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Dolor de espalda

El dolor de espalda ( del latín : dorsalgia ) es un dolor que se siente en la espalda . Puede clasificarse como dolor de cuello (cervical), dolor de espalda media (torácico), dolor de espalda baja (lumbar) o coccidinia (dolor de coxis o sacro) según el segmento afectado. [1] El área lumbar es el área más comúnmente afectada. [2] Un episodio de dolor de espalda puede ser agudo , subagudo o crónico dependiendo de la duración. El dolor puede caracterizarse como un dolor sordo, punzante o punzante o una sensación de ardor. El malestar puede irradiarse a los brazos y las manos , así como a las piernas o los pies , [3] y puede incluir entumecimiento [1] o debilidad en las piernas y los brazos.

La mayoría de los dolores de espalda son inespecíficos e idiopáticos . [4] [5] Los mecanismos subyacentes comunes incluyen cambios degenerativos o traumáticos en los discos y las articulaciones facetarias , que luego pueden causar dolor secundario en los músculos y nervios y dolor referido a los huesos , las articulaciones y las extremidades. [3] Las enfermedades y la inflamación de la vesícula biliar , el páncreas , la aorta y los riñones también pueden causar dolor referido en la espalda. [3] Los tumores de las vértebras , tejidos neurales y estructuras adyacentes también pueden manifestarse como dolor de espalda.

El dolor de espalda es común; aproximadamente nueve de cada diez adultos lo experimentan en algún momento de sus vidas, y cinco de cada diez adultos que trabajan experimentan dolor de espalda cada año. [6] Algunos estiman que hasta el 95% de las personas experimentarán dolor de espalda en algún momento de su vida. [2] Es la causa más común de dolor crónico y es uno de los principales contribuyentes al trabajo perdido y la discapacidad. [2] Para la mayoría de las personas, el dolor de espalda es autolimitado. La mayoría de las personas con dolor de espalda no experimentan un dolor crónico intenso, sino un dolor persistente o intermitente que es leve o moderado. [7] En la mayoría de los casos de hernias de disco y estenosis , el reposo, las inyecciones o la cirugía tienen resultados generales similares de resolución del dolor en promedio después de un año. En los Estados Unidos , el dolor lumbar agudo es el quinto motivo más común de visita al médico y causa el 40% de los días laborales perdidos. [8] Es la principal causa de discapacidad en todo el mundo. [9]

Clasificación

El dolor de espalda se clasifica en términos de duración de los síntomas. [10]

  1. El dolor de espalda agudo dura <6 semanas
  2. El dolor de espalda subagudo dura entre 6 y 12 semanas.
  3. El dolor de espalda crónico dura más de 12 semanas.

Causas

Hay muchas causas del dolor de espalda, incluidos vasos sanguíneos, órganos internos , infecciones , causas mecánicas y autoinmunes . [11] Aproximadamente el 90 por ciento de las personas con dolor de espalda son diagnosticadas con dolor agudo idiopático inespecífico sin patología subyacente identificable. [12] En aproximadamente el 10 por ciento de las personas, se puede identificar una causa mediante diagnóstico por imágenes. [12] Menos del dos por ciento de los casos se atribuyen a factores secundarios, y los cánceres metastásicos y las infecciones graves, como la osteomielitis espinal y los abscesos epidurales , representan aproximadamente el uno por ciento. [13]

Inespecífico

Hasta en el 90 por ciento de los casos no se pueden encontrar causas fisiológicas ni anomalías en las pruebas de diagnóstico. [16] El dolor de espalda inespecífico puede ser el resultado de una distensión o esguince de espalda, que puede causar lesiones periféricas en músculos o ligamentos. Muchos pacientes no pueden identificar los eventos o actividades que pueden haber causado la tensión. [10] El dolor puede presentarse de forma aguda, pero en algunos casos puede persistir y provocar dolor crónico.

