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Hepatitis B

La hepatitis B es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis B (VHB) que afecta al hígado ; [1] [6] es un tipo de hepatitis viral . [7] Puede causar infección tanto aguda como crónica . [1]

Muchas personas no presentan síntomas durante una infección inicial. Para otras, los síntomas pueden aparecer entre 30 y 180 días después de infectarse y pueden incluir un inicio rápido de la enfermedad con náuseas , vómitos , piel amarillenta , fatiga , orina oscura y dolor abdominal . [1] Los síntomas durante la infección aguda suelen durar unas pocas semanas, aunque algunas personas pueden sentirse enfermas hasta seis meses. [8] Las muertes resultantes de infecciones por VHB en fase aguda son raras. [9] Una infección por VHB que dura más de seis meses suele considerarse crónica. [1] La probabilidad de desarrollar hepatitis B crónica es mayor para quienes se infectan con VHB a una edad más temprana. Alrededor del 90% de los infectados durante o poco después del nacimiento desarrollan hepatitis B crónica, [8] mientras que menos del 10% de los infectados después de los cinco años desarrollan casos crónicos. [5] La mayoría de las personas con enfermedad crónica no presentan síntomas; sin embargo, la cirrosis y el cáncer de hígado finalmente se desarrollan [2] en aproximadamente el 25% de las personas con VHB crónico. [4]

El virus se transmite por exposición a sangre o fluidos corporales infectados . [4] En áreas donde la enfermedad es común , la infección alrededor del momento del nacimiento o por contacto con la sangre de otras personas durante la infancia son los métodos más frecuentes por los cuales se adquiere la hepatitis B. [4] En áreas donde la enfermedad es rara, el uso de drogas intravenosas y las relaciones sexuales son las vías de infección más frecuentes . [4] Otros factores de riesgo incluyen trabajar en el cuidado de la salud, transfusiones de sangre , diálisis , vivir con una persona infectada, viajar a países con altas tasas de infección y vivir en una institución. [4] [5] Los tatuajes y la acupuntura llevaron a un número significativo de casos en la década de 1980; sin embargo, esto se ha vuelto menos común con la mejora de la esterilización. [10] Los virus de la hepatitis B no se pueden transmitir al tomarse de la mano, compartir utensilios para comer, besarse, abrazarse, toser, estornudar o amamantar. [5] La infección se puede diagnosticar de 30 a 60 días después de la exposición. [4] El diagnóstico suele confirmarse mediante análisis de sangre para detectar partes del virus y anticuerpos contra el virus. [ 4] Es uno de los cinco virus principales de la hepatitis : A , B, C , D y E. [11] Durante una infección inicial, el tratamiento se basa en los síntomas de la persona. [4] En aquellos que desarrollan una enfermedad crónica, pueden ser útiles los medicamentos antivirales como el tenofovir o el interferón ; sin embargo, estos medicamentos son caros. [4] A veces se recomienda el trasplante de hígado para los casos de cirrosis o carcinoma hepatocelular . [4]

La infección por hepatitis B se puede prevenir mediante vacunación desde 1982. [4] [12] A partir de 2022, la vacuna contra la hepatitis B tiene entre un 98% y un 100% de eficacia para prevenir la infección. [1] La vacuna se administra en varias dosis; después de una dosis inicial, se requieren dos o tres dosis más de la vacuna en un momento posterior para obtener un efecto completo. [1] La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los bebés reciban la vacuna dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento cuando sea posible. [1] Los programas nacionales han puesto la vacuna contra la hepatitis B a disposición de los bebés en 190 países a fines de 2021. [13] [14] Para prevenir aún más la infección, la OMS recomienda analizar toda la sangre donada para detectar la hepatitis B antes de usarla para transfusiones. También se recomienda utilizar profilaxis antiviral para prevenir la transmisión de madre a hijo, así como seguir prácticas sexuales seguras, incluido el uso de condones . [1] En 2016, la OMS se fijó el objetivo de eliminar la hepatitis viral como amenaza para la salud pública mundial para 2030. Para lograr este objetivo sería necesario desarrollar tratamientos terapéuticos para curar la hepatitis B crónica, así como prevenir su transmisión y utilizar vacunas para prevenir nuevas infecciones. [15] [16] [17]

