Las pruebas prenatales son una herramienta que se puede utilizar para detectar algunos defectos congénitos en varias etapas antes del nacimiento. Las pruebas prenatales consisten en exámenes prenatales y diagnósticos prenatales , que son aspectos de la atención prenatal que se centran en detectar problemas con el embarazo lo antes posible. [1] Estos pueden ser problemas anatómicos y fisiológicos con la salud del cigoto , embrión o feto , ya sea antes de que comience la gestación (como en el diagnóstico genético previo a la implantación ) o lo más temprano posible en la gestación. Las pruebas de detección pueden detectar problemas como defectos del tubo neural , anomalías cromosómicas y mutaciones genéticas que provocarían trastornos genéticos y defectos congénitos , como espina bífida , paladar hendido , síndrome de Down , trisomía 18 , enfermedad de Tay-Sachs , anemia falciforme , talasemia. , fibrosis quística , distrofia muscular y síndrome de X frágil . Algunas pruebas están diseñadas para descubrir problemas que afectan principalmente a la salud de la madre, como la PAPP-A para detectar preeclampsia o las pruebas de tolerancia a la glucosa para diagnosticar la diabetes gestacional . Las pruebas de detección también pueden detectar defectos anatómicos como hidrocefalia , anencefalia , defectos cardíacos y síndrome de bandas amnióticas .
El cribado prenatal se centra en encontrar problemas entre una gran población con métodos asequibles y no invasivos. El diagnóstico prenatal se centra en obtener información adicional detallada una vez que se ha encontrado un problema particular y, en ocasiones, puede ser más invasivo. Los procedimientos de detección más comunes son las ecografías de rutina , los análisis de sangre y la medición de la presión arterial. Los procedimientos de diagnóstico comunes incluyen amniocentesis y muestreo de vellosidades coriónicas . En algunos casos, las pruebas se administran para determinar si el feto será abortado , aunque los médicos y pacientes también encuentran útil diagnosticar tempranamente los embarazos de alto riesgo para que el parto pueda programarse en un hospital de tercer nivel donde el bebé pueda recibir la atención adecuada. .
Las pruebas prenatales en los últimos años han avanzado hacia métodos no invasivos para determinar el riesgo fetal de sufrir trastornos genéticos. El rápido avance de las tecnologías moleculares modernas de alto rendimiento junto con el descubrimiento de ADN fetal libre de células (cffDNA) en el plasma materno ha dado lugar a nuevos métodos para la determinación de aneuploidías cromosómicas fetales . Este tipo de prueba se conoce como prueba prenatal no invasiva (NIPT) o detección prenatal no invasiva. Sin embargo, los procedimientos invasivos siguen siendo importantes, especialmente por su valor diagnóstico para confirmar hallazgos positivos no invasivos y detectar trastornos genéticos. [3] Los defectos de nacimiento tienen una incidencia entre el 1 y el 6%. [4]
Hay tres propósitos del diagnóstico prenatal: (1) permitir el tratamiento médico o quirúrgico oportuno de una afección antes o después del nacimiento, (2) brindar a los padres la oportunidad de abortar un feto con la afección diagnosticada y (3) brindar los padres la oportunidad de prepararse psicológica, social, financiera y médicamente para un bebé con un problema de salud o discapacidad, o para la probabilidad de muerte fetal. La información previa sobre problemas en el embarazo permite que el personal sanitario y los padres puedan prepararse mejor para el parto de un niño con un problema de salud. Por ejemplo, el síndrome de Down se asocia con defectos cardíacos que pueden necesitar intervención inmediatamente después del nacimiento. [5]
El cribado del suero materno en el primer trimestre puede comprobar los niveles de β- hCG libre , PAPP-A , hCG intacta o beta o h-hCG en el suero de la mujer y combinarlos con la medición de la translucencia nucal (NT). Algunas instituciones también buscan la presencia de un hueso nasal fetal en la ecografía.
La prueba de detección del suero materno en el segundo trimestre ( prueba de AFP , prueba triple, prueba cuádruple o prueba penta) puede verificar los niveles de alfa fetoproteína , β- hCG , inhibina -A, estriol y h-hCG (hCG hiperglucosolada) en el suero de la mujer .
La prueba triple mide los niveles séricos de AFP , estriol y beta-hCG , con una sensibilidad del 70 % y una tasa de falsos positivos del 5 % . Se complementa en algunas regiones de Estados Unidos, como la prueba Quad (agregando inhibina A al panel, lo que da como resultado una sensibilidad del 81 % y una tasa de falsos positivos del 5 % para detectar el síndrome de Down cuando se realiza entre las 15 y 18 semanas de edad gestacional). ). [25]
Los biomarcadores PAPP-A y β- hCG parecen estar alterados en los embarazos resultantes de ICSI, lo que provoca una tasa más alta de falsos positivos. Se han desarrollado factores de corrección que deben utilizarse en la detección del síndrome de Down en embarazos únicos después de ICSI, [26] pero en embarazos gemelares dichos factores de corrección no se han dilucidado por completo. [26] En los embarazos gemelares desaparecidos con un segundo saco gestacional con un feto muerto, la detección del primer trimestre debe basarse únicamente en la edad materna y la exploración de translucencia nucal, ya que los biomarcadores se alteran en estos casos. [26]
La medición de proteínas fetales en el suero materno es parte del examen prenatal estándar para detectar aneuploidías fetales y defectos del tubo neural . [27] [28] El modelo predictivo computacional muestra que durante el embarazo se produce un tráfico extenso y diverso de proteínas feto-maternas y que puede detectarse fácilmente de forma no invasiva en la sangre total materna . [29] Este enfoque computacional evitó una limitación importante, la abundancia de proteínas maternas que interfieren con la detección de proteínas fetales, para el análisis proteómico fetal de la sangre materna. La introducción de transcripciones de genes fetales previamente identificadas en sangre total materna en un modelo predictivo computacional ayudó a desarrollar una red proteómica integral del término neonato. También muestra que las proteínas fetales detectadas en la sangre de la mujer embarazada se originan en un grupo diverso de tejidos y órganos del feto en desarrollo. Las redes proteómicas del desarrollo dominan la caracterización funcional de las proteínas predichas, lo que ilustra la posible aplicación clínica de esta tecnología como una forma de monitorear el desarrollo fetal normal y anormal.
