El vuelo 3407 de Colgan Air (comercializado como Continental Connection Flight 3407 ) fue un vuelo de pasajeros programado desde Newark, Nueva Jersey , EE. UU. a Buffalo, Nueva York , EE. UU. el 12 de febrero de 2009. Colgan Air dotó de personal y mantenimiento a la aeronave utilizada en el vuelo que fue programado, comercializado y vendido por Continental Airlines bajo su marca Continental Connection . El avión, un Bombardier Q400 , entró en pérdida aerodinámica de la que no se recuperó y se estrelló contra una casa en 6038 Long Street en Clarence Center, Nueva York a las 10:17 pm EST (03:17 UTC ), matando a los 49 pasajeros y tripulantes a bordo, así como a una persona dentro de la casa. [2]
El capitán Marvin Renslow, de 47 años, de Lutz, Florida, fue el piloto al mando y Rebecca Lynne Shaw, de 24 años, de Maple Valley, Washington, fue la primera oficial.
Las familias de las víctimas del accidente presionaron al Congreso de los Estados Unidos para que promulgara normas más estrictas para las aerolíneas regionales y mejorara el control de los procedimientos operativos seguros y las condiciones laborales de los pilotos. La Ley de Extensión Administrativa de la Seguridad de las Aerolíneas y la Aviación Federal de 2010 (Ley Pública 111-216) exigió algunos de estos cambios en la normativa. [6]
En el momento del accidente, fue el desastre de aviación más mortal que involucró al Bombardier Dash 8 Q400 hasta el accidente del vuelo 211 de US-Bangla Airlines en 2018. [1] A partir de 2024, este es el último accidente importante de un avión comercial en los Estados Unidos .
Aeronave y tripulación
Aeronave
El avión en cuestión era un Bombardier Q400 , MSN 4200, registrado como N200WQ, que fue fabricado por Bombardier Aviation en abril de 2008. En sus 10 meses de servicio, el avión acumuló 1819 horas de fuselaje y 1809 ciclos de despegue y aterrizaje. También estaba equipado con dos motores Pratt & Whitney Canada PW150A . [7] [8] : 29 [9]
Multitud
El capitán Marvin Renslow, de 47 años, de Lutz, Florida, era el piloto al mando, y Rebecca Lynne Shaw, de 24 años, de Maple Valley, Washington, sirvió como primera oficial . [10] [11] [12] La tripulación de cabina estaba formada por dos asistentes de vuelo . Renslow fue contratado en septiembre de 2005 y había acumulado 3.379 horas de vuelo en total, con 111 horas como capitán en el Q400. [3] : 6–11 Shaw fue contratado en enero de 2008 y tenía 2.244 horas, 774 de las cuales fueron en aviones de turbina, incluido el Q400. [3] : 11–14 [13]
Este fue el primer y único accidente fatal de un vuelo de pasajeros de Colgan Air en la historia de la compañía. Un vuelo de reposicionamiento anterior , sin pasajeros, se estrelló en alta mar en Cape Cod, Massachusetts , en agosto de 2003, matando a ambos pilotos. El único accidente anterior que involucró a un vuelo de pasajeros de Colgan Air ocurrió en el Aeropuerto LaGuardia , cuando otro avión chocó con el avión de Colgan mientras rodaba, lo que resultó en heridas leves a un asistente de vuelo. [14]
A bordo iban dos pasajeros canadienses, un pasajero chino y un pasajero israelí. Los 41 pasajeros restantes, así como los miembros de la tripulación, eran estadounidenses. [15]
Poco después de que el vuelo fuera autorizado para una aproximación del sistema de aterrizaje por instrumentos a la pista 23 en el Aeropuerto Internacional Buffalo Niagara , desapareció del radar . El clima consistía en nieve ligera y niebla con viento de 15 nudos (28 km/h; 17 mph). El sistema de deshielo se había activado 11 minutos después del despegue. Poco antes del accidente, los pilotos comentaron una importante acumulación de hielo en las alas y el parabrisas del avión. [16] [17] [18] Otros dos aviones informaron condiciones de formación de hielo en el momento del accidente.