Se estima que 296 millones de personas, o el 3,8% de la población mundial, tenían infecciones crónicas de hepatitis B en 2019. Otros 1,5 millones desarrollaron infecciones agudas ese año y se produjeron 820.000 muertes como resultado del VHB. [1] La cirrosis y el cáncer de hígado son responsables de la mayoría de las muertes relacionadas con el VHB. [18] La enfermedad es más prevalente en África (afecta al 7,5% de la población del continente) y en la región del Pacífico occidental (5,9%). [19] Las tasas de infección son del 1,5% en Europa y del 0,5% en las Américas. [19] Según algunas estimaciones, alrededor de un tercio de la población mundial ha sido infectada con hepatitis B en algún momento de sus vidas. [18] La hepatitis B se conocía originalmente como "hepatitis sérica". [20]

Signos y síntomas

La infección aguda por el virus de la hepatitis B se asocia con la hepatitis viral aguda , una enfermedad que comienza con malestar general, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, dolores corporales, fiebre leve y orina oscura, y luego progresa hasta el desarrollo de ictericia . La enfermedad dura unas pocas semanas y luego mejora gradualmente en la mayoría de las personas afectadas. Algunas personas pueden tener una forma más grave de enfermedad hepática conocida como insuficiencia hepática fulminante y pueden morir como resultado. La infección puede ser completamente asintomática y puede pasar desapercibida. [21]

La infección crónica por el virus de la hepatitis B puede ser asintomática o puede estar asociada a una inflamación crónica del hígado (hepatitis crónica), que conduce a una cirrosis en un período de varios años. Este tipo de infección aumenta drásticamente la incidencia del carcinoma hepatocelular (CHC; cáncer de hígado). En toda Europa, las hepatitis B y C causan aproximadamente el 50% de los carcinomas hepatocelulares. [22] [23] Se recomienda a los portadores crónicos que eviten el consumo de alcohol , ya que aumenta el riesgo de cirrosis y cáncer de hígado. El virus de la hepatitis B se ha relacionado con el desarrollo de glomerulonefritis membranosa (MGN). [24]

Los síntomas fuera del hígado están presentes en el 1-10% de las personas infectadas por el VHB e incluyen síndrome similar a la enfermedad del suero , vasculitis necrosante aguda ( poliarteritis nodosa ), glomerulonefritis membranosa y acrodermatitis papular de la infancia ( síndrome de Gianotti-Crosti ). [25] [26] El síndrome similar a la enfermedad del suero ocurre en el contexto de la hepatitis B aguda , a menudo precediendo la aparición de ictericia. [27] Las características clínicas son fiebre, erupción cutánea y poliarteritis . Los síntomas a menudo desaparecen poco después de la aparición de ictericia, pero pueden persistir durante toda la duración de la hepatitis B aguda . [28] Alrededor del 30-50% de las personas con vasculitis necrosante aguda (poliarteritis nodosa) son portadores del VHB. [29] La nefropatía asociada al VHB se ha descrito en adultos, pero es más común en niños. [30] [31] La glomerulonefritis membranosa es la forma más común. [28] Otros trastornos hematológicos inmunomediados , como la crioglobulinemia mixta esencial y la anemia aplásica, se han descrito como parte de las manifestaciones extrahepáticas de la infección por VHB, pero su asociación no está tan bien definida; por lo tanto, probablemente no deberían considerarse etiológicamente vinculados al VHB. [28]

