Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune

Condición médica

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune ( SIRI ) es una afección que se observa en algunos casos de VIH/SIDA o inmunosupresión , en la que el sistema inmunológico comienza a recuperarse, pero luego responde a una infección oportunista previamente adquirida con una respuesta inflamatoria abrumadora que paradójicamente hace que los síntomas de la infección empeora. ^[1]

El IRIS también puede denominarse síndrome de reconstitución inmunitaria, enfermedad de reconstitución inmunitaria, enfermedad de recuperación inmunitaria y enfermedad de restauración inmunitaria. ^[2]

Pueden producirse respuestas inflamatorias sistémicas o locales con mejora de la función inmunitaria. Si bien esta reacción inflamatoria suele ser autolimitada, existe riesgo de síntomas a largo plazo y muerte, particularmente cuando está involucrado el sistema nervioso central . ^{[3] [4]}

El tratamiento generalmente implica el control de los síntomas y el tratamiento de la infección subyacente. En casos graves de IRIS, se utilizan habitualmente corticosteroides . Las excepciones importantes al uso de corticosteroides incluyen la meningitis criptocócica y el sarcoma de Kaposi , ya que se han asociado con peores resultados. ^{[3] [4]}

Mecanismo

Hay dos escenarios comunes de IRIS. El primero es el “desenmascaramiento” de una infección oportunista oculta. El segundo es la recaída sintomática “paradójica” de una infección previa a pesar del éxito del tratamiento microbiológico. A menudo, en el IRIS paradójico, los cultivos microbiológicos son estériles. En cualquier escenario, existe la hipótesis de una reconstitución de la inmunidad mediada por células T específicas de antígeno con activación del sistema inmunológico contra el antígeno persistente, ya sea presente como organismos intactos, organismos muertos o desechos. ^[5]

En la infección por VIH y la inmunosupresión.

La supresión de las células T CD4 por el VIH (o por fármacos inmunosupresores) provoca una disminución de la respuesta normal del cuerpo a determinadas infecciones. Esto no sólo hace que sea más difícil combatir la infección, sino que también puede significar que un nivel de infección que normalmente produciría síntomas no se detecta (infección subclínica). Si el recuento de CD4 aumenta rápidamente (debido a un tratamiento eficaz del VIH o a la eliminación de otras causas de inmunosupresión), un aumento repentino de la respuesta inflamatoria produce síntomas inespecíficos como fiebre y, en algunos casos, un empeoramiento del daño al tejido infectado. ^[5]

Aunque estos síntomas pueden ser peligrosos, también indican que el cuerpo ahora puede tener más posibilidades de vencer la infección. Se desconoce el mejor tratamiento para esta afección. En las reacciones paradójicas del IRIS, los eventos generalmente mejoran espontáneamente con el tiempo sin ningún tratamiento adicional. Para desenmascarar el IRIS, el tratamiento más común es administrar antibióticos o antivirales contra el organismo infeccioso. En algunos casos graves, se necesitan medicamentos antiinflamatorios, como los corticosteroides, para suprimir la inflamación hasta que se haya eliminado la infección. ^[5]

Las infecciones más comúnmente asociadas con el SIRI incluyen Mycobacterium tuberculosis y meningitis criptocócica . Las personas que viven con SIDA tienen mayor riesgo de contraer SIRI si están iniciando TARGA.Información sobre herramientas HAARTpor primera vez, o si han sido tratados recientemente por una infección oportunista (IO). En general, se recomienda que cuando los pacientes tienen un recuento inicial bajo de células T CD4 y IO en el momento del diagnóstico de VIH, reciban tratamiento para controlar las IO antes de iniciar TARGA aproximadamente dos semanas después. Esto es cierto para la mayoría de las IO, excepto para las que afectan al sistema nervioso central . ^[5]

En personas sin VIH/SIDA

Desde la epidemia de VIH/SIDA en la década de 1980, el IRIS ahora se asocia principalmente con el inicio del tratamiento contra el VIH con terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), también conocida como terapia antirretroviral (TAR). Sin embargo, el IRIS aún puede ocurrir en las siguientes condiciones que no involucran al VIH: ^{[3] [6]}

