El diagnóstico genético preimplantacional ( PGD o PIGD ) es el perfil genético de los embriones antes de la implantación (como una forma de perfil embrionario ), [1] y, a veces, incluso de los ovocitos antes de la fertilización . El PGD se considera de manera similar al diagnóstico prenatal . Cuando se utiliza para detectar una enfermedad genética específica , su principal ventaja es que evita el aborto selectivo , ya que el método hace que sea muy probable que el bebé esté libre de la enfermedad en cuestión. Por lo tanto, el PGD es un complemento de la tecnología de reproducción asistida y requiere fertilización in vitro (FIV) para obtener ovocitos o embriones para su evaluación. Los embriones generalmente se obtienen mediante biopsia de blastómero o blastocisto . Esta última técnica ha demostrado ser menos perjudicial para el embrión, por lo que es recomendable realizar la biopsia alrededor del día 5 o 6 de desarrollo. [2]
El primer PGD del mundo fue realizado por Handyside, [3] Kontogianni y Winston en el Hospital Hammersmith de Londres. Se transfirieron selectivamente embriones femeninos en cinco parejas con riesgo de enfermedad ligada al cromosoma X , lo que dio como resultado dos embarazos gemelares y uno único . [4]
El término cribado genético preimplantacional (PGS) se refiere al conjunto de técnicas para comprobar si los embriones (obtenidos mediante FIV/ICSI) tienen un número anormal de cromosomas . En otras palabras, prueba si un embrión es aneuploide o no. PGS también se llama detección de aneuploidías . La Sociedad Internacional de Diagnóstico Genético Preimplantacional (PGDIS) cambió el nombre de PGS a diagnóstico genético preimplantacional para aneuploidía (PGD-A) en 2016. [5]
El PGD permite estudiar el ADN de óvulos o embriones para seleccionar aquellos que porten determinadas mutaciones para enfermedades genéticas. Es útil cuando existen alteraciones cromosómicas o genéticas previas en la familia y dentro del contexto de programas de fertilización in vitro. [6] Este tipo de pruebas son necesarias porque los trastornos hereditarios están relacionados con el 20% de las muertes infantiles en los países desarrollados. Se estima que, en su conjunto, son responsables de alrededor del 18% de los ingresos hospitalarios pediátricos.
Los procedimientos también pueden denominarse "perfiles genéticos previos a la implantación" para adaptarse al hecho de que a veces se utilizan en ovocitos o embriones antes de la implantación por motivos distintos al diagnóstico o la detección. [7]
Los procedimientos realizados en células sexuales antes de la fertilización pueden denominarse métodos de selección de ovocitos o selección de espermatozoides , aunque los métodos y objetivos se superponen en parte con el PGD.
En 1968, Robert Edwards y Richard Gardner informaron de la identificación exitosa del sexo de los blastocistos de conejos . [8] No fue hasta la década de 1980 que la FIV humana se desarrolló por completo, lo que coincidió con el avance de la tecnología de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) altamente sensible. Las primeras pruebas exitosas de Handyside, Kontogianni y Winston se produjeron en octubre de 1989, y los primeros nacimientos se produjeron en 1990 [9] , aunque los experimentos preliminares se habían publicado algunos años antes. [10] [11] En estos primeros casos, se utilizó la PCR para determinar el sexo de pacientes portadores de enfermedades ligadas al cromosoma X. Un informe de julio de 2001 sobre el uso mundial del PGD desde 1990 informó que la biopsia de embriones o cuerpos polares [12] se ha realizado en más de 3000 ciclos clínicos, con una tasa de embarazo del 24%, lo que es comparable con las prácticas de reproducción asistida que no involucran biopsia. Ya han nacido más de 1.000 niños después del PGD y muchos embarazos están en curso.
Elena Kontogianni estaba estudiando su doctorado en el Hospital Hammersmith sobre PCR unicelular para sexado, que realizó amplificando una región repetida del cromosoma Y. [13] Fue este enfoque el que utilizó para los primeros casos de PGD del mundo. [4]
Se transfirieron selectivamente embriones femeninos en cinco parejas con riesgo de enfermedad ligada al cromosoma X, lo que dio como resultado dos embarazos gemelares y un embarazo único. Debido a que la región del cromosoma Y que Kontogianni estaba amplificando contenía muchas repeticiones, era más eficiente que intentar amplificar una región única. Una banda en el gel de PCR indicó que el embrión era masculino y la ausencia de una banda indicó que el embrión era femenino. Sin embargo, el fallo de la amplificación o un blastómero anucleado también dieron como resultado la ausencia de una banda en el gel de PCR. Para reducir el riesgo de diagnóstico erróneo, Kontogianni coamplificó secuencias en X e Y (Kontogianni et al., 1991). [14] En ese momento no se sabía nada sobre la pérdida de alelos, la contaminación de las células del cúmulo o la falla de amplificación de células individuales. Durante la década de 1980, los embriones humanos de FIV se transferían exclusivamente en el segundo día de desarrollo, ya que el medio de cultivo utilizado era incapaz de hacer crecer embriones de forma fiable más allá de esta etapa. Dado que la biopsia debía realizarse el tercer día, los primeros diagnósticos se realizaron todos en un día, con la transferencia de los embriones tarde el tercer día. Una comparación de las transferencias del día dos y del día tres indicó que esto no afectaría negativamente las tasas de embarazo. La preocupación por la detención de embriones era tan grande que algunas transferencias se realizaron en las primeras horas del cuarto día para que los embriones fueran retirados del cultivo lo antes posible. Hubo muchas noches en Hammersmith en las que se realizó una transferencia a la 1 am del cuarto día y los investigadores regresaron al laboratorio a las 7 am para comenzar el siguiente caso. Winston ayudó a dar a luz a la mayoría de los primeros bebés con PGD.
El PGD se hizo cada vez más popular durante la década de 1990, cuando se utilizó para determinar un puñado de trastornos genéticos graves, como la anemia falciforme , la enfermedad de Tay-Sachs , la distrofia muscular de Duchenne y la beta-talasemia . [15]
Como ocurre con todas las intervenciones médicas asociadas con la reproducción humana, el PGD genera opiniones fuertes, a menudo contradictorias, sobre la aceptabilidad social, particularmente debido a sus implicaciones eugenésicas . En algunos países, como Alemania, [16] el PGD está permitido únicamente para prevenir muertes fetales y enfermedades genéticas; en otros países, el PGD está permitido por ley, pero su funcionamiento está controlado por el estado. [ se necesita aclaración ]
El PGD se utiliza principalmente para la prevención de enfermedades genéticas, seleccionando sólo aquellos embriones que no tienen un trastorno genético conocido. El PGD también se puede utilizar para aumentar las posibilidades de un embarazo exitoso, para que un hermano sea compatible con el tipo HLA para poder ser donante, para que tenga menos predisposición al cáncer y para la selección del sexo . [2] [17] [18] [19]
El PGD se emplea con frecuencia para la detección de anomalías autosómicas dominantes, autosómicas recesivas y ligadas al cromosoma X. Sin embargo, su utilización en la detección de trastornos mitocondriales es menos común, principalmente debido a las características impredecibles de la heteroplasmia mitocondrial. En los casos de heteroplasmia mitocondrial, algunas mitocondrias dentro de una célula portan la mutación, mientras que otras no. La proporción de mitocondrias mutantes juega un papel crucial en la determinación tanto de la expresión de la enfermedad (su impacto en la descendencia) como de la gravedad de la enfermedad. [20]
El PGD está disponible para un gran número de trastornos monogénicos —es decir, trastornos debidos a un solo gen ( autosómico recesivo , autosómico dominante o ligado al cromosoma X )— o de aberraciones estructurales cromosómicas (como una translocación equilibrada ). El PGD ayuda a estas parejas a identificar embriones que portan una enfermedad genética o una anomalía cromosómica, evitando así una descendencia enferma. Los trastornos autosómicos recesivos diagnosticados con mayor frecuencia son la fibrosis quística , la betatalasemia , la anemia de células falciformes y la atrofia muscular espinal tipo 1. Las enfermedades dominantes más comunes son la distrofia miotónica , la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth ; y en el caso de las enfermedades ligadas al X, la mayoría de los ciclos se realizan para el síndrome de X frágil , hemofilia A y distrofia muscular de Duchenne . Aunque es bastante infrecuente, algunos centros informan del PGD por trastornos mitocondriales o dos indicaciones simultáneamente.
Actualmente, el PGD también se realiza en una enfermedad llamada exostosis múltiple hereditaria (MHE/MO/HME).
Además, hay parejas infértiles que portan una enfermedad hereditaria y que optan por el PGD, ya que puede combinarse fácilmente con su tratamiento de FIV.