Causa

Transmisión

La transmisión del virus de la hepatitis B se produce por la exposición a sangre o fluidos corporales infectados que contengan sangre. El VHB es de 50 a 100 veces más infeccioso que el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) . [32] El VHB se puede transmitir a través de varias vías de infección. En la transmisión vertical , el VHB se transmite de madre a hijo (MTCT) durante el parto. [1] Sin intervención, una madre que es positiva para HBsAg tiene un riesgo del 20% de transmitir la infección a su descendencia en el momento del nacimiento. Este riesgo es tan alto como el 90% si la madre también es positiva para HBeAg . [ cita requerida ]

La transmisión horizontal en etapas tempranas de la vida puede ocurrir a través de mordeduras, lesiones, ciertos hábitos sanitarios u otro contacto con secreciones o saliva que contengan VHB. [33] [34] Se sabe que la transmisión horizontal en adultos ocurre a través del contacto sexual , [35] transfusiones de sangre y transfusiones con otros productos sanguíneos humanos, [36] reutilización de agujas y jeringas contaminadas. [37] La ​​lactancia materna después de una inmunoprofilaxis adecuada no parece contribuir a la transmisión de madre a hijo (MTCT) del VHB. [38]

Virología

Estructura

La estructura del virus de la hepatitis B

El virus de la hepatitis B (VHB) es un miembro de la familia de los hepadnavirus . [39] La partícula viral ( virión ) consta de una envoltura lipídica externa y un núcleo nucleocápside icosaédrico compuesto de proteína central . Estos viriones tienen un diámetro de 30 a 42 nm. La nucleocápside encierra el ADN viral y una ADN polimerasa que tiene actividad de transcriptasa inversa . [40] La envoltura externa contiene proteínas incrustadas que participan en la unión viral y la entrada en las células susceptibles. El virus es uno de los virus animales con envoltura más pequeños. Los viriones de 42 nm, que son capaces de infectar células hepáticas conocidas como hepatocitos , se conocen como "partículas de Dane". [41] Además de las partículas de Dane, se pueden encontrar cuerpos filamentosos y esféricos que carecen de núcleo en el suero de individuos infectados. [42] Estas partículas no son infecciosas y están compuestas por los lípidos y proteínas que forman parte de la superficie del virión, que se denominan antígenos de superficie ( HBsAg ), y se producen en exceso durante el ciclo de vida del virus. [43]

Genoma

La organización del genoma del VHB. Los genes se superponen.

El genoma del VHB está hecho de ADN circular , pero es inusual porque el ADN no es completamente bicatenario . Un extremo de la cadena de longitud completa está unido a la ADN polimerasa del VHB . El genoma tiene una longitud de 3020-3320 nucleótidos (para la cadena de longitud completa) y de 1700-2800 nucleótidos (para la cadena de longitud corta). [44] El sentido negativo (no codificante) es complementario al ARNm viral . El ADN viral se encuentra en el núcleo poco después de la infección de la célula . El ADN parcialmente bicatenario se vuelve completamente bicatenario al completarse la cadena de sentido (+) y eliminarse una molécula de proteína de la cadena de sentido (−) y una secuencia corta de ARN de la cadena de sentido (+). Las bases no codificantes se eliminan de los extremos de la cadena de sentido (−) y los extremos se vuelven a unir. Hay cuatro genes conocidos codificados por el genoma, llamados C, X, P y S. La proteína central está codificada por el gen C (HBcAg), y su codón de inicio está precedido por un codón de inicio AUG en marco aguas arriba a partir del cual se produce la proteína pre-core. HBeAg se produce por procesamiento proteolítico de la proteína pre-core. En algunas cepas raras del virus conocidas como mutantes precore del virus de la hepatitis B , no está presente HBeAg. [45] La ADN polimerasa está codificada por el gen P. El gen S es el gen que codifica el antígeno de superficie (HBsAg). El gen HBsAg es un marco de lectura abierto largo pero contiene tres codones de "inicio" (ATG) en marco que dividen el gen en tres secciones, pre-S1, pre-S2 y S. Debido a los múltiples codones de inicio, se producen polipéptidos de tres tamaños diferentes llamados grande (el orden de la superficie al interior: pre-S1, pre-S2 y S), medio (pre-S2, S) y pequeño (S) [46] . [47] Hay un grupo miristilo, que desempeña un papel importante en la infección, en el extremo amino-terminal de la parte preS1 de la proteína grande (L). [48] Además de eso, el extremo N de la proteína L tiene sitios de unión del virus y de la cápside. Debido a eso, los extremos N de la mitad de las moléculas de proteína L están posicionados fuera de la membrana y la otra mitad posicionada dentro de la membrana. [49]

