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Descompresión nerviosa

La descompresión nerviosa es un procedimiento neuroquirúrgico para aliviar la presión crónica y directa sobre un nervio para tratar el atrapamiento nervioso , un síndrome de dolor caracterizado por dolor crónico intenso y debilidad muscular. De esta manera, la descompresión nerviosa se dirige a la fisiopatología subyacente del síndrome y se considera una opción de tratamiento quirúrgico de primera línea para el dolor de los nervios periféricos . [1] A pesar de tratar la causa subyacente de la enfermedad, los síntomas pueden no ser totalmente reversibles, ya que los retrasos en el diagnóstico pueden permitir que se produzcan daños permanentes en el nervio y la microvasculatura circundante . Tradicionalmente, solo los nervios accesibles con cirugía abierta han sido buenos candidatos, sin embargo, las innovaciones en la laparoscopia y las técnicas de conservación de nervios hicieron que casi todos los nervios del cuerpo fueran buenos candidatos, ya que el acceso quirúrgico ya no es una barrera.

Planificación quirúrgica

La planificación quirúrgica es distinta del diagnóstico de atrapamiento. El diagnóstico se centrará en una decisión binaria: ¿el paciente tiene atrapamiento o no? Un diagnóstico puede no ser suficiente información para la cirugía por sí solo, ya que el área a explorar puede ser demasiado grande. La planificación quirúrgica busca localizar el área específica de atrapamiento para mejorar los resultados quirúrgicos. Identificar el nivel de atrapamiento es una consideración importante para la cirugía, ya que descomprimir el área incorrecta conducirá a una cirugía fallida (por ejemplo, realizar una cirugía de espalda para ciática extraespinal), [2] [3] no tratar el atrapamiento nervioso de forma temprana puede conducir a una lesión nerviosa permanente, [4] y el paciente puede estar expuesto innecesariamente a complicaciones quirúrgicas.

Bloques de diagnóstico

Ilustración de una inyección guiada por imagen de TC del nervio pudendo en el canal pudendo

Los bloqueos nerviosos diagnósticos pueden confirmar el diagnóstico clínico del dolor crónico, así como identificar el sitio de atrapamiento. [5] Un bloqueo diagnóstico es como una palpación invertida en el sentido de que la palpación hará que un nervio sensorial envíe una señal ( potencial de acción ) y un bloqueo evitará que un nervio sensorial envíe una señal. Al bloquear las señales nerviosas, se pueden identificar o descartar los nervios que contribuyen al dolor. Los nervios están predispuestos a quedar atrapados en ciertas regiones anatómicas, como en los túneles osteofibrosos, a través de un músculo, adyacentes al tejido fibroso. [6] En consecuencia, el conocimiento de estas regiones anatómicas, así como la anatomía de los nervios periféricos, es un componente esencial para planificar bloqueos diagnósticos exitosos. [5] La ecografía es una forma común de guía por imágenes para colocar la aguja correctamente, pero enfrenta limitaciones para visualizar nervios pequeños y profundos. [7] La ​​guía por TC o RMN está mejor posicionada para acceder a los nervios profundos, así como para identificar el nivel anatómico de la aguja. [7]

Imágenes

La RMN puede utilizarse para identificar ciertas causas de atrapamiento, como lesiones estructurales que presionan un nervio cercano, pero es propensa a falsos negativos/positivos y tiene una correlación deficiente con el examen clínico. [8] Una limitación importante de la RMN es que el tejido nervioso es resistente a la obtención de imágenes. Un avance de la RMN que aprovecha las propiedades tisulares de los nervios, llamada neurografía por RMN , proporciona más detalles. La tractografía por RMN también puede ser útil en la planificación quirúrgica, ya que puede identificar anomalías de los nervios periféricos con una alta correlación con los hallazgos intraoperatorios y tiene una mayor precisión que la neurografía por RM sola. [9] La RMN utiliza imágenes de tensor de difusión para visualizar el movimiento direccional de las moléculas de agua a lo largo de los tractos nerviosos. A menudo, se puede identificar una anomalía a lo largo de los tractos nerviosos donde el agua no se difunde normalmente a lo largo del eje. La RMN se ha utilizado para identificar el atrapamiento del nervio sacro por el músculo piriforme, que de otro modo solo sería diagnosticable con cirugía exploratoria . [10]

