Un onfalocele u onfalocele , también conocido como exomfalos , es un defecto poco común de la pared abdominal . [1] A partir de la sexta semana de desarrollo, la elongación rápida del intestino y el aumento del tamaño del hígado reducen el espacio intraabdominal, lo que empuja las asas intestinales fuera de la cavidad abdominal. Alrededor de la décima semana, el intestino regresa a la cavidad abdominal y el proceso se completa en la duodécima semana. [2] [3] La persistencia del intestino o la presencia de otras vísceras abdominales (p. ej., estómago , hígado ) en el cordón umbilical da como resultado un onfalocele.
El onfalocele se presenta en 1 de cada 4.000 nacimientos y se asocia a una alta tasa de mortalidad (25%) y a malformaciones graves, como anomalías cardíacas (50%), defectos del tubo neural (40%), extrofia de la vejiga y síndrome de Beckwith-Wiedemann . Aproximadamente el 15% de los bebés nacidos vivos con onfalocele tienen anomalías cromosómicas . Alrededor del 30% de los bebés con onfalocele tienen otras anomalías congénitas .
El saco, que se forma a partir de una evaginación del peritoneo , sobresale en la línea media, a través del ombligo . [ cita requerida ]
Es normal que los intestinos sobresalgan del abdomen, hacia el cordón umbilical, hasta aproximadamente la décima semana de embarazo , después de lo cual regresan al interior del abdomen fetal. El onfalocele puede ser leve, con solo una pequeña asa de intestinos presente fuera del abdomen, o grave, conteniendo la mayoría de los órganos abdominales. En los casos graves, el tratamiento quirúrgico se hace más difícil porque el abdomen del bebé es anormalmente pequeño, al no haber tenido necesidad de expandirse para acomodar los órganos en desarrollo.
Los onfalocele más grandes se asocian con un mayor riesgo de defectos cardíacos . [4]
Las complicaciones pueden ocurrir prenatalmente, durante el nacimiento, el manejo, el tratamiento o después de la cirugía. Tanto prenatalmente como durante el nacimiento, el exonfalo puede romperse. Durante el nacimiento puede haber un traumatismo en el hígado por onfalocele gigante. Durante el manejo, el exonfalo puede actuar como un drenaje metabólico que afecta el equilibrio de nitrógeno que puede llevar a retraso en el crecimiento , así como hipotermia . [5] [6] El uso de un parche no absorbente durante la cirugía puede llevar a sepsis de la herida después de la cirugía. La hernia del parche también es una posibilidad. [7] La disfunción intestinal durante algunas semanas después de la cirugía es común, por lo tanto, la alimentación parenteral continúa después de la cirugía, sin embargo, el uso prolongado de esto puede llevar a hepatomegalia y colestasis . Si la disfunción intestinal persiste, puede llevar a necrosis intestinal . [8] Puede ocurrir atresia intestinal , que es donde la mucosa y la submucosa del intestino forman una red que obstruye el lumen, lo que lleva a malabsorción. Puede producirse una obstrucción intestinal que dé lugar al síndrome del intestino corto . Durante los primeros años de vida hay una alta incidencia de reflujo gastroesofágico que puede complicarse con esofagitis . [6]
Después de la cirugía, el ombligo presenta deficiencias o una posición anormal que genera rechazo entre muchos pacientes. La reconstrucción umbilical puede ser difícil debido al tejido cicatricial y la falta de piel adicional para uso quirúrgico, aunque esto se puede solucionar mediante el uso de expansores de tejido debajo de la piel y la umbilicoplastia . [9]
En última instancia, el pronóstico depende del tamaño del defecto y de si existen anomalías asociadas o si se desarrollan complicaciones. Aún se producen casos de mortalidad y morbilidad, siendo mayor la tasa de mortalidad en el caso de onfalocele grande con anomalías asociadas. La mayoría de los bebés que sobreviven a un onfalocele no tienen problemas a largo plazo y crecen hasta convertirse en individuos normales. [10]
El onfalocele se produce por una mala rotación de los intestinos al regresar al abdomen durante el desarrollo. Se cree que algunos casos de onfalocele se deben a un trastorno genético subyacente, como el síndrome de Edward (trisomía 18) [12] [13] o el síndrome de Patau (trisomía 13).
