Medigap (también llamado seguro complementario de Medicare o seguro complementario de Medicare ) se refiere a varios planes de seguro médico privado que se venden para complementar Medicare en los Estados Unidos. El seguro Medigap brinda cobertura para muchos de los copagos y algunos de los coaseguros relacionados con los gastos hospitalarios, de centros de enfermería especializada, de atención médica domiciliaria, de ambulancia, de equipo médico duradero y de médicos cubiertos por Medicare. El nombre de Medigap se deriva de la noción de que existe para cubrir la diferencia o "brecha" entre los gastos reembolsados a los proveedores por las Partes A y B de Medicare por los servicios y el monto total que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de los Estados Unidos permiten cobrar por esos servicios .
Más de 14 millones de estadounidenses tenían seguro complementario de Medicare en 2018 según un informe de la Asociación Estadounidense de Seguros Suplementarios de Medicare.
Los beneficiarios de los beneficios del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) o los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) tienen derecho a la cobertura de Medicare independientemente de su edad, pero no tienen derecho automáticamente a comprar pólizas Medigap a menos que tengan al menos 65 años. Según la ley federal, las aseguradoras no están obligadas a vender pólizas Medigap a personas menores de 65 años, e incluso si lo hacen, pueden utilizar exámenes médicos. Sin embargo, una ligera mayoría de estados exige que las aseguradoras ofrezcan al menos un tipo de póliza Medigap a al menos algunos beneficiarios de Medicare en ese grupo de edad. De estos estados, 25 exigen que se ofrezcan pólizas Medigap a todos los beneficiarios de Medicare. En California , Massachusetts y Vermont , las pólizas Medigap no están disponibles para pacientes con ESRD . [1]
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han estandarizado las ofertas de Medigap en diez planes diferentes, etiquetados de la A a la N, vendidos y administrados por empresas privadas. Cada plan Medigap ofrece una combinación diferente de beneficios. La cobertura proporcionada es aproximadamente proporcional a la prima pagada. Sin embargo, muchos planes Medigap más antiguos (estos planes "más antiguos" ya no se comercializan) que ofrecen beneficios mínimos costarán más que los planes actuales que ofrecen beneficios completos. La razón detrás de esto es que los planes más antiguos tienen una edad promedio mayor por persona inscrita en el plan, lo que causa más reclamos dentro del grupo y aumenta la prima para todos los miembros dentro del grupo. Dado que Medigap es un seguro privado y no patrocinado por el gobierno, las reglas que rigen la venta y las ofertas de una póliza de seguro Medigap pueden variar de un estado a otro. Algunos estados como Massachusetts, Minnesota y Wisconsin requieren que el seguro Medigap brinde cobertura adicional a la que se define en los planes Medigap estandarizados.
Algunos empleadores pueden ofrecer cobertura Medigap como beneficio a sus jubilados. Si bien las ofertas de Medigap se han estandarizado desde 1992, algunas personas mayores que tenían planes Medigap antes de 1992 aún tienen planes no estándar. Esos planes ya no son elegibles para nuevas pólizas.
A lo largo de los años, las nuevas leyes han introducido muchos cambios en las pólizas Medigap. Por ejemplo, la comercialización de los planes E, H, I y J se ha suspendido a partir del 31 de mayo de 2010. Sin embargo, si alguien ya estaba cubierto por el plan E, H, I o J antes del 1 de junio de 2010, puede conservar ese plan. Los planes Medigap M y N entraron en vigor el 1 de junio de 2010, lo que redujo la cantidad de planes ofrecidos de doce a diez.
El Congreso aprobó el proyecto de ley HR 2 el 14 de abril de 2015, que elimina los planes que cubren el deducible de la Parte B para los nuevos beneficiarios de Medicare a partir del 1 de enero de 2020. Quienes se inscriban en Medicare después de esta fecha no podrán comprar planes F o C; sin embargo, las personas que se inscribieron en Medicare antes de esa fecha aún podrán comprar planes F o C. El Congreso cree que eliminar los planes de cobertura de primer dólar ahorrará dinero a Medicare. [2]
En 2020, el 58,8 por ciento de las personas que cumplieron 65 años y se convirtieron por primera vez en elegibles para Medicare eligieron el Plan G como su opción de plan complementario de Medicare. El Plan N fue la segunda opción más popular, con un 32,8 por ciento al cumplir 65 años. [3]
Los costos del seguro complementario de Medicare varían ampliamente. El índice de precios de Medigap de 2020 determinó que una persona que cumple 65 años podría pagar más de tres veces más [ aclaración necesaria ] por una cobertura prácticamente idéntica. Entre las 10 principales áreas metropolitanas, el costo más bajo para un hombre de 65 años fue de $109 por mes disponible en Dallas. El costo más alto fue de $509 por mes en Filadelfia.