El síndrome de Treacher Collins ( TCS ) es un trastorno genético caracterizado por deformidades de las orejas, los ojos, los pómulos y el mentón. [5] Sin embargo, el grado en que una persona se ve afectada puede variar de leve a grave. [5] Las complicaciones pueden incluir problemas respiratorios, problemas para ver, paladar hendido y pérdida de audición . [5] Los afectados generalmente tienen una inteligencia normal. [5]
El TCS suele ser autosómico dominante . [5] Más de la mitad de las veces ocurre como resultado de una nueva mutación en lugar de ser heredada. [5] Los genes involucrados pueden incluir TCOF1 , POLR1C o POLR1D . [5] El diagnóstico generalmente se sospecha basándose en los síntomas y las radiografías , y potencialmente la confirmación mediante pruebas genéticas . [3]
El síndrome de Treacher Collins no es curable. [6] Los síntomas se pueden controlar con cirugía reconstructiva, audífonos, logopedia y otros dispositivos de asistencia. [6] La esperanza de vida es generalmente normal. [6] El TCS ocurre en aproximadamente una de cada 50.000 personas. [5] El síndrome lleva el nombre de Edward Treacher Collins , un cirujano y oftalmólogo inglés , que describió sus rasgos esenciales en 1900. [7] [8]
Signos y síntomas
El mismo niño que se muestra de frente arriba en el cuadro de información, ahora visto de lado, con orejas pequeñas y una barbilla muy atrás. [4]
Los síntomas en personas con síndrome de Treacher Collins varían. Algunas personas se ven tan levemente afectadas que no se les diagnostica, mientras que otras tienen una afectación facial de moderada a grave y un compromiso de las vías respiratorias que pone en peligro su vida. [9] La mayoría de las características de TCS son simétricas y ya son reconocibles al nacer. [ cita necesaria ]
El síntoma más común del síndrome de Treacher Collins es el subdesarrollo de la mandíbula inferior y el subdesarrollo del hueso cigomático . Esto puede ir acompañado de una retracción de la lengua . La mandíbula pequeña puede provocar una mala oclusión de los dientes o, en casos más graves, dificultad para respirar o tragar. El sistema respiratorio de un niño con síndrome de Treacher Collins es la principal preocupación al nacer, y otros problemas solo se abordan una vez que se ha estabilizado la función respiratoria. [10] El subdesarrollo del hueso cigomático da a las mejillas una apariencia hundida. [11] [12]
El oído externo a veces es pequeño , está rotado, malformado o ausente por completo en personas con TCS. También se describe estrechamiento simétrico, bilateral o ausencia del conducto auditivo externo. [12] [13] En la mayoría de los casos, los huesos del oído medio y la cavidad del oído medio están deformados. Rara vez se describen malformaciones del oído interno. Como resultado de estas anomalías, la mayoría de las personas con TCS tienen pérdida auditiva conductiva . [12] [14]
Aunque un cráneo con una forma anormal no es distintivo del síndrome de Treacher Collins, a veces se observa braquicefalia con estrechamiento bitemporal. [13] El paladar hendido también es común. [12]
Se observan anomalías dentales en el 60% de las personas afectadas, incluida agenesia dental (33%), decoloración (opacidades del esmalte) (20%), mala colocación de los primeros molares superiores (13%) y amplio espaciamiento de los dientes. En algunos casos, las anomalías dentales en combinación con la hipoplasia mandibular resultan en una maloclusión . Esto puede provocar problemas con la ingesta de alimentos y la capacidad de cerrar la boca. [12]
Las características menos comunes de TCS pueden agravar los problemas respiratorios de una persona afectada, incluida la apnea del sueño. La atresia o estenosis de coanas es un estrechamiento o ausencia de las coanas , la abertura interna de los conductos nasales, que también se puede observar. El subdesarrollo de la faringe también puede estrechar las vías respiratorias. [12]
Las características relacionadas con el TCS que se observan con menos frecuencia incluyen deformidades nasales, paladar arqueado, macrostomía , desplazamiento del cabello preauricular, paladar hendido , hipertelorismo , párpado superior con muescas y defectos cardíacos congénitos . [11] [12] [16]
Aunque la deformidad facial a menudo se asocia con retraso en el desarrollo y discapacidad intelectual, más del 95% de las personas afectadas con TCS tienen una inteligencia normal. [12] Los problemas psicológicos y sociales asociados con la deformidad facial pueden afectar la calidad de vida de las personas con TCS.