El dolor de espalda crónico en personas con exploraciones por lo demás normales puede deberse a una sensibilización central , en la que una lesión inicial provoca un estado más duradero de mayor sensibilidad al dolor. Este estado persistente mantiene el dolor incluso después de que la lesión inicial haya sanado. [17] El tratamiento de la sensibilización puede implicar dosis bajas de antidepresivos y rehabilitación dirigida, como fisioterapia . [18]

Enfermedad del disco espinal

La enfermedad del disco espinal ocurre cuando el núcleo pulposo , un material similar a un gel en el núcleo interno del disco vertebral, se rompe. [19] La ruptura del núcleo pulposo puede provocar la compresión de las raíces nerviosas. [20] Los síntomas pueden ser unilaterales o bilaterales y se correlacionan con la región de la columna afectada. La región más común de enfermedad del disco espinal es L4-L5 o L5-S1. [20] El riesgo de enfermedad del disco lumbar aumenta en personas con sobrepeso debido al aumento de la fuerza de compresión sobre el núcleo pulposo, y es dos veces más probable que ocurra en hombres. [19] [21] Un estudio de 2002 encontró que los factores del estilo de vida, como el trabajo en turnos nocturnos y la falta de actividad física, también pueden aumentar el riesgo de enfermedad del disco lumbar. [22]

Hernia de disco lumbar

La compresión grave de la médula espinal se considera una emergencia quirúrgica y requiere descompresión para preservar la función motora y sensorial. El síndrome de cola de caballo implica una compresión severa de la cola de caballo y se presenta inicialmente con dolor seguido de dolor motor y sensorial. [ se necesita aclaración ] [15] La incontinencia de vejiga se observa en etapas posteriores del síndrome de cola de caballo. [23]

Enfermedad degenerativa

La espondilosis , o artritis degenerativa de la columna, ocurre cuando el disco intervertebral sufre cambios degenerativos, lo que hace que el disco deje de amortiguar las vértebras. Existe una asociación entre el estrechamiento del espacio del disco intervertebral y el dolor de la columna lumbar. [24] El espacio entre las vértebras se vuelve más estrecho, lo que resulta en compresión e irritación de los nervios. [25]

La espondilolitésis es el desplazamiento anterior de una vértebra en comparación con la vértebra vecina. Se asocia con cambios degenerativos relacionados con la edad, así como con traumatismos y anomalías congénitas.

La estenosis espinal puede ocurrir en casos de espondilosis grave, espondiloteisis y engrosamiento del ligamento amarillo asociado a la edad. La estenosis espinal implica un estrechamiento del canal espinal y generalmente se presenta en pacientes mayores de 60 años. La claudicación neurogénica puede ocurrir en casos de estenosis espinal lumbar severa y se presenta con síntomas de dolor en la parte baja de la espalda, las nalgas o la pierna que empeora al estar de pie y se alivia al sentarse.

Las fracturas por compresión vertebral ocurren en el cuatro por ciento de los pacientes que presentan dolor lumbar. [26] Los factores de riesgo incluyen la edad, el sexo femenino, los antecedentes de osteoporosis y el uso crónico de glucocorticoides . Las fracturas pueden ocurrir como resultado de un traumatismo, pero en muchos casos pueden ser asintomáticas.

Infección

Las causas infecciosas comunes de dolor de espalda incluyen osteomielitis , discitis séptica , absceso paraespinal y absceso epidural . [19] Las causas infecciosas que provocan dolor de espalda involucran varias estructuras que rodean la columna. [27]

La osteomielitis es la infección bacteriana del hueso. La osteomielitis vertebral es causada con mayor frecuencia por estafilococos . [19] Los factores de riesgo incluyen infección de la piel, infección del tracto urinario, uso de catéter intravenoso, uso de drogas intravenosas, endocarditis previa y enfermedad pulmonar.