El perfil genético preimplantacional (PGP) se ha sugerido como un método para determinar la calidad del embrión en la fertilización in vitro , con el fin de seleccionar un embrión que parezca tener mayores posibilidades de lograr un embarazo exitoso. Sin embargo, como los resultados del PGP se basan en la evaluación de una sola célula, el PGP tiene limitaciones inherentes, ya que la célula analizada puede no ser representativa del embrión debido al mosaicismo . [21] Además, un estudio encontró que los diagnósticos de las biopsias de los mismos embriones en dos laboratorios separados coincidían sólo el 50% de las veces. [22]
Una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios existentes llegaron al resultado de que no hay evidencia de un efecto beneficioso del PGP medido por la tasa de nacidos vivos . [21] Por el contrario, para las mujeres de edad materna avanzada, el PGP reduce significativamente la tasa de nacidos vivos. [21] Los inconvenientes técnicos, como la invasividad de la biopsia y el mosaicismo cromosómico, son los principales factores subyacentes de la ineficacia de la PGP. [21] Se han informado en todo el mundo nacimientos vivos normales de descendencia sana después de transferencias de embriones considerados aneuploides por PGP. [23]
Los métodos alternativos para determinar la calidad del embrión para predecir las tasas de embarazo incluyen la microscopía y el perfil de expresión de ARN y proteínas .
Tipificación del antígeno leucocitario humano (HLA) de embriones, de modo que el HLA del niño coincida con el de un hermano enfermo, aprovechando la donación de células madre de sangre del cordón umbilical . [24] [25] El niño es en este sentido un " hermano salvador " para el niño receptor. Mientras tanto, la tipificación HLA se ha convertido en una indicación importante del PGD en aquellos países donde la ley lo permite. [26] El emparejamiento HLA puede combinarse con el diagnóstico de enfermedades monogénicas como la anemia de Fanconi o la beta talasemia en aquellos casos en que el hermano enfermo esté afectado por esta enfermedad, o excepcionalmente puede realizarse solo en casos como niños con leucemia . El principal argumento ético en contra es la posible explotación del niño, aunque algunos autores sostienen que no se incumple el imperativo kantiano ya que el futuro niño donante no sólo será un donante sino también un individuo amado dentro de la familia.
Una aplicación más reciente del PGD es el diagnóstico de enfermedades de aparición tardía y síndromes de predisposición (al cáncer). Dado que los individuos afectados permanecen sanos hasta la aparición de la enfermedad, frecuentemente en la cuarta década de la vida, existe debate sobre si el PGD es apropiado o no en estos casos. Las consideraciones incluyen la alta probabilidad de desarrollar los trastornos y el potencial de cura. Por ejemplo, en los síndromes de predisposición, como las mutaciones BRCA que predisponen al individuo al cáncer de mama, los resultados no están claros. Aunque el PGD suele considerarse una forma temprana de diagnóstico prenatal, la naturaleza de las solicitudes de PGD a menudo difiere de las solicitudes de diagnóstico prenatal realizadas cuando la madre ya está embarazada. Algunas de las indicaciones ampliamente aceptadas para el PGD no serían aceptables para el diagnóstico prenatal.
Una mujer portadora del gen de la enfermedad de Alzheimer de aparición temprana utilizó el diagnóstico genético preimplantacional (PGD) para asegurarse de que su hijo no heredara esta afección. Surgen cuestiones éticas con respecto a la decisión de permitir que un individuo consciente de su propia susceptibilidad a una enfermedad de aparición tardía tenga un hijo libre del gen, a pesar del riesgo de que el niño pierda a uno de sus padres prematuramente. Algunos argumentan que esta decisión es ética y afirman que el deseo de reproducción es tan legítimo para estos individuos como para otros que buscan servicios de infertilidad. Se hacen comparaciones con otras situaciones médicas, como la reproducción asistida para personas con VIH u otras enfermedades graves. Aunque el niño puede enfrentar riesgos de sufrir un duelo temprano, el argumento esgrimido es que el trauma psicológico no hace que la vida del niño carezca de beneficios claros. Por lo tanto, no se considera que ayudar a los padres a reproducirse en estas circunstancias cause sufrimiento indebido o innecesario al niño. [27] [28]
El diagnóstico genético preimplantacional proporciona un método de discernimiento sexual prenatal incluso antes de la implantación y, por lo tanto, puede denominarse discernimiento sexual previo a la implantación . Las posibles aplicaciones del discernimiento sexual previo a la implantación incluyen:
En el caso de familias con riesgo de padecer enfermedades ligadas al cromosoma X , a los pacientes se les proporciona un único ensayo de PGD de identificación de género. La selección de género ofrece una solución a las personas con enfermedades ligadas al cromosoma X que están en proceso de quedar embarazadas. La selección de un embrión femenino se utiliza para prevenir la transmisión de enfermedades mendelianas recesivas ligadas al cromosoma X. Estas enfermedades mendelianas ligadas al cromosoma X incluyen la distrofia muscular de Duchenne (DMD) y la hemofilia A y B, que rara vez se observan en mujeres porque es poco probable que la descendencia herede dos copias del alelo recesivo. Dado que se requieren dos copias del alelo X mutante para que la enfermedad se transmita a la descendencia femenina, las mujeres, en el peor de los casos, serán portadoras de la enfermedad, pero no necesariamente tendrán un gen dominante para la enfermedad. Los machos, por otro lado, sólo requieren una copia del alelo X mutante para que la enfermedad se produzca en su fenotipo y, por lo tanto, la descendencia masculina de una madre portadora tiene un 50% de posibilidades de padecer la enfermedad. Las razones pueden incluir la rareza de la afección o porque los hombres afectados tienen desventajas reproductivas. Por lo tanto, a menudo se aplican usos médicos del PGD para la selección de una descendencia femenina para prevenir la transmisión de trastornos mendelianos recesivos ligados al cromosoma X. El diagnóstico genético preimplantacional aplicado para la selección de género se puede utilizar para trastornos no mendelianos que son significativamente más prevalentes en un sexo. Se realizan tres valoraciones previas al inicio del proceso de PGD para la prevención de estos trastornos hereditarios. Para validar el uso del PGD, la selección de género se basa en la gravedad de la afección hereditaria, la proporción de riesgos en cada sexo o las opciones de tratamiento de la enfermedad. [ cita necesaria ]
Una encuesta de 2006 revela que el PGD se ha utilizado ocasionalmente para seleccionar un embrión en función de la presencia de una enfermedad o discapacidad particular, como la sordera, a fin de que el niño comparta esa característica con sus padres. [31]
El posible uso controvertido del PGD podría surgir con pruebas genéticas dirigidas a rasgos no médicos como la audición, la orientación sexual, la altura, la belleza o la inteligencia. Algunas pruebas, como las de mutaciones GJB2 relacionadas con la sordera hereditaria, podrían dar lugar a solicitudes de PGD para evitar o favorecer estos rasgos. Las preocupaciones éticas incluyen daños potenciales a las comunidades afectadas, como las personas sordas. Surgirían preguntas similares con una prueba genética de orientación sexual, lo que generaría preocupaciones sobre la discriminación. Algunos insisten en una prohibición total de seleccionar tales rasgos, por temor a implicaciones más graves, como la ingeniería genética de la descendencia. Sin embargo, no se podrán emitir juicios definitivos sobre estas cuestiones hasta que dichas pruebas se acerquen más a la realidad práctica. [32] [33 ] [34 ] [ 35 ] [36 ] [37] [38]
Distinguimos tres tipos de Pruebas Genéticas Preimplantacionales (PGT) en función de los defectos evaluados:
El PGD es una forma de diagnóstico genético que se realiza antes de la implantación. Esto implica que los ovocitos de la paciente deben ser fertilizados in vitro y los embriones deben mantenerse en cultivo hasta que se establezca el diagnóstico. También es necesario realizar una biopsia a estos embriones para obtener material sobre el que realizar el diagnóstico. El diagnóstico en sí se puede realizar mediante varias técnicas, según la naturaleza de la afección estudiada. Generalmente se utilizan métodos basados en PCR para trastornos monogénicos y FISH para anomalías cromosómicas y para sexar aquellos casos en los que no se dispone de un protocolo de PCR para una enfermedad ligada al cromosoma X. Estas técnicas deben adaptarse para realizarse en blastómeros y probarse exhaustivamente en modelos unicelulares antes de su uso clínico. Finalmente, después del reemplazo de embriones, los embriones sobrantes de buena calidad y no afectados pueden criopreservarse, descongelarse y transferirse nuevamente en un ciclo siguiente.
