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Dolor de espalda

El dolor de espalda ( en latín : dorsalgia ) es un dolor que se siente en la espalda . Puede clasificarse como dolor de cuello (cervical), dolor de espalda media (torácico), dolor de espalda baja (lumbar) o coccigodinia (dolor en el coxis o sacro) según el segmento afectado. [1] La zona lumbar es la zona afectada más comúnmente. [2] Un episodio de dolor de espalda puede ser agudo , subagudo o crónico dependiendo de la duración. El dolor puede caracterizarse como un dolor sordo, un dolor punzante o penetrante o una sensación de ardor. El malestar puede irradiarse a los brazos y las manos , así como a las piernas o los pies , [3] y puede incluir entumecimiento [1] o debilidad en las piernas y los brazos.

La mayoría de los dolores de espalda son inespecíficos e idiopáticos . [4] [5] Los mecanismos subyacentes comunes incluyen cambios degenerativos o traumáticos en los discos y las articulaciones facetarias , que luego pueden causar dolor secundario en los músculos y nervios y dolor referido a los huesos , articulaciones y extremidades. [3] Las enfermedades e inflamaciones de la vesícula biliar , el páncreas , la aorta y los riñones también pueden causar dolor referido en la espalda. [3] Los tumores de las vértebras , los tejidos neurales y las estructuras adyacentes también pueden manifestarse como dolor de espalda.

El dolor de espalda es común; aproximadamente nueve de cada diez adultos lo experimentan en algún momento de sus vidas, y cinco de cada diez adultos que trabajan experimentan dolor de espalda cada año. [6] Algunos estiman que hasta el 95% de las personas experimentarán dolor de espalda en algún momento de su vida. [2] Es la causa más común de dolor crónico y es un contribuyente importante al trabajo perdido y la discapacidad. [2] Para la mayoría de las personas, el dolor de espalda es autolimitante. La mayoría de las personas con dolor de espalda no experimentan dolor crónico severo sino más bien dolor persistente o intermitente que es leve o moderado. [7] En la mayoría de los casos de hernias discales y estenosis , el descanso, las inyecciones o la cirugía tienen resultados similares de resolución del dolor general en promedio después de un año. En los Estados Unidos , el dolor lumbar agudo es la quinta razón más común de visitas al médico y causa el 40% de los días de trabajo perdidos. [8] Es la principal causa de discapacidad en todo el mundo. [9]

Clasificación

El dolor de espalda se clasifica en términos de duración de los síntomas. [10]

  1. El dolor de espalda agudo dura <6 semanas
  2. El dolor de espalda subagudo dura entre 6 y 12 semanas.
  3. El dolor de espalda crónico dura más de 12 semanas.

Causas

Existen muchas causas de dolor de espalda, incluyendo vasos sanguíneos, órganos internos , infecciones , causas mecánicas y autoinmunes . [11] Aproximadamente el 90 por ciento de las personas con dolor de espalda son diagnosticadas con dolor agudo idiopático inespecífico sin patología subyacente identificable. [12] En aproximadamente el 10 por ciento de las personas, se puede identificar una causa a través de imágenes diagnósticas. [12] Menos del dos por ciento de los casos se atribuyen a factores secundarios, y los cánceres metastásicos e infecciones graves, como la osteomielitis espinal y los abscesos epidurales , representan aproximadamente el uno por ciento. [13]

No específico

En hasta el 90 por ciento de los casos, no se pueden encontrar causas fisiológicas ni anomalías en las pruebas diagnósticas. [16] El dolor de espalda inespecífico puede ser resultado de distensiones o esguinces de la espalda, que pueden causar lesiones periféricas en los músculos o ligamentos. Muchos pacientes no pueden identificar los eventos o actividades que pueden haber causado la distensión. [10] El dolor puede presentarse de forma aguda, pero en algunos casos puede persistir y dar lugar a un dolor crónico.