El absceso epidural espinal suele ser causado por una infección grave con bacteriemia . Los factores de riesgo incluyen la administración reciente de epidural, el uso de drogas intravenosas o una infección reciente.

Cáncer

La propagación del cáncer a los huesos o la médula espinal puede provocar dolor de espalda. El hueso es uno de los sitios más comunes de lesiones metastásicas. Los pacientes suelen tener antecedentes de malignidad. Los tipos comunes de cáncer que se presentan con dolor de espalda incluyen mieloma múltiple , linfoma , leucemia , tumores de la médula espinal, tumores vertebrales primarios y cáncer de próstata . [14] El dolor de espalda está presente en el 29% de los pacientes con cáncer sistémico. [19] A diferencia de otras causas de dolor de espalda que comúnmente afectan la columna lumbar, la columna torácica es la más comúnmente afectada. [19] El dolor puede estar asociado con síntomas sistémicos como pérdida de peso, escalofríos, fiebre, náuseas y vómitos. [19] A diferencia de otras causas de dolor de espalda, el dolor de espalda asociado a neoplasias es constante, sordo, mal localizado y empeora con el reposo. La metástasis en el hueso también aumenta el riesgo de compresión de la médula espinal o fracturas vertebrales que requieren tratamiento quirúrgico de emergencia.

autoinmune

El dolor de espalda puede ser causado por las vértebras que comprimen los discos intervertebrales.

Las artritis inflamatorias como la espondilitis anquilosante , la artritis psoriásica , la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico pueden causar niveles variables de destrucción articular. Entre las artritis inflamatorias, la espondilitis anquilosante se asocia más estrechamente con el dolor de espalda debido a la destrucción inflamatoria de los componentes óseos de la columna. La espondilitis anquilosante es común en hombres jóvenes y se presenta con una variedad de síntomas posibles, como uveítis , psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal .

Dolor referido

El dolor de espalda también puede provenir de otra fuente. El dolor referido ocurre cuando el dolor se siente en un lugar diferente al de la fuente del dolor. Las enfermedades que pueden presentarse con dolor de espalda incluyen pancreatitis , cálculos renales , infecciones graves del tracto urinario y aneurismas aórticos abdominales . [10]

Factores de riesgo

Levantar objetos pesados, la obesidad, el estilo de vida sedentario y la falta de ejercicio pueden aumentar el riesgo de dolor de espalda. [2] Los fumadores de cigarrillos tienen más probabilidades de experimentar dolor de espalda que los no fumadores. [28] El aumento de peso durante el embarazo también es un factor de riesgo de dolor de espalda. En general, la fatiga puede empeorar el dolor. [2]

Algunos estudios sugieren que los factores psicosociales como el estrés relacionado con el trabajo y las relaciones familiares disfuncionales pueden correlacionarse más estrechamente con el dolor de espalda que las anomalías estructurales reveladas en las radiografías y otras exploraciones por imágenes médicas. [29] [30] [31] [32]

Los efectos físicos del dolor de espalda pueden variar desde dolor muscular hasta una sensación de disparo, ardor o punzada. El dolor puede irradiarse hacia las piernas y puede aumentar al doblarse, girarse, levantar objetos, ponerse de pie o caminar. Si bien los efectos físicos del dolor de espalda siempre están a la vanguardia, el dolor de espalda también puede tener efectos psicológicos. El dolor de espalda se ha relacionado con la depresión, la ansiedad, el estrés y las conductas de evitación debido a que mentalmente no se puede afrontar el dolor físico. Tanto el dolor de espalda agudo como el crónico pueden estar asociados con malestar psicológico en forma de ansiedad (preocupaciones, estrés) o depresión (tristeza, desánimo). La angustia psicológica es una reacción común a los aspectos de sufrimiento del dolor de espalda agudo, incluso cuando los síntomas son de corta duración y no son médicamente graves. [33]

Diagnóstico

Estudio diagnóstico del dolor de espalda agudo. [34]