La diferencia en la metilación de secuencias de ADN específicas entre la madre y el feto se puede utilizar para identificar el ADN específico del feto en la circulación sanguínea de la madre. En un estudio publicado en la edición en línea del 6 de marzo de 2011 de Nature , utilizando esta técnica no invasiva, un grupo de investigadores de Grecia y el Reino Unido lograron el diagnóstico correcto de 14 trisomías 21 ( síndrome de Down ) y 26 casos normales. [30] [31] Utilizando secuenciación paralela masiva , un estudio que prueba solo la trisomía 21, detectó con éxito 209 de 212 casos (98,6%) con 3 falsos positivos en 1471 embarazos (0,2%). [32] Dado que las pruebas (en sangre) no invasivas disponibles comercialmente para el síndrome de Down están disponibles para los pacientes en los Estados Unidos y ya están disponibles en China, en octubre de 2011, la Sociedad Internacional de Diagnóstico Prenatal creó algunas pautas. Por su sensibilidad y especificidad , constituye una prueba de cribado avanzada y que los resultados positivos requieren confirmación mediante una prueba invasiva, y que si bien es eficaz en el diagnóstico del síndrome de Down, no puede evaluar la mitad de las anomalías detectadas mediante pruebas invasivas. No se recomienda el uso general de la prueba hasta que se hayan informado los resultados de estudios más amplios, pero puede ser útil en pacientes de alto riesgo junto con asesoramiento genético. [33]
Un estudio de 2012 encontró que la prueba de ADN libre de células plasmáticas maternas también fue capaz de detectar la trisomía 18 (síndrome de Edwards) en el 100% de los casos (59/59) con una tasa de falsos positivos del 0,28%, y la trisomía 13 ( Síndrome de Patau) en el 91,7% de los casos (11/12) con una tasa de falsos positivos del 0,97%. La prueba interpretó el 99,1% de las muestras (1.971/1.988); entre las 17 muestras sin interpretación, tres tenían trisomía 18. El estudio indicó que si los puntos de corte de puntuación z para las trisomías 18 y 13 se elevaran ligeramente, las tasas generales de falsos positivos para las tres aneuploidías podrían ser tan bajas como el 0,1% (2 /1.688) con una tasa de detección general del 98,9 % (280/283) para aneuploidías comunes (esto incluye las tres trisomías: Down, Edwards y Patau). [34]
El objetivo de las pruebas genéticas prenatales es identificar embarazos con alto riesgo de anomalías, permitiendo una intervención temprana, interrupción o medidas adecuadas de manejo y preparación. [35] Las pruebas genéticas prenatales se realizan mediante diferentes cribados y pruebas diagnósticas. Una pantalla informa a un individuo sobre la posibilidad de que ocurran ciertas anomalías, mientras que las pruebas de diagnóstico se utilizan para confirmar/diagnosticar que existen anomalías específicas dentro del feto. Los exámenes prenatales suelen ser menos invasivos que las pruebas de diagnóstico prenatal. Tienen un riesgo mucho menor, sin embargo, los resultados no son tan definitivos como las pruebas de diagnóstico. Los proveedores suelen recomendar realizar un seguimiento con una prueba de diagnóstico al recibir un resultado positivo de una prueba específica.
Las técnicas médicamente invasivas son aquellas en las que se utiliza una herramienta para acceder a algo dentro del cuerpo. Existen distintos grados de invasividad, según la muestra que se requiera para completar la prueba. La típica extracción de sangre realizada por un profesional de la salud es una de las prácticas médicas invasivas más comunes. [36] Dado que causa una incomodidad mínima y existe un riesgo muy bajo asociado con la recolección de la muestra, una extracción de sangre se considera menos invasiva. La muestra de vellosidades coriónicas (CVS) y la amniocentesis son las pruebas prenatales más invasivas porque existe un mayor riesgo asociado y la muestra es de más difícil acceso. Estos procedimientos se realizan mediante la inserción de una aguja en el abdomen para recolectar una muestra dentro del útero, lo que significa que se requiere cuidado y precisión excepcionales. [37] Las pruebas genéticas prenatales pueden identificar diversas anomalías cromosómicas, afecciones autosómicas, diversos defectos congénitos y algunos trastornos sanguíneos fetales.