Actualmente, todos los embriones de PGD se obtienen mediante tecnología de reproducción asistida , aunque en el pasado se intentó el uso de ciclos naturales y la fertilización in vivo seguida de un lavado uterino, que ahora está en gran medida abandonado. Para obtener un gran grupo de ovocitos, las pacientes se someten a estimulación ovárica controlada (COH). La COH se lleva a cabo en un protocolo agonista, utilizando análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) para la desensibilización de la hipófisis, combinados con gonadotropinas menopáusicas humanas (hMG) o hormona estimulante del folículo recombinante (FSH), o en un protocolo antagonista que utiliza FSH recombinante combinada con un antagonista de GnRH según evaluación clínica del perfil del paciente (edad, índice de masa corporal (IMC), parámetros endocrinos). La hCG se administra cuando se observan al menos tres folículos de más de 17 mm [ se necesita verificación ] de diámetro medio en una ecografía transvaginal. La extracción de ovocitos transvaginal guiada por ecografía está programada 36 horas después de la administración de hCG. La suplementación en fase lútea consiste en la administración intravaginal diaria de 600 µg de progesterona micronizada natural.
Los ovocitos se denudan cuidadosamente de las células del cúmulo, ya que estas células pueden ser una fuente de contaminación durante el PGD si se utiliza tecnología basada en PCR. En la mayoría de los ciclos informados, se utiliza la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en lugar de la FIV. Las principales razones son evitar la contaminación con espermatozoides residuales adheridos a la zona pelúcida y evitar fallos inesperados de fertilización. El procedimiento ICSI se lleva a cabo en ovocitos maduros en metafase II y la fertilización se evalúa entre 16 y 18 horas después. El desarrollo del embrión se evalúa más detalladamente todos los días antes de la biopsia y hasta la transferencia al útero de la mujer. Durante la etapa de escisión, la evaluación del embrión se realiza diariamente en función del número, tamaño, forma celular y tasa de fragmentación de los blastómeros. El día 4, los embriones se puntuaron en función de su grado de compactación y los blastocistos se evaluaron según la calidad del trofoectodermo y masa celular interna, y su grado de expansión.
Como el PGD se puede realizar en células de diferentes etapas de desarrollo, los procedimientos de biopsia varían en consecuencia. Teóricamente, la biopsia se puede realizar en todas las etapas previas a la implantación, pero solo se han sugerido tres: en ovocitos fertilizados y no fertilizados (para cuerpos polares, PB), en embriones en etapa de escisión del día tres (para blastómeros) y en blastocistos (para células de trofectodermo). ).
El procedimiento de biopsia siempre implica dos pasos: la apertura de la zona pelúcida y la extracción de las células. Existen diferentes enfoques para ambos pasos, que incluyen tecnología mecánica, química y física (solución ácida de Tyrode) y láser para romper la zona pelúcida, extrusión o aspiración para la eliminación de PB y blastómeros, y hernia de las células del trofectodermo.
Una biopsia de cuerpo polar es la toma de muestra de un cuerpo polar , que es una pequeña célula haploide que se forma concomitantemente como un óvulo durante la oogénesis , pero que generalmente no tiene la capacidad de ser fertilizada . En comparación con una biopsia de blastocisto , una biopsia de cuerpo polar puede tener costos más bajos, efectos secundarios menos dañinos y más sensible para detectar anomalías. [40] La principal ventaja del uso de cuerpos polares en el PGD es que no son necesarios para una fertilización exitosa o un desarrollo embrionario normal, por lo que no se garantiza ningún efecto nocivo para el embrión. Una de las desventajas de la biopsia de PB es que solo proporciona información sobre la contribución materna al embrión, por lo que se pueden diagnosticar casos de enfermedades autosómicas dominantes y ligadas al cromosoma X de herencia materna que se transmiten exclusivamente por vía materna, y enfermedades autosómicas recesivas solo diagnosticarse parcialmente. Otro inconveniente es el mayor riesgo de errores de diagnóstico, por ejemplo debido a la degradación del material genético o a eventos de recombinación que conducen a primeros cuerpos polares heterocigotos.
La biopsia en etapa de escisión generalmente se realiza la mañana del tercer día después de la fertilización, cuando los embriones en desarrollo normal alcanzan la etapa de ocho células. La biopsia generalmente se realiza en embriones con menos del 50% de fragmentos anucleados y en una etapa de desarrollo de ocho células o posterior. Se hace un agujero en la zona pelúcida y se aspiran o extruyen suavemente uno o dos blastómeros que contienen un núcleo a través de la abertura. La principal ventaja de la biopsia en etapa de escisión sobre el análisis de PB es que se puede estudiar el aporte genético de ambos padres. Por otro lado, se encuentra que los embriones en etapa de segmentación tienen una alta tasa de mosaicismo cromosómico , lo que pone en duda si los resultados obtenidos en uno o dos blastómeros serán representativos para el resto del embrión. Es por esta razón que algunos programas utilizan una combinación de biopsia de PB y biopsia de blastómero. Además, la biopsia en etapa de escisión, como en el caso de la biopsia de PB, produce una cantidad muy limitada de tejido para el diagnóstico, lo que requiere el desarrollo de técnicas de PCR unicelular y FISH . Aunque teóricamente la biopsia de PB y la biopsia de blastocisto son menos dañinas que la biopsia en etapa de escisión, este sigue siendo el método predominante. Se utiliza en aproximadamente el 94% de los ciclos de PGD reportados al Consorcio ESHRE PGD. Las razones principales son que permite un diagnóstico más seguro y completo que la biopsia PB y aún deja tiempo suficiente para finalizar el diagnóstico antes de que los embriones deban ser reemplazados en el útero de la paciente, a diferencia de la biopsia de blastocisto. De todas las etapas de escisión, generalmente se acepta que el momento óptimo para la biopsia es la etapa de ocho células. Es diagnósticamente más segura que la biopsia de PB y, a diferencia de la biopsia de blastocisto, permite el diagnóstico de los embriones antes del día 5. En esta etapa, las células aún son totipotentes y los embriones aún no se están compactando. Aunque se ha demostrado que se puede extraer hasta una cuarta parte de un embrión humano sin alterar su desarrollo, todavía queda por estudiar si la biopsia de una o dos células se correlaciona con la capacidad del embrión para desarrollarse, implantarse y desarrollarse aún más. convertirse en un embarazo a término.
No todos los métodos de apertura de la zona pelúcida tienen la misma tasa de éxito porque el bienestar del embrión y/o del blastómero puede verse afectado por el procedimiento utilizado para la biopsia. Se analizó la perforación de zona con solución ácida de Tyrode (ZD) en comparación con la disección de zona parcial (PZD) para determinar qué técnica conduciría a embarazos más exitosos y tendría menos efecto sobre el embrión y/o la blastómera. ZD utiliza una enzima digestiva como la pronasa, lo que lo convierte en un método de perforación químico. Los químicos utilizados en ZD pueden tener un efecto dañino en el embrión. PZD utiliza una microaguja de vidrio para cortar la zona pelúcida, lo que lo convierte en un método de disección mecánica que normalmente requiere manos expertas para realizar el procedimiento. En un estudio que incluyó a 71 parejas, la ZD se realizó en 26 ciclos en 19 parejas y la PZD en 59 ciclos en 52 parejas. En el análisis unicelular, hubo una tasa de éxito del 87,5% en el grupo PZD y del 85,4% en el grupo ZD. La edad materna, el número de ovocitos recuperados, la tasa de fertilización y otras variables no difirieron entre los grupos ZD y PZD. Se encontró que la PZD condujo a una tasa significativamente mayor de embarazo (40,7% frente a 15,4%), embarazo en curso (35,6% frente a 11,5%) e implantación (18,1% frente a 5,7%) que la ZD. Esto sugiere que utilizar el método mecánico de PZD en biopsias de blastómeros para el diagnóstico genético previo a la implantación puede ser más eficaz que utilizar el método químico de ZD. El éxito de PZD sobre ZD podría atribuirse a que el agente químico en ZD tiene un efecto nocivo sobre el embrión y/o blastómero. Actualmente, la perforación de la zona con láser es el método predominante para abrir la zona pelúcida. Utilizar un láser es una técnica más sencilla que utilizar medios mecánicos o químicos. Sin embargo, la perforación con láser podría ser perjudicial para el embrión y su uso es muy costoso para los laboratorios de fertilización in vitro, especialmente cuando el PGD no es un proceso frecuente en los tiempos modernos. El PZD podría ser una alternativa viable a estos problemas. [41]
En un intento por superar las dificultades relacionadas con las técnicas unicelulares, se ha sugerido realizar una biopsia de los embriones en la etapa de blastocisto, lo que proporciona una mayor cantidad de material de partida para el diagnóstico. Se ha demostrado que si hay más de dos células en el mismo tubo de muestra, los principales problemas técnicos de la PCR unicelular o FISH prácticamente desaparecerían. Por otro lado, como en el caso de la biopsia en etapa de escisión, las diferencias cromosómicas entre la masa celular interna y el trofectodermo (TE) pueden reducir la precisión del diagnóstico, aunque se ha informado que este mosaicismo es menor que en la biopsia en etapa de escisión. embriones.