La última transmisión de radio del vuelo se produjo cuando el primer oficial reconoció una instrucción rutinaria para cambiar a la frecuencia de radio de la torre mientras se encontraba a 3,0 mi (4,8 km) al noreste de la radiobaliza KLUMP (ver diagrama). El accidente se produjo 41 segundos después de esa última transmisión. Como el control de aproximación ATC no pudo recibir ninguna otra respuesta del vuelo, se solicitó la asistencia del vuelo 1998 de Delta Air Lines y del vuelo 1452 de US Airways , pero ninguno pudo localizar el avión desaparecido. [19] [20] [21] [22] [23] [24]
El lugar del accidente
Tras la autorización para la aproximación final , se extendieron el tren de aterrizaje y los flaps (5°). La grabadora de datos de vuelo indicó que la velocidad aerodinámica se había reducido a 145 nudos (269 km/h; 167 mph). [3] El capitán pidió entonces que se aumentaran los flaps a 15°. La velocidad aerodinámica continuó disminuyendo a 135 nudos (250 km/h; 155 mph). Seis segundos después, el agitador de la palanca de mando del avión se activó, advirtiendo de una pérdida inminente , mientras la velocidad continuaba disminuyendo a 131 nudos (243 km/h; 151 mph). El capitán respondió tirando bruscamente de la columna de control, seguido de aumentar el empuje al 75% de potencia, en lugar de bajar el morro y aplicar toda la potencia, que era la técnica adecuada de recuperación de pérdida. Esa acción incorrecta elevó aún más el morro, aumentando la carga gravitacional y aumentando la velocidad de pérdida . El empujador de la palanca de mando , que aplica una señal de morro hacia abajo a la columna de control para disminuir el ángulo de ataque del ala después de una pérdida, [3] se activó, pero el capitán anuló el empujador de la palanca de mando y continuó tirando de la columna de control hacia atrás. El primer oficial retrajo los flaps sin consultar al capitán, lo que dificultó aún más la recuperación. [25]
En sus momentos finales, el avión se inclinó hacia arriba 31°, luego se inclinó hacia abajo 25°, luego giró a la izquierda 46° y volvió a la derecha a 105°. Los ocupantes a bordo experimentaron fuerzas g estimadas en casi 2 g. La tripulación no emitió ninguna declaración de emergencia ya que perdieron altitud rápidamente y se estrellaron contra una casa privada en 6038 Long Street, [26] a aproximadamente 5 millas (8,0 km) del final de la pista, con el morro apuntando lejos del aeropuerto. El avión estalló en llamas cuando los tanques de combustible se rompieron en el impacto, destruyendo la casa de Douglas y Karen Wielinski, y la mayor parte del avión. Douglas murió; su esposa Karen y su hija Jill lograron escapar con heridas leves. Se produjeron muy pocos daños en las casas circundantes a pesar de que los lotes en esa área tienen solo 60 pies (18,3 m) de ancho. [27] Como la casa estaba a una cuadra de la estación de bomberos de Clarence Center, el personal de emergencia pudo responder rápidamente. Dos bomberos resultaron heridos y 12 casas cercanas fueron evacuadas. [17] [24] [28] [29] [30] [31] [32]
Víctimas
El presidente de Estados Unidos , Barack Obama, estrecha la mano de Beverly Eckert seis días antes del accidente
En total, murieron 50 personas: 49 pasajeros y tripulantes y un residente de la casa que fue impactada. Cuatro personas resultaron heridas en tierra, incluidas otras dos personas que se encontraban dentro de la casa en el momento del choque. Entre los muertos se encontraban:
El 13 de febrero, Colgan Air proporcionó un número de teléfono para familiares y amigos, y se abrió un centro de asistencia familiar en el Cheektowaga Senior Center en Cheektowaga , Nueva York. [37] [38] La Cruz Roja Americana también abrió centros de recepción en Buffalo y Newark donde los miembros de la familia podían recibir apoyo de trabajadores de salud mental y atención espiritual. [39]
El equipo profesional de hockey sobre hielo de Buffalo, los Buffalo Sabres , guardó un momento de silencio antes de su partido programado para la noche siguiente contra los San Jose Sharks . [41]
La Universidad de Buffalo , que en el accidente perdió 11 pasajeros que eran ex empleados, profesores o ex alumnos y 12 que eran sus familiares, celebró un servicio conmemorativo el 17 de febrero de 2009. [42] [43] Una banda con el número de vuelo se usó en los uniformes de los jugadores de la escuela durante el resto de la temporada de baloncesto.