Las anomalías cromosómicas resultan de un número o estructuración anormal de los cromosomas. Esto incluye eliminaciones, duplicaciones, inversiones y translocaciones cromosómicas. [38] Algunos ejemplos de anomalías cromosómicas incluyen:
- Síndrome de Prader-Willi/Angelman
Las condiciones autosómicas recesivas ocurren cuando ambos padres transmiten una mutación dentro de un cromosoma autosómico (no sexual). [39] Algunos ejemplos de enfermedades autosómicas recesivas son:
Los defectos del tubo neural son un tipo de defecto congénito que ocurre cuando el tubo neural de un feto no se forma o no se cierra adecuadamente, lo que podría afectar a otros sistemas del cuerpo. [40] Algunos ejemplos de defectos del tubo neural son:
Los defectos de la pared abdominal son un tipo de defecto congénito que ocurre cuando la pared abdominal de un feto no se forma adecuadamente, lo que podría afectar a otros órganos del cuerpo. [41] Algunos ejemplos de defectos de la pared abdominal son:
Los trastornos sanguíneos pueden ocurrir debido a una interacción negativa entre la sangre materna y la sangre fetal. [42] Un ejemplo de un trastorno sanguíneo fetal es la enfermedad hemolítica del feto .
Las imágenes por ultrasonido brindan la oportunidad de realizar una exploración de translucencia nucal (NT) para detectar anomalías cromosómicas como el síndrome de Down (trisomía 21), el síndrome de Edwards (trisomía 18) y el síndrome de Patau (trisomía 13). Utilizando la información de la exploración NT, se puede ofrecer a la madre una prueba de diagnóstico invasiva para detectar anomalías cromosómicas fetales. Los marcadores séricos se utilizan de manera similar para identificar gestaciones que deben recomendarse para pruebas adicionales. Cuando la exploración NT o los marcadores séricos despiertan sospechas de anomalías cromosómicas, se pueden realizar las siguientes pruebas genéticas en muestras de tejido fetal o placentario: hibridación in situ fluorescente (FISH), PCR cuantitativa y preparación directa de cromosomas a partir de vellosidades coriónicas . [43]
La detección de portadores es una prueba de ADN general que utiliza una muestra de sangre o de un hisopo de la mejilla para determinar si los padres son portadores de ciertas condiciones genéticas. Esta prueba se puede realizar en cualquier momento, ya sea que la persona esté considerando formar una familia o ya haya quedado embarazada. Hay varios tipos de pruebas de detección de portadores disponibles que detectan progresivamente más anomalías genéticas. La prueba de gen/condición única detectará una condición específica, mientras que la prueba de portador ampliada detectará cientos de anomalías diferentes que pueden ser heredadas por un feto. También hay tres pruebas de portadores específicos de genes/afecciones y etnias. En el caso de un resultado positivo de la prueba, a menudo se recomiendan más pruebas, ya que la prueba de portador sólo determina si los padres son portadores, no si el gen se ha transmitido definitivamente al feto. [10]
La prueba de ADN placentario acelular (libre de células fetales) (pa-DNA) permite la detección de células placentarias apoptóticas y ADN placentario que circulan en la sangre materna para el diagnóstico no invasivo de aneuploidía fetal. [43] [44] Un metanálisis que investigó la tasa de éxito del uso de ADN acelular placentario de la sangre materna para detectar aneuploidías encontró que esta técnica detectó la trisomía 13 en el 99% de los casos, la trisomía 18 en el 98% de los casos y trisomía 21 en el 99% de los casos. [44] [45] Las pruebas fallidas que utilizan ADN acelular placentario tienen más probabilidades de ocurrir en fetos con trisomía 13 y trisomía 18, pero no con trisomía 21. [46] Estudios anteriores encontraron niveles elevados de ADN placentario acelular para trisomía 13 y 21 de origen materno. suero en comparación con mujeres con embarazos euploides. [47] [48] [49] [50] Sin embargo, no se observó una elevación del ADN acelular para la trisomía 18. [47] Las células nucleadas placentarias circulantes comprenden sólo del tres al seis por ciento del ADN del plasma sanguíneo materno, lo que reduce la tasa de detección de anomalías del desarrollo fetal. [50] Se han desarrollado dos enfoques alternativos para la detección de aneuploidía fetal. El primero implica la medición de la proporción alélica de polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) en la región codificante del ARNm de la placenta . El siguiente enfoque consiste en analizar el ADN materno y placentario y buscar diferencias en los patrones de metilación del ADN . [12] [50]
Las pruebas de detección del primer, segundo, combinado y tercer trimestre generalmente consisten en una ecografía (abdominal y/o transvaginal) y análisis de sangre/suero materno. La ecografía se utiliza para evaluar visualmente el crecimiento, desarrollo y actividad del feto mediante observaciones y mediciones por imágenes. La parte de ultrasonido de la prueba de detección del primer trimestre puede incluir una prueba de translucencia nucal y una prueba de determinación del hueso nasal fetal. Los análisis de sangre disponibles del primer trimestre pueden detectar proteína plasmática A y gonadotropina coriónica humana. La prueba del segundo trimestre analiza marcadores sanguíneos específicos, que incluyen las hormonas estriol, inhibina y gonadotropina coriónica humana y, a menudo, consiste en una prueba de alfafetoproteína (AFP). Cualquier resultado anormal de estas pruebas de detección puede indicar la posibilidad de condiciones anormales como trisomía 18, trisomía 21 (síndrome de Down) y espina bífida. [13]