Se ha demostrado que la biopsia TE tiene éxito en modelos animales como conejos, [42] ratones [43] y primates. [44] Estos estudios muestran que la eliminación de algunas células TE no es perjudicial para el desarrollo posterior in vivo del embrión.
La biopsia en etapa de blastocisto humano para PGD se realiza haciendo un agujero en la ZP en el tercer día del cultivo in vitro . Esto permite que el TE en desarrollo sobresalga después de la blastulación, facilitando la biopsia. El quinto día después de la fertilización, se extirpan aproximadamente cinco células del TE utilizando una aguja de vidrio o energía láser, dejando el embrión prácticamente intacto y sin pérdida de masa celular interna. Tras el diagnóstico, los embriones pueden ser reemplazados durante el mismo ciclo, o criopreservados y transferidos en un ciclo posterior.
Este enfoque tiene dos inconvenientes, debido a la etapa en la que se realiza. En primer lugar, sólo aproximadamente la mitad de los embriones preimplantados alcanzan la etapa de blastocisto. Esto puede restringir la cantidad de blastocistos disponibles para la biopsia, limitando en algunos casos el éxito del PGD. McArthur et al. [45] informan que el 21% de los ciclos de PGD iniciados no tenían ningún embrión adecuado para la biopsia TE. Esta cifra es aproximadamente cuatro veces mayor que el promedio presentado por los datos del consorcio ESHRE PGD, donde la PB y la biopsia en etapa de escisión son los métodos predominantes. Por otro lado, retrasar la biopsia hasta esta última etapa del desarrollo limita el tiempo para realizar el diagnóstico genético, lo que dificulta rehacer una segunda ronda de PCR o rehibridar las sondas FISH antes de que los embriones deban transferirse nuevamente al paciente.
Se puede realizar un muestreo de células del cúmulo además de un muestreo de cuerpos polares o células del embrión. Debido a las interacciones moleculares entre las células del cúmulo y el ovocito, se puede realizar un perfil de expresión genética de las células del cúmulo para estimar la calidad de los ovocitos y la eficiencia de un protocolo de hiperestimulación ovárica , y puede predecir indirectamente la aneuploidía , el desarrollo embrionario y los resultados del embarazo. [46]
La biopsia de embriones tradicional puede ser invasiva y costosa. Por lo tanto, los investigadores continúan la búsqueda de métodos menos invasivos para las pruebas genéticas previas a la implantación . Recientemente se han publicado estudios sobre nuevos métodos no invasivos de detección genética preimplantacional, como el líquido blastocele y los medios de embriones gastados, como alternativa a los métodos tradicionales [47]
Durante un proceso normal de FIV, las buenas prácticas para vitrificar embriones aumentan las posibilidades de un embarazo saludable. Durante el proceso de vitrificación, un blasto desarrollado se deshidrata y éste y su cavidad blastocele colapsan para el proceso de congelación. Se han utilizado muchos métodos para facilitar el colapso, incluido el pulso láser, micropipetas repetidas, punción con microagujas o microsucción [48]. Normalmente, este líquido se descartaría; sin embargo, con las pruebas genéticas previas a la implantación de BL, este líquido se guarda y luego se analiza. para el ADN. Se cree que este ADN proviene de células que han pasado por la apoptosis que se encuentran en el embrión en desarrollo [47]
Otro método para realizar pruebas genéticas previas a la implantación menos invasivas consiste en analizar los medios de cultivo en los que se ha desarrollado el embrión. Se ha observado que el embrión libera fragmentos de ADN de las células que han muerto durante el período de incubación. Con este conocimiento, los científicos han razonado que podrían aislar este ADN y utilizarlo para pruebas genéticas previas a la implantación [47].
Si bien existe evidencia contradictoria sobre si los métodos más tradicionales de pruebas genéticas previas a la implantación son perjudiciales para el embrión, existen métodos más nuevos para métodos de prueba menos invasivos e igualmente efectivos. A tal efecto, hemos recurrido a pruebas genéticas previas a la implantación utilizando líquido blastocele y medios de embriones gastados. Un problema de estas alternativas es la cantidad mínima de ADN con la que se puede trabajar. Otra cuestión muy importante es si esta tecnología es precisa o no. Kuznyetsov abordó recientemente ambas preocupaciones. Kuznyetsov decidió utilizar ambos métodos combinando la cantidad de ADN obtenido mediante ambas técnicas. Luego, una vez aislado el ADN, se utilizó para pruebas genéticas previas a la implantación. Los resultados mostraron que cuando se utilizaron ambos métodos Blastocyst Fluid y Embryo Spent Media en combinación, mostraron una tasa de cordancia para la copia cromosómica completa del 87,5 % en comparación con el trofectodermo, y del 96,4 % en comparación con el blastocisto completo (estándar de oro). Además, después de la amplificación utilizando este nuevo método, pudieron producir entre 25,0 y 54,0 ng/ul de ADN por muestra. Con métodos tradicionales como el trofectodermo recolectaron de 10 a 44 ng/ul [47]
La hibridación fluorescente in situ (FISH) y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son las dos tecnologías de primera generación más utilizadas en el PGD. La PCR se utiliza generalmente para diagnosticar trastornos monogénicos y la FISH se utiliza para la detección de anomalías cromosómicas (por ejemplo, detección de aneuploidías o translocaciones cromosómicas). En los últimos años, varios avances en las pruebas de PGD han permitido mejorar la exhaustividad y precisión de los resultados disponibles según la tecnología utilizada. [49] [50] Recientemente se desarrolló un método que permite fijar placas en metafase a partir de blastómeros individuales. Esta técnica, junto con FISH y m-FISH, puede producir resultados más fiables, ya que el análisis se realiza en placas metafásicas completas [51].
Además de FISH y PCR, se está probando la secuenciación del genoma unicelular como método de diagnóstico genético previo a la implantación. [52] Esto caracteriza la secuencia completa de ADN del genoma del embrión.
FISH es el método más comúnmente aplicado para determinar la constitución cromosómica de un embrión. A diferencia del cariotipo, se puede utilizar en cromosomas en interfase, por lo que se puede utilizar en muestras de PB, blastómeros y TE. Las células se fijan en portaobjetos de vidrio para microscopio y se hibridan con sondas de ADN. Cada una de estas sondas es específica de una parte de un cromosoma y está marcada con un fluorocromo.
Se consideró que la FISH dual era una técnica eficaz para determinar el sexo de los embriones humanos antes de la implantación y la capacidad adicional de detectar números anormales de copias de cromosomas, lo que no es posible mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). [53]
Actualmente, hay disponible un gran panel de sondas para diferentes segmentos de todos los cromosomas, pero el número limitado de fluorocromos diferentes limita el número de señales que se pueden analizar simultáneamente.
El tipo y número de sondas que se utilizan en una muestra depende de la indicación. Para la determinación del sexo (que se utiliza, por ejemplo, cuando no se dispone de un protocolo de PCR para un determinado trastorno ligado al cromosoma X), se aplican sondas para los cromosomas X e Y junto con sondas para uno o más autosomas como control FISH interno. Se pueden agregar más sondas para detectar aneuploidías, particularmente aquellas que podrían dar lugar a un embarazo viable (como una trisomía 21). El uso de sondas para los cromosomas X, Y, 13, 14, 15, 16, 18, 21 y 22 tiene el potencial de detectar el 70% de las aneuploidías encontradas en abortos espontáneos.
Para poder analizar más cromosomas en una misma muestra se pueden realizar hasta tres rondas consecutivas de FISH. En el caso de reordenamientos cromosómicos, se deben elegir combinaciones específicas de sondas que flanqueen la región de interés. Se considera que la técnica FISH tiene una tasa de error del 5 al 10%.
El principal problema del uso de FISH para estudiar la constitución cromosómica de los embriones es la elevada tasa de mosaicismo observada en la etapa de preimplantación humana. Un metanálisis de más de 800 embriones llegó al resultado de que aproximadamente el 75% de los embriones previos a la implantación son mosaicos, de los cuales aproximadamente el 60% son mosaicos diploides-aneuploides y aproximadamente el 15% son mosaicos aneuploides. [54] Li y sus colaboradores [55] encontraron que el 40% de los embriones diagnosticados como aneuploides el día 3 resultaron tener una masa celular interna euploide el día 6. Staessen y sus colaboradores encontraron que el 17,5% de los embriones diagnosticados como anormales durante el PGS, y sometidos a un nuevo análisis posterior al PGD, también contenían células normales, y el 8,4% se encontró que eran macroscópicamente normales. [56] Como consecuencia, se ha cuestionado si una o dos células estudiadas de un embrión son realmente representativas del embrión completo, y si los embriones viables no se descartan debido a las limitaciones de la técnica. Sin embargo, los embriones en mosaico pueden transferirse pero sólo si no hay euploides disponibles, previa información a las pacientes sobre los riesgos y realizando preferentemente un diagnóstico prenatal.
