El dolor en el cáncer puede surgir de un tumor que comprime o infiltra partes cercanas del cuerpo; de tratamientos y procedimientos de diagnóstico; o por cambios en la piel, los nervios y otros cambios causados por un desequilibrio hormonal o una respuesta inmune. La mayoría del dolor crónico (de larga duración) es causado por la enfermedad y la mayoría del dolor agudo (de corta duración) es causado por el tratamiento o los procedimientos de diagnóstico. Sin embargo, la radioterapia , la cirugía y la quimioterapia pueden producir condiciones dolorosas que persisten mucho después de finalizar el tratamiento.
La presencia de dolor depende principalmente de la localización del cáncer y del estadio de la enfermedad. [1] En un momento dado, aproximadamente la mitad de todas las personas diagnosticadas con cáncer maligno experimentan dolor, y dos tercios de las personas con cáncer avanzado experimentan dolor de tal intensidad que afecta negativamente su sueño, estado de ánimo, relaciones sociales y actividades diarias. viviendo. [1] [2] [3]
Con un tratamiento competente, el dolor del cáncer puede eliminarse o controlarse bien en el 80% al 90% de los casos, pero casi el 50% de los pacientes con cáncer en el mundo desarrollado no reciben una atención óptima. En todo el mundo, casi el 80% de las personas con cáncer reciben pocos o ningún analgésico. [4] También se informa que el dolor causado por el cáncer en niños y personas con discapacidad intelectual no está suficientemente tratado. [5]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros han publicado directrices para el uso de fármacos en el tratamiento del dolor causado por el cáncer . [6] [7] Los profesionales de la salud tienen la obligación ética de garantizar que, siempre que sea posible, el paciente o su tutor esté bien informado sobre los riesgos y beneficios asociados con sus opciones de manejo del dolor . En ocasiones, el tratamiento adecuado del dolor puede acortar ligeramente la vida de una persona moribunda. [8]
El dolor se clasifica en agudo (a corto plazo) o crónico (a largo plazo). [9] El dolor crónico puede ser continuo con aumentos bruscos ocasionales de intensidad (brotes) o intermitente: períodos de indoloro intercalados con períodos de dolor. A pesar de que el dolor se controla bien con fármacos de acción prolongada u otros tratamientos, ocasionalmente se pueden sentir exacerbaciones; esto se llama dolor irruptivo y se trata con analgésicos de acción rápida. [10]
La mayoría de las personas con dolor crónico notan dificultades de memoria y atención. Las pruebas psicológicas objetivas han encontrado problemas con la memoria, la atención, la capacidad verbal, la flexibilidad mental y la velocidad de pensamiento. [11] El dolor también se asocia con un aumento de la depresión , la ansiedad, el miedo y la ira. [12] El dolor persistente reduce la función y la calidad de vida en general, y es desmoralizante y debilitante para la persona que experimenta el dolor y para quienes la cuidan. [10]
La intensidad del dolor es distinta de su malestar. Por ejemplo, es posible mediante psicocirugía y algunos tratamientos farmacológicos, o por sugestión (como en la hipnosis y el placebo ), reducir o eliminar lo desagradable del dolor sin afectar su intensidad. [13]
A veces, el dolor causado en una parte del cuerpo se siente como si viniera de otra parte del cuerpo. Esto se llama dolor referido .
El dolor en el cáncer puede ser producido por estimulación mecánica (p. ej., pellizcos) o química (p. ej., inflamación) de terminaciones nerviosas especializadas que señalan el dolor que se encuentran en la mayor parte del cuerpo (llamado dolor nociceptivo ), o puede ser causado por enfermedades, daños o compresión. nervios, en cuyo caso se llama dolor neuropático . El dolor neuropático suele ir acompañado de otras sensaciones como hormigueo . [14]
La propia descripción del paciente es la mejor medida del dolor; Por lo general, se les pedirá que estimen la intensidad en una escala de 0 a 10 (siendo 0 ningún dolor y 10 el peor dolor que hayan sentido alguna vez). [10] Sin embargo, es posible que algunos pacientes no puedan dar retroalimentación verbal sobre su dolor. En estos casos hay que confiar en indicadores fisiológicos como las expresiones faciales, los movimientos corporales y vocalizaciones como los gemidos. [15]
Alrededor del 75 por ciento del dolor causado por el cáncer es causado por la enfermedad misma; la mayor parte del resto es causada por procedimientos de diagnóstico y tratamiento. [dieciséis]
Los tumores causan dolor al aplastar o infiltrar el tejido, desencadenar infección o inflamación o liberar sustancias químicas que hacen que los estímulos normalmente no dolorosos sean dolorosos.
