La administración epidural (del griego antiguo ἐπί, "sobre" + duramadre ) [1] es un método de administración de medicamentos en el que se inyecta un medicamento en el espacio epidural alrededor de la médula espinal . Los médicos y enfermeras anestesistas utilizan la vía epidural para administrar agentes anestésicos locales , analgésicos , medicamentos de diagnóstico como agentes de radiocontraste y otros medicamentos como glucocorticoides . La administración epidural implica la colocación de un catéter en el espacio epidural, que puede permanecer en su lugar mientras dure el tratamiento. La técnica de intencional La administración epidural de medicamentos fue descrita por primera vez en 1921 por el cirujano militar español Fidel Pagés .
La anestesia epidural provoca una pérdida de sensación , incluido el dolor , al bloquear la transmisión de señales a través de fibras nerviosas en o cerca de la médula espinal. Por esta razón, la epidural se usa comúnmente para el control del dolor durante el parto y la cirugía , por lo que la técnica se considera segura y efectiva, y se considera más efectiva y segura que administrar analgésicos por vía oral o a través de una vía intravenosa . También se puede utilizar una inyección epidural para administrar esteroides para el tratamiento de afecciones inflamatorias de la médula espinal. No se recomienda para personas con trastornos hemorrágicos graves, recuentos bajos de plaquetas o infecciones cerca del lugar previsto para la inyección. Las complicaciones graves de la administración epidural son raras, pero pueden incluir problemas resultantes de una administración inadecuada, así como efectos adversos de los medicamentos. Las complicaciones más comunes de las inyecciones epidurales incluyen problemas de sangrado, dolores de cabeza y control inadecuado del dolor. La analgesia epidural durante el parto también puede afectar la capacidad de la madre para moverse durante el parto. Dosis muy grandes de anestésicos o analgésicos pueden provocar depresión respiratoria .
Se puede administrar una inyección epidural en cualquier punto de la columna, pero más comúnmente en la columna lumbar , debajo del extremo de la médula espinal. El lugar de administración específico determina los nervios específicos afectados y, por tanto, la zona del cuerpo en la que se bloqueará el dolor. La inserción de un catéter epidural consiste en pasar una aguja entre huesos y ligamentos hasta llegar al espacio epidural sin llegar a perforar la duramadre . Se puede usar solución salina o aire para confirmar la colocación en el espacio epidural. Alternativamente, se pueden realizar imágenes directas del área de inyección con una ecografía portátil o una fluoroscopia para confirmar la ubicación correcta. Una vez colocado, el medicamento se puede administrar en una o más dosis únicas o se puede infundir continuamente durante un período de tiempo. Cuando se coloca correctamente, un catéter epidural puede permanecer insertado durante varios días, pero generalmente se retira cuando es posible utilizar métodos de administración menos invasivos (como medicamentos orales).
Las inyecciones epidurales se utilizan comúnmente para aliviar el dolor ( analgesia ) durante el parto. [2] Esto generalmente implica la inyección epidural de un anestésico local y opioides , comúnmente llamado "epidural". Esto es más eficaz que los opioides orales o intravenosos (IV) y otras modalidades comunes de analgesia en el parto. [3] Después de administrar una epidural, es posible que la mujer no sienta dolor, pero aún así puede sentir presión. [4] La clonidina epidural rara vez se utiliza, pero se ha estudiado ampliamente para el tratamiento de la analgesia durante el trabajo de parto. [5]
La analgesia epidural se considera un método más seguro y eficaz para aliviar el dolor durante el parto en comparación con la analgesia intravenosa u oral. En una revisión Cochrane de 2018 de estudios que compararon la analgesia epidural con los opioides orales , algunas ventajas de la analgesia epidural frente a los opioides incluyeron menos casos de uso de naloxona en recién nacidos y un menor riesgo de hiperventilación materna. [3] Algunas desventajas de la analgesia epidural frente a los opioides incluyeron una mayor duración del trabajo de parto, una mayor necesidad de oxitocina para estimular las contracciones uterinas y un mayor riesgo de fiebre, presión arterial baja y debilidad muscular. [3]