La prueba de AFP suele realizarse en el segundo trimestre utilizando el suero de la extracción de sangre materna. Esta prueba analiza una proteína específica que se forma en el hígado del feto y se libera al contenido líquido del útero, que luego se absorbe en el torrente sanguíneo de la madre. Múltiples determinaciones se derivan de los resultados de las pruebas de AFP. Genéticamente, puede exponer defectos cromosómicos y neuronales. [51]
CVS es una prueba de diagnóstico invasiva que se puede realizar durante el primer trimestre del embarazo para personas que buscan identificar o tienen mayor riesgo de transmitir anomalías cromosómicas. Se obtiene una muestra de células de tejido de la placenta por vía abdominal mediante una aguja o mediante la inserción vaginal de un catéter/jeringa en el cuello uterino en combinación con ultrasonido para guiar el procedimiento. Los resultados positivos del CVS requieren análisis de sangre para su confirmación. [51]
La amniocentesis es una prueba de diagnóstico invasiva que se puede realizar durante el segundo trimestre del embarazo para personas que buscan identificar o tienen mayor riesgo de transmitir anomalías cromosómicas y/o del tubo neural. El procedimiento generalmente se realiza mediante aguja, en combinación con ultrasonido como guía, para obtener una muestra del líquido amniótico que rodea al feto. [51]
PUBS es una prueba de diagnóstico invasiva que se puede realizar durante el segundo trimestre del embarazo para personas que buscan identificar o tienen mayor riesgo de transmitir anomalías cromosómicas y/o sanguíneas. La demanda de pruebas de cordocentesis está disminuyendo porque ha sido reemplazada por CVS y amniocentesis, que conllevan menos riesgos. El procedimiento generalmente se realiza mediante una aguja en el abdomen de la madre, en combinación con una ecografía como guía, para obtener una muestra de sangre del cordón umbilical del feto. [18]
Recientemente [ ¿cuándo? ] , se ha propuesto que se pueda realizar un análisis de PCR digital en ADN libre de células fetales para la detección de aneuploidía fetal. Las investigaciones han demostrado que la PCR digital se puede utilizar para diferenciar entre ADN normal y aneuploide. [52]
Una variación de la técnica de PCR llamada amplificación de sonda dependiente de ligadura múltiple (MLPA), dirigida al ADN, se ha aplicado sucesivamente para diagnosticar aneuploidía fetal como un ensayo específico de cromosoma o gen. [53]
El ADN libre de células fetales se ha secuenciado directamente mediante tecnología de secuenciación de escopeta . En un estudio, se obtuvo ADN del plasma sanguíneo de dieciocho mujeres embarazadas. A esto le siguió el mapeo del cromosoma mediante la cuantificación de fragmentos. Esto se hizo utilizando métodos avanzados de secuenciación de ADN, lo que dio como resultado la secuenciación paralela del ADN fetal. Se contó la cantidad de etiquetas de secuencia asignadas a cada cromosoma. Si había un excedente o una deficiencia en alguno de los cromosomas, esto significaba que había un feto aneuploide. Utilizando este método de secuenciación rápida, fue posible la identificación exitosa de la trisomía 21 (síndrome de Down), la trisomía 18 (síndrome de Edward) y la trisomía 13 (síndrome de Patau). Este método de diagnóstico no invasivo está empezando a utilizarse y a investigarse más a fondo. [54]
También se utilizan análisis de microarrays, cariotipos y diferentes técnicas de secuenciación del genoma para detectar anomalías. Los componentes fetales en muestras de plasma sanguíneo materno se pueden analizar mediante técnicas de todo el genoma no solo mediante ADN total, sino también mediante inmunoprecipitación de ADN metilado (con matriz en mosaico), microARN (como con Megaplex) y ARN total ( secuenciación de ARN ). [53]
Las pruebas de diagnóstico prenatal pueden realizarse mediante métodos invasivos o no invasivos . Un método invasivo implica la inserción de sondas o agujas en el útero , por ejemplo, la amniocentesis , que se puede realizar a partir de las 14 semanas de gestación, y normalmente hasta las 20 semanas, y la toma de muestras de vellosidades coriónicas , que se puede realizar antes (entre las 9,5 y 12,5 semanas). gestación) pero que pueden ser ligeramente más riesgosos para el feto. Un estudio que comparó la muestra de vellosidades coriónicas transabdominales con la amniocentesis del segundo trimestre no encontró diferencias significativas en la pérdida total del embarazo entre los dos procedimientos. [55] Sin embargo, la muestra de vellosidades coriónicas transcervicales conlleva un riesgo significativamente mayor, en comparación con una amniocentesis en el segundo trimestre, de pérdida total del embarazo ( riesgo relativo 1,40; intervalo de confianza del 95 % : 1,09 a 1,81) y aborto espontáneo (riesgo del 9,4 %; riesgo relativo). 1,50; intervalo de confianza del 95%: 1,07 a 2,11). [55]
Las técnicas no invasivas incluyen exámenes del útero de la mujer mediante ecografía y análisis de suero materno (es decir, alfafetoproteína ). Ya están disponibles análisis de sangre para trisomías seleccionadas (síndrome de Down en Estados Unidos, síndromes de Down y Edwards en China) basados en la detección de ADN placentario libre de células presente en la sangre materna, también conocido como prueba prenatal no invasiva (NIPT). [32] Si una prueba de detección no invasiva indica un riesgo elevado de anomalía cromosómica o genética, se puede emplear una técnica más invasiva para recopilar más información. [33] En el caso de defectos del tubo neural, una ecografía detallada puede proporcionar de forma no invasiva un diagnóstico definitivo. [ cita necesaria ]
