La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN) es un efecto secundario que daña los nervios de los agentes antineoplásicos en el tratamiento común del cáncer , la quimioterapia . [1] La CIPN afecta entre el 30% y el 40% de los pacientes sometidos a quimioterapia. Los agentes antineoplásicos en la quimioterapia están diseñados para eliminar las células cancerosas que se dividen rápidamente, pero también pueden dañar las estructuras sanas, incluido el sistema nervioso periférico . [1] La CIPN implica varios síntomas como hormigueo, dolor y entumecimiento en las manos y los pies. [2] Estos síntomas pueden perjudicar las actividades de la vida diaria, como escribir a máquina o vestirse, reducir el equilibrio y aumentar el riesgo de caídas y hospitalizaciones. También pueden dar lugar a la reducción o interrupción de la quimioterapia. Los investigadores han realizado ensayos clínicos y estudios para descubrir los diversos síntomas, causas, patogenia , diagnósticos, factores de riesgo y tratamientos de la CIPN.
Los síntomas de la CIPN se manifiestan como déficits en las funciones sensoriales , motoras y/o autónomas de intensidad variable, y pueden reducir significativamente la calidad de vida funcional de un paciente. [3] Los síntomas sensoriales que afectan las manos y los pies generalmente se desarrollan primero. Los efectos secundarios sensoriales son causados cuando se dañan los nervios en las partes más distales de las extremidades. Los pacientes pueden experimentar entumecimiento, hormigueo, alteración de la sensibilidad táctil, alteraciones de la marcha y el equilibrio, dolor ardiente, alodinia térmica o hiperalgesia , deterioro del sentido de la vibración, sensibilidad extrema a la temperatura, parestesia y/o disestesia como parte del daño sensorial. [3] Por otro lado, los síntomas motores se ven con menos frecuencia como síntomas sensoriales. Los síntomas motores de la CIPN pueden incluir calambres, debilidad distal, dificultad para manipular objetos pequeños y movimientos deteriorados. En casos graves, los síntomas motores pueden provocar inmovilización completa y discapacidad grave. [3] Finalmente, los síntomas autonómicos generalmente implican hipotensión ortostática , estreñimiento y función urinaria alterada. [3] Un paciente que experimenta síntomas de CIPN puede tener dificultad para realizar funciones diarias como caminar, vestirse, escribir, mecanografiar y otras actividades relacionadas con las manos y los pies. [2]
La prevalencia de estos síntomas es más alta en el primer mes después de la finalización de la quimioterapia en un 68,1%, pero hasta un 30% de los pacientes todavía informan síntomas de CIPN seis meses después de la finalización de la quimioterapia. [4] El paclitaxel y el oxaliplatino , representantes de dos de los seis principales agentes antineoplásicos que causan CIPN, causan neuropatía aguda , que se manifiesta durante o inmediatamente después de la infusión del tratamiento. [1] Los otros cuatro grupos de agentes generalmente causan síntomas tardíos que surgen semanas después de la finalización de la quimioterapia. En ambos casos, la gravedad de los síntomas es generalmente proporcional a la dosis del fármaco de tratamiento recibido, y la gravedad de los síntomas puede justificar una reducción en la dosis de quimioterapia. [2] El dolor y las anomalías sensoriales pueden persistir durante meses o años después de la finalización del tratamiento. Algunos pacientes pueden experimentar "descenso", donde los síntomas se intensifican después de la finalización del tratamiento. [3] Como tal, los pacientes pueden estar libres de cáncer y aún sufrir una neuropatía incapacitante inducida por el tratamiento del cáncer. [3]
Hay seis grupos principales de agentes que se encuentran en el tratamiento de quimioterapia que dañan las neuronas sensoriales, motoras y autónomas y, por lo tanto, causan CIPN: 1) compuestos basados en platino 2) taxanos 3) alcaloides de la vinca 4) epotilonas 5) inhibidores del proteasoma 6) fármacos inmunomoduladores . [3] Los mecanismos, efectos secundarios y duración de los síntomas para cada uno de estos grupos se resumen a continuación. [ cita requerida ]