• Receptores de trasplantes de órganos sólidos
  • Después de someterse a un trasplante de órganos sólidos (hígado, riñón, páncreas, etc.), a los pacientes se les recetan agentes inmunosupresores , como tacrolimus o ciclosporina . Estos medicamentos se dirigen a las células inmunitarias CD4 , suprimiendo su función. Se cree que el SIRI en estos pacientes se debe a la respuesta proinflamatoria tras la retirada de los inmunosupresores. Las infecciones comunes asociadas con el SIRI en estos pacientes son criptococosis , citomegalovirus (CMV) y tuberculosis . ^{[3] [6]}
• Pacientes neutropénicos
  • Cuando el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) es inferior a 500 por microlitro, existe un mayor riesgo de infecciones oportunistas (IO) fúngicas y virales, como Aspergillus o CMV . Mientras el paciente está inmunodeprimido, estas infecciones pueden permanecer latentes y asintomáticas. Sin embargo, cuando el RAN mejora, las infecciones pueden volverse sintomáticas y presentarse como IRIS. Las infecciones comunes asociadas con el SIRI en estos pacientes son la aspergilosis pulmonar invasiva y la candidiasis crónica diseminada . ^{[3] [6]}
• Pacientes posparto
  • Durante el embarazo, el sistema inmunológico está relativamente suprimido para prevenir rechazos fetales o abortos espontáneos . En el posparto inmediato (3 a 6 semanas), este proceso se revierte, resultando en un estado relativo proinflamatorio. Existe un mayor riesgo de IRIS durante este período. Las infecciones comunes asociadas con el SIRI en estos pacientes incluyen criptococosis , reactivación del virus del papiloma humano , virus del herpes , tuberculosis , lepra y hepatitis viral . Durante este período también pueden ocurrir brotes de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide . ^{[3] [6]}
• Pacientes que toman antagonistas del factor de necrosis tumoral
  • Los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas ( enfermedad de Crohn , colitis ulcerosa , sarcoidosis , etc.) suelen ser tratados con antagonistas del TNF , como infliximab , adalimumab y etanercept . Los factores de necrosis tumoral son fundamentales en la activación de los macrófagos y la posterior formación de granulomas . Por tanto, los antagonistas del TNF perjudican la respuesta inmune del huésped contra infecciones como la tuberculosis . Mientras el paciente toma antagonistas del TNF, estas infecciones pueden permanecer latentes y asintomáticas. Sin embargo, cuando se suspenden estos medicamentos, puede haber una respuesta proinflamatoria asociada que haga que se descubra la infección. ^{[3] [6]}

En la meningitis criptocócica

El IRIS es particularmente problemático en la meningitis criptocócica, ya que el IRIS es bastante común y puede ser fatal. ^[7]

El IRIS se ha descrito en huéspedes inmunocompetentes que padecen meningitis causada por Cryptococcus gattii y Cryptococcus neoformans var. grubii , hongos ambientales que a menudo afectan a huéspedes inmunocompetentes. Después de varias semanas o incluso meses de tratamiento adecuado, se produce un deterioro repentino con un empeoramiento de los síntomas de la meningitis y una progresión o desarrollo de nuevos síntomas neurológicos. ^{[ cita necesaria ]}

La resonancia magnética muestra un aumento en el tamaño de las lesiones cerebrales y un aumento de las anomalías del LCR (recuento de glóbulos blancos, proteínas, glucosa). El cultivo del LCR suele ser estéril y no hay aumento del título del antígeno criptocócico del LCR. ^[8]

El aumento de la inflamación puede causar lesiones cerebrales o ser fatal. ^{[9] [10] [11]}

El mecanismo general detrás del IRIS es un aumento de la inflamación a medida que el sistema inmunológico en recuperación reconoce los antígenos del hongo a medida que se revierte la inmunosupresión. El IRIS criptocócico tiene tres fases:

1. antes de TARGA , con escasez de inflamación del líquido cefalorraquídeo (LCR) y defectos en la eliminación de antígenos;
2. durante la recuperación inmune inicial de TARGA , con señalización proinflamatoria por parte de células presentadoras de antígenos sin una respuesta efectora; y
3. en IRIS, una tormenta de citoquinas con una respuesta predominante de interferón gamma de células T auxiliares tipo 1 . ^{[7] [8] [12]}

Tres predictores clínicos del riesgo de SIRI paradójico relacionado con criptococos incluyen: ^{[ cita necesaria ]}

1. falta de pleocitosis inicial en el LCR (es decir, recuento bajo de glóbulos blancos en el LCR);
2. proteína C reactiva elevada ;
3. No esterilizar el LCR antes de la recuperación inmune.