Sin embargo, la revisión no encontró diferencias en las tasas generales de parto por cesárea entre analgesia epidural versus ninguna analgesia. Además, no se encontraron diferencias en la salud neonatal inmediata del niño entre analgesia epidural versus ninguna analgesia. Además, la aparición de dolor de espalda prolongado se mantuvo sin cambios después del uso epidural. [3] Las complicaciones de la analgesia epidural son raras, pero pueden incluir dolores de cabeza, mareos, dificultad para respirar y convulsiones para la madre. El niño puede experimentar latidos cardíacos lentos, disminución de la capacidad para regular la temperatura y posible exposición a los medicamentos administrados a la madre. [6]
No hay una diferencia general en los resultados según el momento en que se administra la epidural a la madre, [7] específicamente, no hay cambios en la tasa de cesáreas, partos que deben ser asistidos por instrumentos y duración del trabajo de parto. Tampoco hay cambios en la puntuación de Apgar del recién nacido entre la administración epidural temprana y tardía. [7] Las epidurales distintas de las epidurales ambulatorias de dosis bajas también afectan la capacidad de la madre para moverse durante el parto. Movimientos como caminar o cambiar de posición pueden ayudar a mejorar la comodidad del parto y disminuir el riesgo de complicaciones. [8]
Se ha demostrado que la analgesia epidural tiene varios beneficios después de otras cirugías, incluida la disminución de la necesidad del uso de opioides orales o sistémicos, [9] y la reducción del riesgo de problemas respiratorios posoperatorios, infecciones respiratorias, [10] necesidades de transfusiones de sangre , [11 ] e infartos de miocardio . [12] Es menos probable que el uso de analgesia epidural después de la cirugía en lugar de analgesia sistémica disminuya la motilidad intestinal , lo que ocurriría con la terapia con opioides sistémicos mediante el bloqueo del sistema nervioso simpático. [11] [13] Algunas cirugías en las que se puede utilizar la analgesia espinal incluyen cirugía abdominal inferior, cirugía de miembros inferiores, cirugía cardíaca y cirugía perineal. [11] [14] [15]
La inyección de esteroides en el espacio epidural se utiliza a veces para tratar el dolor de la raíz nerviosa , el dolor radicular y la inflamación causados por afecciones como la hernia de disco espinal , la enfermedad degenerativa del disco y la estenosis espinal . [16] El riesgo de complicaciones por la administración de esteroides es bajo y las complicaciones suelen ser menores. El fármaco específico, la dosis y la frecuencia de administración afectan el riesgo y la gravedad de las complicaciones. Las complicaciones de la administración epidural de esteroides son similares a los efectos secundarios de los esteroides administrados de otras maneras y pueden incluir un nivel de azúcar en sangre más alto de lo normal, especialmente en pacientes con diabetes tipo 2 . [16] Un parche sanguíneo epidural consiste en una pequeña cantidad de sangre propia que se inyecta en el espacio epidural. Esto se hace como método para sellar un orificio o fuga en la epidural. [17] La sangre inyectada coagula en el lugar de la punción, cierra la fuga y modula la presión del LCR. [18] [19] Esto puede usarse para tratar el dolor de cabeza posterior a la punción dural y la fuga de líquido cefalorraquídeo debido a la punción dural, que ocurre en aproximadamente el 1,5 % de los procedimientos de analgesia epidural. [20]
El uso de analgesia y anestésico epidural se considera seguro y eficaz en la mayoría de situaciones. La analgesia epidural está contraindicada en personas que tienen complicaciones como celulitis cerca del lugar de la inyección o coagulopatía grave. [20] En algunos casos, puede estar contraindicado en personas con plaquetas bajas, presión intracraneal elevada o gasto cardíaco disminuido . [20] Debido al riesgo de progresión de la enfermedad, también está potencialmente contraindicado en personas con enfermedad neurológica progresiva preexistente. [20] Algunas afecciones cardíacas, como la estenosis de las válvulas aórtica o mitral, también son una contraindicación para el uso de la administración epidural, al igual que la presión arterial baja o la hipovolemia . [16] La epidural generalmente no se usa en personas a las que se les administra terapia anticoagulante , ya que aumenta el riesgo de complicaciones de la epidural. [dieciséis]