Kary Mullis concibió la PCR en 1985 como una reproducción simplificada in vitro del proceso in vivo de replicación del ADN . Aprovechando las propiedades químicas del ADN y la disponibilidad de ADN polimerasas termoestables , la PCR permite enriquecer una muestra de ADN para una determinada secuencia. La PCR brinda la posibilidad de obtener una gran cantidad de copias de un tramo particular del genoma, lo que hace posible análisis posteriores. Se trata de una tecnología muy sensible y específica, lo que la hace adecuada para todo tipo de diagnóstico genético, incluido el PGD. Actualmente existen muchas variaciones diferentes sobre la propia PCR, así como sobre los diferentes métodos para el análisis posterior de los productos de la PCR.
Cuando se utiliza la PCR en el PGD, nos enfrentamos a un problema que no existe en los análisis genéticos de rutina: las minúsculas cantidades de ADN genómico disponible. Como el PGD se realiza en células individuales, la PCR debe adaptarse y llevarse a sus límites físicos, y utilizar la mínima cantidad de plantilla posible: que es una hebra. Esto implica un largo proceso de ajuste de las condiciones de la PCR y una susceptibilidad a todos los problemas de la PCR convencional, pero varios grados intensificados. La gran cantidad de ciclos de PCR necesarios y la cantidad limitada de plantilla hacen que la PCR unicelular sea muy sensible a la contaminación. Otro problema específico de la PCR unicelular es el fenómeno de abandono de alelos (ADO). Consiste en la no amplificación aleatoria de uno de los alelos presentes en una muestra heterocigótica. ADO compromete seriamente la confiabilidad del PGD ya que un embrión heterocigoto podría ser diagnosticado como afectado o no afectado dependiendo de qué alelo no se amplificaría. Esto es particularmente preocupante en el PGD de trastornos autosómicos dominantes, donde la ADO del alelo afectado podría conducir a la transferencia de un embrión afectado.
Se han desarrollado varios ensayos basados en PCR para diversas enfermedades, como los genes de repetición triplete asociados con la distrofia miotónica y el X frágil en células somáticas, gametos y embriones humanos individuales. [57]
La filosofía central de la secuenciación paralela masiva utilizada en NGS es una adaptación de la secuenciación rápida desarrollada para secuenciar secciones más largas de ADN. Las tecnologías NGS leen las plantillas de ADN objetivo de forma aleatoria. El ADN objetivo o el genoma completo se divide en pequeños trozos y luego esos trozos de ADN se ligan a adaptadores designados para una lectura aleatoria durante la síntesis de ADN en paralelo [58] g. La ''longitud de lectura'' corresponde al número real de bases secuenciadas continuas. Las longitudes de lectura son mucho más cortas que con la secuenciación Sanger, razón por la cual los resultados de NGS se denominan "lecturas cortas".
Desde 2014, en el PGT se realiza secuenciación de próxima generación (NGS). [59] NGS es un grupo de técnicas capaces de secuenciar grandes cantidades de ADN a un coste y tiempo razonables. Puede darnos una perspectiva general del genoma embrionario completo, incluido el mitocondrial . Esas técnicas se basan en secuenciar lecturas cortas de alrededor de 400 bases cada una y superponer estas lecturas con un potente software de alineación.
Asimismo, la NGS también nos permite detectar aneuploidías en los 24 cromosomas y defectos monogénicos cuando hay indicación de los padres portadores. La principal ventaja es que la NGS puede combinar la detección tanto de aneuploidías como de enfermedades monogénicas con una sola biopsia y tiene unos costes asequibles reducidos, lo que la hace más accesible.
Dos ejemplos de NGS son la pirosecuenciación y el terminador de colorante reversible .
La técnica de pirosecuenciación se basa en el principio de secuenciación por síntesis y en la detección del pirofosfato liberado durante la síntesis de ADN. Emplea una serie de cuatro enzimas para detectar con precisión secuencias de ácidos nucleicos durante la síntesis. [60]
Se añaden por separado ciclos de cuatro desoxinucleótidos trifosfatos (dNTP) a la mezcla de reacción de forma iterativa. La cascada comienza con una reacción de polimerización de ácidos nucleicos en la que se libera pirofosfato inorgánico como resultado de la incorporación de nucleótidos por la polimerasa. Cada evento de incorporación de nucleótidos va seguido de la liberación de pirofosfato inorgánico en una cantidad equimolar a la cantidad de nucleótido incorporado. El pirofosfato liberado se convierte cuantitativamente en ATP mediante la ATP sulfurilasa en presencia de APS. El ATP generado impulsa la conversión de luciferina en oxiluciferina mediada por luciferasa, produciendo luz visible en cantidades proporcionales a la cantidad de ATP. Durante este proceso de síntesis, la cadena de ADN se extiende mediante nucleótidos complementarios y la secuencia de ADN se demuestra mediante el pirograma en una pantalla. La reacción general desde la polimerización hasta la detección de luz tiene lugar en 3 a 4 segundos a temperatura ambiente. La ATP sulfurilasa convierte el pirofosfato en ATP en aproximadamente 1,5 segundos y la generación de luz por la luciferasa tiene lugar en menos de 0,2 segundos.
Junto con los beneficios que ofrecen estas tecnologías, existen una serie de desafíos, tanto técnicos como éticos, que deben abordarse y resolverse antes de que las tecnologías NGS entren en el ámbito clínico del diagnóstico embrionario. Una limitación será la interpretación de los datos de secuencia masiva generados por las tecnologías NGS. Los polimorfismos de fondo deben distinguirse de las mutaciones potencialmente causantes de enfermedades y de las variaciones en el número de copias. Mediante la recuperación selectiva y la secuenciación posterior de loci genómicos de interés, los datos generados y los esfuerzos de análisis se pueden reducir significativamente en comparación con un enfoque de secuenciación del genoma completo. [61]
El establecimiento de un diagnóstico en el PGD no siempre es sencillo. Los criterios utilizados para elegir los embriones a sustituir tras los resultados de FISH o PCR no son iguales en todos los centros. En el caso de FISH, en algunos centros sólo se reemplazan embriones que se encuentran cromosómicamente normales (es decir, que muestran dos señales para los gonosomas y los autosomas analizados) después del análisis de uno o dos blastómeros, y cuando se analizan dos blastómeros. , los resultados deberían ser concordantes. Otros centros sostienen que los embriones diagnosticados como monosómicos podrían transferirse, porque la falsa monosomía (es decir, la pérdida de una señal FISH en una célula diploide normal) es el diagnóstico erróneo que ocurre con más frecuencia. En estos casos, no hay riesgo de embarazo aneuploide y los embriones diploides normales no se pierden para la transferencia debido a un error de FISH. Además, se ha demostrado que los embriones diagnosticados como monosómicos en el día 3 (excepto los cromosomas X y 21) nunca se convierten en blastocistos, lo que se correlaciona con el hecho de que estas monosomías nunca se observan en embarazos en curso.
El diagnóstico y el diagnóstico erróneo en el PGD mediante PCR se han modelado matemáticamente en el trabajo de Navidi y Arnheim y de Lewis y colaboradores. [62] [63] La conclusión más importante de estas publicaciones es que para el diagnóstico eficiente y preciso de un embrión, se requieren dos genotipos. Esto puede basarse en un marcador vinculado y genotipos de enfermedad de una sola célula o en genotipos de marcador/enfermedad de dos células. Un aspecto interesante explorado en estos artículos es el estudio detallado de todas las posibles combinaciones de alelos que pueden aparecer en los resultados de la PCR para un embrión concreto. Los autores indican que algunos de los genotipos que se pueden obtener durante el diagnóstico pueden no concordar con el patrón esperado de genotipos marcadores vinculados, pero aún así brindan suficiente confianza sobre el genotipo no afectado del embrión. Aunque estos modelos son tranquilizadores, se basan en un modelo teórico y, en general, el diagnóstico se establece de forma más conservadora, con el objetivo de evitar la posibilidad de un diagnóstico erróneo. Cuando durante el análisis de una célula aparecen alelos inesperados, dependiendo del genotipo observado, se considera que o se ha analizado una célula anormal o se ha producido una contaminación, no pudiendo establecerse ningún diagnóstico. Un caso en el que se puede identificar claramente la anomalía de la célula analizada es cuando, mediante una PCR multiplex para marcadores ligados, en la muestra sólo se encuentran los alelos de uno de los progenitores. En este caso, se puede considerar que la célula porta una monosomía para el cromosoma en el que se encuentran los marcadores o, posiblemente, como haploide. La aparición de un solo alelo que indica un genotipo afectado se considera suficiente para diagnosticar que el embrión está afectado, y los embriones a los que se les ha diagnosticado un genotipo completamente no afectado se prefieren para el reemplazo. Aunque esta política puede dar lugar a un menor número de embriones no afectados aptos para la transferencia, se considera preferible a la posibilidad de un diagnóstico erróneo.