El síndrome de Beckwith-Wiedemann también se asocia con onfalocele. [ cita requerida ]
El exónfalo es causado por una falla de la pared ventral del cuerpo para formar y cerrar la hernia umbilical que ocurre naturalmente durante el plegamiento embrionario, que es un proceso de embriogénesis . [14] El proceso normal de embriogénesis es que a las 2 semanas de gestación, el embrión humano es un disco plano que consta de tres capas, el ectodermo externo y el endodermo interno separados por una capa intermedia llamada mesodermo . El ectodermo da lugar a la piel y al SNC, el mesodermo da lugar al músculo y el endodermo da lugar a los órganos. Las áreas de enfoque para el exónfalo son que el ectodermo formará el anillo umbilical, el mesodermo formará los músculos abdominales y el endodermo formará el intestino. Después de que el disco se vuelve tricapa, experimenta crecimiento y plegado para transformarlo de disco a forma de cilindro. La capa de ectodermo y mesodermo en el eje dorsal crece ventralmente para encontrarse en la línea media. Simultáneamente, los extremos cefálico (cabeza) y caudal (cola) de estas capas del disco se pliegan ventralmente para encontrarse con los pliegues laterales en el centro. La unión de ambos ejes en el centro forma el anillo umbilical . Mientras tanto, el endodermo migra al centro de este cilindro. [ cita requerida ]
En la cuarta semana de gestación se forma el anillo umbilical . Durante la sexta semana, el intestino medio crece rápidamente a partir del endodermo , lo que provoca una hernia del intestino a través del anillo umbilical. El intestino rota al reingresar a la cavidad abdominal , lo que permite que el intestino delgado y el colon migren a su posición anatómica correcta al final de la décima semana de desarrollo. Este proceso no se produce normalmente en los casos de exonfalo, lo que da como resultado que el contenido abdominal sobresalga del anillo umbilical. [7] [15] [16]
El contenido intestinal no logra regresar al abdomen debido a una falla en la miogénesis (formación y migración muscular durante la embriogénesis ). Durante la embriogénesis, el mesodermo que forma el músculo se divide en varios somitas que migran dorsoventralmente hacia la línea media. Los somitas desarrollan tres partes que son el esclerotomo que formará el hueso, el dermatoma que formará la piel de la espalda y el miotoma que formará el músculo. Los somitas que permanecen cerca del tubo neural en la parte posterior del cuerpo tienen miotoma epaxial , mientras que los somitas que migran a la línea media tienen miotoma hipaxial . El miotoma hipaxial forma los músculos abdominales . Las células del miotoma darán lugar a mioblastos ( células progenitoras embrionarias ) que se alinearán para formar miotúbulos y luego fibras musculares. En consecuencia, el miotoma se convertirá en tres láminas musculares que forman las capas de los músculos de la pared abdominal. El músculo de preocupación para el exomfalo es el recto abdominal . En la enfermedad, el músculo experimenta una diferenciación normal pero no logra expandirse ventromedialmente y estrechar el anillo umbilical , lo que hace que la hernia umbilical natural que se produce a las 6 semanas de gestación permanezca externa al cuerpo. [14]
La ubicación del defecto de plegado en el embrión determina la posición final del exónfalo. Un defecto de plegado cefálico da como resultado un exónfalo epigástrico que se coloca en la parte superior del abdomen , lo que se puede ver en la pentalogía del defecto cromosómico de Cantrell . Los defectos de plegado lateral dan como resultado un exónfalo típico que se coloca en el medio del abdomen . Un defecto de plegado caudal da como resultado un exónfalo hipogástrico que se coloca en la parte inferior del abdomen. [6]