Una de las principales ventajas de las pruebas prenatales no invasivas es que la posibilidad de un resultado falso positivo es muy baja. Esta precisión es muy importante para la mujer embarazada, ya que debido a la alta sensibilidad y especificidad de la prueba, especialmente para el síndrome de Down, se podrían evitar las pruebas invasivas, que incluyen el riesgo de aborto espontáneo. [56] [57]
Las directrices del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos ( ACOG ) recomiendan actualmente que cualquier persona embarazada, independientemente de su edad, hable y se le ofrezcan opciones de pruebas de diagnóstico y exámenes genéticos prenatales no invasivos. [58] El examen genético prenatal no invasivo generalmente se realiza al final del primer trimestre (11 a 14 semanas) o durante el comienzo del segundo trimestre (15 a 20 semanas). Esto implica que a la mujer embarazada se le realice una extracción de sangre con una aguja y una jeringa y una ecografía del feto. Las pruebas de detección pueden incluir análisis de analitos séricos o ADN fetal libre y ecografía de translucencia nucal [NT], respectivamente. [59] Es importante tener en cuenta que las pruebas de detección no son diagnósticas y, en relación con los resultados de la detección, se deben realizar pruebas de diagnóstico invasivas para confirmar el diagnóstico. Las pruebas genéticas prenatales de diagnóstico invasivas pueden implicar una muestra de vellosidades crónicas (CVS) o una amniocentesis . [60] El ACOG recomienda un examen genético antes del embarazo a todas las mujeres embarazadas que planean tener una familia. [61] Después de un asesoramiento y una discusión integral que reconozca los riesgos residuales, es importante respetar el derecho de los pacientes a elegir si desean o no realizar cualquier componente de las pruebas genéticas. [ cita necesaria ]
Las siguientes son algunas de las razones por las que una mujer podría considerar que su riesgo de sufrir defectos de nacimiento ya es lo suficientemente alto como para justificar saltarse las pruebas de detección y someterse directamente a pruebas invasivas: [60]
Se llevó a cabo una investigación para determinar cómo se sentían las mujeres acerca del diagnóstico no invasivo de aneuploide fetal utilizando sangre materna. Este estudio se realizó mediante encuestas. Se informó que el ochenta y dos por ciento de las mujeres embarazadas y el setenta y nueve por ciento de las estudiantes de medicina ven este tipo de diagnóstico de manera positiva y coinciden en que es importante para la atención prenatal. En general, las mujeres respondieron con optimismo que esta forma de diagnóstico estará disponible en el futuro. [62]
Antes de la concepción, las parejas pueden optar por realizarse pruebas genéticas para determinar las probabilidades de concebir un hijo con una anomalía genética conocida. Los más comunes en la población caucásica son: [ cita necesaria ]
Se conocen cientos de afecciones adicionales y se descubren más de forma regular. Sin embargo, la justificación económica para realizar pruebas en toda la población de todas las enfermedades conocidas no está bien respaldada, especialmente si se tiene en cuenta el coste de los posibles resultados falsos positivos y las pruebas de seguimiento concomitantes. [72] También existen preocupaciones éticas relacionadas con este o cualquier tipo de prueba genética . [ cita necesaria ]
Uno o ambos miembros de la pareja pueden tener conocimiento de que otros miembros de la familia padecen estas enfermedades. Las pruebas antes de la concepción pueden aliviar la preocupación, preparar a la pareja para las posibles consecuencias a corto o largo plazo de tener un hijo con la enfermedad, orientar a la pareja hacia la adopción o la crianza temporal, o solicitar pruebas genéticas previas a la implantación durante la fertilización in vitro . Si se encuentra un trastorno genético, generalmente se recomienda asesoramiento genético profesional debido a la serie de consideraciones éticas relacionadas con las decisiones posteriores de la pareja y el posible impacto en sus familias extensas. La mayoría de estas enfermedades, aunque no todas, siguen patrones de herencia mendeliana . El síndrome de X frágil está relacionado con la expansión de ciertos segmentos repetidos de ADN y puede cambiar de generación en generación. [ cita necesaria ]
En la presentación temprana del embarazo, alrededor de las 6 semanas, se puede ofrecer una ecografía de datación temprana para ayudar a confirmar la edad gestacional del embrión y detectar un embarazo único o gemelar, pero dicha exploración no puede detectar anomalías comunes. Es posible que se proporcionen detalles sobre las opciones de pruebas y exámenes prenatales. [ cita necesaria ]
Alrededor de las semanas 11 a 13, se puede ofrecer una exploración de translucidez nucal (NT), que se puede combinar con análisis de sangre para PAPP-A y beta-hCG, dos marcadores séricos que se correlacionan con anomalías cromosómicas, en lo que se denomina prueba combinada del primer trimestre. Luego, los resultados del análisis de sangre se combinan con las mediciones de ultrasonido NT, la edad materna y la edad gestacional del feto para obtener una puntuación de riesgo de síndrome de Down, trisomía 18 y trisomía 13. La prueba combinada del primer trimestre tiene una sensibilidad (es decir, detección tasa de anomalías) del 82% al 87% y una tasa de falsos positivos de alrededor del 5%. [73] [74]
El ADN fetal libre de células también está disponible durante el primer trimestre del embarazo.