La evaluación inicial del dolor de espalda consiste en una historia clínica y un examen físico. [35] Las características importantes del dolor de espalda incluyen la ubicación, la duración, la gravedad, los antecedentes de dolor de espalda previo y el posible traumatismo. Otros componentes importantes de la historia del paciente incluyen edad, trauma físico, antecedentes de cáncer, fiebre, pérdida de peso, incontinencia urinaria, debilidad progresiva o cambios sensoriales en expansión, que pueden indicar una condición médicamente urgente. [35]

El examen físico de la espalda debe evaluar la postura y las deformidades. El dolor provocado al palpar ciertas estructuras puede ser útil para localizar el área afectada. Se necesita un examen neurológico para evaluar cambios en la marcha , la sensación y la función motora.

Determinar si hay síntomas radiculares, como dolor, entumecimiento o debilidad que se irradian hacia las extremidades, es importante para diferenciar entre las causas centrales y periféricas del dolor de espalda. La prueba de la pierna estirada es una maniobra que se utiliza para determinar la presencia de radiculopatía lumbosacra , que ocurre cuando hay irritación en la raíz nerviosa que causa síntomas neurológicos como entumecimiento y hormigueo. El dolor de espalda no radicular es causado más comúnmente por una lesión en los músculos o ligamentos de la columna, una enfermedad degenerativa de la columna o una hernia de disco . [11] La hernia de disco y la estenosis foraminal son las causas más comunes de radiculopatía. [11]

No se recomiendan imágenes de la columna ni pruebas de laboratorio durante la fase aguda. [19] Esto supone que no hay razón para esperar que el paciente tenga un problema subyacente. [36] [19] En la mayoría de los casos, el dolor desaparece naturalmente después de varias semanas. [36] Las personas que buscan un diagnóstico mediante imágenes suelen tener menos probabilidades de recibir un mejor resultado que aquellas que esperan a que la afección se resuelva. [36]

Imágenes

La resonancia magnética (MRI) es la modalidad preferida para la evaluación del dolor de espalda y la visualización de huesos, tejidos blandos, nervios y ligamentos. Las radiografías son una opción inicial menos costosa que se ofrece a pacientes con baja sospecha clínica de infección o malignidad y se combinan con estudios de laboratorio para su interpretación.

Las imágenes no están justificadas para la mayoría de los pacientes con dolor de espalda agudo. Sin signos y síntomas que indiquen una afección subyacente grave, las imágenes no mejoran los resultados clínicos en estos pacientes. Es apropiado un tratamiento de cuatro a seis semanas antes de considerar los estudios de imágenes. Si se sospecha una afección grave, la resonancia magnética suele ser la más apropiada. La tomografía computarizada es una alternativa si la resonancia magnética está contraindicada o no está disponible. [37] En casos de dolor de espalda agudo, se recomienda la resonancia magnética para aquellos con factores de riesgo importantes o sospecha clínica de cáncer, infección de la columna o déficits neurológicos progresivos graves. [38] Para pacientes con dolor de espalda subagudo a crónico, se recomienda la resonancia magnética si existen factores de riesgo menores de cáncer, espondilitis anquilosante o fractura por compresión vertebral, o si hay un traumatismo significativo o estenosis espinal sintomática. [38]

Los estudios de imagen tempranos durante la fase aguda no mejoran la atención ni el pronóstico. [39] Los hallazgos de las imágenes no se correlacionan con la gravedad o el resultado. [40]

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio se emplean cuando hay sospechas de causas autoinmunes, infección o malignidad. [41] [42] Las pruebas de laboratorio pueden incluir el recuento de glóbulos blancos (WBC) , la velocidad de sedimentación globular (ESR) y la proteína C reactiva (CRP). [11]

Tomografía computarizada de la columna, que muestra calcificación del ligamento posterior longitudinal.