El haplotipado genético preimplantacional (PGH) es una técnica de PGD en la que se identifica un haplotipo de marcadores genéticos que tienen asociaciones estadísticas con una enfermedad objetivo en lugar de la mutación que causa la enfermedad. [64]
Una vez que se ha establecido un panel de marcadores genéticos asociados para una enfermedad particular, se puede utilizar para todos los portadores de esa enfermedad. [64] Por el contrario, dado que incluso una enfermedad monogénica puede ser causada por muchas mutaciones diferentes dentro del gen afectado, los métodos convencionales de PGD basados en encontrar una mutación específica requerirían pruebas específicas de mutación. Por lo tanto, PGH amplía la disponibilidad del PGD a los casos en los que las pruebas específicas de mutación no están disponibles.
PGH también tiene una ventaja sobre FISH en que FISH generalmente no es capaz de diferenciar entre embriones que poseen la forma equilibrada de una translocación cromosómica y aquellos que portan los cromosomas normales homólogos. Esta incapacidad puede resultar gravemente perjudicial para el diagnóstico realizado. PGH puede hacer la distinción que FISH a menudo no puede. PGH hace esto mediante el uso de marcadores polimórficos que son más adecuados para reconocer translocaciones. Estos marcadores polimórficos son capaces de distinguir entre embriones que portaron translocaciones normales, equilibradas y desequilibradas. FISH también requiere más fijación celular para el análisis, mientras que PGH solo requiere la transferencia de células a tubos de reacción en cadena de la polimerasa. La transferencia celular es un método más sencillo y deja menos margen de error en el análisis. [sesenta y cinco]
La transferencia de embriones generalmente se realiza el día tres o cinco después de la fertilización, y el momento depende de las técnicas utilizadas para el PGD y de los procedimientos estándar del centro de FIV donde se realiza.
Con la introducción en Europa de la política de transferencia de un solo embrión, cuyo objetivo es reducir la incidencia de embarazos múltiples después del TAR, normalmente se reemplaza un embrión o un blastocisto temprano en el útero. La hCG sérica se determina el día 12. Si se establece un embarazo, se realiza una ecografía a las 7 semanas para confirmar la presencia de un latido cardíaco fetal. En general, se recomienda a las parejas que se sometan a PND debido al riesgo, aunque bajo, de diagnóstico erróneo.
No es raro que tras el PGD haya más embriones aptos para transferir a la mujer de los necesarios. Para las parejas que se someten a un PGD, esos embriones son muy valiosos, ya que es posible que el ciclo actual de la pareja no conduzca a un embarazo continuo. La criopreservación de embriones y su posterior descongelación y reemplazo pueden brindarles una segunda oportunidad de embarazo sin tener que rehacer los engorrosos y costosos procedimientos de ART y PGD.
PGD/PGS es un procedimiento invasivo que requiere una consideración seria, según Michael Tucker, Ph.D., director científico y embriólogo jefe de Georgia Reproductive Specialists en Atlanta. [66] Uno de los riesgos del PGD incluye daño al embrión durante el procedimiento de biopsia (que a su vez destruye el embrión en su totalidad), según Serena H. Chen, MD, endocrinóloga reproductiva de Nueva Jersey con IRMS Reproductive Medicine en Saint Bernabé. [66] Otro riesgo es la criopreservación, donde el embrión se almacena en estado congelado y se descongela más tarde para el procedimiento. Alrededor del 20% de los embriones descongelados no sobreviven. [67] [68] Ha habido un estudio que indica que un embrión sometido a una biopsia tiene una menor tasa de supervivencia a la criopreservación. [69] Otro estudio sugiere que la PGS con biopsia en etapa de escisión da como resultado una tasa de nacidos vivos significativamente más baja en mujeres de edad materna avanzada. [21] Además, otro estudio recomienda precaución y un seguimiento a largo plazo ya que el PGD/PGS aumenta la tasa de mortalidad perinatal en embarazos múltiples. [70]
En un estudio con modelos de ratones, el PGD se ha atribuido a varios riesgos a largo plazo, incluido el aumento de peso y la disminución de la memoria; Un análisis proteómico de cerebros de ratones adultos mostró diferencias significativas entre los grupos sometidos a biopsia y control, de los cuales muchos están estrechamente asociados con trastornos neurodegenerativos como el Alzheimer y el síndrome de Down. [71]
El PGD ha planteado cuestiones éticas, aunque este enfoque podría reducir la dependencia de la selección fetal durante el embarazo. La técnica puede utilizarse para discernir prenatalmente el sexo del embrión y, por tanto, potencialmente puede utilizarse para seleccionar embriones de un sexo con preferencia al otro en el contexto del " equilibrio familiar ". [72] El uso del PGD para la variedad de género se ha informado en la India, donde un programa de FIV en Bombay ahora ofrece PGD para seleccionar hijos varones como segundo hijo de parejas que ya han tenido una hija. Debido a la importancia de un heredero varón en la India, esas parejas podrían haber recurrido al aborto si estaban embarazadas de un feto femenino (aunque fuera ilegal para ese fin). En ese contexto, el PGD para la selección del sexo por variedad de género parece estar justificado. Quizás sea posible tomar otras decisiones de "selección social" en el futuro que introduzcan preocupaciones socioeconómicas. Sólo se implantan embriones no afectados en el útero de una mujer; los que se ven afectados son descartados o donados a la ciencia. [73]
Las objeciones al PGD basadas en su efecto sobre los embriones reproducen debates sobre el aborto y el estatus de los embriones que han ocurrido en muchos otros contextos, desde el aborto hasta la investigación con células madre embrionarias. Las personas que piensan que el embrión o el feto es una persona se opondrán a la creación y destrucción de embriones y se opondrán a la mayoría de los usos del PGD. Otros creen que los embriones previos a la implantación tienen un desarrollo demasiado rudimentario para tener intereses o derechos, pero que merecen un respeto especial como primera etapa hacia una nueva persona. [74]
El PGD tiene el potencial de detectar problemas genéticos no relacionados con la necesidad médica , como la inteligencia y la belleza, y rasgos negativos como las discapacidades. La comunidad médica ha considerado esto como una sugerencia contradictoria y controvertida. [75] La perspectiva de un " bebé de diseño " está estrechamente relacionada con la técnica de PGD, lo que crea el temor de que la creciente frecuencia de los exámenes genéticos avance hacia un movimiento eugenésico moderno . [76] Por otro lado, se propone un principio de beneficencia procreadora , que es una supuesta obligación moral de los padres en condiciones de seleccionar a sus hijos para favorecer a aquellos que se espera que tengan una mejor vida. [77] Un argumento a favor de este principio es que los rasgos (como la empatía, la memoria, etc.) son "medios multiuso" en el sentido de tener un valor instrumental para realizar cualquier plan de vida que el niño pueda llegar a tener. [78] Walter Veit ha argumentado que no existe una diferencia moral intrínseca entre "crear" y "elegir" una vida, por lo que la eugenesia es una consecuencia natural de aceptar el principio de beneficencia procreadora. [79]
En 2006, el tres por ciento de las clínicas de PGD en los EE. UU. informaron haber seleccionado un embrión por la presencia de una discapacidad. [80] Las parejas involucradas fueron acusadas de dañar intencionalmente a un niño. Esta práctica es notable en el enanismo, donde los padres crean intencionalmente un niño enano. [80] En la selección de un hermano salvador para proporcionar un trasplante de médula ósea compatible para un niño afectado ya existente, existen cuestiones que incluyen la mercantilización y el bienestar del niño donante. [81]
Al confiar en el resultado de una célula del embrión multicelular, el PGD opera bajo el supuesto de que esta célula es representativa del resto del embrión. Puede que este no sea el caso, ya que la incidencia del mosaicismo suele ser relativamente alta. [82] En ocasiones, el PGD puede dar como resultado un resultado falso negativo que conduzca a la aceptación de un embrión anormal, o un resultado falso positivo que conduzca a la deseleccionación de un embrión normal.