La exploración de anomalías se realiza entre las 18 y 22 semanas de edad gestacional . La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) recomienda que esta ecografía se realice como parte del cuidado prenatal de rutina , para medir el feto de modo que las anomalías de crecimiento puedan reconocerse rápidamente más adelante en el embarazo y para evaluar malformaciones congénitas y múltiples embarazos (es decir, gemelos). [75] La exploración puede detectar anencefalia , espina bífida abierta , labio leporino , hernia diafragmática , gastrosquisis , onfalocele , defecto cardíaco congénito , agenesia renal bilateral , osteocondrodisplasia , síndrome de Edwards y síndrome de Patau . [76]
Se puede realizar una prueba de sangre cuádruple en el segundo trimestre (la prueba triple se considera obsoleta, pero en algunos estados, como Missouri, donde Medicaid solo cubre la prueba triple, eso es lo que normalmente se hace al paciente). Con el cribado integrado , se realiza tanto una prueba combinada del primer trimestre como una prueba triple/cuádruple, y solo se genera un informe después de que se hayan analizado ambas pruebas. Sin embargo, es posible que los pacientes no deseen esperar entre estos dos conjuntos de pruebas. Con el cribado secuencial , se produce un primer informe después de enviar la muestra del primer trimestre y un informe final después de la segunda muestra. Con el cribado contingente , los pacientes con riesgos muy altos o muy bajos recibirán informes después de que se haya enviado la muestra del primer trimestre. Solo a los pacientes con riesgo moderado (puntuación de riesgo entre 1:50 y 1:2000) se les pedirá que envíen una muestra del segundo trimestre, después de lo cual recibirán un informe que combina información de ambas muestras de suero y la medición de NT . La prueba combinada del primer trimestre y la prueba triple/cuádruple juntas tienen una sensibilidad del 88 al 95 % con una tasa de falsos positivos del 5 % para el síndrome de Down, aunque también se pueden analizar de tal manera que ofrezcan una sensibilidad del 90 % con una tasa de falsos positivos del 2%. Finalmente, los pacientes que no reciben una ecografía NT en el primer trimestre aún pueden recibir una prueba integrada en suero que implica medir los niveles séricos de PAPP-A en el primer trimestre y luego realizar una prueba cuádruple en el segundo trimestre. Esto ofrece una sensibilidad del 85 al 88% y una tasa de falsos positivos del 5% para el síndrome de Down. Además, una paciente puede omitir por completo la prueba de detección del primer trimestre y recibir solo una prueba cuádruple en el segundo trimestre, con una sensibilidad del 81% para el síndrome de Down y una tasa de falsos positivos del 5%. [77]
Las pruebas prenatales del tercer trimestre generalmente se centran en el bienestar materno y en la reducción de la morbilidad/mortalidad fetal. Se puede ofrecer infección por estreptococos del grupo B (también llamada estreptococo del grupo B), que es una causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal. El estreptococo del grupo B es una infección que se puede transmitir al bebé durante el nacimiento. El cribado vaginal del SGB se realiza entre las 34 y 37 semanas de edad gestacional, para que las madres que den positivo a la bacteria puedan recibir tratamiento antes del parto. Durante el tercer trimestre, algunas instituciones pueden requerir evaluaciones de hemoglobina/hematocrito, serología de sífilis y detección de VIH. Además, antes del parto, se documenta una evaluación de la posición fetal y el peso fetal estimado. [78]
El diagnóstico prenatal (DPN) está permitido en toda Europa , a excepción de Irlanda . Ocho (8) países no cuentan con legislación al respecto. Sin embargo, existen diferencias entre estados. Por ejemplo, en Polonia , el plazo para la DPN es de 22 semanas. En Malta , el Comité Parlamentario de Asuntos Sociales especificó en su informe de 2005 que la DPN sólo debería permitirse para condiciones para las cuales existen opciones terapéuticas. Sin embargo, todos los países prohíben la DPN con fines no médicos (como la selección de sexo), por ejemplo. [79]
El artículo L2131-1 del Código de Salud Pública, derivado de la ley de bioética de julio de 2011, establece que "el diagnóstico prenatal se refiere a las prácticas médicas, incluidas las ecografías obstétricas y fetales, destinadas a detectar, en el útero, una condición particularmente grave en el embrión o en el feto". ". La ley exige que las mujeres embarazadas reciban información clara sobre estas técnicas para "evaluar el riesgo de que el embrión o feto pueda tener una condición que pueda alterar el curso o manejo del embarazo" .
Los padres deben tomar decisiones informadas sobre la detección, el diagnóstico y las medidas que se deben tomar como resultado. Muchas pruebas de detección son inexactas, por lo que un resultado preocupante con frecuencia conduce a pruebas adicionales y más invasivas. Si las pruebas prenatales confirman una discapacidad grave, muchos padres se ven obligados a decidir si continúan con el embarazo o buscan un aborto. La “opción” del screening se convierte en una exigencia inesperada para decidir. Véase aborto injusto .