La undécima presidenta del Buffalo State College , Muriel Howard , publicó una declaración sobre los seis ex alumnos asesinados en el vuelo 3407. Beverly Eckert se graduó en 1975 en Buffalo State. [44]
El 4 de marzo de 2009, el gobernador de Nueva York, David Paterson, propuso la creación de un fondo de becas para beneficiar a los hijos y dependientes económicos de las 50 víctimas del accidente. La beca conmemorativa del vuelo 3407 cubriría los costos de hasta cuatro años de estudios universitarios en una escuela de SUNY o CUNY , o en una universidad o colegio privado en Nueva York. [45]
El accidente sirvió de base para un episodio de Frontline de PBS sobre la industria de las aerolíneas regionales. En el episodio se trataron cuestiones relacionadas con la reglamentación de las aerolíneas regionales, los requisitos de formación, la seguridad y las condiciones de trabajo [46], así como los principios operativos de las aerolíneas regionales y los acuerdos entre las aerolíneas regionales y las principales aerolíneas [47] .
Investigación
Una reconstrucción animada tridimensional que muestra los dos últimos minutos del vuelo.
Los datos extraídos del FDR revelaron que el avión experimentó oscilaciones de cabeceo y balanceo severas poco después de la extensión de los flaps y el tren de aterrizaje, a lo que siguió la activación del sistema de advertencia de pérdida de sustentación del joystick . El avión cayó 800 pies (240 m) y luego se estrelló en dirección noreste en dirección opuesta a la de aproximación al aeropuerto. Los ocupantes experimentaron aceleraciones estimadas de hasta 2 g antes del impacto. [17] [24] [31] [50] [51]
Las gélidas temperaturas dificultaron el acceso a los restos del accidente. Se utilizaron calentadores portátiles para derretir el hielo que quedó tras las labores de extinción del incendio. Los restos humanos fueron retirados con cuidado y finalmente identificados durante un período de varias semanas con la ayuda de estudiantes de antropología forense . La cabina había sufrido la mayor fuerza del impacto, mientras que la cabina principal quedó prácticamente destruida por el incendio subsiguiente. Los pasajeros de la sección trasera todavía estaban atados a sus asientos. [3] [31] [50] [52]
Piloto automático
El piloto automático estaba bajo control hasta que se desconectó automáticamente cuando se activó el vibrador de advertencia de pérdida de sustentación. La NTSB no encontró evidencia de condiciones severas de formación de hielo que hubieran requerido que los pilotos volaran manualmente. [53] Colgan recomendó que sus pilotos volaran manualmente en condiciones de formación de hielo y les exigió que lo hicieran en condiciones severas de formación de hielo. En diciembre de 2008, la NTSB emitió un boletín de seguridad sobre el peligro de mantener el piloto automático activado durante condiciones de formación de hielo. Volar el avión manualmente era esencial para garantizar que los pilotos pudieran detectar cambios en las características de manejo del avión, que son señales de advertencia de acumulación de hielo. [54] [55] [56]