Otro caso problemático son los casos en los que se desea no revelar los resultados del PGD para algunos trastornos genéticos que aún no son evidentes en uno de los padres, como la enfermedad de Huntington . Se aplica cuando los pacientes no desean conocer su condición de portador pero quieren asegurarse de tener descendencia libre de la enfermedad. Este procedimiento puede colocar a los profesionales en situaciones éticas cuestionables, por ejemplo, cuando no hay embriones sanos y no afectados disponibles para la transferencia y se debe realizar una transferencia simulada para que el paciente no sospeche que es portador. El grupo de trabajo sobre ética de ESHRE recomienda actualmente utilizar pruebas de exclusión. Las pruebas de exclusión se basan en un análisis de ligamiento con marcadores polimórficos, en el que se puede establecer el origen de los cromosomas de los padres y abuelos. De esta forma, sólo se reemplazan los embriones que no contienen el cromosoma derivado del abuelo afectado, evitando la necesidad de detectar la propia mutación. [ cita necesaria ]
Debido a la sensibilidad del tema, como lo demuestran los casos anteriores, el diagnóstico genético preimplantacional ha suscitado un rico debate en el mundo académico y fuera de él [83]. Un argumento que expresan quienes están en contra de la posibilidad de descartar un embrión para evitar el riesgo de la discapacidad es la de la "existencia y la inexistencia". Es decir, sobre la posible selección adversa de embriones que podrían desarrollar "discapacidades" como la sordera. Según este argumento si las dos únicas alternativas posibles son "venir al mundo" o "no venir al mundo", concederles el derecho a venir al mundo es mejor que la alternativa de no existir. [83] Otro argumento ampliamente utilizado para el rechazo de la práctica del "Diagnóstico Genético Preimplantacional" implica pensar en el significado del término "discapacidad" (Bickenach & Chatterji, 2003). El argumento a favor de esta idea es que la "discapacidad" está determinada por la construcción social respecto de la idea de discapacidad. Por un lado, el lenguaje de la medicina describe la discapacidad como algo cuyas funcionalidades se desvían del funcionamiento normal. [84] Por otro lado, sin embargo, gran parte de la comunidad de personas con discapacidad enfatiza que la discapacidad a menudo está determinada por la forma en que la sociedad estructura el mundo. [85] Un mundo hecho para un determinado tipo de persona. En este sentido, estas mismas personas que resaltan este mensaje buscan enfatizar la relatividad del concepto de “normalidad” o “salud”. Estos dependen del tiempo, el lugar y la sociedad. En este sentido, entonces, el argumento es que no debemos evitar el nacimiento de personas con discapacidad –a través del Diagnóstico Genético Preimplantacional– pero sí debemos darnos una respuesta a la pregunta: cómo decidir qué es una discapacidad para permitir el DGP. [86] Por otro lado, en cuanto a los argumentos a favor del Diagnóstico Genético Preimplantacional, la literatura destaca principalmente tres tipos de argumentos más comunes [83] El primer tipo de argumento es presentado principalmente por una parte del mundo académico que cree que una discapacidad/ El trastorno probablemente implica una probabilidad reducida de floración para el feto. Por lo tanto, este tipo de argumento generalmente está relacionado con la idea de oportunidades relacionadas con la vida de un individuo, oportunidades que, si se aprovechan, pueden hacer que la vida de un individuo valga la pena ser vivida [87] El segundo tipo de argumento más común en la literatura se desvía ligeramente del mencionado. arriba en el sentido de que se centra principalmente en los deberes de los padres en relación con el florecimiento humano del individuo. Este argumento se alimenta de la idea de que los padres tienen la obligación y la responsabilidad de garantizar que el feto tenga unas condiciones de vida mínimas que pueda satisfacer. [87]Finalmente, una última categoría de argumento es aquella que enfatiza la importancia de traer al mundo a personas con discapacidades/trastornos teniendo en cuenta cuánto pueden contribuir al crecimiento socioeconómico de la sociedad. O mejor dicho, este argumento se refiere a que estos individuos no serían capaces de contribuir a mejorar el status quo y el bienestar de la sociedad en su conjunto. [83]
En Japón, el PGT-M ha sido tema de intenso debate entre personas que padecen enfermedades genéticas, por un lado, y grupos feministas y activistas por la discapacidad, por el otro. Como señala Croydon, "los pacientes potenciales de PGT-M, como las personas en edad reproductiva afectadas por una discapacidad y sus cónyuges... han querido aprovechar la tecnología", pero se han enfrentado a la oposición de "grupos que hacen campaña a favor de las mujeres y los discapacitados". Los derechos de las personas [que] incluyen a personas que ven las pruebas genéticas de embriones de una o todas las siguientes maneras: 1) ejerce una presión indebida sobre las mujeres involucradas, transmitiéndoles el mensaje de que sólo se les permite reproducirse si traen consigo al mundo una descendencia sana; 2) refuerza las actitudes discriminatorias existentes en la sociedad hacia las personas discapacitadas; y 3) la elusión de enfermedades a través del proceso reproductivo reduce la necesidad en la comunidad científica de continuar la búsqueda de tratamientos/curas para las personas que Actualmente vivo con discapacidad." En última instancia, el uso de PGT-M sigue siendo restrictivo en Japón y está regulado informalmente por la Sociedad Japonesa de Obstetricia y Ginecología (JSOG). [88]
El PGD permite la discriminación contra personas con rasgos intersexuales . Georgiann Davis sostiene que esa discriminación no reconoce que muchas personas con rasgos intersexuales llevaban una vida plena y feliz. [89] Morgan Carpenter destaca la aparición de varias variaciones intersexuales en una lista de la Autoridad de Fertilización y Embriología Humana de "condiciones genéticas" "graves" que pueden no ser seleccionadas en el Reino Unido, incluida la deficiencia de 5-alfa reductasa y el síndrome de insensibilidad a los andrógenos. , rasgos evidentes en las deportistas de élite y "la primera alcaldesa abiertamente intersexual del mundo ". [90] La organización Intersex International Australia ha pedido al Consejo Nacional Australiano de Investigación Médica y de Salud que prohíba tales intervenciones, señalando una "estrecha vinculación entre la condición intersexual, la identidad de género y la orientación sexual en la comprensión social del sexo y las normas de género, y en las normas médicas y de género". literatura de sociología médica". [91]
En 2015, el Consejo de Europa publicó un documento temático sobre los derechos humanos y las personas intersex , destacando:
El derecho a la vida de las personas intersexuales puede verse violado mediante la "selección de sexo" discriminatoria y el "diagnóstico genético preimplantacional, otras formas de pruebas y selección de características particulares". Dicha deseleccionación o abortos selectivos son incompatibles con las normas éticas y de derechos humanos debido a la discriminación perpetrada contra las personas intersex en función de sus características sexuales. [92]
El PGD combinado con la compatibilidad con HLA (antígeno leucocitario humano) permite a las parejas seleccionar embriones que no estén afectados por una enfermedad genética con la esperanza de salvar a un niño afectado. El "hermano salvador" posiblemente donaría tejido que le salve la vida y que sea compatible con su hermano o hermana. [93] Algunos especialistas en ética sostienen que los "hermanos salvadores" creados a partir de este procedimiento serían tratados como mercancías. [93] Otro argumento en contra de la selección de "hermanos salvadores" es que conduce a "bebés de diseño" genéticamente modificados. [94] Este argumento suscita una discusión entre la distinción moral de mejorar los rasgos y prevenir enfermedades. [95] Finalmente, los oponentes de los "hermanos salvadores" están preocupados por el bienestar del niño, principalmente porque el procedimiento causará daño emocional y psicológico al niño. [93]
Actualmente en los Estados Unidos no existe ninguna regulación o directriz formal. [96] Las decisiones éticas con respecto a este procedimiento quedan a discreción de los proveedores de atención médica y sus pacientes. [96] Por el contrario, el uso del PGD en el Reino Unido está regulado por la Ley de Embriología y Fertilización Humana (HFEA), que exige que las clínicas que realizan esta técnica obtengan una licencia y sigan criterios estrictos. [96]
Algunas organizaciones religiosas desaprueban este procedimiento. La Iglesia Católica Romana, por ejemplo, adopta la posición de que implica la destrucción de vidas humanas. [97] y además, se opone a la necesaria fertilización in vitro de óvulos por ser contraria a los principios aristotélicos de la naturaleza. [ cita necesaria ] El judaísmo ortodoxo, por el contrario, apoya el PGD. [73]
Un metanálisis que se realizó indica que los estudios de investigación realizados en PGD subrayan la investigación futura. Esto se debe a los resultados positivos de las encuestas de actitud, a los estudios de seguimiento posparto que no demostraron diferencias significativas entre quienes habían utilizado el PGD y quienes concibieron de forma natural, y a los estudios etnográficos que confirmaron que aquellas con antecedentes previos de experiencias negativas encontraron el PGD como un alivio. En primer lugar, en la encuesta de actitud, las mujeres con antecedentes de infertilidad, interrupción del embarazo y abortos repetidos informaron tener una actitud más positiva hacia el diagnóstico genético preimplantacional. Se mostraron más receptivos a realizar el PGD. En segundo lugar, al igual que el primer estudio de actitudes, un estudio etnográfico realizado en 2004 encontró resultados similares. Las parejas con antecedentes de múltiples abortos espontáneos, infertilidad y un niño enfermo sintieron que el diagnóstico genético previo a la implantación era una opción viable. También sintieron más alivio; "Quienes utilizaron la tecnología en realidad estaban motivados para no repetir la pérdida del embarazo". [98] En resumen, aunque algunos de estos estudios son limitados debido a su naturaleza retrospectiva y muestras limitadas, los resultados del estudio indican una satisfacción general de los participantes por el uso del PGD. Sin embargo, los autores de los estudios sí indican que estos estudios enfatizan la necesidad de futuras investigaciones como la creación de un diseño prospectivo con una escala psicológica válida necesaria para evaluar los niveles de estrés y estado de ánimo durante la transferencia e implantación embrionaria. [98]
Antes de implementar la Ley de Reproducción Humana Asistida (AHR) en 2004, el PGD no estaba regulado en Canadá. La ley prohibía la selección del sexo con fines no médicos. [99]
Debido a los recortes presupuestarios nacionales de 2012, se eliminó la AHR. Se delegó entonces en cada provincia la regulación de la reproducción asistida. [100] Esta delegación proporciona a las provincias un gran margen de maniobra para hacer lo que quieran. Como resultado, provincias como Quebec, Alberta y Manitoba han incluido casi todos los costos de la FIV en la factura de la atención médica pública. [101] El Dr. Santiago Munne, desarrollador de la primera prueba de PGD para el síndrome de Down y fundador de Reprogenetics, vio estas decisiones provinciales como una oportunidad para que su empresa creciera y abriera más laboratorios de Reprogenetics en todo Canadá. Descartó todas las controversias sobre los bebés del catálogo y afirma que no tenía ningún problema con los bebés perfectos. [101]
Ontario, sin embargo, no tiene regulaciones concretas sobre el PGD. Desde 2011, el Ministerio de Servicios para Niños y Jóvenes de Ontario aboga por el desarrollo de servicios de educación sobre fertilidad segura, monitoreo de embriones y reproducción asistida financiados por el gobierno para todos los habitantes de Ontario. Este informe del gobierno muestra que Ontario no sólo tiene regulaciones indefinidas con respecto a los servicios de reproducción asistida como FIV y PGD, sino que tampoco financia ninguno de estos servicios. Las clínicas de reproducción que existen son todas privadas y están ubicadas únicamente en Brampton, Markham, Mississauga, Scarborough, Toronto, Londres y Ottawa. [102] Por el contrario, provincias como Alberta y Quebec no sólo tienen más clínicas, sino que también tienen leyes detalladas sobre reproducción asistida y financiación gubernamental para estas prácticas.