En algunas enfermedades genéticas, por ejemplo la fibrosis quística , una anomalía sólo puede detectarse si se obtiene ADN del feto. Por lo general, se necesita un método invasivo para hacer esto. [ cita necesaria ]
La ecografía del feto, que se considera una prueba de detección, a veces puede pasar por alto anomalías sutiles. Por ejemplo, los estudios muestran que una ecografía detallada del segundo trimestre, también llamada ecografía de nivel 2, puede detectar aproximadamente el 97% de los defectos del tubo neural, como la espina bífida [ cita necesaria ] . Los resultados de la ecografía también pueden mostrar "signos leves", como un foco intracardíaco ecogénico o un quiste del plexo coroideo , que suelen ser normales, pero pueden asociarse con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas .
Otras pruebas de detección, como la prueba Quad, también pueden arrojar falsos positivos y falsos negativos. Incluso cuando los resultados de Quad son positivos (o, para ser más precisos, cuando la prueba Quad arroja una puntuación que muestra al menos un riesgo de anomalía de 1 entre 270), normalmente el embarazo es normal, pero se ofrecen pruebas de diagnóstico adicionales. De hecho, consideremos que el síndrome de Down afecta a alrededor de 1:400 embarazos; Si se examinaran 4.000 embarazos con una prueba cuádruple, probablemente habría 10 embarazos con síndrome de Down, de los cuales la prueba cuádruple, con su sensibilidad del 80%, consideraría que 8 de ellos eran de alto riesgo. La prueba cuádruple también le indicaría al 5% (~200) de las 3990 mujeres normales que tienen alto riesgo. Por lo tanto, a unas 208 mujeres se les diría que están en alto riesgo, pero cuando se someten a una prueba invasiva, sólo 8 (o el 4% del grupo de alto riesgo) serán confirmadas como positivas y a 200 (96%) se les dirá que su Los embarazos son normales. Dado que la amniocentesis tiene aproximadamente un 0,5% de posibilidades de aborto espontáneo, uno de esos 200 embarazos normales podría resultar en un aborto espontáneo debido al procedimiento invasivo. Mientras tanto, de las 3.792 mujeres a las que se les dijo que tenían bajo riesgo mediante la prueba Quad, 2 de ellas darán a luz a un bebé con síndrome de Down. Por lo tanto, se dice que la prueba Quad tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 4% porque sólo el 4% de las mujeres a las que la prueba de detección les dice que tienen "alto riesgo" en realidad tienen un feto afectado. El otro 96% de las mujeres a las que se les dice que son de "alto riesgo" descubren que su embarazo es normal. [ cita necesaria ]
En comparación, en las mismas 4.000 mujeres, una prueba de detección que tiene una sensibilidad del 99% y una tasa de falsos positivos del 0,5% detectaría los 10 positivos y le diría a 20 mujeres normales que son positivos. Por lo tanto, 30 mujeres se someterían a un procedimiento invasivo confirmatorio y a 10 de ellas (33%) se les confirmaría como positivas y a 20 se les informaría que tienen un embarazo normal. De las 3970 mujeres a las que el tamiz les dijo que eran negativas, ninguna tendría un embarazo afectado. Por lo tanto, dicha prueba tendría un valor predictivo positivo del 33%.
La tasa de falsos positivos en el mundo real para la prueba Quad (así como para la prueba combinada, integrada, etc. del primer trimestre) es superior al 5%. El 5% fue la tasa citada en los grandes estudios clínicos realizados por los mejores investigadores y médicos, donde todas las ecografías fueron realizadas por ecografistas bien capacitados y la edad gestacional del feto se calculó lo más fielmente posible. En el mundo real, donde calcular la edad gestacional puede ser un arte menos preciso, las fórmulas que generan la puntuación de riesgo de un paciente no son tan precisas y la tasa de falsos positivos puede ser mayor, incluso del 10%.
Debido a la baja precisión de las pruebas de detección convencionales, entre el 5% y el 10% de las mujeres, a menudo las de mayor edad, optarán por una prueba invasiva incluso si recibieron una puntuación de bajo riesgo en la prueba de detección. Un paciente que recibió una puntuación de riesgo de 1:330, aunque técnicamente tiene un riesgo bajo (dado que el límite para alto riesgo se cita comúnmente como 1:270), podría tener más probabilidades de optar por una prueba invasiva de confirmación. Por otro lado, una paciente que recibe una puntuación de riesgo de 1:1000 tiene más probabilidades de sentirse tranquila al saber que su embarazo es normal.
Tanto los falsos positivos como los falsos negativos tendrán un gran impacto en una pareja cuando se les comunique el resultado o cuando nazca el niño. Se considera que las pruebas de diagnóstico , como la amniocentesis, son muy precisas para los defectos que detectan, aunque ni siquiera estas pruebas son perfectas, con una tasa de error reportada del 0,2% (a menudo debido a anomalías raras como el síndrome de Down en mosaico, donde solo algunos de los las células fetales/placentarias portan la anomalía genética).
Un nivel más alto de AFP en suero materno indica un mayor riesgo de anencefalia y espina bífida abierta. Esta prueba de detección tiene una sensibilidad del 80% y del 90% para la espina bífida y la anencefalia, respectivamente. [ cita necesaria ]
La acetilcolinesterasa del líquido amniótico y el nivel de AFP son más sensibles y específicos que la AFP para predecir defectos del tubo neural.