Los genes que causan exomfalos son controvertidos y están sujetos a investigación. El exomfalos está muy asociado con defectos cromosómicos y, por lo tanto, se están explorando para determinar la causa genética de la enfermedad. Los estudios en ratones han indicado que las mutaciones en los receptores del factor de crecimiento de fibroblastos 1 y 2 (Fgfr1, Fgfr2) causan exomfalos. [14] El factor de crecimiento de fibroblastos (FBGF) fomenta la migración de miotúbulos durante la miogénesis . Cuando el FBGF se agota, los mioblastos dejan de migrar, cesan la división y se diferencian en miotúbulos que forman fibras musculares. Las mutaciones en genes homeobox como Alx4 , que dirigen la formación de estructuras corporales durante el desarrollo embrionario temprano, causan exomfalos en ratones. [17] Las mutaciones en el gen del factor de crecimiento similar a la insulina-2 ( IGF2 ) y su gen receptor asociado IGF2R causan altos niveles de proteína IGF-2 en humanos, lo que conduce a exomfalos en la enfermedad asociada, síndrome de Beckwith Wiedemann (BWS). El IFG2R es responsable de la degradación del exceso de proteína IGF-2. La enfermedad BWS es causada por una mutación en el cromosoma 11 en el locus donde reside el gen IGF2 . [18] La observación de los patrones de herencia de las anomalías asociadas a través de los pedigríes muestra que el exomfalos puede ser el resultado de una herencia autosómica dominante , autosómica recesiva y ligada al cromosoma X. [ 6]
No se sabe bien si las acciones de la madre podrían predisponer o causar la enfermedad. El consumo de alcohol durante el primer trimestre , el tabaquismo intenso , el uso de ciertos medicamentos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y el metimazol (fármaco antitiroideo) durante el embarazo, la enfermedad febril materna, la FIV , la consanguinidad de los padres y la obesidad elevan el riesgo de que una mujer dé a luz a un bebé con exónfalo. [6] [19] Los métodos preventivos que podrían utilizar las madres incluyen la ingestión de un multivitamínico previo a la concepción y la suplementación con ácido fólico . Se puede considerar la interrupción del embarazo si se confirma un exónfalo grande con anomalías congénitas asociadas durante el diagnóstico prenatal. [6]
La gastrosquisis es un defecto congénito similar, pero en la gastrosquisis no está afectado el cordón umbilical y la protrusión intestinal suele estar a la derecha de la línea media. Es posible que partes de los órganos estén libres en el líquido amniótico y no encerradas en un saco membranoso (peritoneal). La gastrosquisis se asocia con menos frecuencia a otros defectos que el onfalocele. [ cita requerida ]
Los onfalocele se presentan con mayor frecuencia a medida que aumenta la edad materna . Otros síndromes relacionados son el de Shprintzen Goldberg , la pentalogía de Cantrell , el de Beckwith–Wiedemann y el complejo OEIS (onfalocele, extrofia de la cloaca , ano imperforado , defectos espinales). [ cita requerida ]
Después de la cirugía, un niño con onfalocele tendrá algún grado de malrotación intestinal . Debido a la malrotación intestinal, el 4,4 % de los niños con onfalocele experimentarán un vólvulo del intestino medio en los días, meses o años posteriores a la cirugía. Los padres de niños con onfalocele deben buscar atención médica inmediata si su hijo presenta signos y síntomas de una obstrucción intestinal en cualquier momento de su infancia para evitar la posibilidad de necrosis intestinal o muerte. [20]
Algunos expertos diferencian el exomfalo y el onfalocele como dos afecciones relacionadas, una peor que la otra; en este sentido, el exomfalo implica una cubierta más fuerte de la hernia (con fascia y piel), mientras que el onfalocele implica una cubierta más débil de solo una membrana delgada. Otros consideran que los términos son nombres sinónimos para cualquier grado de hernia y cubierta. [ cita requerida ]