El dolor de espalda crónico en personas con exploraciones normales puede ser resultado de una sensibilización central , en la que una lesión inicial causa un estado más duradero de mayor sensibilidad al dolor. Este estado persistente mantiene el dolor incluso después de que la lesión inicial se haya curado. [17] El tratamiento de la sensibilización puede implicar dosis bajas de antidepresivos y rehabilitación dirigida, como fisioterapia . [18]

Enfermedad del disco espinal

La enfermedad del disco espinal ocurre cuando el núcleo pulposo , un material gelatinoso en el núcleo interno del disco vertebral, se rompe. [19] La ruptura del núcleo pulposo puede provocar la compresión de las raíces nerviosas. [20] Los síntomas pueden ser unilaterales o bilaterales y se correlacionan con la región de la columna afectada. La región más común para la enfermedad del disco espinal es en L4-L5 o L5-S1. [20] El riesgo de enfermedad del disco lumbar aumenta en personas con sobrepeso debido a la mayor fuerza de compresión en el núcleo pulposo, y es dos veces más probable que ocurra en hombres. [19] [21] Un estudio de 2002 encontró que los factores de estilo de vida como el trabajo en turnos nocturnos y la falta de actividad física también pueden aumentar el riesgo de enfermedad del disco lumbar. [22]

Hernia de disco lumbar

La compresión grave de la médula espinal se considera una emergencia quirúrgica y requiere descompresión para preservar la función motora y sensorial. El síndrome de la cola de caballo implica una compresión grave de la cola de caballo y se presenta inicialmente con dolor seguido de dolor motor y sensorial. [ aclaración necesaria ] [15] La incontinencia de vejiga se observa en etapas posteriores del síndrome de la cola de caballo. [23]

Enfermedad degenerativa

La espondilosis , o artritis degenerativa de la columna vertebral, se produce cuando el disco intervertebral sufre cambios degenerativos que hacen que el disco deje de amortiguar las vértebras. Existe una asociación entre el estrechamiento del espacio del disco intervertebral y el dolor de la columna lumbar. [24] El espacio entre las vértebras se vuelve más estrecho, lo que produce compresión e irritación de los nervios. [25]

La espondilolistesis es el desplazamiento hacia delante de una vértebra en comparación con la vértebra vecina. Se asocia a cambios degenerativos relacionados con la edad, así como a traumatismos y anomalías congénitas.

La estenosis espinal puede ocurrir en casos de espondilosis grave, espondiloteisis y engrosamiento del ligamento amarillo asociado con la edad. La estenosis espinal implica un estrechamiento del canal espinal y generalmente se presenta en pacientes mayores de 60 años. La claudicación neurogénica puede ocurrir en casos de estenosis espinal lumbar grave y se presenta con síntomas de dolor en la parte baja de la espalda, los glúteos o las piernas que empeora al estar de pie y se alivia al sentarse.

Las fracturas por compresión vertebral se producen en el cuatro por ciento de los pacientes que presentan dolor lumbar. [26] Los factores de riesgo incluyen la edad, el sexo femenino, los antecedentes de osteoporosis y el uso crónico de glucocorticoides . Las fracturas pueden ocurrir como resultado de un traumatismo, pero en muchos casos pueden ser asintomáticas.

Infección

Las causas infecciosas comunes del dolor de espalda incluyen osteomielitis , discitis séptica , absceso paraespinal y absceso epidural . [19] Las causas infecciosas que provocan dolor de espalda involucran varias estructuras que rodean la columna. [27]

La osteomielitis es una infección bacteriana del hueso. La osteomielitis vertebral es causada con mayor frecuencia por estafilococos . [19] Los factores de riesgo incluyen infección de la piel, infección del tracto urinario, uso de catéter intravenoso, uso de drogas intravenosas, endocarditis previa y enfermedad pulmonar.

El absceso epidural espinal suele ser causado por una infección grave con bacteriemia . Los factores de riesgo incluyen la administración reciente de anestesia epidural, el uso de drogas intravenosas o una infección reciente.