El IRIS puede ser la causa de resultados paradójicamente peores para la meningitis criptocócica en huéspedes inmunocompetentes en comparación con los huéspedes inmunocomprometidos, en quienes Cryptococcus neoformans es el patógeno habitual. El tratamiento con corticosteroides sistémicos durante el IRIS puede ser beneficioso para prevenir la muerte o el deterioro neurológico progresivo. Los esteroides administrados a personas con fracaso del tratamiento antimicótico o recaída criptocócica (en quienes los cultivos de LCR no son estériles) pueden ser un error iatrogénico fatal. ^[13]

Signos y síntomas

La presentación clínica del SIRI es variable y típicamente depende de la IO subyacente . Las características comunes que pueden estar presentes incluyen empeoramiento clínico después de iniciar el TAR e inflamación tisular localizada . Puede haber o no una respuesta inflamatoria sistémica. ^[14] La mayoría de los casos de SIRI ocurren dentro de las 4 a 8 semanas posteriores al inicio o cambio del TAR. ^[15] Sin embargo, se han notificado casos desde 3 días hasta varios meses o incluso años después del inicio del TAR. ^[dieciséis]

La siguiente tabla describe las presentaciones mayores y menores de las IO subyacentes notificadas. ^[4]

Diagnóstico

El diagnóstico de IRIS es clínico. ^[17] No existe una definición universal de IRIS, sin embargo, existe un consenso general de que se deben cumplir la mayoría de los siguientes criterios para realizar el diagnóstico: ^[17]

• Presencia de SIDA con recuento bajo de CD4 antes del tratamiento , típicamente <100 células/microL. Una excepción es el contexto de infección por Mycobacterium tuberculosis , que puede reactivarse con células CD4 >200 células/microL. ^[17]
• Disminución de los niveles de ARN del VIH-1 desde el inicio o aumento del recuento de CD4 después de iniciar el TAR ^[17]
• No hay evidencia de infección resistente a los medicamentos, sobreinfección bacteriana , reacción adversa al medicamento , incumplimiento del paciente o niveles reducidos del medicamento en suero (debido a interacciones entre medicamentos o malabsorción). ^[17]
• Síntomas clínicos consistentes con una condición inflamatoria ^[17]
• Asociación temporal entre el inicio del TAR y la aparición de los síntomas ^[17]

El diagnóstico diferencial del SIRI es amplio dada su variada presentación. ^[18] Las condiciones que pueden presentarse de manera similar al SIRI son: efectos adversos de los medicamentos, progresión de la IO inicial causada por la resistencia a la medicación o el incumplimiento del paciente y el desarrollo de una nueva IO. ^[18]

Gestión

IRIS leve

• Para los síntomas leves, el tratamiento se centra en tratar la infección subyacente y controlar los síntomas. Se pueden usar medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) para aliviar los síntomas inflamatorios, como fiebre o dolor. Cuando esté indicado, también se pueden utilizar el drenaje de abscesos, la escisión de ganglios linfáticos dolorosos e inflamados y los corticosteroides inhalados para el broncoespasmo debido a una inflamación pulmonar leve. ^{[3] [4]}

IRIS severo

• En el IRIS grave, los síntomas pueden provocar una discapacidad permanente o la muerte. El manejo nuevamente incluye tratamientos antimicrobianos contra la infección subyacente. Los corticosteroides son la intervención más utilizada en estos casos, ya que actúan para suprimir la respuesta inflamatoria observada en IRIS, aunque hay investigaciones limitadas sobre su eficacia. Las guías recomiendan un análisis riesgo/beneficio antes de iniciar corticosteroides, especialmente teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente. Los efectos adversos comunes de los corticosteroides son hiperglucemia , hipertensión , cambios en el estado mental , empeoramiento de una infección existente y mayor riesgo de una nueva infección. Las excepciones importantes incluyen casos de IRIS criptocócico con síntomas de meningitis que empeoran (defectos de los nervios craneales, cambios en la audición o la visión) y casos de sarcoma de Kaposi . En estos casos, no se deben utilizar corticosteroides ya que se ha demostrado que empeoran los resultados. ^{[3] [4]}
• Se recomienda continuar con el TAR excepto en los casos más graves de IRIS. Se puede considerar la interrupción del TAR en casos de SIRI potencialmente mortales que no mejoran con corticosteroides, generalmente en casos de SIRI asociado al sistema nervioso central. Detener el TAR aumenta el riesgo de contraer nueva OI y desarrollar SIRI nuevamente al reiniciar el TAR. ^{[3] [4]}

