La enfermedad de Whipple es una rara enfermedad infecciosa sistémica causada por la bacteria Tropheryma Whipplei . Descrita por primera vez por George Hoyt Whipple en 1907 y comúnmente considerada como un trastorno gastrointestinal, la enfermedad de Whipple causa principalmente malabsorción , pero puede afectar cualquier parte del cuerpo humano, incluidos el corazón, el cerebro, las articulaciones, la piel, los pulmones y los ojos. [1] La pérdida de peso, la diarrea, el dolor en las articulaciones y la artritis son síntomas de presentación comunes, pero la presentación puede ser muy variable en ciertos individuos, y alrededor del 15% de los pacientes no presentan los signos y síntomas estándar. [2]
La enfermedad de Whipple es significativamente más común en hombres: el 87% de los pacientes diagnosticados son hombres. [3] Cuando se reconoce y se trata, la enfermedad de Whipple generalmente se puede curar con una terapia antibiótica a largo plazo, pero si la enfermedad no se diagnostica ni se trata, en última instancia puede ser fatal. [ cita necesaria ]
Los síntomas más comunes son diarrea , dolor abdominal , pérdida de peso y dolores en las articulaciones . Los dolores en las articulaciones pueden deberse a artritis migratoria no deformante, que puede ocurrir muchos años antes de que se desarrolle cualquier síntoma en el tracto digestivo; tienden a afectar las articulaciones grandes, pero pueden ocurrir en cualquier patrón y tienden a no dañar la superficie de la articulación hasta el punto de que la articulación se deforme. La fiebre y los escalofríos ocurren en una pequeña proporción de personas. [4]
En su forma más avanzada, la malabsorción (absorción insuficiente de nutrientes de la dieta) provoca emaciación y agrandamiento de los ganglios linfáticos del abdomen. Los síntomas neurológicos (que se analizan a continuación) son más comunes en personas con la forma grave de la enfermedad abdominal. La diarrea crónica de malabsorción provoca una mala absorción de grasas, lo que provoca esteatorrea (heces grasas y de olor desagradable), flatulencia y distensión abdominal. También puede producirse enteropatía perdedora de proteínas, lo que provoca una depleción de albúmina , una proteína sanguínea, que puede provocar edema periférico causado por la disminución de las presiones oncóticas . [4]
La hiperpigmentación de la piel ocurre en casi la mitad; algunos también tienen nódulos en la piel. Pueden ocurrir varios problemas oculares, como uveítis ; Esto generalmente se asocia con deterioro de la visión y dolor en el ojo afectado. Se ha notificado endocarditis (infección de la válvula cardíaca ) en un pequeño número de casos, a veces en personas sin otros síntomas de la enfermedad de Whipple; Esto generalmente se nota como dificultad para respirar e hinchazón de las piernas debido a la acumulación de líquido, ya que el corazón no puede bombear líquido a través del cuerpo. [4]
De los afectados por la enfermedad de Whipple, entre el 10 y el 40% presentan problemas relacionados con la afectación del cerebro ; los síntomas se relacionan con la parte del cerebro afectada. Los problemas más comunes son demencia , pérdida de memoria , confusión y disminución del nivel de conciencia . Las alteraciones del movimiento ocular y la miorritmia (movimientos rápidamente repetitivos de los músculos) de la cara, denominadas en conjunto miorritmia oculomasticatoria, son muy características de la enfermedad de Whipple. En algunos casos se presentan debilidad y mala coordinación de una parte del cuerpo, dolores de cabeza , convulsiones y una serie de características neurológicas menos comunes. [4]
T. Whipplei es uno de los actinomicetos y es un pariente lejano del complejo Mycobacterium avium , lo que explica en parte por qué la enfermedad de Whipple es similar a las enfermedades causadas por la bacteria MAC. [5] La enfermedad es común en agricultores y en aquellos expuestos al suelo y a los animales, lo que sugiere que la infección se adquiere de estas fuentes. [4]
Los individuos que son más susceptibles a la enfermedad son aquellos con menor capacidad para realizar la degradación intracelular de patógenos o partículas ingeridos, particularmente dentro de los macrófagos. Varios estudios indican que la función defectuosa de los linfocitos T (particularmente la población TH1) puede ser un factor predisponente importante para la enfermedad. [6] En particular, las células circulantes que expresan CD11b (también conocida como integrina alfa) están reducidas en individuos susceptibles. CD11b tiene un papel vital en la activación de macrófagos para destruir la bacteria T. Whipplei ingerida intracelularmente . [5]