1) Los compuestos a base de platino, a saber, oxaliplatino , cisplatino y carboplatino (que es notablemente menos neurotóxico que el cisplatino), se utilizan para tratar varios tipos de tumores sólidos , como cánceres de estómago , hígado , pulmón , ovario , cerebro y útero . [3] Estos agentes pueden dañar las neuronas de los ganglios de la raíz dorsal al formar aductos con ADN nuclear y mitocondrial . [1] Este daño puede causar apoptosis neuronal , muerte celular programada, que conduce a neuropatía. Además, se han identificado déficits neuronales funcionales, independientes del daño estructural, por ejemplo, canalopatía iónica, codificación de picos deteriorada en el sistema nervioso central [5] y periférico . [6] [7] Los efectos secundarios específicos de los compuestos de platino incluyen pérdida de audición, tinnitus y disestesia. Estos síntomas generalmente comienzan con el primer o tercer ciclo de tratamiento y pueden durar mucho después de completar el tratamiento. De hecho, el fenómeno de "inclinación" mencionado en la sección Síntomas es un efecto directo de los agentes de platino. De los compuestos de platino, las investigaciones han demostrado que el cisplatino es el más frecuentemente implicado en la neuropatía periférica. [3]
2) Los taxanos, incluidos el paclitaxel (y el pactiltaxel unido a proteínas, p. ej. , abraxane ), el docetaxel y el cabazitaxel , se utilizan para tratar el cáncer de ovario, mama , pulmón de células no pequeñas y próstata . [3] Estos fármacos interfieren en el ciclo normal de despolimerización y repolimerización de los microtúbulos en fibras sensoriales de diámetro pequeño para crear neuropatía sensorial dominante. Los efectos secundarios sensoriales incluyen parestesias, disestesias, entumecimiento, propiocepción alterada y pérdida de destreza en los dedos de manos y pies. Los síntomas motores y autónomos son menos frecuentes pero posibles. Los síntomas pueden comenzar días después de que el paciente reciba su primera dosis de quimioterapia, dependen de la dosis y tienden a mejorar después de completar el tratamiento. Sin embargo, en algunos casos, los síntomas pueden persistir seis meses o más después de completar la quimioterapia. [8] De los taxanos, el paclitaxel tiene los síntomas más intensos que pueden durar más tiempo. [3]
3) Los alcaloides de la vinca, entre ellos la vincristina , la vinblastina , la vinorelbina y la vindesina , se utilizan para tratar tumores como el linfoma de Hodgkin , el cáncer testicular y el cáncer de pulmón de células no pequeñas. [3] Estos fármacos inhiben el ensamblaje de los microtúbulos y, por lo tanto, alteran el transporte axonal en el cuerpo celular de los nervios periféricos. Los alcaloides de la vinca inducen neuropatía sensoriomotora, disminución de la sensibilidad, en las manos y los pies. Los síntomas de los alcaloides de la vinca incluyen debilidad muscular, dolor inicial después de recibir una infusión y calambres. Estos síntomas suelen aparecer dentro de los primeros tres meses de tratamiento. De los alcaloides de la vinca, el fármaco más neurotóxico es la vincristina. La vincristina altera el sistema de transporte axonal microtubular, lo que induce neuropatía axonal, entumecimiento y hormigueo distal y dolor. [3]
4) Las epotilonas, principalmente la ixabepilona , son fármacos relativamente nuevos que se pueden utilizar para tratar cánceres de pulmón no microcítico, de ovario y de próstata. [3] Las epotilonas causan disrupción de los microtúbulos (como los fármacos basados en taxanos), lo que altera el transporte axonal y conduce a la hiperexcitabilidad de las neuronas periféricas. Pueden causar neuropatía caracterizada por parestesias, entumecimiento y dolor en las manos y los pies. Los síntomas sensoriales y motores se observan comúnmente en pacientes tratados con epotilona, lo que generalmente resulta en debilidad muscular, mientras que los síntomas autonómicos rara vez se observan. Los síntomas de este fármaco ocurren durante el tratamiento y tienden a desaparecer después de su finalización. A partir de 2019, las epotilonas no están aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el uso del paciente y generalmente se usan solo para pacientes que no responden a otras quimioterapias disponibles. [3]
5) Los inhibidores del proteasoma, en concreto el bortezomib , se utilizan en el tratamiento del mieloma múltiple y de ciertos tipos de linfoma . El bortezomib aumenta la producción de esfingosina-1 fosfato , factor de necrosis tumoral α e interleucina-1β , lo que en última instancia conduce al desarrollo de dolor neuropático. Los efectos secundarios de recibir bortezomib incluyen neuropatía periférica sensitiva crónica, distal y simétrica y síndrome de dolor neuropático que puede durar semanas, meses o años después de la finalización del tratamiento. [ cita requerida ]
6) Los fármacos inmunomoduladores, principalmente la talidomida , se utilizan para tratar el mieloma múltiple. [3] El mecanismo anticancerígeno de estos fármacos no se entiende completamente, pero se cree que aceleran la muerte celular neuronal y bloquean la angiogénesis . Los efectos secundarios de la neuropatía periférica inducida por talidomida incluyen síntomas sensoriales, posible deterioro motor y manifestaciones autonómicas gastrointestinales y cardiovasculares . Los síntomas de los fármacos inmunomoduladores pueden determinar si el tratamiento se continúa o se interrumpe, y pueden durar mucho tiempo después de completar la quimioterapia. [3]
