Diferencias de sexo en la medicina

Las diferencias de sexo en medicina incluyen enfermedades o afecciones específicas del sexo que ocurren solo en personas de un sexo debido a factores biológicos subyacentes (por ejemplo, cáncer de próstata en hombres o cáncer de útero en mujeres); enfermedades relacionadas con el sexo, que son enfermedades que son más comunes en un sexo (por ejemplo, cáncer de mama y lupus eritematoso sistémico que ocurren predominantemente en mujeres); ^[1] y enfermedades que ocurren en tasas similares en hombres y mujeres pero que se manifiestan de manera diferente según el sexo (por ejemplo, enfermedad arterial periférica ). ^[2]

Las diferencias sexuales no deben confundirse con las diferencias de género . La Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos reconoce que las diferencias sexuales son biológicas a nivel cromosómico y anatómico, mientras que las diferencias de género se basan en la autorrepresentación y otros factores, como la biología, el entorno y la experiencia. ^{[3] [4]} Dicho esto, tanto las diferencias biológicas como las de comportamiento influyen en la salud humana, y pueden hacerlo de forma diferencial. Dichos factores pueden estar interrelacionados y ser difíciles de separar. Los enfoques basados ​​en la evidencia de la medicina sexual y de género intentan examinar los efectos tanto del sexo como del género como factores a la hora de abordar afecciones médicas que pueden afectar a las poblaciones de forma diferente. ^{[5] [6] [3]}

En 2021 ^[actualizar], se habían publicado más de 10 000 artículos que abordaban las diferencias de sexo y género en la medicina clínica y la literatura relacionada. ^{[ cita requerida ]} El sexo y el género afectan los sistemas cardiovascular , ^[7] pulmonar , ^[8] y autoinmune , ^{[9] [10]} gastroenterología , ^{[11] [12] [13]} hepatología , [ ^{5 ]} nefrología , ^{[14 ]} endocrinología , ^{[15] [16]} hematología , ^[17] neurología , ^{[18] [19] [20] [21]} farmacocinética y farmacodinámica . ^{[22] [23] [6] [3]}

Las infecciones de transmisión sexual , que tienen una probabilidad significativa de transmitirse a través del contacto sexual, pueden ser contraidas por ambos sexos. Su incidencia puede reflejar factores económicos y sociales, así como biológicos, lo que genera diferencias de género en la transmisión, la prevalencia y la carga de morbilidad de las ITS. ^[24]

Históricamente, la investigación médica se ha llevado a cabo principalmente utilizando el cuerpo masculino como base para los estudios clínicos. Los hallazgos de estos estudios a menudo se han aplicado a ambos sexos, y los proveedores de atención médica tradicionalmente han asumido un enfoque uniforme en el tratamiento de pacientes tanto masculinos como femeninos. Más recientemente, la investigación médica ha comenzado a comprender la importancia de tener en cuenta el sexo a medida que aumenta la evidencia de que los síntomas y las respuestas al tratamiento médico pueden ser muy diferentes entre los sexos. ^[25]

Fondo

Las mujeres y los hombres presentan muchas diferencias en cuanto al riesgo de desarrollar enfermedades, recibir un diagnóstico preciso y responder a los tratamientos. El sexo de un paciente se reconoce cada vez más como uno de los moduladores más importantes de la toma de decisiones clínicas. ^[26] Se han encontrado diferencias de sexo en una amplia gama de áreas de enfermedad, incluidas muchas enfermedades que son específicas del sexo. Se sabe que el complemento de cromosomas sexuales y el entorno de hormonas sexuales son la principal diferencia constitutiva entre mujeres y hombres. ^[27] El desequilibrio de la expresión genética entre los cromosomas X e Y está presente en prácticamente todas las células del cuerpo humano. Las hormonas sexuales son cruciales para el desarrollo y el funcionamiento del cuerpo y también se cree que contribuyen a las diferencias de sexo en algunas enfermedades. ^[28] Se sospecha que muchas diferencias entre los sexos también están influenciadas por factores sociales, ambientales y psicológicos que son difíciles de separar de los biológicos. ^[4]

Causas

Las enfermedades relacionadas con el sexo tienen diversas causas: ^[5]

