Un aneurisma aórtico es un agrandamiento (dilatación) de la aorta a más de 1,5 veces su tamaño normal. [1] Por lo general, no hay síntomas, excepto cuando el aneurisma se diseca o se rompe , lo que causa un dolor repentino e intenso en el abdomen y la espalda baja. [2] [3]
La etiología sigue siendo un área de investigación activa. Las causas conocidas incluyen traumatismos, infecciones y trastornos inflamatorios . Los factores de riesgo incluyen tabaquismo, alcoholismo extremo , edad avanzada, dislipidemia , hipertensión y enfermedad de la arteria coronaria . [4] La fisiopatología de la enfermedad está relacionada con un insulto arterial inicial que causa una cascada de inflamación y degradación de proteínas de la matriz extracelular por proteinasas que conducen al debilitamiento de la pared arterial. [5] Se localizan más comúnmente en la aorta abdominal , pero también pueden localizarse en la aorta torácica .
Los aneurismas aórticos son el resultado de una debilidad en la pared de la aorta y aumentan el riesgo de rotura aórtica . Cuando se produce una rotura, se produce una hemorragia interna masiva y, a menos que se trate de inmediato, puede producirse un shock y la muerte. Una revisión indicó que hasta el 81% de las personas que sufren una rotura de aneurisma aórtico abdominal morirán, y el 32% morirá antes de llegar al hospital. [6]
Según una revisión de datos globales hasta 2019, la prevalencia del aneurisma aórtico abdominal en todo el mundo fue de alrededor del 0,9 % en personas menores de 79 años, y es aproximadamente cuatro veces mayor en hombres que en mujeres a cualquier edad. [4] La muerte ocurre en aproximadamente el 55-64 % de las personas que sufren una rotura del AAA. [4]
La detección mediante ecografía está indicada en personas con alto riesgo. La prevención se realiza disminuyendo los factores de riesgo, como el tabaquismo , y el tratamiento se realiza mediante cirugía abierta o endovascular . Los aneurismas aórticos provocaron alrededor de 152.000 muertes en todo el mundo en 2013, frente a las 100.000 de 1990. [7]
Los aneurismas aórticos se clasifican según su ubicación en la aorta.
La mayoría de los aneurismas aórticos intactos no producen síntomas. A medida que se agrandan, pueden aparecer síntomas como dolor abdominal y dolor de espalda . La compresión de las raíces nerviosas puede causar dolor o entumecimiento en las piernas. Si no se tratan, los aneurismas tienden a agrandarse progresivamente, aunque la velocidad de agrandamiento es impredecible para cada individuo. En raras ocasiones, la sangre coagulada que recubre la mayoría de los aneurismas aórticos puede desprenderse y dar lugar a un émbolo . [8]
Los aneurismas no se pueden detectar en el examen físico. Se necesitan imágenes médicas para confirmar el diagnóstico y determinar la extensión anatómica del aneurisma. En las personas que presentan un aneurisma del arco de la aorta, un signo común es una voz ronca debido al estiramiento del nervio laríngeo recurrente izquierdo , una rama del nervio vago que se enrolla alrededor del arco aórtico para inervar los músculos de la laringe . [10]
Los aneurismas aórticos abdominales (AAA) son más comunes que sus contrapartes torácicas. Una razón para esto es que la elastina , la principal proteína que soporta la carga presente en la pared de la aorta, está reducida en la aorta abdominal en comparación con la aorta torácica. Otra es que la aorta abdominal no posee vasa vasorum , los vasos sanguíneos que suministran nutrientes dentro de la pared de la aorta. La mayoría de los AAA son aneurismas verdaderos que involucran las tres capas ( túnica íntima , túnica media y túnica adventicia ). La prevalencia de los AAA aumenta con la edad, con una edad promedio de 65 a 70 años en el momento del diagnóstico. Los AAA se han atribuido a la aterosclerosis , aunque otros factores están involucrados en su formación. [8] Los factores de riesgo para AAA incluyen el género masculino, el envejecimiento, antecedentes de tabaquismo, hipercolesterolemia e hipertensión. [4] [8] [11] Las revisiones informaron que las estimaciones de las tasas de prevalencia de AAA fueron de 0,9 a 9 % en hombres y de 1 a 2 % en mujeres, donde, en general, la incidencia de AAA es cuatro veces mayor en hombres en comparación con las mujeres a la misma edad. [4] [8]
El riesgo de rotura de un AAA está relacionado con su diámetro; una vez que el aneurisma alcanza unos 5 cm, el riesgo anual de rotura puede superar los riesgos de la reparación quirúrgica para un paciente de riesgo medio. El riesgo de rotura también está relacionado con la forma; los aneurismas denominados "fusiformes" (largos) se consideran menos propensos a la rotura que los aneurismas "saculares" (más cortos, bulbosos), ya que estos últimos tienen más tensión en una ubicación particular de la pared del aneurisma. [12]