La función de la proteína codificada por el gen X no se conoce por completo, pero está asociada con el desarrollo del cáncer de hígado. Estimula los genes que promueven el crecimiento celular e inactiva las moléculas que regulan el crecimiento. [50]

Patogenesia

Replicación del virus de la hepatitis B

El ciclo de vida del virus de la hepatitis B es complejo. El virus de la hepatitis B es uno de los pocos pararetrovirus conocidos : no retrovirus que todavía utilizan la transcripción inversa en su proceso de replicación. El virus ingresa a la célula uniéndose a NTCP [51] en la superficie y siendo endocitado . Debido a que el virus se multiplica a través del ARN producido por una enzima del huésped, el ADN genómico viral tiene que ser transferido al núcleo celular por proteínas del huésped llamadas chaperonas. El ADN viral circular parcialmente bicatenario se convierte luego en completamente bicatenario por la ADN polimerasa del VHB, transformando el genoma en ADN circular cerrado covalentemente (ADNccc). Este ADNccc sirve como plantilla para la transcripción de cuatro ARNm virales por la ARN polimerasa del huésped. El ARNm más grande (que es más largo que el genoma viral) se utiliza para hacer las nuevas copias del genoma y para fabricar la proteína central de la cápside y la ADN polimerasa viral . Estas cuatro transcripciones virales sufren un procesamiento adicional y continúan formando viriones descendientes que se liberan de la célula o se devuelven al núcleo y se reciclan para producir aún más copias. [47] [52] Luego, el ARNm largo se transporta de regreso al citoplasma donde la proteína P del virión (la ADN polimerasa) sintetiza ADN a través de su actividad de transcriptasa inversa.

Serotipos y genotipos

El virus se divide en cuatro serotipos principales (adr, adw, ayr, ayw) basados ​​en epítopos antigénicos presentados en sus proteínas de envoltura, y en ocho genotipos principales (A–H). Los genotipos tienen una distribución geográfica distinta y se utilizan para rastrear la evolución y transmisión del virus. Las diferencias entre los genotipos afectan la gravedad de la enfermedad, el curso y la probabilidad de complicaciones, y la respuesta al tratamiento y posiblemente a la vacunación. [53] [54] Hay otros dos genotipos I y J, pero no son universalmente aceptados a partir de 2015. [55] La diversidad de genotipos no se muestra por igual en el mundo. Por ejemplo, los genotipos A, D y E se han visto predominantemente en África, mientras que los genotipos B y C se observan ampliamente en Asia. [56]

Los genotipos difieren en al menos un 8% de su secuencia y fueron reportados por primera vez en 1988 cuando se describieron inicialmente seis (A–F). [57] Desde entonces se han descrito dos tipos más (G y H). [58] La mayoría de los genotipos ahora se dividen en subgenotipos con propiedades distintas. [59]

Mecanismos

El virus de la hepatitis B interfiere principalmente con las funciones del hígado al replicarse en los hepatocitos . Un receptor funcional es el NTCP . [51] Hay evidencia de que el receptor en el virus de la hepatitis B del pato, estrechamente relacionado, es la carboxipeptidasa D. [ 60] [61] Los viriones se unen a la célula huésped a través del dominio preS del antígeno de superficie viral y posteriormente se internalizan por endocitosis. Los receptores específicos de preS del VHB se expresan principalmente en los hepatocitos; sin embargo, también se han detectado ADN y proteínas virales en sitios extrahepáticos, lo que sugiere que los receptores celulares para el VHB también pueden existir en células extrahepáticas. [62]