Los signos y síntomas clínicos comunes de la enfermedad de Whipple incluyen diarrea, esteatorrea, dolor abdominal, pérdida de peso, artropatía migratoria, fiebre y síntomas neurológicos. [7] La pérdida de peso y la diarrea son los síntomas más comunes que conducen a la identificación del proceso, pero pueden estar precedidos por episodios crónicos, inexplicables y recurrentes de artritis seronegativa no destructiva, a menudo de articulaciones grandes. [8]
La endoscopia del duodeno y el yeyuno puede revelar una mucosa peluda de color amarillo pálido con parches eritematosos erosionados en pacientes con enfermedad de Whipple intestinal clásica, y las radiografías del intestino delgado pueden mostrar algunos pliegues engrosados. Otros hallazgos patológicos pueden incluir ganglios linfáticos mesentéricos agrandados , hipercelularidad de la lámina propia con "macrófagos espumosos" y una disminución simultánea del número de linfocitos y células plasmáticas , según la vista de campo de alto aumento de la biopsia. [ cita necesaria ]
El diagnóstico se realiza mediante biopsia , generalmente mediante endoscopia duodenal , que revela macrófagos PAS positivos en la lámina propia que contienen bacilos grampositivos no acidorresistentes . [4] [a] La tinción inmunohistoquímica para anticuerpos contra T. Whipplei se ha utilizado para detectar el organismo en una variedad de tejidos, y también está disponible un ensayo basado en la reacción en cadena de la polimerasa , [4] que puede ser confirmatorio si se realiza en sangre. , líquido vítreo , líquido sinovial , válvulas cardíacas o líquido cefalorraquídeo . [10] La PCR de saliva, líquido gástrico o intestinal y muestras de heces es muy sensible, pero no lo suficientemente específica, lo que indica que las personas sanas también pueden albergar la bacteria causante sin la manifestación de la enfermedad de Whipple, pero que una PCR negativa probablemente sea indicativa. de un individuo sano. [4]
El tratamiento es con penicilina , ampicilina , tetraciclina o cotrimoxazol durante uno o dos años. [2] Cualquier tratamiento que dure menos de un año tiene una tasa de recaída de alrededor del 40%. [ cita necesaria ] La opinión de los expertos a partir de 2007 es que la enfermedad de Whipple debe tratarse con doxiciclina con hidroxicloroquina durante 12 a 18 meses. [3] La hidroxicloroquina aumenta la actividad antibiótica y bactericida contra la replicación de las bacterias en vacuolas ácidas de macrófagos al aumentar el pH intrafagosómico de los macrófagos. [11] Se pueden agregar sulfonamidas ( sulfadiazina o sulfametoxazol ) para el tratamiento de los síntomas neurológicos. [3]
La enfermedad se considera extremadamente rara, con una incidencia (nuevo número de casos por año) de un caso por millón de personas. Los pacientes son predominantemente hombres (86% en una encuesta de pacientes estadounidenses), aunque en algunos países la tasa de mujeres que reciben un diagnóstico de enfermedad de Whipple ha aumentado en los últimos años. Ocurre predominantemente en personas de etnia caucásica , lo que sugiere una predisposición genética en esa población. [4] T. Whipplei parece ser un organismo ambiental que comúnmente está presente en el tracto gastrointestinal, pero permanece asintomático. [4] Varias líneas de evidencia sugieren que se requiere algún defecto (heredado o adquirido) en la inmunidad para que se vuelva patógena. [12] El posible defecto inmunológico puede ser específico de T. Whipplei , ya que la enfermedad no está asociada con un riesgo sustancialmente mayor de otras infecciones. [13] La enfermedad generalmente se diagnostica en la mediana edad (mediana 49 años). Estudios realizados en Alemania han demostrado que la edad en el momento del diagnóstico ha ido aumentando desde los años 1960. [4]
Whipple describió la enfermedad en 1907 en un artículo publicado en el ahora desaparecido Bulletin of Johns Hopkins Hospital . El paciente era un médico misionero de 36 años. Whipple se refirió a la enfermedad como " lipodistrofia intestinal ". [1] Durante mucho tiempo se supuso que era una enfermedad infecciosa, pero el organismo causante no se identificó completamente hasta 1992. [14] En 2003, los médicos del Hospital Johns Hopkins , junto con el microbiólogo francés Didier Raoult, aplicaron nuevos métodos de diagnóstico al tejido almacenado. muestras del paciente original de Whipple y demostraron T. Whipplei en estos tejidos. [3] [15]