foley de tamaño adecuado a través de la reparación hasta la vejiga (y se conectará a un sistema de drenaje urinario) y se cerrará la incisión (capa por capa). Algunos cirujanos inyectarán un anestésico local como lidocaína simple al 2% o bupivacaína al 0,5% en las áreas para permitir que el paciente tenga un período adicional de alivio de las molestias. [9]
Se realiza una medición de la circulación del pene mediante microdoppler en puntos clave durante todo el procedimiento y se realiza una evaluación final que se registra. Se inspecciona y se venda la incisión y se da de alta al paciente para que pueda recuperarse.
(a) En este momento, algunos cirujanos prefieren insertar una guía de seguridad (como las que se usan en la uretrotomía) desde el meato urinario , a través de la estenosis, hasta la vejiga con el fin de mantener la posición.
(b) algunos cirujanos prefieren el uso de un catéter suprapúbico , ya que creen que la inserción de un catéter uretral permanente puede dañar el área reparada quirúrgicamente.
Tasa de éxito promedio esperada: La tasa de éxito de este procedimiento es de entre el 87 y el 98%; la uretroplastia con mucosa bucal se considera la mejor opción de reparación para estenosis mayores de 2 cm de longitud. En los últimos años, los cirujanos han estado aplicando la uretra con gran éxito en el aspecto dorsal de la uretra. La mucosa bucal se aproxima mejor al tejido que compone la uretra. [6]
En este procedimiento de una sola etapa se visualizará la uretra (en el área del defecto) y se iniciará la incisión en su línea media (generalmente) utilizando un bisturí bovie para diseccionar las capas dérmicas y subdérmicas hasta que se expongan la musculatura asociada, el cuerpo cavernoso , el cuerpo esponjoso y los aspectos uretrales ventrales . (a) Se tiene especial cuidado durante la disección para evitar dañar los nervios y los vasos sanguíneos (lo que podría resultar en disfunción eréctil o pérdida de la sensibilidad táctil del pene). Se evalúa el área del defecto y se marca lateralmente en la línea media, y se colocan suturas de posicionamiento (marcadas) (una, cada una) en los extremos proximal y distal del área de la uretra más cercana al borde del área defectuosa. Luego, el cirujano recolectará una sección de tejido del escroto o prepucio del pene (o lo que queda en los varones circuncidados) correspondiente a la dimensión/forma determinada previamente. Tras la recuperación, el injerto se prepara para su fijación recortándolo y eliminando el tejido extraño. [ cita requerida ]
El cirujano creará una abertura incisa lateralmente entre los bordes externos conocidos del defecto, retraerá la abertura incisa hasta el diámetro deseado y colocará el injerto para cubrir la incisión. Esto formará un túnel o desviación a través de la estenosis que tiene un diámetro estimado de 10 mm (óptimamente), para permitir el flujo de orina. Mediante técnicas microquirúrgicas , se suturará el injerto escrotal o el colgajo de isla de pene en su lugar y se aplicará pegamento de fibrina en la línea de sutura para ayudar a prevenir fugas y la formación de una fístula . En este momento, se insertará un catéter de Foley de tamaño adecuado (b) a través de la reparación hasta la vejiga (y se conectará a un sistema de drenaje urinario) y se cerrará la incisión (capa por capa). Algunos cirujanos inyectarán un anestésico local como lidocaína simple al 2% o bupivacaína al 0,5% en las áreas para permitir que el paciente tenga un período adicional de alivio de las molestias. [10]
Se realiza una medición de la circulación del pene mediante microdoppler en puntos clave durante todo el procedimiento y se realiza una evaluación final que se registra. Se inspecciona y se venda la incisión y se da de alta al paciente para que pueda recuperarse.
(a) En este momento, algunos cirujanos prefieren insertar una guía de seguridad (como las que se usan en la uretrotomía) desde el meato urinario, a través de la estenosis, hasta la vejiga con el fin de mantener la posición.