Cáncer

La propagación del cáncer al hueso o la médula espinal puede provocar dolor de espalda. El hueso es uno de los sitios más comunes de lesiones metastásicas. Los pacientes suelen tener antecedentes de malignidad. Los tipos comunes de cáncer que se presentan con dolor de espalda incluyen mieloma múltiple , linfoma , leucemia , tumores de la médula espinal, tumores vertebrales primarios y cáncer de próstata . [14] El dolor de espalda está presente en el 29% de los pacientes con cáncer sistémico. [19] A diferencia de otras causas de dolor de espalda que comúnmente afectan la columna lumbar, la columna torácica es la más comúnmente afectada. [19] El dolor puede estar asociado con síntomas sistémicos como pérdida de peso, escalofríos, fiebre, náuseas y vómitos. [19] A diferencia de otras causas de dolor de espalda, el dolor de espalda asociado a neoplasias es constante, sordo, mal localizado y empeora con el reposo. La metástasis al hueso también aumenta el riesgo de compresión de la médula espinal o fracturas vertebrales que requieren tratamiento quirúrgico de emergencia.

Autoinmune

El dolor de espalda puede ser causado por la compresión de los discos intervertebrales por las vértebras.

Las artritis inflamatorias, como la espondilitis anquilosante , la artritis psoriásica , la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, pueden causar distintos niveles de destrucción articular. Entre las artritis inflamatorias, la espondilitis anquilosante es la que se asocia más estrechamente con el dolor de espalda debido a la destrucción inflamatoria de los componentes óseos de la columna vertebral. La espondilitis anquilosante es común en hombres jóvenes y se presenta con una variedad de posibles síntomas, como uveítis , psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal .

Dolor referido

El dolor de espalda también puede ser referido desde otra fuente. El dolor referido ocurre cuando el dolor se siente en un lugar diferente al de la fuente del dolor. Los procesos patológicos que pueden presentarse con dolor de espalda incluyen pancreatitis , cálculos renales , infecciones graves del tracto urinario y aneurismas aórticos abdominales . [10]

Factores de riesgo

Levantar objetos pesados, la obesidad, el sedentarismo y la falta de ejercicio pueden aumentar el riesgo de sufrir dolor de espalda. [2] Los fumadores tienen más probabilidades de sufrir dolor de espalda que los no fumadores. [28] El aumento de peso durante el embarazo también es un factor de riesgo para el dolor de espalda. En general, la fatiga puede empeorar el dolor. [2]

Algunos estudios sugieren que los factores psicosociales como el estrés laboral y las relaciones familiares disfuncionales pueden correlacionarse más estrechamente con el dolor de espalda que las anomalías estructurales reveladas en radiografías y otras exploraciones de imágenes médicas. [29] [30] [31] [32]

Los efectos físicos del dolor de espalda pueden variar desde dolores musculares hasta una sensación punzante, ardiente o punzante. El dolor puede irradiarse hacia las piernas y puede aumentar al agacharse, girar, levantar objetos, estar de pie o caminar. Si bien los efectos físicos del dolor de espalda siempre están a la vanguardia, el dolor de espalda también puede tener efectos psicológicos. El dolor de espalda se ha relacionado con depresión, ansiedad, estrés y conductas de evitación debido a la incapacidad mental para hacer frente al dolor físico. Tanto el dolor de espalda agudo como el crónico pueden estar asociados con malestar psicológico en forma de ansiedad (preocupaciones, estrés) o depresión (tristeza, desánimo). El malestar psicológico es una reacción común a los aspectos de sufrimiento del dolor de espalda agudo, incluso cuando los síntomas son a corto plazo y no son médicamente graves. [33]

Diagnóstico

Estudio diagnóstico del dolor de espalda agudo [34]

La evaluación inicial del dolor de espalda consiste en una historia clínica y un examen físico. [35] Las características importantes que caracterizan el dolor de espalda incluyen la ubicación, la duración, la gravedad, los antecedentes de dolor de espalda previo y los posibles traumatismos. Otros componentes importantes de la historia del paciente incluyen la edad, los traumatismos físicos, los antecedentes de cáncer, la fiebre, la pérdida de peso, la incontinencia urinaria, la debilidad progresiva o los cambios sensoriales expansivos, que pueden indicar una afección médica urgente. [35]

El examen físico de la espalda debe evaluar la postura y las deformidades. El dolor que se produce al palpar ciertas estructuras puede ser útil para localizar el área afectada. Se necesita un examen neurológico para evaluar los cambios en la marcha , la sensibilidad y la función motora.