Lista de cirugías

Una lista no exhaustiva de cirugías de descompresión nerviosa incluye:

Resultados quirúrgicos

Las descompresiones nerviosas son todavía una cirugía relativamente nueva, sin embargo, surge una imagen al observar los resultados de algunas de las descompresiones nerviosas más estudiadas: liberación del túnel carpiano , descompresión del nervio ciático y cirugía de migraña . Incluso dentro de estas cirugías comúnmente realizadas, la medición de los resultados no siempre está estandarizada. Las formas comunes de medir los resultados son los cuestionarios de discapacidad específicos del síndrome (por ejemplo, el Cuestionario del Túnel Carpiano de Boston, [20] el cuestionario de discapacidad lumbar de Oswestry, [21] y la evaluación de la discapacidad por migraña [22] ); la escala analógica visual (EAV); [23] los hallazgos del examen físico; [24] y la satisfacción subjetiva del paciente. [25]

Liberación del túnel carpiano

La cirugía del túnel carpiano tiene una tasa de éxito clínico del 75-90%. [26] El éxito se mide con mayor frecuencia con el Cuestionario del Túnel Carpiano de Boston, el examen físico (función sensorial, función motora, dolor, electrodiagnóstico, función trófica) y las autoevaluaciones del paciente. Un estudio encontró que mientras el 86% de los pacientes mejoraron, solo el 26% tuvo una recuperación completa de los hallazgos clínicos y electrodiagnósticos. De las evaluaciones funcionales, el dolor mostró las mayores mejoras después de la cirugía. [27] Otro estudio comparó a los pacientes con síndrome del túnel carpiano que eligieron la cirugía con aquellos que eligieron no hacerlo. El 77% del grupo de cirugía dijo que se curó en comparación con el 16% que no eligieron la cirugía. [28] Si bien parte del éxito de la cirugía puede deberse simplemente a la historia natural de la enfermedad, los grupos de cirugía aún tienen una mejora en los resultados sobre las medidas conservadoras. Una revisión sistemática encontró que el tratamiento quirúrgico superó los beneficios sobre el tratamiento conservador en general en todas las medidas de resultado, sin embargo, el tratamiento conservador causó menos complicaciones. [29]

Descompresión del nervio ciático

Una revisión sistemática ha descubierto que el 90% de los pacientes de cirugía ven una mejora en las puntuaciones de dolor, con puntuaciones que mejoran en promedio de 6,7 antes de la operación a 2,1 después de la operación. [15] En la literatura, la medición de resultados más común para las descompresiones del nervio ciático es la escala analógica visual, donde los pacientes califican su dolor en una línea horizontal de 100 mm que se convierte en una puntuación numérica de 0 a 10 o de 0 a 100. Los principales cuestionarios de discapacidad utilizados son la escala de cadera modificada de Harris (mHHS) y el cuestionario de discapacidad lumbar de Oswestry. Un estudio encontró que todos los pacientes de cirugía del síndrome del glúteo profundo que tomaban narcóticos para el dolor preoperatorio (n = 21) ya no necesitaban narcóticos para la queja inicial después de la cirugía de descompresión. [30]

Cirugía de migraña

Una revisión sistemática ha descubierto que la mejoría se observa en el 68-100% de los pacientes de cirugía y la eliminación completa de la migraña se observa en el 8-86% de los pacientes de cirugía. [13] Los resultados generalmente se miden en intensidad, frecuencia y duración de la migraña (una medición temprana, el índice de dolor de cabeza por migraña, era solo el producto de estos valores numéricos). Los cuestionarios de discapacidad por migraña más comunes son la evaluación de la discapacidad por migraña (MIDAS), la prueba de impacto del dolor de cabeza (HIT) y el cuestionario de calidad de vida específico para la migraña (MSQ). [31]