La invasión del hueso por el cáncer es la fuente más común de dolor por cáncer. Por lo general, se siente como sensibilidad, con dolor de fondo constante y casos de exacerbación espontánea o relacionada con el movimiento, y con frecuencia se describe como grave. [17] [18] Las fracturas de costillas son comunes en los cánceres de mama, próstata y otros cánceres con metástasis en las costillas. [19]
El sistema vascular (sangre) puede verse afectado por tumores sólidos. Entre el 15 y el 25 por ciento de las trombosis venosas profundas son causadas por cáncer (a menudo por un tumor que comprime una vena) y puede ser el primer indicio de que hay cáncer. Provoca hinchazón y dolor en las piernas, especialmente en las pantorrillas, y (raramente) en los brazos. [19] La vena cava superior (una vena grande que transporta sangre circulante desoxigenada hacia el corazón) puede ser comprimida por un tumor, causando el síndrome de la vena cava superior , que puede causar dolor en la pared torácica, entre otros síntomas. [19] [20]
Cuando los tumores comprimen, invaden o inflaman partes del sistema nervioso (como el cerebro, la médula espinal , los nervios , los ganglios o los plexos ), pueden causar dolor y otros síntomas. [17] [21] Aunque el tejido cerebral no contiene sensores de dolor, los tumores cerebrales pueden causar dolor al presionar los vasos sanguíneos o la membrana que encapsula el cerebro (las meninges ), o indirectamente al causar una acumulación de líquido ( edema ) que puede comprimir el tejido sensible al dolor. [22]
El dolor por cáncer de órganos , como el estómago o el hígado ( dolor visceral ), es difuso y difícil de localizar, y a menudo se refiere a sitios más distantes, generalmente superficiales. [18] La invasión del tejido blando por un tumor puede causar dolor por estimulación inflamatoria o mecánica de los sensores del dolor, o destrucción de estructuras móviles como ligamentos, tendones y músculos esqueléticos. [23]
El dolor producido por el cáncer dentro de la pelvis varía según el tejido afectado. Puede aparecer en el sitio del cáncer, pero con frecuencia se irradia de manera difusa a la parte superior del muslo y puede referirse a la parte baja de la espalda, los genitales externos o el perineo . [17]
Algunos procedimientos de diagnóstico, como la punción lumbar (ver dolor de cabeza pospunción dural ), la venopunción , la paracentesis y la toracocentesis , pueden ser dolorosos. [24]
Los tratamientos contra el cáncer potencialmente dolorosos incluyen:
Los cambios químicos asociados con la infección de un tumor o del tejido circundante pueden causar un dolor que aumenta rápidamente, pero a veces se pasa por alto la infección como una posible causa. Un estudio [25] encontró que la infección era la causa del dolor en el cuatro por ciento de casi 300 personas con cáncer que fueron remitidas para aliviar el dolor. Otro informe describió a siete personas con cáncer, cuyo dolor, previamente bien controlado, aumentó significativamente durante varios días. El tratamiento con antibióticos produjo alivio del dolor en todos ellos en tres días. [17] [26]
El tratamiento del dolor por cáncer tiene como objetivo aliviar el dolor con efectos adversos mínimos, permitiendo a la persona una buena calidad de vida y nivel de función y una muerte relativamente indolora. [27] Aunque entre el 80 y el 90 por ciento del dolor causado por el cáncer se puede eliminar o controlar bien, casi la mitad de todas las personas con dolor causado por el cáncer en el mundo desarrollado y más del 80 por ciento de las personas con cáncer en todo el mundo reciben una atención que no es óptima. [28]
El cáncer cambia con el tiempo y el manejo del dolor debe reflejar esto. Es posible que se requieran varios tipos diferentes de tratamiento a medida que avanza la enfermedad. Los gestores del dolor deben explicar claramente al paciente la causa del dolor y las diversas posibilidades de tratamiento, y deben considerar, además de la terapia farmacológica, la modificación directa de la enfermedad subyacente, la elevación del umbral del dolor, la interrupción, la destrucción o la estimulación de las vías del dolor y la sugerencia de modificación del estilo de vida. [27] El alivio de la angustia psicológica, social y espiritual es un elemento clave en el manejo eficaz del dolor. [6]