Durante la infección por VHB, la respuesta inmunitaria del huésped causa daño hepatocelular y eliminación viral. Aunque la respuesta inmunitaria innata no desempeña un papel significativo en estos procesos, la respuesta inmunitaria adaptativa, en particular los linfocitos T citotóxicos (CTL) específicos del virus, contribuye a la mayor parte de la lesión hepática asociada con la infección por VHB. Los CTL eliminan la infección por VHB matando las células infectadas y produciendo citocinas antivirales , que luego se utilizan para purgar el VHB de los hepatocitos viables. [63] Aunque el daño hepático es iniciado y mediado por los CTL, las células inflamatorias no específicas del antígeno pueden empeorar la inmunopatología inducida por CTL, y las plaquetas activadas en el sitio de la infección pueden facilitar la acumulación de CTL en el hígado. [64]

Diagnóstico

Las pruebas, llamadas ensayos , para la detección de la infección por el virus de la hepatitis B implican análisis de suero o sangre que detectan antígenos virales (proteínas producidas por el virus) o anticuerpos producidos por el huésped. La interpretación de estos ensayos es compleja. [65]

El antígeno de superficie de la hepatitis B ( HBsAg ) se utiliza con mayor frecuencia para detectar la presencia de esta infección. Es el primer antígeno viral detectable que aparece durante la infección. Sin embargo, al principio de una infección, este antígeno puede no estar presente y puede ser indetectable más adelante en la infección, ya que está siendo eliminado por el huésped. El virión infeccioso contiene una "partícula central" interna que encierra el genoma viral. La partícula central icosaédrica está formada por 180 o 240 copias de la proteína central, conocida alternativamente como antígeno central de la hepatitis B o HBcAg . Durante esta "ventana" en la que el huésped permanece infectado pero está eliminando con éxito el virus, los anticuerpos IgM específicos del antígeno central de la hepatitis B ( anti-HBc IgM ) pueden ser la única evidencia serológica de la enfermedad. Por lo tanto, la mayoría de los paneles de diagnóstico de la hepatitis B contienen HBsAg y anti-HBc total (tanto IgM como IgG). [66]

Poco después de la aparición del HBsAg, aparecerá otro antígeno llamado antígeno e de la hepatitis B ( HBeAg ). Tradicionalmente, la presencia de HBeAg en el suero de un huésped se asocia con tasas mucho más altas de replicación viral y mayor infectividad; sin embargo, las variantes del virus de la hepatitis B no producen el antígeno "e", por lo que esta regla no siempre es cierta. [67] Durante el curso natural de una infección, el HBeAg puede eliminarse y los anticuerpos contra el antígeno "e" ( anti-HBe ) surgirán inmediatamente después. Esta conversión generalmente se asocia con una disminución dramática en la replicación viral.

Hepatocitos en vidrio esmerilado como se observa en una biopsia de hígado con hepatitis B crónica . Tinción H&E

Si el huésped es capaz de eliminar la infección, con el tiempo el HBsAg se volverá indetectable y será seguido por anticuerpos IgG al antígeno de superficie y al antígeno central de la hepatitis B ( anti-HBs y anti HBc IgG ). [39] El tiempo entre la eliminación del HBsAg y la aparición de anti-HBs se llama período ventana . Una persona negativa para HBsAg pero positiva para anti-HBs ha eliminado una infección o ha sido vacunada previamente.

Las personas que permanecen positivas al HBsAg durante al menos seis meses se consideran portadoras de hepatitis B. [68] Los portadores del virus pueden tener hepatitis B crónica, lo que se reflejaría en niveles elevados de alanina aminotransferasa (ALT) sérica e inflamación del hígado, si están en la fase de depuración inmunitaria de la infección crónica. Los portadores que han seroconvertido al estado HBeAg negativo, en particular aquellos que adquirieron la infección como adultos, tienen muy poca multiplicación viral y, por lo tanto, pueden tener poco riesgo de complicaciones a largo plazo o de transmitir la infección a otros. [69] Sin embargo, es posible que las personas entren en un "escape inmunológico" con hepatitis HBeAg negativa.