Existen varios factores que parecen predecir el desarrollo de los síntomas de CIPN. [4] Genéticamente, actualmente existen múltiples polimorfismos de un solo nucleótido potencialmente asociados con CIPN, como se identificó a través de los Estudios de Asociación de Todo el Genoma . [9] Los polimorfismos informados están asociados con una variedad de proteínas que incluyen canales de sodio dependientes de voltaje , proteínas relacionadas con la función de las células de Schwann , receptores para el colágeno de la superficie celular , receptores involucrados en la apoptosis neuronal, desarrollo de células de la cresta neuronal y una enzima involucrada en el metabolismo del piruvato . [3]
Además, existen varios diagnósticos que pueden aumentar el riesgo de un paciente de desarrollar CIPN: 1) Un historial de neuropatía adquirida o hereditaria por diabetes , enfermedad renal , hipotiroidismo , enfermedad del tejido conectivo o deficiencias vitamínicas es un factor de riesgo. [9] 2) Un diagnóstico de enfermedad infecciosa actual o previa como el Virus de Inmunodeficiencia Humana , Poliomielitis y Hepatitis B o C puede aumentar el riesgo de un paciente. [10] 3) Exposición a medicamentos vinculados a la neurotoxicidad , como ciclosporina , vancomicina y cimetidina , en el tratamiento de un diagnóstico previo. [10]
También existen características personales y de tratamiento que pueden ser factores de riesgo potenciales: 1) Edad avanzada 2) Tipo de quimioterapia 3) Dosis acumulada del tratamiento de quimioterapia 4) Antecedentes de tabaquismo 5) Antecedentes de consumo de alcohol 6) Antecedentes dietéticos 7) Raza 8) Sexo 9) Estilo de vida inactivo. [10] En particular, la dosis acumulada de agentes quimioterapéuticos es un factor de riesgo bien reconocido de CIPN. [ cita requerida ]
La evaluación de la historia clínica de un paciente para los factores de riesgo enumerados anteriormente es esencial en la evaluación de la CIPN porque los síntomas de la CIPN pueden superponerse con otras condiciones comórbidas . [11] Además, la heterogeneidad de la CIPN significa que los pacientes describen sus síntomas neuropáticos de diferentes maneras. Algunos pueden informar el impacto de la neuropatía en su vida diaria (por ejemplo, dificultad con los botones, dejar caer objetos, dificultad para caminar, etc.), y otros pueden informar entumecimiento, ardor o dolor tradicionales en las extremidades distales. [11] Para evaluar el impacto de los síntomas en la calidad de vida de un paciente, los médicos actualmente utilizan la escala de veinte ítems del Cuestionario de Calidad de Vida-CIPN (CIPN-20) desarrollado por la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer . El CIPN-20 pide a los pacientes que califiquen su experiencia con diferentes síntomas durante un período de tiempo determinado utilizando puntuaciones de 1 ("nada") a 4 ("mucho"). Los resultados proporcionan a los médicos información crítica sobre las limitaciones funcionales de un paciente en relación con su exposición a agentes quimioterapéuticos potencialmente neurotóxicos. [12] Además de la CIPN-20, también se puede utilizar la puntuación clínica total de neuropatía para CIPN (TNS-c) para evaluar los signos y síntomas de la neuropatía. La TNS-c ha demostrado ser muy precisa para evaluar la gravedad de la CIPN, especialmente sus cambios. [13] [14]
El examen físico para evaluar la función motora , los reflejos, la marcha y el equilibrio, y la sensibilidad también desempeña un papel clave en el diagnóstico de la CIPN. [11] En primer lugar, las pruebas motoras implican la evaluación del tono y la masa muscular, que pueden estar disminuidos en pacientes con CIPN debido a la atrofia y la hipotonía . Los grupos musculares comúnmente afectados a los que hay que prestar atención incluyen los músculos distales de las manos, los pies y los tobillos. [11] En segundo lugar, se debe evaluar la respuesta refleja de un paciente. Los reflejos de los pacientes con CIPN suelen estar disminuidos, si no desaparecidos por completo. La disfunción del reflejo de Aquiles es especialmente común. [11] En tercer lugar, las pruebas de la marcha incluyen evaluar la capacidad del paciente para caminar sobre los talones y los dedos de los pies. Los pacientes con debilidad distal del pie, un síntoma de la CIPN, pueden ser incapaces de caminar sobre los talones y, comúnmente, arrastran los dedos de los pies al caminar. También se debe evaluar el signo de Romberg para indicar el sentido del equilibrio del paciente. Si los pacientes no pueden pararse con los pies juntos y los ojos cerrados, se puede asumir una pérdida propioceptiva , que se observa comúnmente en la CIPN. [11]