Las mutaciones en los genes TCOF1 , POLR1C o POLR1D pueden causar el síndrome de Treacher Collins. [17] Las mutaciones del gen TCOF1 son la causa más común del trastorno, y las mutaciones de los genes POLR1C y POLR1D causan un 2 % adicional de los casos. En individuos sin una mutación identificada en uno de estos genes, se desconoce la causa genética de la afección. Los genes TCOF1 , POLR1C y POLR1D codifican proteínas que desempeñan funciones importantes en el desarrollo temprano de los huesos y otros tejidos de la cara. Las mutaciones en estos genes reducen la producción de ARNr, lo que puede desencadenar la autodestrucción (apoptosis) de determinadas células implicadas en el desarrollo de los huesos y tejidos faciales. No está claro por qué los efectos de una reducción del ARNr se limitan al desarrollo facial. Las mutaciones en TCOF1 y POLR1D causan la forma autosómica dominante de Treacher Collins, y las mutaciones en POLR1C causan la forma autosómica recesiva. [12]
TCOF1
TCOF1 es el gen principal asociado con TCS; se encuentra una mutación en este gen en 90 a 95% de las personas con TCS. [11] [18] Sin embargo, en algunas personas con síntomas típicos de TCS, no se han encontrado mutaciones en TCOF1 . [19] La investigación del ADN ha dado como resultado la identificación del tipo de mutaciones encontradas en TCOF1 . La mayoría de las mutaciones son pequeñas deleciones o inserciones , aunque también se han identificado mutaciones en el sitio de empalme y sin sentido. [11] [20] [21] [22]
El análisis de mutaciones ha revelado más de 100 mutaciones causantes de enfermedades en TCOF1 , que en su mayoría son mutaciones específicas de la familia. La única mutación recurrente representa aproximadamente el 17% de los casos. [23]
TCOF1 se encuentra en el quinto cromosoma en la región 5q32. Codifica una proteína nucleolar relativamente simple llamada melaza , que se cree que participa en el ensamblaje de ribosomas . [18] Las mutaciones en TCOF1 conducen a una haploinsuficiencia de la proteína de melaza. [24] La haploinsuficiencia ocurre cuando un organismo diploide tiene solo una copia funcional de un gen, porque la otra copia está inactivada por una mutación. La única copia normal del gen no produce suficiente proteína, lo que provoca enfermedades. La haploinsuficiencia de la proteína de melaza conduce a un agotamiento del precursor de las células de la cresta neural , lo que conduce a un número reducido de células de la cresta que migran al primer y segundo arco faríngeo . Estas células desempeñan un papel importante en el desarrollo de la apariencia craneofacial y la pérdida de una copia de melaza afecta la capacidad de las células para formar los huesos y tejidos de la cara. [12] [20] [25]
Otras mutaciones
Las mutaciones POLR1C y POLR1D son responsables de una minoría de casos de Treacher Collins. POLR1C se encuentra en el cromosoma 6 en la posición 6q21.2 y POLR1D se encuentra en el cromosoma 13 en la posición 13q12.2. Esos genes codifican subunidades de proteína compartidas entre la ARN polimerasa I y III. Ambas polimerasas son importantes para la biogénesis de los ribosomas. [12]
Diagnóstico
Asesoramiento genético