Un estudio aleatorizado comparó la eficacia de la cirugía para la migraña con el tratamiento farmacológico y descubrió que el tratamiento quirúrgico tenía una tasa de éxito significativamente mayor que el tratamiento médico. Cabe destacar que el 36% de los pacientes del grupo de tratamiento quirúrgico experimentaron una eliminación completa de las migrañas, en comparación con el 4% del grupo de tratamiento médico. [32] Otro estudio aleatorizado comparó la cirugía con la cirugía simulada. El 57% del grupo de cirugía experimentó una eliminación completa de las migrañas, en comparación con solo el 4% del grupo de cirugía simulada. [33] Un estudio independiente que examinó los resultados encontró que había una distribución bimodal (dos resultados principales), donde aproximadamente >80% de los pacientes vieron al menos una reducción del 80% en los síntomas o menos del 5% de reducción. De los pacientes que vieron una mejoría significativa, la mejoría media fue del 96%. De los pacientes que vieron una mejoría mínima, la mejoría media fue del 0%. [34]

Prestar especial atención a la eliminación completa de las migrañas o medir los resultados después de largos seguimientos (por ejemplo, años) puede ser importante para evaluar la eficacia de la cirugía de migraña porque la investigación sobre el dolor de cabeza ha encontrado un fuerte efecto placebo . [35] Un gran metanálisis encontró que el efecto placebo en los tratamientos de migraña aguda se redujo en gran medida cuando el resultado del tratamiento fue "sin dolor" (9% de los pacientes) en comparación con "mejoría" (30% de los pacientes). [36] Los estudios que han comparado la cirugía de migraña con un grupo de control han encontrado tasas de curación con placebo igualmente bajas, ambas del 4%. [32] [33]

Complicaciones

Las complicaciones pueden ser perioperatorias o postoperatorias. Entre el conjunto genérico de complicaciones quirúrgicas como sangrado, infección, cicatrización, complicaciones de la anestesia general , etc. las descompresiones nerviosas conllevan un riesgo de lesión nerviosa . Un nervio puede lesionarse directamente debido a transección (corte), tracción (tirón), lesiones por aplastamiento (apretón), destrucción de un vaso sanguíneo que irriga el nervio, etc. Si bien se han desarrollado técnicas de conservación de nervios para mitigar la lesión nerviosa, [37] [38] la naturaleza radical de las cirugías de descompresión no puede eliminar el riesgo.

En un amplio estudio nacional sobre las complicaciones posoperatorias de la descompresión del túnel carpiano, las complicaciones graves observadas fueron dehiscencia de la herida, infección de la herida, lesión del tendón y lesión neurovascular. Las complicaciones posoperatorias graves, definidas como aquellas que requieren reingreso en un hospital dentro de los 90 días, fueron relativamente raras, con un 0,1 % en aproximadamente 850 000 cirugías. [39]

La descompresión endoscópica del nervio ciático tiene tasas de complicaciones igualmente bajas. Dos estudios con un total de 95 pacientes no encontraron complicaciones. [40] [30] Una revisión sistemática también encontró una tasa de complicaciones mayores del 0% y una tasa de complicaciones menores del 1% para el abordaje endoscópico. [15]

Una revisión sistemática sobre cirugías de migraña encontró una tasa de complicaciones mayores del 1% y una estimación liberal sobre la tasa de complicaciones menores de aproximadamente el 32%. Las complicaciones más comunes fueron entumecimiento / parestesia y picazón. [13] Otra revisión sistemática encontró que la tasa de eventos adversos fue del 11,6%. [41] Uno de los desafíos en catalogar la tasa de complicaciones de la cirugía de migraña es que es una cirugía relativamente nueva y, por lo tanto, el tratamiento quirúrgico puede ser extremadamente heterogéneo entre diferentes cirujanos (por ejemplo, eliminar arteria, eliminar músculo, descomprimir nervio, eliminar nervio en uno o más sitios desencadenantes). [41]

Otros procedimientos

Una alternativa a la descompresión es la resección del nervio . [1] Cuando el nervio no tiene fibras motoras y la pérdida de sensibilidad es aceptable, la extirpación del nervio en su totalidad puede ser una solución más "completa", ya que abordará un dermatoma mucho más amplio ( todas las fibras nerviosas distales desde el punto de escisión). Las descompresiones nerviosas, por el contrario, no pueden explorar todo el recorrido de un nervio y todas sus ramas, por lo que pueden pasar por alto el verdadero punto de atrapamiento. Por este motivo, se puede considerar la resección del nervio después de una descompresión fallida. Algunos ejemplos de nervios que pueden ser buenos candidatos para la resección son el nervio cutáneo femoral lateral , [42] la rama cigomaticotemporal del nervio trigémino , [43] el nervio cutáneo femoral posterior , [44] [45] y los nervios cluneales medio / superior . [46]