La prevalencia de AAA en todo el mundo en 2019 fue de aproximadamente 0,9% en personas menores de 79 años, [4] mientras que una revisión de 2014 informó un rango de 2-12%, ocurriendo en aproximadamente el 8% de los hombres mayores de 65 años. [13] Los hombres tienen aproximadamente cuatro veces más probabilidades de tener AA en comparación con las mujeres a cualquier edad, y la muerte ocurre en aproximadamente el 55-64% de las personas con rotura de AAA. [4]
Antes de la ruptura, un AAA puede presentarse como una masa grande y pulsátil por encima del ombligo . Se puede escuchar un soplo proveniente del flujo turbulento en el aneurisma. La ruptura puede ser el primer signo de AAA. Una vez que un aneurisma se ha roto, se presenta con síntomas clásicos de dolor abdominal que es intenso, constante y se irradia a la espalda. [8]
El diagnóstico de un aneurisma aórtico abdominal se puede confirmar mediante el uso de una ecografía . La presencia de líquido libre en el abdomen puede indicar una rotura. Una tomografía computarizada abdominal con contraste es la mejor prueba para diagnosticar un AAA y orientar las opciones de tratamiento. [14]
En 2019, unas 170.000 personas en todo el mundo murieron por rotura de AAA, siendo el envejecimiento, el tabaquismo y la hipertensión los principales factores. [4] [11] La mortalidad anual por rotura de aneurismas en los Estados Unidos es de aproximadamente 15.000. [15]
Un aneurisma aórtico puede romperse debido a una debilidad de la pared. La rotura aórtica es una urgencia quirúrgica y tiene una alta tasa de mortalidad incluso con un tratamiento rápido. El ingreso en fin de semana por un aneurisma aórtico roto se asocia con una mayor tasa de mortalidad en comparación con el ingreso en un día laborable, y esto probablemente se deba a varios factores, entre ellos, un retraso en la intervención quirúrgica rápida. [16]
Un aneurisma aórtico puede producirse como resultado de un traumatismo, una infección o, más comúnmente, de una anomalía intrínseca en los componentes de elastina y colágeno de la pared aórtica. Si bien se identificaron anomalías genéticas definidas en síndromes genéticos verdaderos (Marfan, Elher-Danlos y otros) asociados con aneurismas aórticos, tanto los aneurismas aórticos torácicos como los abdominales demuestran un fuerte componente genético en su etiología. [19]
El riesgo de agrandamiento del aneurisma puede disminuirse si se presta atención a la presión arterial, el tabaquismo y los niveles de colesterol del paciente . Se han propuesto introducir ecografías como herramienta de detección para las personas con mayor riesgo: los hombres mayores de 65 años. [20] [21]
El anacetrapib es un inhibidor de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol que aumenta el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y reduce el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL). El anacetrapib reduce la progresión de la aterosclerosis, principalmente al reducir el colesterol no HDL, mejora la estabilidad de la lesión y se suma a los efectos beneficiosos de la atorvastatina [22]. El aumento de la cantidad de colesterol HDL en el área abdominal de la arteria aórtica en ratones redujo el tamaño de los aneurismas que ya habían crecido y evitó que se formaran aneurismas aórticos abdominales. En resumen, aumentar el colesterol HDL es beneficioso porque induce la muerte celular programada. Las paredes de una aorta que falla se reemplazan y fortalecen. No deberían formarse nuevas lesiones cuando se usa este medicamento. [23]
La detección del aneurisma aórtico para poder detectarlo y tratarlo antes de que se rompa es la mejor manera de reducir la mortalidad general de la enfermedad. La prueba de detección más rentable es una ecografía de la aorta abdominal. Teniendo en cuenta los resultados de varios ensayos de detección a gran escala basados en la población, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de los Estados Unidos ahora ofrecen el pago de una ecografía a todos los fumadores de 65 años o más ("Ley SAAAVE"). [24]
La cirugía (abierta o endovascular) es el tratamiento definitivo de un aneurisma aórtico. El tratamiento médico suele reservarse para aneurismas más pequeños o para pacientes ancianos y frágiles en los que los riesgos de la reparación quirúrgica superan los riesgos de la terapia no quirúrgica (observación únicamente).
El tratamiento médico de los aneurismas aórticos implica un control estricto de la presión arterial . Esto no trata el aneurisma aórtico en sí, pero el control de la hipertensión dentro de parámetros estrictos de presión arterial puede reducir la velocidad de expansión del aneurisma.
El tratamiento médico de los pacientes con aneurismas aórticos, reservado para aneurismas más pequeños o pacientes frágiles, incluye el abandono del hábito de fumar, el control de la presión arterial, el uso de estatinas y, ocasionalmente, betabloqueantes . Se realizan estudios ecográficos de forma regular (es decir, cada 6 o 12 meses) para seguir el tamaño del aneurisma.