El TCS se hereda de forma autosómica dominante y la penetrancia del gen afectado es casi completa. [26] Sin embargo, algunas investigaciones recientes describieron algunos casos raros en los que la penetrancia en TCS no fue completa. Las causas pueden ser una expresividad variable, una penetrancia incompleta [27] o un mosaicismo de la línea germinal . [28] Sólo el 40% de las mutaciones se heredan. El 60% restante es el resultado de una mutación de novo , donde un niño tiene una nueva mutación en el gen responsable y no la heredó de ninguno de los padres. [12] [29] En el resultado de la enfermedad, se produce variabilidad interfamiliar e intrafamiliar. Esto sugiere que cuando nace un niño afectado, es importante investigar a los padres para determinar si el gen afectado está presente, porque el padre podría tener una forma leve de la enfermedad que no ha sido diagnosticada. En este caso, el riesgo de tener otro hijo afectado es del 50%. Si los padres no tienen el gen afectado, el riesgo de recurrencia parece ser bajo. [26] En las generaciones siguientes, la gravedad de los síntomas clínicos aumenta. [21]
Diagnóstico prenatal
Las mutaciones en los principales genes responsables del TCS se pueden detectar mediante una muestra de vellosidades coriónicas o una amniocentesis . Es posible que estos métodos no detecten mutaciones raras. La ecografía se puede utilizar para detectar anomalías craneofaciales más adelante en el embarazo, pero es posible que no detecte casos más leves. [12]
Hallazgos clínicos
A menudo, el TCS se sospecha por primera vez con síntomas característicos observados durante un examen físico. Sin embargo, la presentación clínica del TCS puede parecerse a la de otras enfermedades, lo que dificulta el diagnóstico. [30] La clasificación OMENS se desarrolló como un enfoque integral y basado en etapas para diferenciar las enfermedades. Este acrónimo describe cinco manifestaciones dismórficas distintas, a saber, asimetría orbitaria, hipoplasia mandibular, deformidad auricular, desarrollo nervioso y enfermedad de los tejidos blandos. [31]
simetría orbital
O0: tamaño orbital normal, posición
O1: tamaño orbital anormal
O2: posición orbital anormal
O3: tamaño y posición orbitales anormales
Mandíbula
M0: mandíbula normal
M1: mandíbula pequeña y fosa glenoidea con rama corta
N1: afectación del nervio facial superior (ramas temporal o cigomática)
N2: afectación del nervio facial inferior (bucal, mandibular o cervical)
N3: Todas las ramas afectadas
tejido blando
S0: Sin deficiencia de tejidos blandos o músculos
S1: Deficiencia mínima de tejido o músculo
S2: Deficiencia moderada de tejido o músculo
S3: Deficiencia grave de tejido o músculo
Radiografías
Se utilizan algunas técnicas para confirmar el diagnóstico en TCS. [30] [32]
Una ortopantomografía (OPG) es una radiografía dental panorámica de la mandíbula superior e inferior. Muestra una imagen bidimensional de oreja a oreja. En particular, la OPG facilita un seguimiento postoperatorio preciso y una monitorización del crecimiento óseo bajo un tratamiento con mono o doble distractor. De este modo, algunas características del TCS podrían verse en la OPG, pero se utilizan mejores técnicas para incluir todo el espectro de anomalías del TCS en lugar de mostrar sólo las anomalías de la mandíbula. [30]
Otro método de evaluación radiográfica es tomar una imagen de rayos X de toda la cabeza. La radiografía cefalométrica lateral en TCS muestra hipoplasia de los huesos faciales, como el hueso malar, la mandíbula y el mastoides. [30]
Finalmente, las radiografías occipitomentales se utilizan para detectar hipoplasia o discontinuidad del arco cigomático . [32]