Pronóstico

IRIS tiene una tasa de mortalidad reportada del 4,5%. ^[19] Las tasas de mortalidad varían y dependen de la IO asociada, el grado de inmunosupresión , la geografía y el acceso al tratamiento. El IRIS que afecta al sistema nervioso central se ha asociado generalmente con las tasas de mortalidad más altas (13-75%). ^{[19] [20]}

Historia

IRIS fue descubierto en la década de 1980 cuando los médicos notaron un empeoramiento sintomático paradójico en pacientes tratados por tuberculosis pulmonar y lepra . ^[3] Hubo un empeoramiento de la fiebre, pérdida de peso, dificultad para respirar y fatiga en pacientes con tuberculosis pulmonar y empeoramiento de las lesiones cutáneas en pacientes con lepra. ^[3] Aunque el mecanismo no estaba claro en ese momento, estas observaciones se atribuyeron a un estado proinflamatorio provocado al iniciar el tratamiento. ^[3]

En murciélagos que se recuperan del síndrome de la nariz blanca

Los murciélagos que se recuperan del síndrome de la nariz blanca (WNS, por sus siglas en inglés) pueden ser la primera aparición natural conocida de IRIS, según un informe publicado por el USGS. ^[21] El SNB se caracteriza por una infección cutánea del hongo Pseudogymnoascus destructans durante la hibernación, cuando el sistema inmunológico se suprime naturalmente para conservar energía durante el invierno. Este estudio sugiere que los murciélagos que sufren una intensa inflamación en el sitio de la infección después de regresar a la eutermia es una forma de IRIS. ^[22]

Ver también

• Lista de afecciones cutáneas
• Reacción de Jarisch-Herxheimer , otro síndrome inflamatorio sistémico que surge tras el tratamiento antimicrobiano

Referencias

1. Shelburne SA, Visnegarwala F, Darcourt J, Graviss EA, Giordano TP, White AC, Hamill RJ (marzo de 2005). "Incidencia y factores de riesgo del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune durante la terapia antirretroviral de gran actividad". SIDA . 19 (4): 399–406. doi : 10.1097/01.aids.0000161769.06158.8a . PMID  15750393. S2CID  2062992.
2. Wolfe C (2023). Publicar TW (ed.). Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune . Waltham, MA: UpToDate.
3. Thapa S, Shrestha U (2022). "Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune". EstadísticasPerlas . Isla del Tesoro (FL): Publicación StatPearls. PMID  33620872 . Consultado el 9 de febrero de 2023 .
4. Brust JC, McGowan JP, Fine SM, Merrick ST, Radix AE, Vail RM, et al. (2021). Manejo del Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunitaria (SIRI). Directrices clínicas del Instituto del SIDA del Departamento de Salud del Estado de Nueva York. Baltimore (MD): Universidad Johns Hopkins. PMID  34029021.
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6. Sun HY, Singh N (agosto de 2009). "Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune en pacientes inmunocomprometidos no relacionados con el VIH". Opinión Actual en Enfermedades Infecciosas . 22 (4): 394–402. doi :10.1097/QCO.0b013e32832d7aff. PMID  19483618. S2CID  206001177.
7. Boulware DR, Meya DB, Bergemann TL, Wiesner DL, Rhein J, Musubire A, et al. (Diciembre de 2010). "Características clínicas y biomarcadores séricos en el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune del VIH después de meningitis criptocócica: un estudio de cohorte prospectivo". Más Medicina . 7 (12): e1000384. doi : 10.1371/journal.pmed.1000384 . PMC 3014618 . PMID  21253011. 
8. Boulware DR, Bonham SC, Meya DB, Wiesner DL, Park GS, Kambugu A, et al. (Septiembre de 2010). "La escasez de inflamación inicial del líquido cefalorraquídeo en la meningitis criptocócica se asocia con el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune posterior". La revista de enfermedades infecciosas . 202 (6): 962–970. doi :10.1086/655785. PMC 2924457 . PMID  20677939. 
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10. Einsiedel L, Gordon DL, Dyer JR (octubre de 2004). "Reacción inflamatoria paradójica durante el tratamiento de la meningitis por Cryptococcus neoformans var. gattii en una mujer seronegativa al VIH". Enfermedades Infecciosas Clínicas . 39 (8): e78–e82. doi : 10.1086/424746 . PMID  15486830.
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Otras lecturas

• Chan RK, Chio MT, Koh HY (2018). "Manifestaciones cutáneas de la infección por VIH". En Bolognia J, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatología . Ciencias de la Salud Elsevier. pag. 1378.ISBN​ 978-0-7020-6342-8. OCLC  1016978099. Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS)