Tricare (denominado TRICARE ) es un programa de atención médica del Sistema de Salud Militar del Departamento de Defensa de los Estados Unidos . [1] Tricare proporciona beneficios de salud civiles para el personal militar de las Fuerzas Armadas de EE. UU. , los militares retirados y sus dependientes , incluidos algunos miembros del Componente de Reserva . Tricare es el componente de atención civil del Sistema de Salud Militar , aunque históricamente también incluía la atención médica brindada en instalaciones de tratamiento médico militar.
El programa Tricare está gestionado por la Agencia de Salud de Defensa . Antes del 1 de octubre de 2013, estaba gestionado por la Actividad de Gestión Tricare bajo la autoridad del Subsecretario de Defensa (Asuntos de Salud) . En esa fecha, se disolvió y la responsabilidad de Tricare se transfirió a la recién creada Agencia de Salud de Defensa. [2]
El Departamento de Defensa opera un sistema de prestación de atención médica que atendió a aproximadamente 9,4 millones de beneficiarios en 2018. El programa médico unificado del Departamento de Defensa representa $50,6 mil millones o el 8% del gasto militar total de EE. UU. en el año fiscal 2019. Con la excepción de los miembros del servicio activo (que están asignados a la opción Tricare Prime y no pagan costos de bolsillo por la cobertura de Tricare), los beneficiarios del Sistema de Salud Militar pueden tener la opción de elegir entre las opciones del plan Tricare dependiendo de su estado (p. ej., familiar en servicio activo , jubilado, reservista , niño menor de 26 años no elegible para cobertura familiar, elegible para Medicare , etc.) y ubicación geográfica. [3]
Históricamente, la atención médica para el personal militar y sus dependientes se brindaba en instalaciones médicas militares según lo prometido por los militares, y a través de un sistema de derivación por parte de personal médico civil cuando no había médicos militares disponibles en una determinada especialidad, o cuando y donde había hacinamiento en un centro militar. ocurrió el centro médico.
El personal militar en servicio activo siempre tiene prioridad para la atención en las instalaciones médicas militares. Después de la Segunda Guerra Mundial y la Guerra de Corea , especialmente con el crecimiento de las fuerzas militares estadounidenses debido a la Guerra Fría , el acceso a la atención en instalaciones militares se hizo cada vez más inaccesible para los militares retirados y los dependientes del personal militar en servicio activo y retirado. debido a las limitaciones de recursos y las crecientes demandas del sistema. Fue en ese momento cuando se observó por primera vez el concepto de "base de disponibilidad de espacio" para los militares retirados y sus dependientes. Para abordar este problema, el Congreso aprobó la Ley de Atención Médica a Dependientes de 1956 y las Enmiendas a los Beneficios Médicos Militares de 1966. Estas leyes permitieron al Secretario de Defensa contratar proveedores de atención médica civiles . Este programa de atención médica civil pasó a ser conocido como Programa Médico y de Salud Civil de los Servicios Uniformados (CHAMPUS) en 1966. [4]
A finales de la década de 1980, debido al aumento de los costos, las demandas de papeleo y la insatisfacción general de los beneficiarios, el Departamento de Defensa inició una serie de proyectos de demostración. En el marco de un programa conocido como Iniciativa de Reforma CHAMPUS, un contratista proporcionó atención médica y servicios administrativos, incluido el procesamiento de reclamaciones. El proyecto Tricare Reserve Retired fue uno de los primeros en introducir funciones de atención administrada en el programa CHAMPUS. A los beneficiarios se les ofrecieron tres opciones: una opción similar a una organización de mantenimiento de la salud llamada Tricare (CHAMPUS) Prime que requería inscripción y ofrecía beneficios mejorados y costos compartidos bajos , una opción similar a una organización de proveedores preferidos llamada Tricare (CHAMPUS) Extra que requería el uso de proveedores de la red. a cambio de un costo compartido más bajo, y la opción estándar CHAMPUS que continuaba con la libertad de elección en la selección de proveedores pero requería un costo compartido y deducibles de seguro más altos , conocida como Tricare Standard.
Aunque la intención inicial del DOD bajo la Iniciativa de Reforma CHAMPUS era adjudicar tres contratos de licitación competitiva que cubrían seis estados, sólo se recibió una oferta, realizada por Foundation Health Corporation (ahora Health Net ) que cubre California y Hawaii . La Fundación prestó servicios en virtud de este contrato entre agosto de 1988 y enero de 1994.
A finales de 1993, en respuesta a los requisitos de la Ley de Asignaciones del DOD para el año fiscal 1994, el DoD anunció planes para implementar un programa de atención administrada a nivel nacional para el MHS que estaría completamente implementado en mayo de 1997. Bajo este programa, conocido como Tricare, el Estados Unidos se dividió en 12 regiones de atención médica. Se designó una organización administrativa, el agente líder, para cada región y coordinó las necesidades de atención médica de todas las instalaciones de tratamiento militar de la región. En el marco de Tricare, se adjudicaron siete contratos de apoyo a la atención administrada que cubren las 12 regiones de atención médica del DOD. [5]
Desde entonces, Tricare ha pasado por varias iniciativas de reestructuración, incluida la realineación de las regiones contractuales, la realineación y cierre de la base y la adición de beneficios "Tricare for Life" en 2001 para quienes son elegibles para Medicare , y "Tricare Reserve Select" en 2001. 2005.
Tricare Select proporciona un beneficio similar al programa CHAMPUS original y está disponible para dependientes del personal en servicio activo, jubilados del componente activo, jubilados del componente de reserva de 60 años o más y sus familiares elegibles. [6]
Tricare Select también está disponible para los reservistas y sus familiares bajo el componente Tricare Reserve Select. Según Tricare Select, los beneficiarios pueden utilizar cualquier proveedor de atención médica civil que sea pagadero según las regulaciones de Tricare. El beneficiario es responsable del pago de un deducible y coseguro anual , y puede ser responsable de ciertos otros gastos de bolsillo . No había tarifas de inscripción para Tricare Select antes de 2021. [7]
A partir del 1 de enero de 2021 Las tarifas son: [8]
Tricare Prime es un plan estilo organización de mantenimiento de la salud (HMO) disponible para personal en servicio activo, jubilados del Componente Activo, jubilados del Componente de Reserva de 60 años o más y sus familiares elegibles. Según Tricare Prime, los beneficiarios deben elegir un médico de atención primaria y obtener referencias y autorizaciones para atención especializada . A cambio de estas restricciones, los beneficiarios son responsables únicamente de pequeños copagos por cada visita (únicamente los jubilados y sus familias). Existe una tarifa de inscripción anual en Tricare Prime para los militares retirados y sus familiares. No hay tarifa de inscripción para militares en servicio activo y sus familiares. La mayoría de los inscritos en Tricare PRIME deben utilizar exclusivamente el MTF (Centro de Tratamiento Militar) para recibir su atención, siempre que el MTF tenga capacidad. Si el MTF no tiene capacidad, el comandante del MTF notifica al contratista de la región y la red de proveedores del contratista se utiliza para complementar la capacidad del MTF. Si el MTF recupera su capacidad, se reserva el derecho de hacer que los beneficiarios vuelvan a recibir su atención en el MTF en un proceso conocido como "recaptura".
US Family Health Plan , una opción de plan de salud patrocinada por Tricare Prime, está disponible a través de proveedores de atención médica sin fines de lucro en el noreste de EE. UU., el sureste de Texas/suroeste de Luisiana y la región de Puget Sound en el estado de Washington.