Más tarde se determinó que el gatillo del vibrador de palanca se había ajustado incorrectamente, por lo que cuando se activó, el avión no estaba en realidad en una condición de pérdida o cerca de ella. Sin embargo, cuando el capitán reaccionó de manera inapropiada al vibrador de palanca tirando del morro hacia arriba, el avión entró en pérdida real y se activó el empujador de palanca . Como estaba diseñado, empujó el morro hacia abajo para recuperarse de la pérdida, pero el capitán nuevamente reaccionó incorrectamente y anuló el empujador tirando nuevamente de la columna de control, lo que hizo que el avión perdiera aún más velocidad aerodinámica y control. [57] Bill Voss, presidente de la Flight Safety Foundation , dijo a USA Today que sonaba como si el avión estuviera en "una situación de pérdida profunda ". [58]
Entrenamiento de pilotos
El 11 de mayo de 2009, se publicó información sobre el historial de entrenamiento de Renslow. Según un artículo en The Wall Street Journal , antes de unirse a Colgan, había fallado tres "pruebas de vuelo", incluidas algunas en el programa de entrenamiento de Gulfstream International , y "personas cercanas a la investigación" sugirieron que podría no haber sido entrenado adecuadamente para responder a la emergencia. [59] Los investigadores examinaron la posible fatiga de la tripulación, ya que el capitán parecía haber estado en el aeropuerto de Newark durante la noche anterior al día de la salida a las 21:18 del vuelo del accidente. El primer oficial viajó de Seattle a Newark en un vuelo nocturno. [3] [60] Estos hallazgos durante la investigación llevaron a la FAA a emitir un "Llamado a la acción" para mejoras en las prácticas de los transportistas regionales. [61]
Inatención
En respuesta a las preguntas de la NTSB, los funcionarios de Colgan Air reconocieron que ambos pilotos no habían prestado mucha atención a los instrumentos del avión y no habían seguido adecuadamente los procedimientos de la aerolínea para manejar una pérdida de sustentación inminente. John Barrett, director de estándares de vuelo de Colgan, dijo: "Creo que el capitán Renslow tenía intenciones de aterrizar de manera segura en Buffalo, al igual que el primer oficial Shaw, pero obviamente en esos últimos momentos... los instrumentos de vuelo no estaban siendo monitoreados, y eso es una indicación de una falta de conciencia de la situación". [62]
La transcripción oficial de la comunicación de la tripulación obtenida del CVR, así como una representación animada del accidente, construida utilizando datos del FDR, se pusieron a disposición del público el 12 de mayo de 2009. Algunas de las comunicaciones de la tripulación violaban las normas federales que prohíben las conversaciones no esenciales . [63]
Problemas previstos
El 3 de junio de 2009, The New York Times publicó un artículo que detallaba las quejas sobre las operaciones de Colgan de un inspector de la FAA que observó vuelos de prueba en enero de 2008. [64] Al igual que en un incidente anterior de la FAA en el que se trataron las quejas de otros inspectores, las quejas del inspector de Colgan fueron postergadas y el inspector fue degradado. [64] El incidente estaba siendo investigado por la Oficina del Asesor Especial (OSC), la agencia responsable de las quejas de los denunciantes del gobierno federal . El 5 de agosto de 2009, la OSC publicó un informe en el que se afirmaba que la destitución del inspector del equipo de inspección de Colgan había sido adecuada. [65]
Informe final
El 2 de febrero de 2010, la NTSB emitió su informe final, en el que se describen los detalles de su investigación que condujo a 46 conclusiones específicas. [3] : 151–154
Esas conclusiones incluyeron el hecho de que tanto el capitán como el primer oficial estaban fatigados en el momento del accidente, pero la NTSB no pudo determinar en qué medida eso degradó su desempeño.