A pesar de una terapia médica óptima, es probable que los pacientes con aneurismas grandes sigan teniendo crecimiento continuo del aneurisma y riesgo de ruptura del aneurisma sin reparación quirúrgica. [25]
Las decisiones sobre la reparación de un aneurisma aórtico se basan en el equilibrio entre el riesgo de rotura del aneurisma sin tratamiento y los riesgos del tratamiento en sí. Por ejemplo, un aneurisma pequeño en un paciente de edad avanzada con enfermedad cardiovascular grave no se repararía. La probabilidad de que el aneurisma pequeño se rompa se ve eclipsada por el riesgo de complicaciones cardíacas derivadas del procedimiento para reparar el aneurisma.
El riesgo del procedimiento de reparación es doble. En primer lugar, hay que tener en cuenta el riesgo de que se produzcan problemas durante el procedimiento en sí y justo después de él (complicaciones "perioperatorias"). En segundo lugar, hay que tener en cuenta la eficacia del procedimiento, es decir, si el procedimiento protege eficazmente al paciente de la rotura del aneurisma a largo plazo y si el procedimiento es duradero, de modo que no sean necesarios procedimientos secundarios, con sus riesgos asociados, durante la vida del paciente. Un procedimiento menos invasivo (como la reparación endovascular del aneurisma ) puede estar asociado a menos riesgos a corto plazo para el paciente (menos complicaciones perioperatorias), pero pueden ser necesarios procedimientos secundarios durante el seguimiento a largo plazo.
La decisión de la intervención quirúrgica se determina caso por caso. El diámetro del aneurisma, su velocidad de crecimiento, la presencia o ausencia de síndrome de Marfan , síndromes de Ehlers-Danlos o trastornos similares del tejido conectivo y otras comorbilidades son factores importantes en el tratamiento general.
Un aneurisma grande, de rápida expansión o sintomático debe repararse, ya que tiene mayores probabilidades de romperse. Los aneurismas aórticos de expansión lenta pueden ser seguidos por pruebas diagnósticas de rutina (es decir, tomografía computarizada o ecografía ).
En el caso de los aneurismas abdominales, las pautas de tratamiento actuales para los aneurismas aórticos abdominales sugieren una reparación quirúrgica electiva cuando el diámetro del aneurisma es mayor de 5 cm (2 pulgadas). Sin embargo, datos recientes sobre pacientes de 60 a 76 años sugieren un tratamiento médico para los aneurismas abdominales con un diámetro de menos de 5,5 cm (2 pulgadas). [26]
La cirugía abierta comienza con la exposición de la porción dilatada de la aorta a través de una incisión en el abdomen o en el abdomen y el tórax, seguida de la inserción de un injerto (tubo) sintético ( Dacron o Gore-Tex ) para reemplazar la aorta enferma. El injerto se cose a mano a las partes no enfermas de la aorta y se cierra el saco aneurismático alrededor del injerto.
La aorta y sus arterias ramificadas se pinzan durante la cirugía abierta. Esto puede provocar un suministro de sangre inadecuado a la médula espinal, lo que resulta en paraplejia . Una revisión sistemática y un metanálisis de 2004 encontraron que el drenaje de líquido cefalorraquídeo (CFSD), cuando se realiza en centros experimentados, reduce el riesgo de lesión isquémica de la médula espinal al aumentar la presión de perfusión a la médula espinal. [27] Una revisión sistemática Cochrane de 2012 señaló que se requieren más investigaciones sobre la efectividad del CFSD para prevenir una lesión de la médula espinal. [28] Una revisión sistemática de 2023 sugirió que las tasas de isquemia de la médula espinal posoperatoria se pueden mantener en niveles bajos después de la reparación abierta de un aneurisma toracoabdominal con las precauciones adecuadas y las maniobras perioperatorias. [29] La mayoría de los cirujanos creen que los drenajes lumbares profilácticos son efectivos para reducir la isquemia de la médula espinal. [30] La monitorización neurológica con potenciales evocados motores (PEM) puede proporcionar al cirujano criterios objetivos para dirigir la reconstrucción intercostal selectiva u otras maniobras anestésicas y quirúrgicas protectoras. La monitorización simultánea de los PEM y los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) parece ser el método más fiable. [29]
El tratamiento endovascular de los aneurismas aórticos es una alternativa mínimamente invasiva a la reparación quirúrgica abierta. Implica la colocación de un stent endovascular a través de pequeñas incisiones en la parte superior de cada rama hasta la aorta.
En comparación con la cirugía abierta, la EVAR tiene un menor riesgo de muerte a corto plazo y una estadía hospitalaria más corta, pero puede que no siempre sea una opción. [2] [31] [32] No parece haber una diferencia en los resultados a largo plazo entre los dos. [33] Después de la EVAR, es más probable que se necesiten procedimientos repetidos. [34]
A nivel mundial, los aneurismas aórticos provocaron alrededor de ~170.000 muertes en 2017. [4] Esta cifra representa un aumento respecto de aproximadamente ~100.000 en 1990. [7]