Las cinco fases de la infección crónica por hepatitis B según la define la Asociación Europea para el Estudio del Hígado

Se han desarrollado pruebas de PCR para detectar y medir la cantidad de ADN del VHB, llamada carga viral , en muestras clínicas. Estas pruebas se utilizan para evaluar el estado de infección de una persona y para monitorear el tratamiento. [70] Las personas con cargas virales altas , característicamente tienen hepatocitos en vidrio esmerilado en la biopsia.

Prevención

Vacuna

Desde 1991, en Estados Unidos se recomiendan de forma sistemática las vacunas para prevenir la hepatitis B en los bebés. [71] La primera dosis se recomienda generalmente en el plazo de un día desde el nacimiento. [72] La vacuna contra la hepatitis B fue la primera vacuna capaz de prevenir el cáncer, específicamente el cáncer de hígado. [73]

La mayoría de las vacunas se administran en tres dosis a lo largo de varios días. La respuesta protectora a la vacuna se define como una concentración de anticuerpos anti-HBs de al menos 10 mUI/ml en el suero del receptor. La vacuna es más eficaz en los niños y el 95 por ciento de los vacunados tienen niveles protectores de anticuerpos. Este porcentaje desciende a alrededor del 90% a los 40 años de edad y a alrededor del 75 por ciento en los mayores de 60 años. La protección que brinda la vacunación es duradera incluso después de que los niveles de anticuerpos caen por debajo de 10 mUI/ml. En el caso de los recién nacidos de madres HBsAg-positivas: la vacuna contra la hepatitis B sola, la inmunoglobulina contra la hepatitis B sola o la combinación de vacuna más inmunoglobulina contra la hepatitis B previenen la aparición de la hepatitis B. [74] Además, la combinación de vacuna más inmunoglobulina contra la hepatitis B es superior a la vacuna sola. [74] Esta combinación previene la transmisión del VHB en el momento del nacimiento en el 86% al 99% de los casos. [75]

El tenofovir administrado en el segundo o tercer trimestre puede reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo en un 77% cuando se combina con inmunoglobulina contra la hepatitis B y la vacuna contra la hepatitis B, especialmente en mujeres embarazadas con altos niveles de ADN del virus de la hepatitis B. [76] Sin embargo, no hay evidencia suficiente de que la administración de inmunoglobulina contra la hepatitis B sola durante el embarazo pueda reducir las tasas de transmisión al recién nacido. [77] No se ha realizado ningún ensayo controlado aleatorio para evaluar los efectos de la vacuna contra la hepatitis B durante el embarazo para prevenir la infección infantil. [78]

Todas aquellas personas que corran riesgo de exposición a fluidos corporales como la sangre deberían vacunarse, si no lo han hecho ya. [71] Se recomienda realizar pruebas para verificar la inmunización efectiva y administrar dosis adicionales de vacuna a quienes no estén suficientemente inmunizados. [71]

En estudios de seguimiento de 10 a 22 años no se detectaron casos de hepatitis B entre las personas con un sistema inmunológico normal que fueron vacunadas. Solo se han documentado infecciones crónicas raras. [79] La vacunación se recomienda especialmente para los grupos de alto riesgo, entre ellos: trabajadores de la salud, personas con insuficiencia renal crónica y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. [80] [81] [82]

Ambos tipos de vacuna contra la hepatitis B, la vacuna derivada del plasma (PDV) y la vacuna recombinante (RV), tienen una eficacia similar para prevenir la infección tanto en los trabajadores de la salud como en los grupos de insuficiencia renal crónica. [ 80] [81] Con una diferencia observada entre el grupo de trabajadores de la salud, que la vía intramuscular de la RV es significativamente más eficaz en comparación con la vía de administración intradérmica de la RV. [80]