Por último, las pruebas sensoriales deben incluir la evaluación del dolor, la vibración y el sentido de la posición. Con los ojos cerrados, los pacientes serán sometidos a varios estímulos para probar su sensibilidad. El dolor se puede evaluar con un estímulo afilado, como un alfiler o un palillo de dientes. Los pacientes con CIPN pueden informar entumecimiento objetivo, disestesia o aumento del dolor con esta prueba de pinchazo. [11] La sensibilidad vibratoria se puede evaluar utilizando un diapasón aplicado a las articulaciones interfalángicas distales de los dedos de las manos y de los pies. Los pacientes con CIPN comúnmente informan una sensibilidad vibratoria que dura menos de ocho segundos de ausencia de vibración. [11] La sensibilidad de la posición se puede evaluar haciendo que un paciente cierre los ojos mientras un examinador mueve una articulación distal hacia arriba o hacia abajo. Los pacientes con CIPN a menudo no podrán determinar correctamente la dirección del movimiento. [11]
Además del examen de los síntomas neurológicos, el análisis de los fármacos administrados, la dosis acumulada y las características clínicas y la duración de los síntomas neuropáticos también son importantes en el diagnóstico de CIPN. [1] En primer lugar, los médicos deben considerar si el paciente recibió un quimioterapéutico neurotóxico conocido por inducir CIPN, como los fármacos de los seis grupos principales mencionados anteriormente (es decir, compuestos basados en platino , taxanos , alcaloides de la vinca , epotilonas , inhibidores del proteasoma y fármacos inmunomoduladores ). También es importante considerar la vía de administración del fármaco porque hay algunos fármacos que pueden no estar asociados con la neurotoxicidad, a menos que se administren a través de una determinada vía. Por ejemplo, el metotrexato rara vez se correlaciona con la neurotoxicidad, excepto cuando se administra por vía intratecal, y la neurotoxicidad del bortezomib puede disminuir con la administración subcutánea. [9] En segundo lugar, se debe considerar la dosis del fármaco que recibió el paciente y si su cantidad es proporcional al desarrollo de CIPN. [1] Por ejemplo, el fármaco inmunomodulador bortezomib tiene más probabilidades de causar neurotoxicidad en una dosis acumulada de 20 gramos. Por último, se deben analizar las características y la duración de los síntomas de un paciente. La aparición de los síntomas durante o poco después de la quimioterapia se describe generalmente como una afectación de la sensibilidad en los pies primero, luego en las manos y los dedos. [1] Si un paciente experimenta tales anomalías en la sensibilidad, se debe sospechar de CIPN. Además, la mayoría de los síntomas de CIPN aparecen durante los dos primeros meses de tratamiento, progresan durante el mismo y se estabilizan después de su finalización. Sería inesperado que CIPN apareciera por primera vez semanas o meses después de la última dosis del tratamiento de quimioterapia. [1]
En la CIPN, la función sudomotora , a través de la conductancia electroquímica de la piel , permite una cuantificación objetiva del deterioro de las fibras pequeñas y es fácil de implementar en la clínica. [15] [16]
Un informe de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) de 2020 proporcionó una lista actualizada de medicamentos probados y NO recomendados para la prevención de la CIPN. Estas recomendaciones se basan en evidencia, se basan en ensayos aleatorizados (ECA) y se guían por la experiencia clínica de expertos. [2]
Un informe de la ASCO de 2020 proporcionó una lista actualizada de medicamentos probados y NO recomendados para el tratamiento de la CIPN. Estas recomendaciones se basan en evidencia, se basan en RCT y se guían por la experiencia clínica de expertos. [2]
A partir de 2020, la duloxetina es el único fármaco que se recomienda actualmente para tratar la CIPN establecida. Hay datos de varios ensayos clínicos que demuestran que la duloxetina disminuye el dolor de la CIPN y otros síntomas de la CIPN. Sin embargo, no elimina los síntomas de la CIPN y también puede tener efectos secundarios no deseados como mareos, sequedad de boca, estreñimiento y diarrea. No está aprobado por la Asociación de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento de la CIPN. [2]
Existen intervenciones conductuales prometedoras y seguras para la CIPN que se han sugerido como útiles según ensayos clínicos aleatorios: 1) estiramiento 2) caminar 3) entrenamiento de resistencia (fuerza) 4) ejercicios de equilibrio 5) yoga 6) meditación .