Es probable que el rendimiento de los pilotos se haya visto afectado por la fatiga, pero no se puede determinar de manera concluyente el alcance de su deterioro y el grado en que contribuyó a las deficiencias de rendimiento que ocurrieron durante el vuelo. [3] : 153
Otra conclusión fue que tanto el capitán como el primer oficial respondieron a la advertencia de pérdida de sustentación de una manera contraria a su entrenamiento. La NTSB no pudo explicar por qué el primer oficial retrajo los flaps y sugirió que también se retrajera el tren de aterrizaje, aunque sí consideró que el enfoque actual para el entrenamiento de pérdida de sustentación era inadecuado:
El actual entrenamiento de aproximación a pérdida de sustentación de las compañías aéreas no preparó completamente a la tripulación de vuelo para una pérdida de sustentación inesperada en el Q400 y no abordó las acciones necesarias para recuperarse de una pérdida de sustentación completamente desarrollada. [3] : 153
Estos hallazgos fueron seguidos inmediatamente por la declaración de causa probable de la junta:
La respuesta inadecuada del capitán a la activación del vibrador de la palanca de mando, que provocó una pérdida aerodinámica de la que el avión no se recuperó. Contribuyeron al accidente (1) el fracaso de la tripulación de vuelo en controlar la velocidad aerodinámica en relación con la posición ascendente de la señal de baja velocidad, (2) el fracaso de la tripulación de vuelo en adherirse a los procedimientos de cabina estéril , (3) el fracaso del capitán en gestionar eficazmente el vuelo, y (4) los procedimientos inadecuados de Colgan Air para la selección y gestión de la velocidad aerodinámica durante las aproximaciones en condiciones de formación de hielo. [3] : 155
La presidenta de la NTSB, Deborah Hersman , si bien coincidió, indicó que consideraba que la fatiga era un factor contribuyente. Comparó los 20 años que la fatiga había permanecido en la lista de mejoras de seguridad del transporte más buscadas de la NTSB, durante los cuales los reguladores no tomaron ninguna medida significativa en respuesta, con los cambios en la tolerancia al alcohol durante el mismo período, y señaló que el impacto en el rendimiento de la fatiga y el alcohol fueron similares. [3] : 161–170
Sin embargo, el vicepresidente de la NTSB, Christopher A. Hart, y el miembro de la junta Robert L. Sumwalt III no estuvieron de acuerdo con Hersman en cuanto a la inclusión de la fatiga como un factor contribuyente, creyendo que la evidencia era insuficiente para apoyar tal conclusión. El mismo tipo de errores del piloto y violaciones del procedimiento operativo estándar se habían encontrado en otros accidentes en los que la fatiga no fue un factor. [3] : 171–173
Afirmar que la fatiga fue un factor contribuyente y, por lo tanto, parte de la causa probable, sería incoherente con la conclusión anterior y, por lo tanto, interrumpiría este flujo de lógica. Por lo tanto, no consideré (ni tampoco la mayoría de la Junta) que tuviéramos suficiente información o evidencia para concluir que la fatiga debería ser parte de la causa probable de este accidente. [3] : 171–173
Legado
La FAA propuso o implementó varios cambios de reglas como resultado del accidente del vuelo 3407, entre ellos:
Normas revisadas sobre la fatiga del piloto
Un cambio de regla que exige que todos los pilotos de aerolíneas (tanto el capitán como el primer oficial) tengan certificados de Piloto de Transporte de Línea Aérea (ATP), lo que efectivamente aumentó la experiencia mínima para los primeros oficiales de 250 horas a, en la mayoría de los casos, 1.500 horas de experiencia de vuelo. (El capitán Renslow tenía un ATP, Shaw tenía un certificado comercial. Ambos pilotos tenían más de 1.500 horas de tiempo total). [66] [67]
Los investigadores también examinaron las Normas de Pruebas Prácticas para la certificación ATP, que permitían una pérdida de altitud de no más de 100 pies (30 m) en una pérdida simulada. La NTSB teorizó que debido a esta baja tolerancia en un entorno de simulación probado, los pilotos pueden haber llegado a temer la pérdida de altitud en una pérdida, y por lo tanto se centraron principalmente en prevenir dicha pérdida, incluso en detrimento de la recuperación de la pérdida misma. Las nuevas normas emitidas posteriormente por la FAA eliminan cualquier estipulación específica de pérdida de altitud, exigiendo en su lugar una "pérdida mínima de elevación" en una pérdida. Un examinador le dijo a una revista de aviación que no se le permite suspender a ningún solicitante por perder altitud en una pérdida simulada, siempre que el piloto pueda recuperar la altitud original. [68]
La NTSB emitió recomendaciones de seguridad a la FAA para fortalecer la forma en que las aerolíneas verifican los antecedentes de los aspirantes a piloto, incluyendo la exigencia de que los empleadores anteriores revelen los registros de capacitación y los registros de cualquier falla anterior. El Congreso tomó nota de estas recomendaciones y las incluyó en una enmienda de agosto de 2010 a la Ley de Mejora de los Registros de Pilotos (PRIA, por sus siglas en inglés) que exige que la FAA registre las fallas de capacitación en una Base de Datos de Registros de Pilotos (PRD, por sus siglas en inglés) nacional que ayudaría a las aerolíneas a identificar a los aspirantes a piloto como el Capitán Renslow, quien tuvo múltiples fallas de capacitación en diferentes aerolíneas durante su carrera.