El onfalocele suele detectarse mediante una prueba de AFP o una ecografía fetal detallada . Durante el embarazo, suelen ofrecerse asesoramiento genético y pruebas genéticas como la amniocentesis . [ cita requerida ]
No se requiere tratamiento prenatal a menos que haya una ruptura del exónfalo dentro de la madre. Un exónfalo intacto se puede extraer de forma segura por vía vaginal y las cesáreas también son aceptables si las razones obstétricas lo requieren. [16] No parece haber ninguna ventaja para el parto por cesárea a menos que sea para un exónfalo gigante que contiene la mayor parte del hígado . En este caso, el parto vaginal puede resultar en distocia (incapacidad del bebé para salir de la pelvis durante el parto) y daño hepático. [6] Inmediatamente después del nacimiento se requiere una sonda nasogástrica para descomprimir los intestinos y se necesita una intubación endotraqueal para ayudar a la respiración. El saco del exónfalo se mantiene caliente y se cubre con una gasa salina húmeda y una bolsa intestinal de plástico transparente para prevenir la pérdida de líquido. El neonato también requiere la administración de líquidos, vitamina K y antibióticos por vía intravenosa . [7] [15] Después de aplicar las estrategias de manejo, un bebé con un saco intacto está médicamente estable y no requiere cirugía urgente. Este tiempo se utiliza para evaluar al recién nacido y descartar anomalías asociadas antes del cierre quirúrgico del defecto. [6] Los estudios muestran que no hay una diferencia significativa en la supervivencia entre el cierre inmediato o tardío. [21]
La cirugía se puede realizar directamente en el caso de onfalocele pequeño, que requerirá una breve estancia en la unidad de cuidados intensivos, o de forma escalonada en el caso de onfalocele grande, que requerirá varias semanas de estancia. El cierre escalonado requiere la colocación de un saco artificial temporal (un silo) sobre los órganos abdominales y suturado a la pared abdominal. Este puede estar hecho de un apósito no adhesivo. El silo se reduce gradualmente de tamaño al menos una vez al día hasta que todas las vísceras hayan regresado a la cavidad abdominal . Esto se repite durante varios días o una semana hasta que se pueda realizar el cierre quirúrgico de la fascia /piel. El cierre puede requerir un parche que puede ser rígido o no rígido y estar hecho de biomateriales naturales como pericardio bovino o materiales artificiales. Luego se cierra la piel sobre el parche y se revasculariza mediante los vasos sanguíneos del hígado del cuerpo después de la cirugía. [22] [8] [7] Se requiere cirugía por etapas, ya que la reducción apresurada del exonfalo compromete el retorno venoso y la ventilación, ya que aumenta la presión intraabdominal. [9] En algunos casos, puede ser necesario estirar la pared abdominal para acomodar el contenido intestinal. [7] [6] La terapia no quirúrgica utiliza ungüentos escaróticos . Esto se utiliza para bebés con onfaloceles grandes que han nacido prematuramente con insuficiencia respiratoria y defectos cromosómicos asociados, ya que no podrían tolerar la cirugía. El ungüento hace que el saco se granule y se epitelice, lo que deja una hernia ventral grande residual , que puede repararse más tarde con cirugía cuando el bebé esté más estable. [7] [15] [9] Después de la cirugía, para onfaloceles más grandes, se necesita ventilación mecánica y nutrición parenteral para controlar al bebé. [7]
El Día Internacional de Concientización sobre el Onfalocele se celebra anualmente en los EE. UU. el 31 de enero, como parte del Mes de Concientización sobre los Defectos Congénitos. Varios estados de los EE. UU. han aprobado resoluciones para reconocer oficialmente la fecha. [23] [24] [25] [26] [27]