No está claro si una resección nerviosa es superior a una descompresión nerviosa cuando ambos tratamientos pueden ser adecuados. Un estudio sobre la neuralgia occipital en 2017 encontró que no había suficientes datos para tomar una decisión. [47] Un estudio sobre la meralgia parestésica encontró tasas de éxito más altas para la resección nerviosa y que la mayoría de los pacientes no se sentían molestos por el entumecimiento después del procedimiento. [48]

Historia

El tratamiento de cada atrapamiento del nervio periférico tiene su propia historia, lo que hace que cualquier narrativa individual sea incompleta. [49]

Los síntomas de lesión nerviosa a principios de 1900 se llamaban parálisis nerviosa (hoy neuropatía o neuritis son términos más comunes). [50] El concepto de lesiones que causan parálisis nerviosa se entendía en ese momento. [49] Por ejemplo, se sabía que las fracturas de muñeca eran una causa de parálisis nerviosa a través de la compresión, y esto podría tratarse liberando el nervio. [49] [51] Fue liberando el nervio después de lesiones postraumáticas que ocurrieron las primeras descompresiones nerviosas. Sin embargo, las causas no traumáticas de parálisis nerviosa eran menos claras, en algunos casos sin una explicación conocida ( idiopática ). El desarrollo del síndrome del túnel carpiano para explicar la parálisis tardía idiopática del nervio mediano formalizó el concepto de compresión nerviosa en áreas anatómicas de estrechamiento e influyó en el desarrollo de otros síndromes del túnel. [52] [53] Esto amplió las indicaciones para la descompresión nerviosa tanto a las neuropatías idiopáticas como a muchas partes del cuerpo que presentaban áreas anatómicas de estrechamiento en la proximidad de un nervio.

Las descompresiones nerviosas se han beneficiado de los avances en la tecnología y la cirugía de los nervios periféricos. Por ejemplo, el uso del microscopio quirúrgico (la cirugía que utiliza este microscopio ahora se conoce como microcirugía ) fue importante para el desarrollo del procedimiento de Jannetta para la neuralgia del trigémino . [54] La cirugía endoscópica fue un avance importante, ya que permitió un acceso quirúrgico mucho más amplio en comparación con la cirugía abierta. En particular, la cirugía endoscópica proporcionó un acceso mucho mejor al nervio pudendo, así como al nervio ciático, y permitió la posibilidad de descomprimir el plexo sacro. [18] [16] [30] El uso de bloqueos nerviosos de diagnóstico guiados por imágenes proporcionó mejores capacidades para identificar el nervio atrapado, así como el sitio de atrapamiento, lo que llevó a un diagnóstico más preciso y redujo la necesidad de exploración quirúrgica. [7] [55] El uso de la neurografía por resonancia magnética (MRN) y la imagen por tensor de difusión (DTI) han permitido una mejor visualización de los nervios, a veces identificando el sitio de atrapamiento sin la necesidad de una exploración quirúrgica extensa. [9] [56] La cirugía asistida por robot todavía está en sus primeras etapas, aún no logrando un uso generalizado para descompresiones nerviosas o incluso para cirugía de nervios periféricos, sin embargo puede proporcionar destreza, precisión y estabilidad que no son posibles con la mano. [57]

1878: primera descompresión del nervio cubital . [50] Sin embargo, no ganó mucha tracción en ese momento.