Debido a que las pruebas de laboratorio carecen de especificidad, la resonancia magnética con y sin medios de contraste y, a menudo, la biopsia son esenciales para un diagnóstico preciso [37]

banderas rojas

Por lo general, las imágenes no son necesarias en el diagnóstico o tratamiento inicial del dolor de espalda. Sin embargo, si hay ciertos síntomas de "bandera roja", se pueden recomendar radiografías simples (rayos X), tomografía computarizada o resonancia magnética. Estas señales de alerta incluyen: [43] [11]

Prevención

Existe evidencia de calidad moderada que sugiere que la combinación de educación y ejercicio puede reducir el riesgo de que un individuo desarrolle un episodio de dolor lumbar. [44] La evidencia de menor calidad señala que el ejercicio solo es un posible elemento disuasivo del riesgo de padecer la afección. [44]

Gestión

Dolor inespecífico

Se debe alentar a los pacientes con dolor de espalda no complicado a permanecer activos y regresar a sus actividades normales.

Los objetivos del tratamiento del dolor de espalda son lograr la máxima reducción de la intensidad del dolor lo más rápido posible, restaurar la capacidad del individuo para funcionar en las actividades cotidianas, ayudar al paciente a afrontar el dolor residual, evaluar los efectos secundarios de la terapia y facilitar el paso del paciente a través de los impedimentos legales y socioeconómicos para su recuperación. Para muchos, el objetivo es mantener el dolor a un nivel manejable para avanzar con la rehabilitación, lo que luego puede conducir a un alivio del dolor a largo plazo. Además, para algunas personas el objetivo es utilizar terapias no quirúrgicas para controlar el dolor y evitar una cirugía mayor, mientras que para otras la cirugía puede representar el camino más rápido hacia el alivio del dolor. [45]

No todos los tratamientos funcionan para todas las afecciones ni para todas las personas con la misma afección, y muchos deben probar varias opciones de tratamiento para determinar cuál funciona mejor para ellos. El estadio actual de la enfermedad (aguda o crónica) también es un factor determinante en la elección del tratamiento. Sólo una minoría de las personas con dolor de espalda (la mayoría de las estimaciones son del 1 al 10%) requieren cirugía. [46]

No médico

El dolor de espalda generalmente se trata primero con una terapia no farmacológica, ya que generalmente se resuelve sin el uso de medicamentos. Se pueden recomendar terapias de calor superficial y masajes, acupuntura y manipulación espinal. [47]

Medicamento

Si las medidas no farmacológicas son ineficaces, se pueden administrar medicamentos.

Cirugía

La cirugía para el dolor de espalda suele utilizarse como último recurso, cuando es evidente un déficit neurológico grave. [50] Una revisión sistemática de estudios de cirugía de espalda realizada en 2009 encontró que, para ciertos diagnósticos, la cirugía es moderadamente mejor que otros tratamientos comunes, pero los beneficios de la cirugía a menudo disminuyen a largo plazo. [67]

En ocasiones, la cirugía puede ser apropiada para personas con mielopatía grave o síndrome de cauda equina . [50] Las causas de los déficits neurológicos pueden incluir hernia de disco espinal , estenosis espinal , enfermedad degenerativa del disco , tumores , infecciones y hematomas espinales , todos los cuales pueden afectar las raíces nerviosas alrededor de la médula espinal. [50] Existen múltiples opciones quirúrgicas para tratar el dolor de espalda, y estas opciones varían según la causa del dolor.