Una persona cuyo dolor no se puede controlar bien debe ser remitida a una clínica o especialista en cuidados paliativos o en el manejo del dolor. [10]
La forma en que una persona responde al dolor afecta la intensidad de su dolor (moderadamente), el grado de discapacidad que experimenta y el impacto del dolor en su calidad de vida . Las estrategias empleadas por las personas para afrontar el dolor del cáncer incluyen solicitar la ayuda de otras personas; persistir en las tareas a pesar del dolor; distracción; repensar ideas desadaptativas; y oración o ritual. [29]
Algunas personas que sufren dolor tienden a centrarse en el significado amenazador del dolor y a exagerarlo, y consideran deficiente su propia capacidad para afrontarlo. Esta tendencia se denomina "catastrófica". [30] Los pocos estudios realizados hasta ahora sobre la catastrofización del dolor por cáncer han sugerido que está asociado con niveles más altos de dolor y angustia psicológica. Las personas con dolor de cáncer que aceptan que el dolor persistirá y, sin embargo, son capaces de llevar una vida significativa, fueron menos susceptibles a la catastrofización y la depresión en un estudio. En dos estudios se descubrió que las personas con dolor de cáncer que tienen objetivos claros, y la motivación y los medios para alcanzarlos, experimentan niveles mucho más bajos de dolor, fatiga y depresión. [29]
Las personas con cáncer que confían en su comprensión de su afección y su tratamiento, y en su capacidad para (a) controlar sus síntomas, (b) colaborar exitosamente con sus cuidadores informales y (c) comunicarse efectivamente con los proveedores de atención médica, experimentan mejores resultados. resultados del dolor. Por lo tanto, los médicos deben tomar medidas para fomentar y facilitar la comunicación efectiva y deben considerar la intervención psicosocial . [29] La resiliencia entre los pacientes con cáncer puede promoverse mediante apoyo psicológico y suministro de información relacionada con la enfermedad a través de la educación del paciente. La información relacionada con la enfermedad mejora las habilidades de autocontrol y el apoyo emocional. [31]
Las intervenciones psicosociales afectan la cantidad de dolor experimentado y el grado en que interfiere con la vida diaria; [3] y el Instituto Americano de Medicina [32] y la Sociedad Estadounidense del Dolor [33] apoyan la inclusión de atención psicosocial experta y de calidad controlada como parte del manejo del dolor del cáncer. Las intervenciones psicosociales incluyen educación (que aborda, entre otras cosas, el uso correcto de medicamentos analgésicos y la comunicación efectiva con los médicos) y entrenamiento en habilidades de afrontamiento (cambio de pensamientos, emociones y comportamientos mediante el entrenamiento en habilidades como resolución de problemas, relajación, distracción y reestructuración cognitiva ). . [3] La educación puede ser más útil para las personas con cáncer en etapa I y sus cuidadores, y la capacitación en habilidades de afrontamiento puede ser más útil en las etapas II y III. [29]
La adaptación de una persona al cáncer depende vitalmente del apoyo de su familia y otros cuidadores informales, pero el dolor puede alterar seriamente dichas relaciones interpersonales, por lo que las personas con cáncer y los terapeutas deberían considerar involucrar a los familiares y otros cuidadores informales en intervenciones terapéuticas psicosociales expertas y de calidad controlada. . [29]
Las directrices de la OMS [6] recomiendan la pronta administración oral de fármacos cuando se produce dolor, comenzando, si la persona no presenta dolor intenso, con fármacos no opioides como el paracetamol , la dipirona , los antiinflamatorios no esteroideos o los inhibidores de la COX-2. . [6] Luego, si no se logra un alivio completo del dolor o si la progresión de la enfermedad requiere un tratamiento más agresivo, se agregan opioides leves como codeína , dextropropoxifeno , dihidrocodeína o tramadol al régimen no opioide existente. Si esto es o se vuelve insuficiente, los opioides suaves se reemplazan por opioides más fuertes como la morfina, mientras se continúa la terapia sin opioides, aumentando la dosis de opioides hasta que la persona ya no sienta dolor o se haya logrado el máximo alivio posible sin efectos secundarios intolerables. Si la