• Las diferencias sexuales genéticas comienzan en la concepción, dependiendo de si un óvulo se fusiona con un espermatozoide portador de un cromosoma X o Y. Esto conduce a diferencias basadas en el sexo a nivel molecular para todas las células masculinas y femeninas. ^[5]
• En los machos, el cromosoma X lleva sólo improntas maternas, mientras que en las hembras los cromosomas X están presentes con improntas tanto maternas como paternas. En las células femeninas, los procesos aleatorios de inactivación del cromosoma X "desactivan" el cromosoma X adicional. Como resultado, las hembras, pero no los machos, son mosaicos . Las células femeninas pueden expresar niveles más altos de algunos genes. ^{[29] [30] [31]}
• Las diferencias sexuales a nivel cromosómico y molecular existen en todas las células humanas y persisten durante toda la vida, independientemente de las hormonas sexuales en el cuerpo. ^[5]
• Las enfermedades genéticas ligadas al sexo que difieren entre hombres y mujeres pueden reflejar los efectos de un daño genético en un cromosoma X. En algunos casos, la presencia de un cromosoma X "adicional" en las células femeninas puede reducir el impacto de dicho daño. En casos graves, los hombres pueden morir durante el desarrollo y las mujeres pueden sobrevivir pero presentar una enfermedad ligada al sexo. ^[29]
• El sistema reproductor se desarrolla de forma diferente en cada sexo. Las partes específicas de cada sexo del sistema reproductor masculino y femenino afectan al resto del cuerpo y también pueden verse afectadas de forma diferente por las enfermedades. ^[32]
• Las normas construidas socialmente se relacionan con los roles de género , las relaciones, el poder posicional y una amplia variedad de comportamientos. Las normas afectan a las personas de manera diferente según su sexo y género. ^[5]
• Se han observado diferentes niveles de prevención, notificación, diagnóstico y tratamiento según el sexo y el género. ^[5]

Ejemplos de enfermedades y trastornos relacionados con el sexo en humanos

Hembras

Ejemplos de enfermedades y trastornos relacionados con el sexo en mujeres humanas : ^[6]

• El 99% de los cánceres de mama se dan en mujeres. ^[33]
• El cáncer de ovario , la endometriosis ^[a] y otras enfermedades afectan el sistema reproductor femenino . ^[35]
• Las mujeres tienen más probabilidades de sufrir consecuencias graves a causa de infecciones virales de las vías respiratorias durante sus años reproductivos, en comparación con los hombres de la misma edad. En respuesta al tratamiento, las mujeres pueden desarrollar respuestas inmunitarias mayores, pero también pueden experimentar más reacciones adversas que los hombres. ^{[36] [37]}
• Aproximadamente cuatro veces más mujeres que hombres padecen osteoporosis . ^[38]
• Las enfermedades autoinmunes , como el síndrome de Sjögren y la esclerodermia , son más frecuentes en las mujeres. Aproximadamente el 70 % de quienes padecen enfermedades autoinmunes son mujeres. ^{[9] [10]} Véase Diferencias de sexo en la autoinmunidad .
• Si bien las estimaciones varían ampliamente, ^{[39] [40] se estima que} los trastornos alimentarios afectan hasta el 13% de las mujeres en algunos grupos de edad ^{[41] [42] [43]} y el 3% de los hombres en las culturas occidentales, y la anorexia nerviosa afecta a 10 mujeres por cada hombre y la bulimia nerviosa a 8 mujeres por cada hombre. ^[44]
• La enfermedad de Alzheimer tiene una mayor incidencia en mujeres que en hombres. ^[45] También existen diferencias fenotípicas: las mujeres presentan más déficits cognitivos. Las mujeres también tienen más probabilidades de presentar ovillos neurofibrilares en la autopsia. ^[46]
• La enfermedad de Huntington afecta a mujeres y hombres de manera diferente. Las mujeres tienen una progresión más rápida de la enfermedad y presentan síntomas con menos repeticiones de trinucleótidos . ^{[46] [47]}
• Aproximadamente el doble de mujeres que de hombres padecen depresión clínica unipolar ^[13] (aunque el trastorno bipolar parece afectar a ambos sexos por igual). ^{[48] [49]}
• Se diagnostica aproximadamente tres veces más mujeres que hombres con trastorno de personalidad limítrofe o histriónica . ^[50]
• Afecciones como el síndrome de fatiga crónica (SFC)/encefalomielitis miálgica (EM), el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), la fibromialgia , el síndrome del intestino irritable (SII) y la hipersomnia idiopática , que tienen causas poco claras, son más comunes en mujeres, con proporciones de sexo que van desde 2:1 en el SII, ^[51] fibromialgia, ^[52] e hipersomnia idiopática ^[53] hasta 4:1 en el SFC, ^[54] y 5:1 en el POTS. ^[55]
• La mayoría de las personas con convulsiones psicógenas no epilépticas (CPNE) (75%) son mujeres. ^{[56] [57] [58]}
• La parálisis cerebral atáxica es más común en mujeres y niñas. ^[59]
• El síndrome de Turner sólo se presenta en mujeres. ^[60]