La ley estipulaba que "antes de permitir que una persona comience a prestar servicio como piloto, una compañía aérea deberá acceder y evaluar... la información relativa a la persona en la base de datos de registros de pilotos". Entre los datos que debían introducirse en el PRD y que las compañías aéreas contratantes tenían en cuenta se encontraban "la formación, las cualificaciones, la competencia profesional o la competencia del individuo, incluidos los comentarios y evaluaciones realizados por un piloto examinador... cualquier medida disciplinaria adoptada con respecto al individuo que no haya sido posteriormente revocada; y cualquier despido o renuncia, despido o descalificación con respecto al empleo". [69]
— Blog de la NTSB: Doce años después de Colgan 3407, la FAA aún no ha implementado una base de datos de registros de pilotos (12 de febrero de 2021)
El Congreso destinó 24 millones de dólares para facilitar la creación del PRD. Pero 11 años después, a pesar del cabildeo de un grupo de familiares de víctimas de accidentes y de otro accidente de aviación en el que un piloto ocultó sus registros de entrenamiento , [70] [71] la FAA todavía no había completado el PRD según lo ordenado por la NTSB. No fue hasta mayo de 2021 que la FAA presentó el PRD. [72] La página de la FAA sobre el PRD dice:
La norma final para la base de datos de registros de pilotos exige que las compañías aéreas y algunos otros operadores informen a la base de datos sobre el historial de empleo, la formación y las cualificaciones de los pilotos. La norma también exige que las compañías aéreas y algunos operadores revisen los registros contenidos en la base de datos cuando consideren contratar a pilotos. [73]
— La FAA completa la regla que establece una base de datos de registros de pilotos para aumentar la seguridad (26 de mayo de 2021)
En febrero de 2019, para conmemorar el décimo aniversario del accidente, se celebraron ceremonias en Buffalo y sus alrededores en memoria de las víctimas. [74] [75]
En la cultura popular
La serie Mayday de Cineflix / National Geographic presentó el incidente en el cuarto episodio de la temporada 10, titulado "Dead Tired". [76] La dramatización fue transmitida con el título "Stalled in the Sky" en el Reino Unido. El vuelo también fue incluido en un especial de la temporada 2 de Mayday: The Accident Files titulado "Rookie Errors", [77] que analizó el papel de los pilotos inexpertos en los desastres de aviación. El episodio reutilizó la misma dramatización que el episodio de Mayday . [ cita requerida ]
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Audiencia pública de la NTSB, del 12 al 14 de mayo de 2009. (Incluye transmisión web de la audiencia completa)
Expediente de investigación de la NTSB con todos los documentos relevantes, incluidos los datos de la grabadora de datos de vuelo y la transcripción de la grabadora de voz de cabina.
Trayectoria de vuelo del CJC3407 en 3D/Google Earth en flightwise.com (Archivo)
Datos de la trayectoria del vuelo 3407 de Continental Connection en flightwise.com
Este artículo incorpora material de dominio público de sitios web o documentos de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte .
Medios relacionados con el vuelo 3407 de Colgan Air en Wikimedia Commons