tomografía computarizada
Una TC del hueso temporal mediante cortes finos permite diagnosticar el grado de estenosis y atresia del conducto auditivo externo, el estado de la cavidad del oído medio, los huesecillos ausentes o displásicos y rudimentarios, o anomalías del oído interno como una cóclea deficiente . Las reconstrucciones por TC bidimensionales y tridimensionales con VRT y superficie ósea y cutánea son útiles para una estadificación más precisa y la planificación tridimensional de la cirugía reconstructiva mandibular y del oído externo. [ cita necesaria ]
Diagnóstico diferencial
Otras enfermedades tienen características similares al síndrome de Treacher Collins. En el diagnóstico diferencial se deben considerar las disostosis acrofaciales. La apariencia facial se asemeja a la del síndrome de Treacher Collins, pero en esas personas se producen anomalías adicionales en las extremidades. Ejemplos de estas enfermedades son el síndrome de Nager y el síndrome de Miller . [ cita necesaria ]
El espectro oculoauriculovertebral también debe considerarse en el diagnóstico diferencial. Un ejemplo es la microsomía hemifacial , que afecta principalmente al desarrollo del oído, la boca y la mandíbula. Esta anomalía puede ocurrir bilateralmente. Otra enfermedad que pertenece a este espectro es el síndrome de Goldenhar , que incluye anomalías vertebrales, dermoides epibulbares y deformidades faciales. [33]
Tratamiento
El tratamiento de personas con TCS puede implicar la intervención de profesionales de múltiples disciplinas. Las principales preocupaciones son la respiración y la alimentación, como consecuencia de la hipoplasia de la mandíbula y la obstrucción de la hipofaringe por la lengua. A veces, pueden requerir una traqueotomía para mantener una vía aérea adecuada [34] y una gastrostomía para asegurar una ingesta calórica adecuada mientras se protege la vía aérea. La cirugía correctiva de la cara se realiza a edades definidas, dependiendo del estado de desarrollo. [35]
Una visión general de las presentes directrices:
Si hay paladar hendido , la reparación normalmente se realiza entre los 9 y 12 meses de edad. Antes de la cirugía, se necesita una polisomnografía con una placa palatina colocada. Esto puede predecir la situación postoperatoria y dar una idea de la posibilidad de presencia de apnea del sueño (SAOS) después de la operación. [11] [36] [37]
La pérdida de audición se trata mediante amplificación de la conducción ósea, terapia del habla e intervención educativa para evitar problemas del lenguaje/habla. El audífono osteointegrado es una alternativa para personas con anomalías del oído. [38]
La reconstrucción cigomática y orbitaria se realiza cuando el hueso cráneo-orbitocigomático está completamente desarrollado, generalmente entre los 5 y 7 años de edad. En los niños se utiliza principalmente un injerto óseo autólogo. En combinación con este trasplante, se puede utilizar lipofilling en la zona periorbitaria para conseguir un resultado óptimo de la reconstrucción. [ cita necesaria ] La reconstrucción del coloboma del párpado inferior incluye el uso de un colgajo miocutáneo, que se eleva y de esta manera cierra el defecto del párpado. [39]
La reconstrucción del oído externo generalmente se realiza cuando el individuo tiene al menos ocho años. A veces, también se puede tratar el conducto auditivo externo o el oído medio.