Hombres

Ejemplos de enfermedades y trastornos relacionados con el sexo en humanos varones : ^[6]

• El cáncer de próstata , el cáncer testicular y otras enfermedades del sistema reproductor masculino se presentan en los varones. ^[61]
• Las enfermedades de herencia recesiva ligada al cromosoma X , como el daltonismo , se presentan con mayor frecuencia en varones, y la hemofilia A y B se presentan casi exclusivamente en varones. ^[62]
• La presencia de un solo cromosoma X en los hombres (en lugar de dos en las mujeres) puede explicar por qué los hombres son más susceptibles a enfermedades genéticas vinculadas al cromosoma X, ^{[30] [31] [29]} incluyendo hemofilia , distrofia muscular de Duchenne y síndrome de Hunter . ^[63]
• Ciertas enfermedades neurodegenerativas ( enfermedad de Parkinson (proporción 2:1) y demencia con cuerpos de Lewy (proporción 4:1)) son más frecuentes en los varones. ^{[46] [64]} La enfermedad de Parkinson también muestra diferencias fenotípicas: los varones tienen más probabilidades de presentar trastornos del sueño y déficits en la fluidez verbal y la expresión facial. ^[46]
• Los aneurismas aórticos abdominales son seis veces más comunes en los hombres, por lo que algunos países han introducido pruebas de detección para los hombres con riesgo de desarrollar la enfermedad. ^[65]
• El autismo es aproximadamente cuatro veces más frecuente en varones que en mujeres. ^[66] Los varones también tienen fenotipos de autismo distintos a los de las mujeres, incluida una mayor prevalencia de conductas restrictivas y repetitivas. ^[67]
• Los varones tienen mayor riesgo de sufrir parálisis cerebral discinética y diplejía espástica , así como deformidades de las extremidades inferiores. ^[59]
• La esquizofrenia es aproximadamente 1,4 veces más común en los varones y, en promedio, comienza dos años antes y tiene síntomas más graves. ^[68]
• El trastorno de personalidad antisocial y el trastorno por consumo de sustancias afectan más del doble a los hombres que a las mujeres . ^{[69] [70]}
• Varios tipos de cáncer, entre ellos el cáncer de estómago (2:1), ^[71] el cáncer de esófago (3:1), ^[72] el cáncer de hígado (2:1 a 4:1) ^[73] y el cáncer oral (2:1 a 3:1), ^[74] que tienen factores de riesgo principalmente basados ​​en el estilo de vida, son más comunes en los hombres.
• Los hombres tienen más probabilidades de sufrir consecuencias graves por infecciones virales del tracto respiratorio que las mujeres, a edades más tempranas o más avanzadas. ^[36]
• La tuberculosis es más común en los varones. ^[75]
• En los casos de parto prematuro , ser varón se asocia con mayor mortalidad y morbilidad en términos de dificultad respiratoria, trastornos cardiovasculares (específicamente hipotensión), trastornos del desarrollo neurológico y trastornos inmunológicos. ^[76]
• Aunque tanto los hombres como las mujeres pueden padecer trastornos alimentarios , los hombres tienen menos probabilidades de ser diagnosticados y recibir tratamiento. ^{[77] [78] [79]}
• El síndrome de Klinefelter ( cariotipo XXY) es la aneuploidía de los cromosomas sexuales más común (se presenta en aproximadamente 152/100.000 nacimientos, solo en varones). A menudo es subclínica, pero puede causar infertilidad, estatura alta, ginecomastia (agrandamiento del tejido mamario), vello facial y corporal limitado y testículos pequeños y firmes . ^{[80] [81]}

Razones de las diferencias de sexo en incidencia y prevalencia

Hipertensión

La hipertensión es una enfermedad mundial que afecta a ambos sexos. ^[82] Las mujeres se ven menos afectadas por la presión arterial alta. Dado que la presión arterial aumenta en las mujeres después de la menopausia, ^[83] esto sugiere que la causa de las diferencias específicas de sexo no radica solo en posibles factores externos, como el estilo de vida, sino también en las hormonas sexuales. Es probable que se deba a las hormonas sexuales, no a factores externos. Un posible mecanismo es la influencia del sistema renina-angiotensina (SRAA). ^[84]

El angiotensinógeno (hígado) se convierte en angiotensina I (Ang I) por acción de la renina (riñón). La Ang I se convierte en angiotensina II (Ang II) por acción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Esta se une al receptor de tipo I de Ang II (A2T1), lo que provoca vasoconstricción y reabsorción de agua y sodio en los riñones, y a su vez aumenta la presión arterial.

Menos conocido es que la Ang II también puede unirse al receptor tipo II de Ang II (A2T2) o ser convertida por la enzima convertidora de angiotensina II (ECA II) en angiotensina III (Ang III), que se une a los receptores MAS. ^[85] Tanto los receptores A2T2 como los MAS desencadenan vasodilatación. ^[86]

Los experimentos con animales han demostrado que las hembras de ratones ovariectomizados tratados crónicamente con testosterona tienen una presión arterial más alta (presión arterial media ~180 mmHg) en comparación con las hembras de ratones del grupo de control (~155 mmHg). ^[87] Esta diferencia se redujo mediante la inhibición de la ECA (enalapril (250 mg/L)) en ambos grupos a un nivel similar (~115 mmHg). ^[88] Por lo tanto, se puede suponer que los andrógenos masculinos tienen una alta influencia creciente (hasta 25 mmHg en la presión arterial media) sobre el angiotensinógeno. ^[89]

Enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren)

En las enfermedades autoinmunes , como el síndrome de Sjögren (SS), el cuerpo produce autoanticuerpos hiperreactivos contra el tejido de las glándulas salivales y lagrimales, lo que provoca síntomas como sequedad de boca y ojos.

La distribución por sexos en el síndrome de Sjögren está fuertemente sesgada hacia las mujeres, con una proporción de 16:1 en el Reino Unido. ^[90] Se han sugerido varias razones, pero la evidencia no es sólida. Una razón común son las diferencias hormonales entre mujeres y hombres. En las mujeres, el estrógeno domina, al igual que la hormona progesterona durante el embarazo. Los andrógenos (por ejemplo, la testosterona ) solo están presentes en pequeñas cantidades. En los hombres, la testosterona, un andrógeno, domina, y el estrógeno solo está presente en una pequeña medida. El estrógeno estimula el sistema inmunológico más que los andrógenos. En consecuencia, es lógico que una reacción autoinmune, que se basa en una sensibilidad inmunológica hiperreactiva a los autoantígenos, pueda manifestarse mucho más fácilmente en las mujeres.

En el síndrome de Sjögren, las células B y los interferones tienen una importancia especial. En general, los receptores hormonales se expresan en las células inmunitarias (p. ej., las células B), como el receptor de estrógeno (ER-alfa/ß) o el receptor de andrógenos . Estos receptores son receptores de hormonas esteroides , es decir, influyen en la expresión génica en el núcleo de las células inmunitarias.

El embarazo, incluidos los cambios hormonales, parece aumentar el riesgo de desarrollar SS y también exacerbar el curso de la enfermedad si ya está presente. Durante el embarazo, se secretan más hormonas que solo estrógeno que también tienen un efecto estimulante del sistema inmunológico, como la prolactina . Por lo tanto, un sistema inmunológico sobreestimulado parece ser el resultado.

Por otra parte, el estrógeno protege las células glandulares y evita que mueran. La menopausia provoca una disminución del nivel de hormonas como el estrógeno y, por lo tanto, reduce el efecto protector sobre la salud de las células glandulares. El resultado es un aumento de la apoptosis (muerte celular) y de los efectos inflamatorios sobre las células dañadas y envejecidas. Como resultado, hay un mayor nivel de autoanticuerpos contra las células glandulares. El estrógeno es importante, pero solo en la cantidad adecuada. El estudio mostró que la prevalencia de mujeres que desarrollan SS después de la menopausia es bastante mayor que antes de la menopausia. Esto lleva a suponer que el efecto protector del estrógeno sobre el tejido glandular es más importante que el efecto de estimulación sobre las células B para el desarrollo de SS. ^[90]