Además de bloquear los nervios que transportan señales de dolor, los anestésicos locales pueden bloquear los nervios que transportan otras señales, aunque las fibras nerviosas sensoriales son más sensibles a los efectos de los anestésicos locales que las fibras nerviosas motoras . Por esta razón, normalmente se puede lograr un control adecuado del dolor sin bloquear las neuronas motoras, lo que provocaría una pérdida de control muscular si ocurriera. Dependiendo del fármaco y de la dosis administrada, los efectos pueden durar sólo unos minutos o hasta varias horas. [21] Como tal, una epidural puede proporcionar control del dolor sin tanto efecto sobre la fuerza muscular. Por ejemplo, una mujer en trabajo de parto a la que se le administra analgesia continua a través de una epidural puede no tener problemas en su capacidad de movimiento. Es más probable que dosis más grandes de medicamento produzcan efectos secundarios. [22] Dosis muy grandes de algunos medicamentos pueden causar parálisis de los músculos intercostales y del diafragma torácico responsables de la respiración, lo que puede provocar depresión o paro respiratorio. También puede provocar una pérdida de la entrada de nervios simpáticos al corazón, lo que puede provocar una disminución significativa de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. [22] Las personas obesas , las que han dado a luz antes , las que tienen antecedentes de consumo de opiáceos o las que tienen una dilatación cervical de más de 7 cm tienen un mayor riesgo de sufrir un control inadecuado del dolor. [23]
Si la duramadre se perfora accidentalmente durante la administración, puede provocar que el líquido cefalorraquídeo se filtre al espacio epidural, provocando dolor de cabeza posterior a la punción dural. [24] Esto ocurre en aproximadamente 1 de cada 100 procedimientos epidurales. Este dolor de cabeza puede ser intenso y durar varios días, o rara vez semanas o meses, y está causado por una reducción de la presión del LCR. Los dolores de cabeza leves posteriores a la punción dural se pueden tratar con cafeína y gabapentina, [25] mientras que los dolores de cabeza intensos se pueden tratar con un parche sanguíneo epidural, aunque la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente con el tiempo. Las complicaciones menos comunes pero más graves incluyen hematoma subdural y trombosis venosa cerebral . En raras ocasiones, el catéter epidural también puede colocarse inadvertidamente en el espacio subaracnoideo, lo que ocurre en menos de 1 de cada 1.000 procedimientos. Si esto ocurre, el líquido cefalorraquídeo se puede aspirar libremente del catéter y esto se utiliza para detectar una mala colocación. Cuando esto ocurre, el catéter se retira y se reemplaza en otro lugar, aunque en ocasiones no se puede aspirar líquido a pesar de una punción dural. [26] Si no se reconoce la punción dural, se pueden administrar grandes dosis de anestésico directamente en el líquido cefalorraquídeo. Esto puede provocar un bloqueo alto o, más raramente, un bloqueo espinal total , en el que el anestésico se administra directamente al tronco del encéfalo, provocando pérdida del conocimiento y, en ocasiones, convulsiones . [26]
Las administraciones epidurales también pueden causar problemas de sangrado, incluido el "golpe con sangre", que ocurre en aproximadamente 1 de cada 30 a 50 personas. [27] Esto ocurre cuando las venas epidurales se perforan inadvertidamente con la aguja durante la inserción. Es algo común y generalmente no se considera un problema en personas que tienen una coagulación sanguínea normal. Los problemas neurológicos permanentes por grifo con sangre son extremadamente raros y se estima en menos del 0,07% de los casos. [28] Sin embargo, las personas que tienen una coagulopatía pueden tener riesgo de hematoma epidural y aquellas con trombocitopenia pueden sangrar más de lo esperado. Una revisión Cochrane de 2018 no encontró evidencia sobre el efecto de las transfusiones de plaquetas antes de una punción lumbar o anestesia epidural para participantes que tienen trombocitopenia . [29] No está claro si el uso epidural afecta el sangrado relacionado con una cirugía mayor dentro de las 24 horas y las complicaciones relacionadas con la cirugía hasta 7 días después del procedimiento. [29]
Las complicaciones raras de la administración epidural incluyen la formación de un absceso epidural (1 en 145 000) [30] o hematoma epidural (1 en 168 000), [30] lesión neurológica que dura más de 1 año (1 en 240 000), [30] paraplejía (1 en 250.000), [31] y aracnoiditis . [32] En raras ocasiones, una epidural puede causar la muerte (1 en 100.000). [31] En circunstancias en las que existen contraindicaciones, existen numerosos bloqueos del plano fascial que se pueden proporcionar en lugar de una epidural. [33]
Si la bupivacaína, un medicamento comúnmente administrado por vía epidural, se administra inadvertidamente en una vena, puede causar excitación, nerviosismo, hormigueo alrededor de la boca, tinnitus, temblores, mareos, visión borrosa o convulsiones, así como depresión del sistema nervioso central, pérdida de conciencia, depresión respiratoria y apnea. La bupivacaína destinada a la administración epidural ha sido implicada en paros cardíacos que provocan la muerte cuando se administra accidentalmente en una vena en lugar del espacio epidural. [34] [35] La administración de grandes dosis de opioides en el espacio epidural puede causar picazón y depresión respiratoria. [36] [37] La sensación de necesidad de orinar a menudo disminuye significativamente o desaparece por completo después de la administración de anestésicos locales epidurales u opioides. [38] Debido a esto, a menudo se coloca un catéter urinario durante la infusión epidural. [38]
En muchas mujeres que reciben analgesia epidural durante el trabajo de parto, también se usa oxitocina para aumentar las contracciones uterinas. En un estudio que examinó la tasa de lactancia materna dos días después de la anestesia epidural durante el parto, la analgesia epidural utilizada en combinación con oxitocina resultó en niveles más bajos de oxitocina y prolactina materna en respuesta a la lactancia materna en el segundo día después del nacimiento. Esto da como resultado una disminución en la cantidad de leche producida. [39]
Se inyecta una epidural en el espacio epidural, dentro del canal espinal óseo pero justo fuera de la duramadre . En contacto con la superficie interna de la duramadre se encuentra otra membrana llamada materia aracnoides , que contiene el líquido cefalorraquídeo. En los adultos, la médula espinal termina alrededor del nivel del disco entre L1 y L2, mientras que en los recién nacidos se extiende hasta L3 pero puede llegar tan bajo como L4. [16] Debajo de la médula espinal hay un haz de nervios conocido como cola de caballo o "cola de caballo". Por lo tanto, las inyecciones epidurales lumbares conllevan un riesgo bajo de dañar la médula espinal. La inserción de una aguja epidural implica pasar una aguja entre los huesos, a través de los ligamentos y dentro del espacio epidural sin perforar la capa inmediatamente debajo que contiene el LCR bajo presión. [dieciséis]
La administración epidural es un procedimiento que requiere que la persona que realiza la inserción sea técnicamente competente para evitar complicaciones. La competencia se puede entrenar utilizando plátanos u otras frutas como modelo. [40] [41]
La persona que recibe la epidural puede estar sentada o acostada de lado o boca abajo. [16] El nivel de la columna en el que se coloca el catéter depende principalmente del sitio de operación previsto, según la ubicación del dolor. La cresta ilíaca es un punto de referencia anatómico comúnmente utilizado para las inyecciones epidurales lumbares, ya que este nivel se corresponde aproximadamente con la cuarta vértebra lumbar, que suele estar muy por debajo de la terminación de la médula espinal . [16] La aguja Tuohy , diseñada con una punta curvada de 90 grados y un orificio lateral para redirigir el catéter insertado verticalmente a lo largo del eje de la columna, puede insertarse en la línea media, entre las apófisis espinosas . Cuando se utiliza un abordaje paramediano, la punta de la aguja pasa a lo largo de una plataforma de hueso vertebral llamada lámina hasta justo antes de llegar al ligamento amarillo y al espacio epidural. [42]
Junto con una pérdida repentina de resistencia a la presión sobre el émbolo de la jeringa, el operador puede sentir una ligera sensación de clic cuando la punta de la aguja atraviesa el ligamento amarillo y entra en el espacio epidural. Se puede utilizar solución salina o aire para identificar la ubicación en el espacio epidural. Una revisión sistemática de 2014 no mostró diferencias en términos de seguridad o eficacia entre el uso de solución salina y aire para este propósito. [43] Además de la técnica de pérdida de resistencia, se pueden utilizar imágenes directas de la colocación. Esto se puede realizar con un escáner de ultrasonido portátil o fluoroscopia (imágenes de rayos X en movimiento). [44] Después de colocar la punta de la aguja, se pasa un catéter o un tubo pequeño a través de la aguja hasta el espacio epidural. Luego se retira la aguja sobre el catéter. El catéter generalmente se inserta de 4 a 6 cm en el espacio epidural y generalmente se fija a la piel con cinta adhesiva, similar a una vía intravenosa . [45]
Si se desea una acción de corta duración, se puede administrar una dosis única de medicamento llamada bolo . A partir de entonces, este bolo puede repetirse si es necesario, siempre que el catéter permanezca intacto. Para un efecto prolongado, se puede utilizar una infusión continua de medicamento. Existe cierta evidencia de que una técnica de bolo intermitente automatizado puede proporcionar un mejor control del dolor que una técnica de infusión continua, incluso cuando las dosis totales administradas son idénticas. [46] [47] [48] Por lo general, los efectos del bloqueo epidural se notan por debajo de un nivel o porción específica del cuerpo , determinado por el lugar de la inyección. Una inyección más alta puede resultar en la conservación de la función nerviosa en los nervios espinales inferiores . Por ejemplo, una epidural torácica realizada para una cirugía abdominal superior puede no tener ningún efecto en el área que rodea los genitales o los órganos pélvicos. [49]
Para algunos procedimientos en los que se desea tanto el rápido inicio de un anestésico espinal como los efectos analgésicos posoperatorios de una epidural, ambas técnicas se pueden utilizar en combinación. Esto se llama anestesia espinal y epidural combinada (CSE). El anestésico espinal se puede administrar en un lugar y la epidural en un lugar adyacente. Alternativamente, después de localizar el espacio epidural con la aguja de Tuohy, se puede insertar una aguja espinal a través de la aguja de Tuohy en el espacio subaracnoideo . [16] Luego se administra la dosis espinal, se retira la aguja espinal y se inserta el catéter epidural normalmente. Este método, conocido como técnica de "aguja a través de aguja", puede estar asociado con un riesgo ligeramente mayor de colocar el catéter en el espacio subaracnoideo. [50]
La analgesia epidural generalmente se tolera bien y el tiempo de recuperación es rápido una vez completada la administración y retirada la epidural. El catéter epidural generalmente se retira cuando es posible cambiar de manera segura a la administración oral de medicamentos, aunque los catéteres pueden permanecer colocados de manera segura durante varios días con poco riesgo de infección bacteriana, [51] [52] [53] particularmente si la piel está preparado con una solución de clorhexidina . [54] Los catéteres epidurales tunelizados subcutáneamente se pueden dejar colocados de forma segura durante períodos más prolongados, con un riesgo bajo de infección u otras complicaciones. [55] [56] Independientemente de la duración del uso, los efectos de un medicamento administrado por vía epidural, incluido el entumecimiento si se usa como analgesia, generalmente desaparecen a las pocas horas de suspender la epidural, con una recuperación completa de la función normal dentro de las 24 horas. . [57]
El uso de analgesia epidural durante un parto no tiene ningún efecto sobre si se debe realizar una cesárea en futuros partos. La analgesia epidural durante el parto tampoco suele tener efectos negativos sobre la salud a largo plazo de la madre o el niño. [3] El uso de analgesia epidural versus analgesia oral o ninguna analgesia no tiene ningún efecto sobre la duración normal de la estancia hospitalaria después del parto, la única diferencia es que se debe tener cuidado alrededor del sitio de inserción epidural para prevenir infecciones. [58] Después de la analgesia epidural utilizada para la cirugía gastrointestinal, el tiempo hasta la recuperación de la función gastrointestinal normal no es significativamente diferente del tiempo de recuperación después de la analgesia intravenosa. [59] El uso de analgesia epidural durante las cirugías cardíacas puede acortar la cantidad de tiempo que una persona requiere asistencia respiratoria después de la cirugía, pero se desconoce si acorta la estadía hospitalaria general posterior a la cirugía. [60]