Otro

En la tecnología de reproducción asistida , el lavado de esperma no es necesario en los hombres con hepatitis B para prevenir la transmisión, a menos que la pareja femenina no haya sido vacunada eficazmente. [83] En las mujeres con hepatitis B, el riesgo de transmisión de madre a hijo con FIV no es diferente del riesgo en la concepción espontánea. [83]

Las personas con alto riesgo de infección deben hacerse la prueba, ya que existe un tratamiento eficaz para quienes padecen la enfermedad. [84] Los grupos para los que se recomienda la prueba de detección incluyen a quienes no han sido vacunados y a uno de los siguientes: personas de áreas del mundo donde la hepatitis B se presenta en más del 2%, personas con VIH, usuarios de drogas intravenosas, hombres que tienen sexo con hombres y aquellos que viven con alguien con hepatitis B. [84] En los Estados Unidos se recomienda la prueba de detección durante el embarazo . [85]

Tratamiento

La infección aguda por hepatitis B no suele requerir tratamiento y la mayoría de los adultos eliminan la infección de forma espontánea. [86] [87] El tratamiento antiviral temprano puede ser necesario en menos del 1% de las personas cuya infección tiene un curso muy agresivo (hepatitis fulminante) o que están inmunodeprimidas . Por otro lado, el tratamiento de la infección crónica puede ser necesario para reducir el riesgo de cirrosis y cáncer de hígado. Las personas con infección crónica con niveles persistentemente elevados de alanina aminotransferasa sérica , un marcador de daño hepático, y de ADN del VHB son candidatos para la terapia. [88] El tratamiento dura de seis meses a un año, dependiendo de la medicación y el genotipo. [89] Sin embargo, la duración del tratamiento cuando la medicación se toma por vía oral es más variable y, por lo general, más de un año. [90]

Aunque ninguno de los medicamentos disponibles puede eliminar la infección, pueden detener la replicación del virus, minimizando así el daño hepático. A partir de 2018, hay ocho medicamentos autorizados para el tratamiento de la infección por hepatitis B en los Estados Unidos. Estos incluyen medicamentos antivirales lamivudina , adefovir , tenofovir disoproxil , tenofovir alafenamida , telbivudina y entecavir , y los dos moduladores del sistema inmunológico interferón alfa-2a e interferón alfa-2a pegilado . En 2015, la Organización Mundial de la Salud recomendó tenofovir o entecavir como agentes de primera línea. [91] Aquellos con cirrosis actual son los que más necesitan tratamiento. [91]

El uso de interferón, que requiere inyecciones diarias o tres veces por semana, ha sido reemplazado por interferón PEGilado de acción prolongada , que se inyecta solo una vez por semana. [92] Sin embargo, algunas personas tienen muchas más probabilidades de responder que otras, y esto podría deberse al genotipo del virus infectante o a la herencia de la persona. El tratamiento reduce la replicación viral en el hígado, reduciendo así la carga viral (la cantidad de partículas de virus medida en la sangre). [93] La respuesta al tratamiento difiere entre los genotipos. El tratamiento con interferón puede producir una tasa de seroconversión del antígeno e del 37% en el genotipo A, pero solo del 6% en el tipo D. El genotipo B tiene tasas de seroconversión similares al tipo A, mientras que el tipo C seroconvierte solo en el 15% de los casos. La pérdida sostenida del antígeno e después del tratamiento es de ~45% en los tipos A y B, pero solo del 25-30% en los tipos C y D. [94]

Parece poco probable que la enfermedad se elimine en 2030, el objetivo fijado en 2016 por la OMS. Sin embargo, se están logrando avances en el desarrollo de tratamientos terapéuticos. En 2010, la Hepatitis B Foundation informó que se estaban desarrollando 3 medicamentos en etapa preclínica y 11 en etapa clínica, basados ​​en mecanismos en gran medida similares. En 2020, informaron que había 17 medicamentos en etapa preclínica y 32 en etapa clínica en desarrollo, utilizando mecanismos diversos. [15]

Pronóstico

Estimación de años de vida ajustados por discapacidad por hepatitis B por cada 100.000 habitantes en 2004

La infección por el virus de la hepatitis B puede ser aguda (autolimitada) o crónica (de larga duración). Las personas con infección autolimitada eliminan la infección espontáneamente en cuestión de semanas o meses.