presentación inicial es un dolor intenso por cáncer, se debe omitir este proceso gradual y se debe iniciar inmediatamente un opioide fuerte en combinación con un analgésico no opioide. [27] Sin embargo, una revisión Cochrane de 2017 encontró que no hay evidencia de alta calidad que respalde o rechace el uso de antiinflamatorios no esteroides ( AINE ) solos o en combinación con opioides para los tres pasos del programa de tres pasos de la OMS. escalera del dolor por cáncer y que existe evidencia de muy baja calidad de que algunas personas con dolor moderado o severo por cáncer pueden obtener niveles sustanciales de beneficio en una o dos semanas. [34]
Algunos autores cuestionan la validez del segundo paso (opioides suaves) y, señalando su mayor toxicidad y baja eficacia, argumentan que los opioides suaves podrían ser reemplazados por pequeñas dosis de opioides fuertes (con la posible excepción del tramadol debido a su eficacia demostrada en dolor por cáncer, su especificidad para el dolor neuropático y sus bajas propiedades sedantes y su potencial reducido de depresión respiratoria en comparación con los opioides convencionales). [27]
Más de la mitad de las personas con cáncer avanzado y dolor necesitarán opioides potentes, y éstos, en combinación con analgésicos no opioides, pueden producir una analgesia aceptable en entre el 70 y el 90 por ciento de los casos. La morfina es eficaz para aliviar el dolor del cáncer, [35] aunque la oxicodona muestra una tolerabilidad y un efecto analgésico superiores, aunque el costo puede limitar su valor en ciertos sistemas de atención médica. [36] Los efectos secundarios de las náuseas y el estreñimiento rara vez son lo suficientemente graves como para justificar la interrupción del tratamiento. [35] La sedación y el deterioro cognitivo generalmente ocurren con la dosis inicial o un aumento significativo en la dosis de un opioide fuerte, pero mejoran después de una o dos semanas de dosis constante. Se debe iniciar un tratamiento antiemético y laxante al mismo tiempo que opioides fuertes, para contrarrestar las náuseas y el estreñimiento habituales. Las náuseas normalmente desaparecen después de dos o tres semanas de tratamiento, pero será necesario mantener intensamente los laxantes. [27] La buprenorfina es otro opioide con cierta evidencia de su eficacia, pero solo evidencia de baja calidad al compararlo con otros opioides. [37]
Los analgésicos no deben tomarse "a demanda" sino "según el reloj" (cada 3 a 6 horas), administrándose cada dosis antes de que la dosis anterior haya desaparecido, en dosis suficientemente altas para asegurar un alivio continuo del dolor. Las personas que toman morfina de liberación lenta también deben recibir morfina de liberación inmediata ("de rescate") para usarla según sea necesario, para los picos de dolor ( dolor irruptivo ) que no se suprimen con la medicación habitual. [27]
La analgesia oral es el modo de administración más barato y sencillo. Se deben considerar otras vías de administración como la sublingual , tópica, transdérmica, parenteral , rectal o espinal si la necesidad es urgente, o en caso de vómitos, dificultad para tragar, obstrucción del tracto gastrointestinal, mala absorción o coma. [27] La evidencia actual sobre la efectividad de los parches transdérmicos de fentanilo para controlar el dolor crónico del cáncer es débil, pero pueden reducir las quejas de estreñimiento en comparación con la morfina oral. [38]
Las enfermedades hepáticas y renales pueden afectar la actividad biológica de los analgésicos. Cuando las personas con función hepática o renal disminuida son tratadas con opioides orales, se les debe monitorear para detectar la posible necesidad de reducir la dosis, extender los intervalos de dosificación o cambiar a otros opioides u otras formas de administración. [27] El beneficio de los medicamentos antiinflamatorios no esteroides debe sopesarse frente a sus riesgos gastrointestinales, cardiovasculares y renales. [dieciséis]
No todos los dolores ceden completamente a los analgésicos clásicos, y fármacos que no se consideran tradicionalmente analgésicos pero que reducen el dolor en algunos casos, como los esteroides o los bifosfonatos , pueden emplearse simultáneamente con los analgésicos en cualquier etapa. Los antidepresivos tricíclicos , los antiarrítmicos de clase I o los anticonvulsivos son los fármacos de elección para el dolor neuropático. Estos adyuvantes son una parte común de los cuidados paliativos y los utilizan hasta el 90 por ciento de las personas con cáncer cuando se acercan a la muerte. Muchos adyuvantes conllevan un riesgo significativo de complicaciones graves. [27]