Determinar si hay síntomas radiculares, como dolor, entumecimiento o debilidad que se irradian hacia las extremidades, es importante para diferenciar entre causas centrales y periféricas del dolor de espalda. La prueba de la pierna estirada es una maniobra que se utiliza para determinar la presencia de radiculopatía lumbosacra , que se produce cuando hay irritación en la raíz nerviosa que causa síntomas neurológicos como entumecimiento y hormigueo. El dolor de espalda no radicular es causado con mayor frecuencia por una lesión en los músculos o ligamentos de la columna, una enfermedad degenerativa de la columna o una hernia de disco . [11] La hernia de disco y la estenosis foraminal son las causas más comunes de radiculopatía. [11]

No se recomienda realizar pruebas de laboratorio ni tomar imágenes de la columna durante la fase aguda. [19] Esto supone que no hay motivos para pensar que el paciente tenga un problema subyacente. [36] [19] En la mayoría de los casos, el dolor desaparece de forma natural después de varias semanas. [36] Las personas que buscan un diagnóstico mediante imágenes suelen tener menos probabilidades de obtener un mejor resultado que aquellas que esperan a que se resuelva la afección. [36]

Imágenes

La resonancia magnética es la modalidad preferida para la evaluación del dolor de espalda y la visualización de huesos, tejidos blandos, nervios y ligamentos. Las radiografías son una opción inicial menos costosa que se ofrece a los pacientes con baja sospecha clínica de infección o malignidad, y se combinan con estudios de laboratorio para su interpretación.

En la mayoría de los pacientes con dolor de espalda agudo, no se justifica la realización de estudios de imagen. Si no hay signos ni síntomas que indiquen una enfermedad subyacente grave, los estudios de imagen no mejoran los resultados clínicos en estos pacientes. Se recomiendan cuatro a seis semanas de tratamiento antes de considerar la realización de estudios de imagen. Si se sospecha una enfermedad grave, la resonancia magnética suele ser la opción más adecuada. La tomografía computarizada es una alternativa si la resonancia magnética está contraindicada o no está disponible. [37] En los casos de dolor de espalda agudo, se recomienda la resonancia magnética en aquellos pacientes con factores de riesgo importantes o sospecha clínica de cáncer, infección espinal o déficits neurológicos progresivos graves. [38] En los pacientes con dolor de espalda subagudo a crónico, se recomienda la resonancia magnética si existen factores de riesgo menores de cáncer, espondilitis anquilosante o fractura por compresión vertebral, o si hay un traumatismo significativo o estenosis espinal sintomática. [38]

Los estudios de diagnóstico por imágenes tempranos durante la fase aguda no mejoran la atención ni el pronóstico. [39] Los hallazgos de diagnóstico por imágenes no se correlacionan con la gravedad o el resultado. [40]

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio se emplean cuando hay sospechas de causas autoinmunes, infección o malignidad. [41] [42] Las pruebas de laboratorio pueden incluir recuento de glóbulos blancos (WBC) , velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR). [11]

Tomografía computarizada de la columna vertebral que muestra calcificación del ligamento longitudinal posterior.