Muchos especialistas materno-fetales ni siquiera se molestan en hacer una prueba de AFP a sus pacientes porque les hacen una ecografía detallada a todas ellas en el segundo trimestre, lo que tiene una tasa de detección del 97% para defectos del tubo neural como anencefalia y espina bífida abierta. . La realización de pruebas para determinar posibles defectos de nacimiento es obligatoria en todos los estados de EE. UU . [ cita necesaria ] No detectar problemas a tiempo puede tener consecuencias peligrosas tanto para la madre como para el bebé. Los obstetras y ginecólogos pueden ser considerados culpables. En un caso, un hombre que nació con espina bífida recibió un acuerdo de 2 millones de dólares, aparte de los gastos médicos, debido a la negligencia del obstetra al realizar pruebas de AFP. [81]
Ninguna prueba prenatal puede detectar todas las formas de defectos y anomalías congénitas.
Otra cuestión importante es la incertidumbre de las pruebas genéticas prenatales. La incertidumbre en las pruebas genéticas se debe a varias razones: la prueba genética está asociada con una enfermedad pero se desconoce el pronóstico y/o la probabilidad, la prueba genética proporciona información diferente a la enfermedad familiar que analizaron, se encontraron variantes genéticas que tienen un significado desconocido y, finalmente, , los resultados pueden no estar asociados con anomalías fetales encontradas. [82] Richardson y Ormond abordaron a fondo la cuestión de la incertidumbre de las pruebas genéticas y explicaron sus implicaciones para la bioética. En primer lugar, en las pruebas prenatales se asume el principio de beneficencia al disminuir el riesgo de aborto espontáneo; sin embargo, la información incierta derivada de las pruebas genéticas puede perjudicar a los padres al provocar ansiedad y conducir a la interrupción de un feto que probablemente esté sano. En segundo lugar, el principio de autonomía se ve socavado por la falta de comprensión resultante de las nuevas tecnologías y los cambios en el conocimiento en el campo de la genética. Y en tercer lugar, el principio de justicia planteó cuestiones relativas a la igualdad de acceso a las pruebas prenatales emergentes.
Si se detecta una enfermedad genética, muchas veces no existe ningún tratamiento que pueda ayudar al feto hasta que nace. Sin embargo, en los EE. UU. existen cirugías prenatales para la espina bífida del feto. [ cita necesaria ] El diagnóstico temprano les da a los padres tiempo para investigar y discutir el tratamiento y la atención posnatal o, en algunos casos, el aborto. Por lo general, se recurre a los asesores genéticos para ayudar a las familias a tomar decisiones informadas sobre los resultados del diagnóstico prenatal.
Los investigadores han estudiado cómo la divulgación de los resultados de la amniocentesis o la muestra de vellosidades coriónicas (CVS) en una fecha fija versus una fecha variable (es decir, "cuando esté disponible") afecta la ansiedad materna. La revisión sistemática de los artículos relevantes no encontró evidencia concluyente que respalde la publicación de los resultados de la amniocentesis tan pronto como estén disponibles (en comparación con la publicación de los resultados en una fecha fija predefinida). Los investigadores concluyeron que se necesitan más estudios que evalúen el efecto de diferentes estrategias para divulgar los resultados de la CVS sobre la ansiedad materna. [83]
Los activistas y académicos por los derechos de las personas con discapacidad han sugerido una visión más crítica de las pruebas prenatales y sus implicaciones para las personas con discapacidad. Argumentan que existe presión para abortar fetos que podrían nacer con discapacidades, y que estas presiones se basan en intereses eugenésicos y estereotipos capacitistas. [84] Este aborto selectivo se basa en las ideas de que las personas con discapacidades no pueden vivir vidas deseables, que son "defectuosas" y que son una carga, mientras que los estudiosos de la discapacidad argumentan que "la opresión es lo más incapacitante de la discapacidad". Marsha Saxton sugiere que las mujeres deberían preguntarse si se basan o no en información real y objetiva sobre personas con discapacidad o en estereotipos si deciden abortar un feto con discapacidad. [85]
La amniocentesis se ha convertido en el estándar de atención para las visitas de atención prenatal para mujeres que están "en riesgo" o tienen más de cierta edad. El amplio uso de la amniocentesis ha sido definido como consumista. [86] y algunos argumentan que esto puede estar en conflicto con el derecho a la privacidad, [87] La mayoría de los obstetras (según el país) ofrecen a sus pacientes la prueba triple de AFP , la prueba de VIH y ecografías de forma rutinaria. Sin embargo, casi todas las mujeres se reúnen con un asesor genético antes de decidir si se someterán a un diagnóstico prenatal. Es función del asesor genético informar con precisión a las mujeres sobre los riesgos y beneficios del diagnóstico prenatal. Los asesores genéticos están capacitados para no dar directivas y apoyar la decisión del paciente. Algunos médicos aconsejan a las mujeres que se realicen determinadas pruebas prenatales y la pareja del paciente también puede influir en la decisión de la mujer. [ cita necesaria ]
En agosto de 2023, el gobierno iraní prohibió la importación y fabricación de los kits de pruebas necesarios para las pruebas de detección del primer trimestre, lo que afectará a la población según la sociedad de medicina genética انجمن ژنتیک پزشکی ایران . [88] La organización de bienestar estatal iraní tenía un programa de condiciones genéticas desde 1997. [89]
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