Tricare Reserve Select es un plan de salud basado en primas que los miembros calificados de la Guardia Nacional y la Reserva en estado activo pueden adquirir. La clasificación a veces se denomina Componente de Reserva Tricare (RC). Requiere una prima mensual y ofrece cobertura similar a Tricare Standard y Extra para el miembro militar y los familiares elegibles. Tiene un acuerdo de costo compartido de prima parcial con el Departamento de Defensa similar a los planes civiles de empleadores del sector público o privado, aunque generalmente a un costo menor que los planes civiles. La cobertura del programa está disponible en todo el mundo para los miembros de la Reserva Seleccionada (SELRES) de los Componentes de la Reserva Federal del Título 10 de la USC ( Reserva del Ejército , Reserva de la Armada , Reserva de la Fuerza Aérea , Reserva del Cuerpo de Marines ), Componente de la Reserva Federal del Título 14 de la USC ( Reserva de la Guardia Costera ) y la Guardia Nacional del Título 32 ( Guardia Nacional del Ejército y Guardia Nacional Aérea ) en un estado de pago de simulacro (también conocido como "pagado"). A partir de febrero de 2008, el personal retirado del Componente de Reserva menor de 60 años, el personal de Reserva Listo Individual en un estado no remunerado o el personal de la Unidad de Capacitación Voluntaria en un estado no remunerado no califican para Tricare Reserve Select. Los miembros de Individual Ready Reserve y Volunteer Training Unit son elegibles para la reinstalación bajo Tricare Reserve Select si regresan a un estado SELRES. El personal del Componente de Reserva que también son funcionarios federales (para incluir a los Técnicos de la Reserva del Ejército y a los Técnicos de la Reserva Aérea en la Reserva del Ejército, la Guardia Nacional del Ejército, la Reserva de la Fuerza Aérea y la Guardia Nacional Aérea) y elegibles para el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP, por sus siglas en inglés) también son excluido de Tricare Reserve Select. El personal del Componente de Reserva Jubilado y los familiares dependientes elegibles se vuelven elegibles para Tricare Standard, Tricare Extra o Tricare Prime cuando el miembro del servicio cumple 60 años de la misma manera que los jubilados del Componente Activo y sus dependientes elegibles son elegibles inmediatamente después de retirarse del servicio activo. Las preguntas de calificación deben remitirse a Tricare.
Tricare Reserve Retired es un plan de salud basado en primas que los miembros jubilados calificados de la Guardia Nacional y la Reserva menores de 60 años pueden comprar para ellos y sus familiares elegibles. Establecido en 2008 y abierto para inscripción en 2010, es similar a Tricare Reserve Select, pero se diferencia en que no hay costos compartidos de prima con el Departamento de Defensa como ocurre con Tricare Reserve Select. Como tal, los miembros jubilados del Componente de Reserva que opten por comprar Tricare Reserve Retired deben pagar el costo total (100 %) de la prima calculada más una tarifa administrativa adicional. Los pagos podrían llegar hasta $900,00 al mes. Aunque está abierto a todo el personal jubilado del Componente de Reserva elegible menor de 60 años, el enfoque principal del programa a menudo se percibe como centrado en los jubilados recientes del Componente de Reserva que trabajan por cuenta propia o que de otro modo no son elegibles para un seguro de salud proporcionado o subsidiado por un empleador civil, especialmente aquellos que fueron movilizados para prestar servicio activo a tiempo completo después del 11 de septiembre de 2001 en apoyo de las Operaciones Libertad Duradera , Libertad Iraquí , Nuevo Amanecer y/o Águila Noble . El personal del Componente de Reserva Retirado que elige participar en la Reserva Tricare. Los jubilados salen cuando el miembro del servicio cumple 60 años y él/ella y sus familiares dependientes elegibles se vuelven elegibles para las mismas opciones Tricare Standard, Tricare Extra o Tricare Prime que los jubilados del Componente Activo y, en el caso de Tricare Prime, al mismo costo que los jubilados del Componente Activo. Las preguntas de calificación deben remitirse a Tricare.
Tricare Young Adult (TYA) es un plan de atención médica basado en primas disponible para su compra por dependientes calificados que hayan superado la edad de Tricare a los 21 años, o 23 años para estudiantes universitarios de tiempo completo. Los dependientes son elegibles si no están casados, no son elegibles para la cobertura de Tricare ni para la cobertura de atención médica patrocinada por su propio empleador, y su patrocinador es elegible para Tricare. [9]
Tricare for Life se incorporó por primera vez como parte de los entonces siete Contratos regionales de apoyo a la atención administrada de Tricare en mayo de 2001. El beneficio fue promulgado por el Congreso en respuesta a las crecientes quejas de los beneficiarios de que, a medida que aumentaban los costos de bolsillo de Medicare, se necesitaba un beneficio para pagar estos costos en lugar de que los jubilados de Tricare deban comprar la cobertura suplementaria de Medicare para pagar las recetas, los medicamentos dispensados por médicos y hospitales, los costos compartidos y los deducibles. Antes de Tricare for Life, los beneficiarios de Tricare perdían inmediatamente la cobertura de Tricare al alcanzar la elegibilidad para Medicare a los 65 años, colocándolos en el mismo nivel de cobertura que los ciudadanos estadounidenses que nunca habían cumplido carreras completas de más de 20 a 30 años en las fuerzas armadas. Esto incluía ser elegible para Medicare debido a una discapacidad.