La reducción de la ansiedad puede reducir lo desagradable del dolor, pero es menos eficaz para el dolor moderado y severo. [39] Dado que los ansiolíticos como las benzodiazepinas y los tranquilizantes mayores aumentan la sedación, solo deben usarse para tratar la ansiedad, la depresión, los trastornos del sueño o los espasmos musculares. [27]
Si el régimen analgésico y adyuvante recomendado anteriormente no alivia adecuadamente el dolor, hay opciones adicionales disponibles. [40]
La radioterapia se utiliza cuando el tratamiento farmacológico no logra controlar el dolor de un tumor en crecimiento, como en las metástasis óseas (más comúnmente), la penetración de tejidos blandos o la compresión de nervios sensoriales. A menudo, las dosis bajas son adecuadas para producir analgesia, lo que se cree que se debe a la reducción de la presión o, posiblemente, a la interferencia con la producción de sustancias químicas que promueven el dolor por parte del tumor. [41] Se han utilizado radiofármacos dirigidos a tumores específicos para tratar el dolor de las enfermedades metastásicas. El alivio puede ocurrir dentro de una semana de tratamiento y puede durar de dos a cuatro meses. [40]
Un bloqueo neurolítico es la lesión deliberada de un nervio mediante la aplicación de sustancias químicas (en cuyo caso el procedimiento se denomina " neurólisis ") o agentes físicos como congelación o calentamiento (" neurotomía "). [42] Estas intervenciones provocan la degeneración de las fibras nerviosas y una interferencia temporal con la transmisión de las señales de dolor. En estos procedimientos, la fina capa protectora que rodea la fibra nerviosa, la lámina basal , se conserva de modo que, a medida que la fibra dañada vuelve a crecer, viaja dentro de su tubo de lámina basal y se conecta con el extremo suelto correcto, y se puede restaurar la función. Al cortar quirúrgicamente un nervio se cortan estos tubos de la lámina basal y, sin ellos para canalizar las fibras que vuelven a crecer hacia sus conexiones perdidas, se puede desarrollar un neuroma doloroso o dolor por desaferentación . Por eso se prefiere el neurolítico al bloqueo quirúrgico. [43]
Se debe intentar un breve bloqueo de "ensayo" con anestésico local antes del bloqueo neurolítico real, para determinar la eficacia y detectar efectos secundarios. [40] El objetivo de este tratamiento es la eliminación del dolor o la reducción del dolor hasta el punto en que los opioides puedan ser eficaces. [40] Aunque el bloqueo neurolítico carece de estudios de resultados a largo plazo y pautas basadas en evidencia para su uso, para las personas con cáncer progresivo y dolor incurable, puede desempeñar un papel esencial. [43]
Actualmente , el corte quirúrgico o la destrucción del tejido nervioso periférico o central rara vez se utilizan en el tratamiento del dolor. [40] Los procedimientos incluyen neurectomía, cordotomía, lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal y cingulotomía.
La sección o extirpación de nervios ( neurectomía ) se utiliza en personas con dolor oncológico que tienen una esperanza de vida corta y que no son aptas para el tratamiento farmacológico debido a su ineficacia o intolerancia. Debido a que los nervios a menudo transportan fibras sensoriales y motoras, el deterioro motor es un posible efecto secundario de la neurectomía. Un resultado común de este procedimiento es el "dolor por desaferentación", donde, de 6 a 9 meses después de la cirugía, el dolor regresa con mayor intensidad. [44]
La cordotomía implica cortar las fibras nerviosas que recorren el cuadrante frontal/lateral (anterolateral) de la médula espinal y transportan señales de calor y dolor al cerebro.
El dolor del tumor de Pancoast se ha tratado eficazmente con lesiones en la zona de entrada de la raíz dorsal (destrucción de una región de la médula espinal donde las señales de dolor periférico cruzan a las fibras de la médula espinal); Esta es una cirugía mayor que conlleva el riesgo de efectos secundarios neurológicos importantes.