Otro estudio investigó la influencia hormonal en la patogénesis de las enfermedades autoinmunes, incluyendo el SS. A ratones hembra se les extirparon los ovarios para investigar el efecto de la falta de estrógeno en la patogénesis del SS. ^[91] En este estudio, los niveles bajos de estrógeno promovieron la apoptosis y la formación de cuerpos apoptóticos y micropartículas que contienen antígenos de membrana. Estos son reconocidos como patógenos a través de TLR (receptores tipo toll) de las células dendríticas y B, que luego secretan niveles aumentados de INF alfa/ß y citocinas . Estas citocinas estimulan otras células inmunes (p. ej., DC, células T), lo que puede conducir a la autorreactividad y, por lo tanto, a una reacción autoinmune.

En los hombres, la etapa preliminar de la testosterona, la DHT ( dihidrotestosterona ), se sintetiza a partir de la testosterona en un solo paso. La DHT tiene un efecto antiapoptótico sobre el tejido glandular. En las mujeres, la DHEA ( dehidroepiandrosterona ) se encarga de esta tarea. La síntesis de este producto en las mujeres es mucho más compleja e implica varios pasos que son difíciles de asegurar cuando los niveles de estrógenos son bajos (menopausia, etc.). Esta podría ser otra razón para el aumento de la apoptosis y la patogénesis del SS en las mujeres en comparación con los hombres.

Otro factor clave en la patogenia del SS es el INF1 , que es estimulado por la interacción con el receptor de estrógeno. El INF1 asegura un nivel más alto de autoanticuerpos y citocinas inflamatorias. Un estudio ha demostrado que el interferón tipo I y tipo II son más pronunciados en mujeres que en hombres. ^[90] Esa podría ser una razón para el mayor nivel de autoanticuerpos y la prevalencia del SS en mujeres.

Los andrógenos generalmente tienen efectos estimulantes sobre la producción de la capa lipídica en la película lagrimal y la mucosa oral . ^[91] Los andrógenos aumentan el nivel de integrinas alfa1 y 2, que promueven la diferenciación de células madre mesenquimales en células acinares. En ausencia de andrógenos, esta diferenciación y regulación son defectuosas. En el SS, la conversión de testosterona a DHT (en hombres) o DHEA (en mujeres) en las glándulas lagrimales es defectuosa. Las enzimas no son funcionales. Esto significa que falta la capa lipídica, que es importante para mantener la humedad en la boca y en los ojos y brindar protección contra patógenos. Esta podría ser una de las principales razones de síntomas como boca y ojos secos.

Otro estudio investigó los efectos de la expresión genética de los cromosomas sexuales. ^[92] Normalmente, en las mujeres se inhibe un cromosoma X ( cuerpo de Barr ). Sin embargo, no por completo. Algunos de los genes del cromosoma X inhibido todavía se expresan (simple o doblemente), incluidos los genes relevantes para el sistema inmunológico. Se supone que esto garantiza una mejor inmunidad, entre otras cosas, pero también da lugar a un mayor riesgo de autoinmunidad.

El estudio ha demostrado que la prevalencia del SS en individuos triple X es 2,9 veces mayor que en mujeres sanas y 41 veces mayor que en hombres sanos, a pesar de los niveles hormonales fisiológicos. Esto sugiere una implicación de la doble expresión génica del segundo cromosoma X en la patogénesis del SS, ^[91] que también podría afectar a las mujeres de genotipo XX. Una explicación de cómo puede manifestarse la doble expresión génica, que también puede ser normal, se investigó en otro estudio.

Otro estudio investigó la influencia de una proteína ARN larga no codificante , llamada XIST , que es un factor principal de la expresión del doble cromosoma X. ^[93] XIST solo está presente en mujeres donde inactiva genes del segundo cromosoma X "restaurador". Las proteínas XIST disfuncionales parecen ser una causa principal de una mayor prevalencia de enfermedades autoinmunes en mujeres, como en el SS.

Además, se discuten e investigan las diferencias en el microbioma intestinal , los niveles elevados de ciertos miRNA y el microquimerismo durante el embarazo como posibles factores de riesgo en la patogenia del SS. ^[91]

Véase también

• Portal de medicina

• Andrología
• Ginecología
• Equidad en salud
• Salud masculina
• Obstetricia y ginecología
• Medicina reproductiva
• Diferencias sexuales en los humanos
• Salud de la mujer

Notas

1. La endometriosis afecta muy raramente a los hombres. ^[34]

Referencias

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