Antes de 2010, el uso del PGD se encontraba en una zona legal gris. [103] En 2010, el Tribunal Federal de Justicia de Alemania dictaminó que el PGD puede utilizarse en casos excepcionales. [103] El 7 de julio de 2011, el Bundestag aprobó una ley que permite el PGD en determinados casos. El procedimiento sólo se puede utilizar cuando existe una gran probabilidad de que los padres transmitan una enfermedad genética, o cuando existe una alta probabilidad genética de que se produzca un nacimiento fetal o un aborto espontáneo. [16] El 1 de febrero de 2013, el Bundesrat aprobó una norma que regula cómo se puede utilizar el PGD en la práctica. [103]
En Hungría, el PGD está permitido en caso de enfermedades hereditarias graves (cuando el riesgo genético es superior al 10%). El diagnóstico genético preimplantacional de aneuploidía (PGS/PGD-A) también es un método aceptado. Actualmente se recomienda en caso de múltiples abortos, y/o varios tratamientos de FIV fallidos y/o cuando la madre tiene más de 35 años. [104] A pesar de ser un método aprobado, el PGD-A sólo está disponible en una clínica de fertilidad en Hungría. [105] [ se necesita una mejor fuente ]
En la India, el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar regula el concepto en virtud de la Ley de técnicas de diagnóstico preconcepcional y prenatal de 1994 . La Ley fue revisada nuevamente después de 1994 y se hicieron las modificaciones necesarias que se actualizan oportunamente en el sitio web oficial del Gobierno de la India dedicado a la causa. [106] El uso del DGP para la identificación/selección del sexo de un niño es ilegal en la India. [107] [108]
A partir de 2006, las clínicas en México brindaban legalmente servicios de PGD. [109]
En Sudáfrica, donde el derecho a la libertad reproductiva es un derecho protegido constitucionalmente, se ha propuesto que el Estado sólo pueda limitar el DGP en la medida en que la elección de los padres pueda dañar al futuro hijo o en la medida en que la elección de los padres refuerce los prejuicios sociales. [110]
El diagnóstico genético preimplantacional está permitido en Ucrania y desde el 1 de noviembre de 2013 está regulado por la Orden del Ministerio de Salud de Ucrania "Sobre la aprobación de la aplicación de tecnologías de reproducción asistida en Ucrania" del 09.09.2013 No. 787. [1 ].
En el Reino Unido, las tecnologías de reproducción asistida están reguladas por la Ley de Embriología y Fertilización Humana (HFE) de 2008. Sin embargo, la Ley HFE no aborda cuestiones relacionadas con el PGD. Así, la Autoridad HFE (HFEA) se creó en 2003 para actuar como agencia reguladora nacional que emite licencias y monitorea las clínicas que brindan PGD. La HFEA solo permite el uso de PGD cuando la clínica en cuestión tiene una licencia de la HFEA y establece las reglas para esta licencia en su Código de práctica ([2]). Cada clínica, y cada condición médica, requiere una solicitud separada donde la HFEA verifica la idoneidad de la prueba genética propuesta y las habilidades del personal y las instalaciones de la clínica. Sólo entonces se podrá utilizar el PGD en un paciente.
La HFEA prohíbe estrictamente la selección de sexo por razones sociales o culturales, pero permite evitar trastornos ligados al sexo. Afirman que el PGD no es aceptable por "características sociales o psicológicas, variaciones físicas normales o cualquier otra condición que no esté asociada con una discapacidad o una condición médica grave". Sin embargo, es accesible para parejas o personas con antecedentes familiares conocidos de enfermedades genéticas graves. [111] Sin embargo, la HFEA considera las variaciones intersexuales como una "enfermedad genética grave", como la deficiencia de 5-alfa-reductasa , un rasgo asociado con algunas atletas de élite. [112] Los defensores de la intersex argumentan que tales decisiones se basan en normas sociales de sexo, género y razones culturales. [113]
En los Estados Unidos no existe un sistema uniforme para la regulación de las tecnologías de reproducción asistida, incluidas las pruebas genéticas. La práctica y regulación del PGD con mayor frecuencia se rigen por leyes estatales o directrices profesionales, ya que el gobierno federal no tiene jurisdicción directa sobre la práctica de la medicina. Hasta la fecha, ningún estado ha implementado leyes directamente relacionadas con el PGD, por lo que los investigadores y médicos deben cumplir con las pautas establecidas por las asociaciones profesionales. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) afirman que todas las clínicas que ofrecen FIV deben informar anualmente las tasas de éxito del embarazo al gobierno federal, pero no es obligatorio informar sobre el uso y los resultados del PGD. Las organizaciones profesionales, como la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM), han brindado orientación limitada sobre los usos éticos del PGD. [114] La Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM) afirma que "el PGD debe considerarse una técnica establecida con aplicaciones específicas y en expansión para la práctica clínica estándar". También afirman: "Si bien el uso del PGD con el fin de prevenir enfermedades ligadas al sexo es ético, se desaconseja su uso únicamente para la selección del sexo". [115]
En España no se permite realizar el diagnóstico genético preimplantacional de forma abierta y accesible para todos para evitar la eugenesia. Por eso sólo se legaliza en casos de alto riesgo.
Existen tres requisitos imprescindibles (salvo las excepciones permitidas por los Comités de Bioética) para que se pueda realizar un diagnóstico genético preimplantacional al embrión. Se deben cumplir los tres:
Cualquier tipo de enfermedad que no cumpla estos tres requisitos debe pasar por un Comité de Bioética y ser aprobada por éste antes de poder realizar el PGD.
La legislación comenzó tarde, diez años después del nacimiento en el Reino Unido de Louise Brown , la primera persona concebida mediante FIV.
En un estudio de 135 clínicas de FIV, el 88% tenía sitios web, el 70% mencionó el PGD y el 27% de estos últimos eran universitarios u hospitalarios y el 63% eran clínicas privadas. Los sitios que mencionan el PGD también mencionan los usos y beneficios del PGD mucho más que los riesgos asociados. De los sitios que mencionan el PGD, el 76% describieron pruebas para enfermedades de un solo gen, pero sólo el 35% mencionó los riesgos de no diagnosticar el objetivo y sólo el 18% mencionó los riesgos de pérdida del embrión. El 14% describió el PGD como nuevo o controvertido. Las clínicas privadas tenían más probabilidades que otros programas de enumerar ciertos riesgos de PGD, como por ejemplo errores de diagnóstico, o señalar que el PGD era nuevo o controvertido, hacer referencia a fuentes de información de PGD, proporcionar tasas de precisión de las pruebas genéticas de embriones y ofrecer selección de género por razones sociales. . [116]
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