La cingulotomía implica cortar fibras nerviosas en el cerebro. Reduce lo desagradable del dolor (sin afectar su intensidad), pero puede tener efectos secundarios cognitivos . [44]
La hipofisectomía es la destrucción de la glándula pituitaria y ha reducido el dolor en algunos casos de cáncer de mama y próstata metastásico. [44]
La estimulación eléctrica de las columnas dorsales de la médula espinal puede producir analgesia. Primero, se implantan los cables, guiados por fluoroscopia y retroalimentación del paciente, y el generador se usa externamente durante varios días para evaluar la eficacia. Si el dolor se reduce a más de la mitad, la terapia se considera adecuada. Se corta una pequeña bolsa en el tejido debajo de la piel de la parte superior de las nalgas, la pared torácica o el abdomen y los cables se pasan debajo de la piel desde el sitio de estimulación hasta la bolsa, donde se conectan al generador que se ajusta perfectamente. [44] Parece ser más útil para el dolor neuropático e isquémico que el dolor nociceptivo, pero la evidencia actual es demasiado débil para recomendar su uso en el tratamiento del dolor por cáncer. [46] [47]
Debido a la mala calidad de la mayoría de los estudios de medicina complementaria y alternativa en el tratamiento del dolor por cáncer, no es posible recomendar la integración de estas terapias en el tratamiento del dolor por cáncer. Existe evidencia débil de un beneficio modesto de la hipnosis; los estudios de terapia de masaje produjeron resultados mixtos y ninguno encontró alivio del dolor después de 4 semanas; Los resultados de Reiki y terapia de tacto no fueron concluyentes; la acupuntura, el tratamiento de este tipo más estudiado, no ha demostrado ningún beneficio como analgésico complementario en el dolor del cáncer; la evidencia a favor de la musicoterapia es equívoca; y se sabe que algunas intervenciones a base de hierbas como PC-SPES, muérdago y palma enana americana son tóxicas para algunas personas con cáncer. La evidencia más prometedora, aunque todavía débil, es la de las intervenciones mente-cuerpo como la biorretroalimentación y las técnicas de relajación. [10]
A pesar de la publicación y fácil disponibilidad de pautas simples y efectivas para el manejo del dolor basadas en evidencia por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [6] y otros, [7] muchos proveedores de atención médica tienen una comprensión deficiente de los aspectos clave del manejo del dolor, incluida la evaluación. , dosis , tolerancia , adicción y efectos secundarios , y muchos no saben que el dolor se puede controlar bien en la mayoría de los casos. [27] [48] En Canadá, por ejemplo, los veterinarios reciben cinco veces más capacitación sobre el dolor que los médicos, y tres veces más capacitación que las enfermeras. [49] Los médicos también pueden tratar el dolor de forma insuficiente por temor a ser auditados por un organismo regulador. [10]
Los problemas institucionales sistémicos en la prestación del tratamiento del dolor incluyen la falta de recursos para una formación adecuada de los médicos, las limitaciones de tiempo, la falta de derivación de personas para el tratamiento del dolor en el entorno clínico, el reembolso inadecuado de los seguros por el tratamiento del dolor, la falta de existencias suficientes de analgésicos en los países más pobres. áreas, políticas gubernamentales obsoletas sobre el manejo del dolor del cáncer y regulaciones gubernamentales e institucionales excesivamente complejas o restrictivas sobre la prescripción, suministro y administración de medicamentos opioides. [10] [27] [48]
Es posible que las personas con cáncer no informen sobre el dolor debido a los costos del tratamiento, la creencia de que el dolor es inevitable, la aversión a los efectos secundarios del tratamiento, el miedo a desarrollar adicción o tolerancia, el miedo a distraer al médico del tratamiento de la enfermedad [48] o el miedo a enmascarar un síntoma que es importante para monitorear el progreso de la enfermedad. Las personas pueden mostrarse reacias a tomar analgésicos adecuados porque desconocen su pronóstico o pueden no estar dispuestas a aceptar su diagnóstico. [8] La falta de información sobre el dolor o la reticencia equivocada a tomar analgésicos pueden superarse mediante un asesoramiento sensible. [27] [48]
El dolor lo experimenta el 53 por ciento de todas las personas diagnosticadas con cáncer maligno, el 59 por ciento de las personas que reciben tratamiento contra el cáncer, el 64 por ciento de las personas con enfermedad metastásica o en etapa avanzada y el 33 por ciento de las personas después de completar el tratamiento curativo. [50] La evidencia sobre la prevalencia del dolor en el cáncer recién diagnosticado es escasa. Un estudio encontró dolor en el 38 por ciento de las personas recién diagnosticadas, otro encontró que el 35 por ciento de esas personas había experimentado dolor en las dos semanas anteriores, mientras que otro informó que el dolor era un síntoma temprano en el 18 al 49 por ciento de los casos. Más de un tercio de las personas con dolor por cáncer lo describen como moderado o intenso. [50]