Los estiramientos, incluido el deslizamiento nervioso, se incluyen con frecuencia en un plan de tratamiento de CIPN para mejorar la excursión nerviosa a través de las articulaciones, promover el flujo axoplásmico y disminuir la inflamación . [17] Los ejemplos de ejercicios de estiramiento para el cuello y las extremidades superiores incluyen giros de hombros, estiramientos de brazos por encima de la cabeza y extensiones de brazos. Los ejemplos de estiramientos para la parte inferior del cuerpo incluyen estocadas y tirones de isquiotibiales. Se ha demostrado clínicamente que estiramientos como estos ayudan a aliviar el dolor y restaurar al menos algo de movilidad en pacientes con CIPN. [17]
Caminar puede ser eficaz para aliviar los síntomas de la CIPN al aumentar la potencia muscular, aumentar la circulación sanguínea y mejorar el equilibrio. Caminar proporciona un ejercicio aeróbico de intensidad baja a moderada (60-85% de la reserva de frecuencia cardíaca), y un programa de caminata regular puede disminuir la intensidad y la frecuencia de los síntomas neuropáticos al tiempo que promueve el crecimiento y el funcionamiento saludables de los nervios. [18] El entrenamiento de resistencia (fuerza) se ha probado en varios entornos clínicos y se ha demostrado que es útil para tratar los síntomas de la CIPN, como la sensibilidad a la temperatura, el entumecimiento y el hormigueo. [18] Al desarrollar los músculos, el entrenamiento de fuerza puede mejorar la capacidad del paciente para realizar actividades diarias, mejorar el equilibrio y reducir el riesgo de caídas. Algunos ejemplos de ejercicios de entrenamiento de fuerza incluyen sentadillas, press de hombros y elevaciones de pantorrillas. [18]
Se ha demostrado que los ejercicios de equilibrio, como los ejercicios con la cuerda floja y la flexión de cadera, son eficaces para reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes con CIPN. [19] Son importantes para mejorar la propiocepción y la coordinación del paciente y prevenir caídas.
Los sobrevivientes de cáncer suelen utilizar el yoga somático para controlar los síntomas y se ha descubierto que mejora la salud física y mental de los pacientes con CIPN. [20] El yoga combina movimiento, ejercicios de respiración y meditación para fomentar la conexión entre la mente y el cuerpo. La práctica puede disminuir el estrés asociado al dolor y ayudar al paciente a relajarse mediante la modulación del sistema neuroendocrino a través del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal . El énfasis del yoga en el movimiento dinámico puede conducir a una mejora de la flexibilidad, la fuerza, el equilibrio y la estabilidad, todos los cuales pueden verse afectados negativamente por la CIPN. [20]
La meditación ayuda a aliviar los síntomas de la CIPN y el estrés relacionado con ella al ayudar al paciente a relajarse y mejorar las habilidades de atención. [20] Al mejorar el autocontrol y la capacidad de atención, la meditación ayuda a crear estabilidad emocional y mejora el equilibrio psicoemocional. [20]
A pesar del potencial de estas intervenciones, ninguna de ellas ha demostrado ayudar definitivamente con la CIPN según el informe ASCO de 2020 [2] y, por lo tanto, se necesita más investigación.