Tricare for Life está diseñado para pagar la responsabilidad del paciente después de los pagos de Medicare. No es necesaria inscripción para Tricare for Life y, para ser elegibles, los miembros deben ser elegibles para Tricare y Medicare y haber comprado la cobertura de la Parte B de Medicare . Existe una excepción al requisito de cobertura de la Parte B cuando el beneficiario elegible para Medicare es el cónyuge de un miembro en servicio activo. En algunos casos, Tricare for Life es el pagador principal cuando los servicios normalmente son un beneficio de Tricare pero no están cubiertos por Medicare. Esto incluye cargos por medicamentos, cuando se alcanzan los límites de beneficios de Medicare y los servicios se realizan fuera de los Estados Unidos o en un centro de Asuntos de Veteranos donde Medicare no paga. [10] Tricare for Life no paga la responsabilidad del paciente por servicios que no son un beneficio de Tricare aunque puedan ser pagados por Medicare, como los beneficios quiroprácticos. Las limitaciones de la póliza que se aplican a Tricare también se aplican a Tricare for Life y, por lo tanto, deben considerarse atención especializada y médicamente necesaria. Por lo tanto, el cuidado de custodia no está cubierto. En 2004, el beneficio Tricare for Life fue transferido de los contratistas regionales individuales de Tricare. Las reclamaciones médicas son procesadas por el contratista intermediario fiscal nacional de doble elegibilidad de Tricare. Los reclamos de farmacia son procesados por el Contratista de Farmacia Tricare (Express Scripts) y los reclamos de Tricare for Life en el extranjero son procesados por el Contratista del Programa Tricare en el Extranjero (a partir de septiembre de 2010, este será SOS Internacional utilizando Wisconsin Physicians Service como su socio intermediario fiscal).
La firma de la Ley de Autorización de Defensa Nacional en enero de 2011 alineó a Tricare con las disposiciones de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 y condujo a la creación de TYA. [11] La inscripción comenzó el 1 de mayo de 2011. [12]
La organización responsable final de la administración de Tricare es el Sistema de Salud Militar del Departamento de Defensa de EE. UU. , que organizó la Actividad de Gestión de Tricare. La Actividad de Gestión de Tricare tiene contratos con varias grandes corporaciones de seguros de salud para proporcionar procesamiento de reclamos, servicio al cliente y otras funciones administrativas al programa Tricare.
Actualmente, hay tres contratistas regionales de apoyo a la atención administrada, un contratista intermediario fiscal con doble elegibilidad de Medicare/Tricare y un contratista de farmacia Tricare, que administra los programas de farmacia de pedidos por correo y farmacia minorista. Además, varios contratistas administrativos brindan servicios estadísticos, de auditoría y de gestión de calidad.
Tricare Management Activity contrata y administra programas dentales.
En 2004, Tricare Management Activity realineó las doce regiones anteriores en tres grandes regiones, conocidas como Tricare North , Tricare South y Tricare West . Los servicios en estas regiones son proporcionados por:
Todos los reclamos médicos son procesados ("adjudicados") por los siguientes subcontratistas de procesamiento de reclamos:
En 2009, el contrato del Programa Tricare en el Extranjero consolidó lo siguiente:
En octubre de 2009, International SOS Assistance, Inc. obtuvo el contrato para brindar servicios integrales de apoyo a la atención médica al Programa Tricare en el Extranjero del Departamento de Defensa.
A partir del 1 de enero de 2018, las regiones de Tricare se consolidaron en dos grandes regiones, Tricare East y Tricare West. Los servicios en estas regiones son proporcionados por:
Medios de los comunes
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