Los tumores primarios en las siguientes ubicaciones se asocian con una prevalencia relativamente alta de dolor: [51] [52]
Es probable que todas las personas con mieloma múltiple avanzado o sarcoma avanzado experimenten dolor. [52]
El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales obliga a los países signatarios a poner a disposición de quienes se encuentran dentro de sus fronteras tratamientos para el dolor como un deber en virtud del derecho humano a la salud . El hecho de no tomar medidas razonables para aliviar el sufrimiento de quienes sufren puede considerarse como una falta de protección contra tratos inhumanos y degradantes conforme al artículo 5 de la Declaración Universal de Derechos Humanos . [53] El derecho a cuidados paliativos adecuados ha sido afirmado por la Corte Suprema de los Estados Unidos en dos casos, Vacco contra Quill y Washington contra Glucksberg , que fueron decididos en 1997. [54] Este derecho también ha sido confirmado en la legislación, como en el Código Profesional y Comercial de California 22, y en otros precedentes jurisprudenciales en tribunales de circuito y en otros tribunales de revisión en los EE. UU. [55] La Ley de Tratamiento Médico de 1994 del Territorio de la Capital Australiana establece que "un paciente bajo el cuidado de un profesional de la salud tiene derecho a recibir alivio del dolor y el sufrimiento en la máxima medida que sea razonable según las circunstancias". [53]
Los pacientes y sus tutores deben ser informados de cualquier riesgo grave y de los efectos secundarios comunes de los tratamientos para el dolor. Lo que parece ser un riesgo o daño obviamente aceptable para un profesional puede ser inaceptable para la persona que tiene que asumir ese riesgo o experimentar el efecto secundario. Por ejemplo, las personas que experimentan dolor al moverse pueden estar dispuestas a renunciar a los opioides fuertes para poder estar alerta durante sus períodos indoloros, mientras que otras elegirían sedación las 24 horas del día para permanecer sin dolor. El proveedor de atención no debe insistir en un tratamiento que alguien rechaza, y no debe brindar un tratamiento que considere más dañino o riesgoso de lo que los posibles beneficios pueden justificar. [8]
Es posible que algunos pacientes (particularmente aquellos con enfermedades terminales) no deseen participar en la toma de decisiones sobre el manejo del dolor y delegue dichas decisiones a sus proveedores de tratamiento. La participación del paciente en su tratamiento es un derecho, no una obligación, y aunque una participación reducida puede resultar en un manejo del dolor no óptimo, tales decisiones deben respetarse. [8]
A medida que los profesionales médicos se informan mejor sobre la relación interdependiente entre el dolor físico, emocional, social y espiritual, y el beneficio demostrado para el dolor físico al aliviar estas otras formas de sufrimiento, pueden sentirse inclinados a interrogar al paciente y a su familia sobre las relaciones interpersonales. . A menos que la persona haya solicitado dicha intervención psicosocial –o al menos haya consentido libremente en tal interrogatorio– esto sería una intrusión éticamente injustificable en los asuntos personales del paciente (análoga a proporcionar medicamentos sin el consentimiento informado del paciente). [8]
La obligación de un profesional de la salud de aliviar el sufrimiento puede en ocasiones entrar en conflicto con la obligación de prolongar la vida. Si una persona con una enfermedad terminal prefiere no sufrir dolor, a pesar de un alto nivel de sedación y del riesgo de acortar su vida, se le debe proporcionar el alivio del dolor que desea (a pesar del coste de la sedación y de una vida posiblemente ligeramente más corta). Cuando una persona no puede participar en este tipo de decisión, la ley y la profesión médica en el Reino Unido permiten al médico asumir que la persona preferiría no sentir dolor y, por lo tanto, el proveedor puede prescribir y administrar una analgesia adecuada, incluso si el tratamiento puede acelerar ligeramente la muerte. Se supone que la causa subyacente de la muerte en este caso es la enfermedad y no el necesario tratamiento del dolor. [8]
Una justificación filosófica para este enfoque es la doctrina del doble efecto , donde para justificar un acto que implica tanto un efecto bueno como un efecto malo, son necesarias cuatro condiciones: [8] [56]
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