La crioterapia para pacientes con CIPN implica el uso de guantes y calcetines congelados o bolsas de hielo para prevenir y aliviar los síntomas. [2] Se han realizado varios estudios para probar la crioterapia o la terapia de criocompresión, y sus resultados son en gran medida no concluyentes. Un estudio demostró que el desarrollo de los síntomas de CIPN se retrasó significativamente después del uso de crioterapia. [21] Otro concluyó que no hubo una diferencia significativa entre los grupos de control que recibieron quimioterapia y los grupos de tratamiento que recibieron crioterapia además de quimioterapia. [22] Sin embargo, los resultados del segundo estudio respaldaron que los guantes congelados mejoraron algunas medidas de la calidad de vida informada por el paciente. [22] De manera similar, la terapia de compresión para pacientes con CIPN implica colocar las extremidades en guantes o zapatos ajustados. Los estudios que prueban la terapia de compresión informaron que la neuropatía sensorial se redujo en pacientes que usaron guantes quirúrgicos ajustados. Estos estudios no son concluyentes, y se están realizando ensayos aleatorios adicionales que investigan la eficacia de la crioterapia y la terapia de compresión para la prevención y el tratamiento de la CIPN. [2] Hasta el año 2020 no se pueden hacer recomendaciones concluyentes sobre ninguna de las terapias, aunque se cree que los posibles daños de ambas son entre bajos y moderados. [2]
La terapia scrambler es una terapia de electroanalgesia diseñada para bloquear la conducción de las fibras nerviosas para producir un efecto analgésico a través de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) . [23] En otras palabras, esta terapia debería interferir con (“scrambler”) la transmisión de la señal de dolor de las neuronas reemplazándola con información “no dolorosa”. [23] Un ensayo aleatorizado que evaluó el éxito de la terapia scrambler para aliviar los síntomas de CIPN no encontró diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y control (Smith et al. 2020). [24] Otro ensayo que probó la terapia scrambler con pacientes con CIPN encontró que los síntomas de neuropatía informados por los pacientes y la calidad de vida mejoraron con respecto al estado inicial. [25] A partir de 2020, no se pueden hacer recomendaciones concluyentes para la terapia scrambler, pero se cree que su daño potencial es bajo. [2]
Varias instituciones, universidades y organizaciones han dedicado años a realizar ensayos clínicos y realizar investigaciones sobre la CIPN. La comunidad científica ha tenido múltiples avances en los mecanismos, la prevención y el tratamiento de la CIPN. En 2017, el Comité Directivo de Manejo de Síntomas y Calidad de Vida Relacionada con la Salud del Instituto Nacional del Cáncer convocó una reunión de expertos en manejo de CIPN y oncología en la Reunión de Planificación de Ensayos Clínicos para evaluar el estado de la investigación actual y planificar con anticipación la investigación futura. [8] Los objetivos de la reunión incluyeron la identificación de medidas de resultados óptimas para definir el fenotipo de la CIPN , el establecimiento de parámetros que guíen la evaluación de efectos clínicamente significativos, la adopción de enfoques para la inclusión de medidas translacionales y de biomarcadores y/o genéticas, y la discusión de los próximos pasos para implementar ideas en futuros ensayos clínicos. Algunas de las lecciones y limitaciones que aprendieron de la realización de investigaciones anteriores sobre CIPN son que 1) no hubo suficiente colaboración entre los investigadores preclínicos y clínicos 2) los síntomas de CIPN informados por los pacientes son más sensibles que las evaluaciones basadas en el médico 3) existe una heterogeneidad sustancial en las formas de neuropatía manifestadas en diferentes pacientes 4) existen intervenciones conductuales prometedoras y poco estudiadas para CIPN que pueden resultar más atractivas para los pacientes que no desean tratamientos farmacológicos. Con base en estas lecciones, los expertos concluyeron que se necesita un enfoque multifacético para aliviar la carga de CIPN, incluidos más ensayos clínicos de intervención de fase II bien planificados , más estudios longitudinales sobre los factores de riesgo de CIPN y el desarrollo de redes de investigación para conectar el trabajo de diferentes instalaciones de investigación. En general, se necesita más investigación para avanzar en la comprensión de la etiología de CIPN , la evaluación de riesgos, el desarrollo y el tratamiento (por ejemplo, duloxetina, objetivos genéticos y ejercicio). [8] Hay algunos medicamentos que se están evaluando en ensayos clínicos. Por ejemplo, la tetrodotoxina (TTX) es muy prometedora y mostró eficacia para tratar la neuropatía periférica inducida por quimioterapia en ensayos clínicos. [26]