Debido a que las pruebas de laboratorio carecen de especificidad, la resonancia magnética con y sin medio de contraste y, a menudo, la biopsia son esenciales para un diagnóstico preciso [37]

Banderas rojas

Por lo general, no se necesitan estudios de imagen para el diagnóstico o tratamiento inicial del dolor de espalda. Sin embargo, si se presentan ciertos síntomas de "alerta", se pueden recomendar radiografías simples (rayos X), tomografías computarizadas o resonancias magnéticas. Estas señales de alerta incluyen: [43] [11]

Prevención

Existe evidencia de calidad moderada que sugiere que la combinación de educación y ejercicio puede reducir el riesgo de que una persona desarrolle un episodio de dolor lumbar. [44] Evidencia de menor calidad apunta al ejercicio por sí solo como un posible factor disuasorio del riesgo de la afección. [44]

Gestión

Dolor inespecífico

Se debe alentar a los pacientes con dolor de espalda no complicado a permanecer activos y regresar a sus actividades normales.

Los objetivos del tratamiento del dolor de espalda son lograr la máxima reducción de la intensidad del dolor lo más rápidamente posible, restablecer la capacidad del individuo para funcionar en las actividades cotidianas, ayudar al paciente a afrontar el dolor residual, evaluar los efectos secundarios de la terapia y facilitar la transición del paciente a través de los impedimentos legales y socioeconómicos para la recuperación. Para muchos, el objetivo es mantener el dolor a un nivel manejable para progresar con la rehabilitación, que luego puede conducir a un alivio del dolor a largo plazo. Además, para algunas personas el objetivo es utilizar terapias no quirúrgicas para controlar el dolor y evitar una cirugía mayor, mientras que para otras la cirugía puede representar el camino más rápido hacia el alivio del dolor. [45]

No todos los tratamientos funcionan para todas las afecciones ni para todas las personas que padecen la misma afección, y muchas personas deben probar varias opciones de tratamiento para determinar cuál funciona mejor para ellas. La etapa actual de la afección (aguda o crónica) también es un factor determinante en la elección del tratamiento. Solo una minoría de las personas con dolor de espalda (la mayoría de las estimaciones son del 1 al 10 %) requieren cirugía. [46]

No médico

El dolor de espalda generalmente se trata primero con terapia no farmacológica, ya que generalmente se resuelve sin el uso de medicamentos. Se pueden recomendar terapias de calor y masajes superficiales, acupuntura y manipulación espinal. [47] Existe evidencia deficiente sobre la efectividad de la mayoría de los tratamientos intervencionistas (medicamentos y cirugía) para el dolor de espalda y, por lo tanto, los tratamientos no intervencionistas deberían priorizarse en la gran mayoría de los casos. [48] [49]

Medicamento

Si las medidas no farmacológicas no son eficaces, se pueden administrar medicamentos. Sin embargo, se debe tener cuidado con los medicamentos, ya que los resultados a largo plazo del uso de analgésicos son peores que a corto plazo.

Cirugía

La cirugía para el dolor de espalda se utiliza generalmente como último recurso, cuando hay evidencia de un déficit neurológico grave. [52] Una revisión sistemática de estudios de cirugía de espalda de 2009 encontró que, para ciertos diagnósticos, la cirugía es moderadamente mejor que otros tratamientos comunes, pero los beneficios de la cirugía a menudo disminuyen a largo plazo. [72]

La cirugía a veces puede ser apropiada para personas con mielopatía grave o síndrome de cauda equina . [52] Las causas de los déficits neurológicos pueden incluir hernia de disco espinal , estenosis espinal , enfermedad degenerativa del disco , tumor , infección y hematomas espinales , todos los cuales pueden afectar las raíces nerviosas alrededor de la médula espinal. [52] Existen múltiples opciones quirúrgicas para tratar el dolor de espalda, y estas opciones varían dependiendo de la causa del dolor.