(b) algunos cirujanos prefieren el uso de un catéter suprapúbico , ya que creen que la inserción de un catéter uretral permanente puede dañar el área reparada quirúrgicamente
Tasa de éxito promedio esperada: La tasa de éxito para este procedimiento es de entre 70% y 85%, la uretroplastia con colgajo escrotal o peneano en isla se considera la opción de reparación menos atractiva para los defectos uretrales, sin embargo, es el procedimiento estándar utilizado en la reparación de estenosis mayores de 4 cm de longitud. Al igual que con la incrustación de mucosa bucal, los cirujanos han estado realizando el procedimiento del aspecto dorsal desde fines de la década de 1990, con una tasa de éxito estimada cercana al 90%. [6]
El procedimiento de Johansen, a veces denominado "uretroplastia de Johansen", es un procedimiento de dos etapas que fue desarrollado durante los años 1950 y 1960 por el cirujano sueco Dr. Bengt Johansen, y fue diseñado originalmente como una reparación quirúrgica para la hipospadias . Con el paso de los años, la cirugía ha evolucionado hasta convertirse en una operación bastante compleja mediante la cual el área dañada de la uretra se abre ventralmente y se deja abierta como una tira de piel enterrada con una desviación profunda creada a partir de la piel del escroto o del pene que cubre el área de la reparación. Se inserta un catéter permanente del tamaño adecuado y el área reparada se cierra temporalmente (sutura en algunos lugares, con taponamiento y vendajes en otros) hasta que la desviación recién creada se forma por completo, generalmente dentro de los seis meses. Una vez que se confirma la curación completa, se retira el catéter y se cierra el sitio quirúrgico de forma permanente. Existen numerosos métodos atribuidos al nombre de "Johansen". El traumatismo uretral más grave se reconstruye mediante el procedimiento uretroplástico de Johansen. También es el procedimiento normalmente utilizado en la reparación de daños causados por balanitis liquen escleroso , también conocida como balanitis xerótica obliterante . [11]
El procedimiento de Johansen se utiliza en los casos de reconstrucción traumática más difíciles. Debido a las variaciones en la práctica de este procedimiento, no se dispone de una tasa de éxito estimada. [ cita requerida ]
El anestesista lleva a cabo un control constante de los signos vitales , que incluye oximetría de pulso , monitorización cardíaca ( ECG ), temperatura corporal y presión arterial, hasta que el paciente es dado de alta posoperatoriamente y trasladado a la unidad de recuperación posoperatoria. Una vez que el paciente se ha despertado lo suficiente del agente anestésico, y si es candidato para el alta el mismo día, se le instruirá (y a la persona responsable de su traslado a casa) sobre el cuidado y vaciado del catéter y su sistema de drenaje, la limpieza de las zonas afectadas y los métodos/intervalos para el cambio de apósitos, y el control de los signos de infección y de bloqueo del catéter. Se le recetará al paciente un antibiótico o agente antiinfeccioso, un antiespasmódico urinario y un analgésico leve a moderado (no se espera que el dolor dure más de unos pocos días). Se le indicará al paciente que optimice el reposo en cama durante los dos primeros días posteriores a la operación, que no levante nada y que consuma una dieta rica en fibra y que utilice un ablandador de heces, como el polietilenglicol, para evitar el esfuerzo durante la evacuación. Después del primer y segundo día, se le indicará al paciente que aumente de forma sensata la actividad física y que evite el sedentarismo. Una hidratación adecuada es esencial durante la fase posterior a la recuperación del procedimiento. [3]
De acuerdo con la preferencia del cirujano, se programará una uretrografía retrógrada para que coincida con la fecha prevista de extracción del catéter suprapúbico o de Foley (generalmente de 7 a 14 días después del procedimiento, sin embargo, algunos cirujanos intentarán la extracción en 3 a 5 días). [12] A los 10 días posteriores al procedimiento, se evaluarán las líneas de sutura y se retirarán las suturas si corresponde (en muchos casos, el cirujano utilizará suturas absorbibles, que no requieren extracción). [3]
La duración de la hospitalización suele estar determinada por: [3]
Nota: La uretroplastia generalmente es bien tolerada con una alta tasa de éxito, las complicaciones graves ocurren en menos del diez por ciento de los pacientes, aunque las complicaciones, particularmente las recurrencias, son más comunes en estenosis largas y complejas. [1] [13] [8]
Al comparar los dos procedimientos quirúrgicos, un ensayo realizado en el Reino Unido concluyó que tanto la uretrotomía como la uretroplastia son eficaces para tratar la estenosis uretral en la región bulbar. Al mismo tiempo, la uretroplastia, más invasiva, tuvo un beneficio más duradero y se asoció con menos reintervenciones. [14] [15] Los resultados se integraron en las nuevas directrices del Reino Unido sobre el tratamiento del estrechamiento uretral de la Asociación Británica de Cirujanos Urológicos . [16]