La edad óptima para la reconstrucción maxilomandibular es controvertida; a partir de 2004 se utiliza esta clasificación: [11]
Tipo I (leve) y Tipo IIa (moderado) 13 a 16 años
Tipo IIb (malformación de moderada a grave) en la madurez esquelética
Tipo III (grave) 6 a 10 años
Cuando se cortan los dientes, los dientes deben estar bajo la supervisión de un ortodoncista para asegurarse de que no se produzcan anomalías. Si se observan anomalías como dislocación o crecimiento excesivo de los dientes, se pueden tomar las medidas adecuadas lo antes posible. [20]
Los tratamientos ortognáticos suelen realizarse a partir de los 16 años; En este punto, todos los dientes están en su lugar y la mandíbula y la dentición están maduras. Siempre que se detecta SAOS, el nivel de obstrucción se determina mediante endoscopia de las vías respiratorias superiores. El avance mandibular puede ser una forma eficaz de mejorar tanto la respiración como la estética, mientras que una genioplastia sólo restaura el perfil. [11]
Si es necesaria una reconstrucción de la nariz, se suele realizar después de la cirugía ortognática y después de los 18 años. [11]
El contorno de los tejidos blandos faciales generalmente requiere corrección a una edad más avanzada, debido a la madurez esquelética facial. El uso de métodos microquirúrgicos, como la transferencia de colgajo libre , ha mejorado la corrección del contorno de los tejidos blandos faciales. [40] Otra técnica para mejorar los contornos de los tejidos blandos faciales es el lipofilling. Por ejemplo, el lipofilling se utiliza para reconstruir los párpados. [39]
pérdida de audición
La pérdida de audición en el síndrome de Treacher Collins es causada por estructuras deformadas en el oído externo y medio. La pérdida auditiva suele ser bilateral con una pérdida conductiva de aproximadamente 50 a 70 dB. Incluso en casos con aurículas normales y conductos auditivos externos abiertos, la cadena de huesecillos suele estar malformada. [41]
Los intentos de reconstruir quirúrgicamente el canal auditivo externo y mejorar la audición en niños con TCS no han dado resultados positivos. [42]
La rehabilitación auditiva con audífonos anclados al hueso (BAHA) o una ayuda de conducción ósea convencional ha demostrado ser preferible a la reconstrucción quirúrgica. [38]
Psiquiátrico
El trastorno puede asociarse con una serie de síntomas psicológicos, que incluyen ansiedad, depresión, fobia social y angustia por la imagen corporal. Las personas que padecen este trastorno también pueden experimentar discriminación, acoso e insultos, especialmente cuando son jóvenes. Un equipo multidisciplinario y el apoyo de los padres deben incluir estos temas. [43]
Epidemiología
El TCS ocurre en aproximadamente uno de cada 50.000 nacimientos en Europa. [44] En todo el mundo, se estima que ocurre entre uno de cada 10.000 y uno de cada 50.000 nacimientos. [12]
Historia
El síndrome lleva el nombre de Edward Treacher Collins (1862-1932), el cirujano y oftalmólogo inglés que describió sus rasgos esenciales en 1900. [7] [8] [45] En 1949, Adolphe Franceschetti y David Klein describieron la misma afección en su propias observaciones como disostosis mandibulofacial . El término disostosis mandibulofacial se utiliza para describir las características clínicas. [46]
Antes de comenzar su carrera de comedia, Bob Saget hizo un corto documental llamado "Through Adam's Eyes" que documenta las experiencias de su joven sobrino al someterse a una cirugía reconstructiva facial debido a Treacher Collins; la película ganó un premio de la Academia para estudiantes . [48]
El trastorno apareció en el programa Nip/Tuck , en el episodio " Blu Mondae ". [49] Born Without a Face [50] de TLC presenta a Juliana Wetmore, quien nació con el caso más grave en la historia médica de este síndrome y le faltan entre el 30% y el 40% de los huesos de la cara. [50]
En 2010, el documental de BBC Three Love Me, Love My Face [51] cubrió el caso de un hombre, Jono Lancaster, con esta enfermedad. En 2011, BBC Three regresó a Jono para cubrir su búsqueda y la de su compañera Laura para formar una familia, [2] en ¿Y qué pasa si mi bebé nace como yo? , [52] que se emitió por primera vez como parte de una temporada de programas de BBC Three sobre paternidad. [53] La primera película se reprodujo en BBC One poco antes de la transmisión inicial de BBC Three de la segunda película. La tercera película de Lancaster para BBC Three, Finding My Family on Facebook , que analiza la adopción , se emitió en 2011. [54]
Las memorias de Lancaster sobre vivir con esta afección, Not All Heroes Wear Capes, [55] se publicaron en 2023.
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