1933: primera cirugía del túnel carpiano publicada para la compresión postraumática [58]

1946: primera cirugía del túnel carpiano por compresión idiopática [59] [49]

1958: se describe la cirugía del túnel cubital [60] [50]

1962: se describe la cirugía del túnel tarsiano [52]

1967: procedimiento de Janetta para la neuralgia del trigémino [61]

1989: cirugía endoscópica del túnel carpiano [62]

1992: Se describe la neurografía por resonancia magnética . [63] Primer estudio clínico sobre descompresiones nerviosas para aliviar los síntomas de la neuropatía periférica diabética. [64] [65]

1994: Se describe la formación de imágenes mediante tensor de difusión [66]

Descompresión endoscópica del nervio pudendo en 1997 [67]

2000: se encontró una correlación entre el levantamiento de cejas y la reducción de la migraña. Este es el precursor de la cirugía moderna para la migraña . [68]

2003: liberación artroscópica del músculo piriforme [69]

2005: Neurografía por resonancia magnética e inyecciones guiadas por imágenes utilizadas en un estudio de investigación clínica para mejorar los resultados de la descompresión nerviosa [14]

2010: descompresión endoscópica del nervio ciático [30]

2015: descompresión laparoscópica del plexo sacro; [18] descompresión robótica del nervio pudendo [70]

Sociedad y cultura

Controversia

La descompresión nerviosa quirúrgica ha generado controversia en diversas especialidades médicas. La controversia generalmente se centra en la interpretación de la evidencia disponible y la calidad de la evidencia necesaria para considerar la descompresión nerviosa como una opción de tratamiento válida para enfermedades o síndromes específicos.

Críticos

Los críticos generalmente creen que los resultados de cirugías de descompresión nerviosa específicas son atribuibles al efecto placebo (las expectativas del paciente influyen en los resultados) o a la historia natural (los pacientes mejoran por sí solos). [71] [72] [73] Los críticos a veces rechazan la validez de la cirugía de descompresión nerviosa porque la tesis de la compresión nerviosa entra en conflicto con teorías preexistentes sobre cómo funcionan ciertas enfermedades. [71] [73] En la neuropatía periférica diabética (tratable en algunos casos con múltiples descompresiones nerviosas [73] ) y las migrañas ( la cirugía de migraña es una descompresión nerviosa [74] ), los críticos disputan la interpretación de los resultados porque la mayoría de los estudios son de series de casos retrospectivas (informes de cirugías realizadas en el pasado) en lugar de ensayos controlados aleatorios prospectivos (ECA), y por lo tanto cualquier resultado positivo de la cirugía podría estar influenciado por fallas metodológicas como la falta de grupos de control adecuados . [75] [76] [77] Los críticos pueden creer que, dada la falta de ECA sobre la cirugía de descompresión nerviosa y el riesgo conocido de complicaciones quirúrgicas (por pequeñas que sean), no se debería recomendar la descompresión nerviosa. [71]

Proponentes

Los defensores han alegado que el éxito del tratamiento de pacientes previamente intratables valida la descompresión como tratamiento. [72] [14] [78] Que los RCT en la investigación quirúrgica tienen problemas éticos, ya que un grupo de control adecuado recibiría una cirugía placebo y estaría expuesto a complicaciones quirúrgicas. [78] [65] Que los RCT prospectivos no deberían ser la única forma de razonar sobre si una terapia es efectiva dados los desafíos en el uso de RCT para estudiar la cirugía (una alternativa sugerida es comparar la cirugía con los mejores tratamientos existentes). [78] [65] Que el sesgo potencial en los estudios existentes no explica los grandes efectos reproducibles de la descompresión nerviosa, por lo que los resultados no deben descartarse solo porque los estudios no son RCT. [78] Que la mejora de la cirugía es claramente mucho mayor que la magnitud estudiada del efecto placebo, y por lo tanto no puede explicarse por ella. [72] [78] Sugerir que la cirugía es placebo es un doble rasero cuando estos mismos pacientes resistentes al tratamiento no se benefician del efecto placebo de tratamientos no quirúrgicos fallidos e incluso de tratamientos quirúrgicos previos fallidos. [72] [78] Los defensores han señalado que se observan compresiones nerviosas en muchos otros nervios, y que deberíamos esperar ver cierto número de pacientes con atrapamientos de cualquier nervio periférico determinado. [78] Los defensores han afirmado que algunos críticos han ido más allá del escepticismo saludable, han exagerado las afirmaciones de los defensores, han argumentado en contra de posiciones que los defensores no hicieron, han hecho críticas no constructivas y han malinterpretado el efecto placebo de maneras que no están respaldadas por investigaciones revisadas por pares. [72] [78]

Véase también

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