El primer registro de una inyección epidural data de 1885, cuando el neurólogo estadounidense James Corning de Acorn Hall en Morristown, Nueva Jersey, utilizó la técnica para realizar un bloqueo neuroaxial . Corning inadvertidamente inyectó 111 mg de cocaína en el espacio epidural de un voluntario varón sano, [61] aunque en ese momento creía que la estaba inyectando en el espacio subaracnoideo. [62] Después de esto, en 1901 Fernand Cathelin informó por primera vez el bloqueo intencional de los nervios sacro y coccígeo más bajos a través del espacio epidural mediante la inyección de anestésico local a través del hiato sacro . [20] La técnica de pérdida de resistencia fue descrita por primera vez por Achile Dogliotti en 1933, tras lo cual Alberto Gutiérrez describió la técnica de la caída colgante. Ambas técnicas se utilizan actualmente para identificar cuándo se ha colocado correctamente la aguja en el espacio epidural. [63] [20]
En 1921 Fidel Pagés , un cirujano militar de España, desarrolló la técnica de anestesia epidural lumbar de "inyección única", [64] que luego fue popularizada por el cirujano italiano Achille Mario Dogliotti. [65] Más tarde, en 1931, Eugen Aburel describió el uso de un catéter epidural continuo para aliviar el dolor durante el parto. [66] [63] En 1941, Robert Hingson y Waldo Edwards registraron el uso de anestesia caudal continua utilizando una aguja permanente, [67] después de lo cual describieron el uso de un catéter flexible para anestesia caudal continua en una mujer en trabajo de parto en 1942. [68] En 1947, Manuel Curbelo describió la colocación de un catéter epidural lumbar, [69] y en 1979, Behar informó el primer uso de una epidural para administrar narcóticos . [70]
A algunas personas les sigue preocupando que las mujeres a las que se les administra analgesia epidural durante el trabajo de parto tengan más probabilidades de requerir un parto por cesárea, según estudios observacionales más antiguos. [71] Sin embargo, la evidencia ha demostrado que el uso de analgesia epidural durante el trabajo de parto no tiene ningún efecto estadísticamente significativo sobre la necesidad de realizar un parto por cesárea. Una revisión Cochrane de 2018 no encontró ningún aumento en la tasa de partos por cesárea cuando se empleó analgesia epidural. [3] Sin embargo, la analgesia epidural alarga la segunda etapa del trabajo de parto entre 15 y 30 minutos, lo que puede aumentar el riesgo de que el parto deba ser asistido con instrumentos. [72] [73]
En los Estados Unidos, en 1998, se informó que más de la mitad de los partos implicaban el uso de analgesia epidural, [74] y en 2008 esta cifra había aumentado al 61% de los nacimientos. [75] En el Reino Unido, la epidural se ofrece a través del Servicio Nacional de Salud para todas las mujeres durante el parto desde 1980. En 1998, la analgesia epidural se utilizaba en el Reino Unido en casi el 25% de los partos. [76] En Japón, la mayoría de los partos tienen lugar en hospitales primarios o secundarios en los que no se ofrece analgesia epidural. [77]
En algunos países desarrollados, más del 70% de los partos implican analgesia epidural. [78] Otros estudios han demostrado que las mujeres de minorías y los inmigrantes tienen menos probabilidades de recibir analgesia epidural durante el parto. [79] Incluso en países con cobertura sanitaria universal, como Canadá, factores socioeconómicos como la raza, la estabilidad financiera y la educación influyen en la tasa a la que las mujeres reciben analgesia epidural. [80] Una encuesta realizada en 2014 encontró que más de la mitad de las mujeres embarazadas en una clínica prenatal de Nigeria (79,5%) no sabían qué era la analgesia epidural o para qué se utilizaba, mientras que el 76,5% de ellas utilizaría analgesia epidural si se la ofrecieran después. les fue explicado. [81]
La cafeína demostró ser eficaz para disminuir el número de personas con PDPH y aquellas que requieren medicamentos adicionales (2 o 3 de cada 10 con cafeína en comparación con 9 de cada 10 con placebo).
La gabapentina, la teofilina y la hidrocortisona también demostraron ser eficaces, aliviando el dolor mejor que el placebo.