Cuando una hernia de disco comprime las raíces nerviosas, se puede realizar una hemilaminectomía o discectomía parcial o parcial, en la que se elimina el material que comprime el nervio. [50] Se puede realizar una laminectomía de varios niveles para ensanchar el canal espinal en el caso de estenosis espinal. También puede ser necesaria una foraminotomía o foraminectomía si las vértebras causan una compresión significativa de la raíz nerviosa. [50] Una discectomía se realiza cuando el disco intervertebral se ha herniado o desgarrado. Consiste en extraer el disco que sobresale, ya sea una parte o la totalidad, que está ejerciendo presión sobre la raíz nerviosa . [68] También se puede realizar un reemplazo total de disco , en el que se elimina y reemplaza la fuente del dolor (el disco dañado), mientras se mantiene la movilidad de la columna. [69] Cuando se extrae un disco completo (como en la discectomía), o cuando las vértebras son inestables, se puede realizar una cirugía de fusión espinal. La fusión espinal es un procedimiento en el que se utilizan injertos óseos y herrajes metálicos para unir dos o más vértebras, evitando así que los huesos de la columna vertebral se compriman sobre la médula espinal o las raíces nerviosas. [70]

Si una infección, como un absceso epidural espinal , es la fuente del dolor de espalda, puede estar indicada la cirugía cuando una prueba de antibióticos no es efectiva. [50] También se puede intentar la evacuación quirúrgica del hematoma espinal , si los productos sanguíneos no se descomponen por sí solos. [50]

El embarazo

Alrededor del 50% de las mujeres experimentan dolor lumbar durante el embarazo. [71] Algunos estudios han sugerido que las mujeres que han experimentado dolor de espalda antes del embarazo tienen un mayor riesgo de experimentar dolor de espalda durante el embarazo. [72] Puede ser lo suficientemente grave como para causar dolor y discapacidad significativos en hasta un tercio de las mujeres embarazadas. [73] [74] El dolor de espalda generalmente comienza aproximadamente a las 18 semanas de gestación y alcanza su punto máximo entre las 24 y 36 semanas. [74] Aproximadamente el 16% de las mujeres que experimentan dolor de espalda durante el embarazo informan que el dolor de espalda continúa años después del embarazo, lo que indica que aquellas con dolor de espalda significativo tienen un mayor riesgo de sufrir dolor de espalda después del embarazo. [73] [74]

Los factores biomecánicos del embarazo que se han asociado con el dolor de espalda incluyen una mayor curvatura de la zona lumbar o lordosis lumbar , para soportar el peso adicional sobre el abdomen. [74] Además, durante el embarazo se libera la hormona relaxina , que suaviza los tejidos estructurales de la pelvis y la zona lumbar para prepararse para el parto vaginal . Este ablandamiento y mayor flexibilidad de los ligamentos y articulaciones de la zona lumbar pueden provocar dolor. [74] El dolor de espalda durante el embarazo suele ir acompañado de síntomas radiculares , que se sugiere que son causados ​​por la presión del bebé sobre el plexo sacro y el plexo lumbar en la pelvis. [74] [72]

Los factores típicos que agravan el dolor de espalda durante el embarazo incluyen estar de pie, sentada, inclinarse hacia adelante, levantar objetos y caminar. El dolor de espalda durante el embarazo también puede caracterizarse por dolor que se irradia hacia el muslo y las nalgas, dolor nocturno lo suficientemente intenso como para despertar a la paciente, dolor que aumenta durante la noche o dolor que aumenta durante el día. [73]

Se pueden utilizar calor local, acetaminofén (paracetamol) y masajes para ayudar a aliviar el dolor. También se sugiere evitar estar de pie durante períodos prolongados de tiempo. [75]

Ciencias económicas

Aunque el dolor de espalda no suele causar discapacidad permanente, contribuye significativamente a las visitas al médico y a los días de trabajo perdidos en los Estados Unidos, y es la principal causa de discapacidad en todo el mundo. [8] [9] La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos informa que aproximadamente 12 millones de visitas al consultorio médico cada año se deben al dolor de espalda. [2] La pérdida de trabajo y la discapacidad relacionada con el dolor lumbar cuestan más de 50 mil millones de dólares cada año en los Estados Unidos. [2] En el Reino Unido en 1998, se gastaron aproximadamente £1,6 mil millones por año en gastos relacionados con la discapacidad por dolor de espalda. [2]

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