Cuando un disco herniado comprime las raíces nerviosas, se puede realizar una hemi- o parcial laminectomía o discectomía , en la que se elimina el material que comprime el nervio. [52] Se puede realizar una laminectomía multinivel para ensanchar el canal espinal en el caso de estenosis espinal. También puede ser necesaria una foraminotomía o foraminectomía, si las vértebras están causando una compresión significativa de la raíz nerviosa. [52] Se realiza una discectomía cuando el disco intervertebral se ha herniado o desgarrado. Implica la extracción del disco protuberante, ya sea una parte de él o todo él, que está ejerciendo presión sobre la raíz nerviosa . [73] También se puede realizar un reemplazo total del disco , en el que se elimina y reemplaza la fuente del dolor (el disco dañado), mientras se mantiene la movilidad espinal. [74] Cuando se extrae un disco completo (como en la discectomía), o cuando las vértebras son inestables, se puede realizar una cirugía de fusión espinal. La fusión espinal es un procedimiento en el que se utilizan injertos óseos y dispositivos metálicos para unir dos o más vértebras, evitando así que los huesos de la columna vertebral se compriman sobre la médula espinal o las raíces nerviosas. [75]

Si la infección, como un absceso epidural espinal , es la fuente del dolor de espalda, puede estar indicada la cirugía cuando un ensayo con antibióticos no es efectivo. [52] También se puede intentar la evacuación quirúrgica del hematoma espinal , si los productos sanguíneos no se descomponen por sí solos. [52]

Embarazo

Alrededor del 50% de las mujeres experimentan dolor lumbar durante el embarazo. [76] Algunos estudios han sugerido que las mujeres que han experimentado dolor de espalda antes del embarazo tienen un mayor riesgo de experimentar dolor de espalda durante el embarazo. [77] Puede ser lo suficientemente grave como para causar dolor significativo y discapacidad en hasta un tercio de las mujeres embarazadas. [78] [79] El dolor de espalda generalmente comienza aproximadamente a las 18 semanas de gestación y alcanza su punto máximo entre las 24 y 36 semanas. [79] Aproximadamente el 16% de las mujeres que experimentan dolor de espalda durante el embarazo informan que el dolor de espalda continúa años después del embarazo, lo que indica que aquellas con dolor de espalda significativo tienen un mayor riesgo de sufrir dolor de espalda después del embarazo. [78] [79]

Los factores biomecánicos del embarazo que se han demostrado que están asociados con el dolor de espalda incluyen una mayor curvatura de la espalda baja, o lordosis lumbar , para soportar el peso adicional en el abdomen. [79] Además, la hormona relaxina se libera durante el embarazo, que suaviza los tejidos estructurales de la pelvis y la espalda baja para prepararlos para el parto vaginal . Este ablandamiento y mayor flexibilidad de los ligamentos y articulaciones de la espalda baja puede provocar dolor. [79] El dolor de espalda en el embarazo suele ir acompañado de síntomas radiculares , que se sugiere que son causados ​​por la presión del bebé sobre el plexo sacro y el plexo lumbar en la pelvis. [79] [77]

Los factores típicos que agravan el dolor de espalda durante el embarazo incluyen estar de pie, sentarse, inclinarse hacia adelante, levantar objetos y caminar. El dolor de espalda durante el embarazo también puede caracterizarse por dolor que se irradia hacia el muslo y las nalgas, dolor nocturno lo suficientemente intenso como para despertar a la paciente, dolor que aumenta durante la noche o dolor que aumenta durante el día. [78]

Se puede utilizar calor local, paracetamol y masajes para aliviar el dolor. También se recomienda evitar permanecer de pie durante períodos prolongados. [80]

Ciencias económicas

Aunque el dolor de espalda no suele causar discapacidad permanente, contribuye de manera significativa a las visitas al médico y a las ausencias laborales en los Estados Unidos, y es la principal causa de discapacidad en todo el mundo. [8] [9] La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos informa que aproximadamente 12 millones de visitas a los consultorios médicos cada año se deben al dolor de espalda. [2] El ausentismo laboral y la discapacidad relacionada con el dolor lumbar cuestan más de 50 mil millones de dólares cada año en los Estados Unidos. [2] En el Reino Unido, en 1998, se gastaron aproximadamente £1.6 mil millones por año en gastos relacionados con la discapacidad por dolor de espalda. [2]

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