Los niños tienen menos probabilidades que los adultos de eliminar la infección. Más del 95% de las personas que se infectan siendo adultos o niños mayores se recuperan por completo y desarrollan inmunidad protectora contra el virus. Sin embargo, este porcentaje se reduce al 30% en el caso de los niños más pequeños, y solo el 5% de los recién nacidos que contraen la infección de su madre al nacer eliminan la infección. [95] Esta población tiene un riesgo de muerte a lo largo de su vida del 40% por cirrosis o carcinoma hepatocelular . [92] De los infectados entre los uno y los seis años, el 70% elimina la infección. [96]

La hepatitis D (HDV) solo puede ocurrir con una infección concomitante de hepatitis B , porque el HDV utiliza el antígeno de superficie del VHB para formar una cápside . [97] La ​​coinfección con hepatitis D aumenta el riesgo de cirrosis hepática y cáncer de hígado. [98] La poliarteritis nodosa es más común en personas con infección de hepatitis B.

Cirrosis

Existen diferentes pruebas disponibles para determinar el grado de cirrosis presente. La elastografía transitoria (FibroScan) es la prueba de elección, pero es costosa. [91] El índice de la relación entre aspartato aminotransferasa y plaquetas se puede utilizar cuando el costo es un problema. [91]

Reactivación

El ADN del virus de la hepatitis B permanece en el cuerpo después de la infección y, en algunas personas, incluidas aquellas que no tienen HBsAg detectable, la enfermedad recurre. [99] [100] Aunque es poco común, la reactivación se observa con mayor frecuencia después del consumo de alcohol o drogas, [101] o en personas con inmunidad deteriorada. [102] El VHB pasa por ciclos de replicación y no replicación. Aproximadamente el 50% de los portadores manifiestos experimentan una reactivación aguda. Los hombres con ALT basal de 200 UL/L tienen tres veces más probabilidades de desarrollar una reactivación que las personas con niveles más bajos. Aunque la reactivación puede ocurrir espontáneamente, [103] las personas que se someten a quimioterapia tienen un riesgo mayor. [104] Los fármacos inmunosupresores favorecen el aumento de la replicación del VHB al tiempo que inhiben la función de las células T citotóxicas en el hígado. [105] El riesgo de reactivación varía según el perfil serológico; Las personas con HBsAg detectable en la sangre son las que corren mayor riesgo, pero también lo son las que sólo tienen anticuerpos contra el antígeno central. La presencia de anticuerpos contra el antígeno de superficie, que se considera un marcador de inmunidad, no impide la reactivación. [104] El tratamiento con fármacos antivirales profilácticos puede prevenir la morbilidad grave asociada con la reactivación de la enfermedad por VHB. [104]

Epidemiología

Tasa de incidencia de hepatitis B en 2017. [106]

En 2019, al menos 296 millones de personas, o el 3,8% de la población mundial, tenían infección crónica por VHB. Ese mismo año, también se produjeron otros 1,5 millones de casos de infección aguda por VHB. [1] Las prevalencias regionales en todo el mundo varían desde alrededor del 7,5% en África hasta el 0,5% en las Américas. [19]

El método principal de transmisión del VHB y la prevalencia de la infección crónica por VHB en regiones específicas suelen corresponderse entre sí. En las poblaciones donde las tasas de infección por VHB son del 8% o más, que se clasifican como de alta prevalencia, la transmisión vertical (que suele ocurrir durante el nacimiento) es más común, aunque las tasas de transmisión en la primera infancia también pueden ser significativas entre estas poblaciones. [107] En 2021, 19 países africanos tenían tasas de infección que oscilaban entre el 8 y el 19%, lo que los colocaba en la categoría de alta prevalencia. [108] También existe una alta prevalencia del VHB en Mongolia . [109] [110]

En áreas de prevalencia moderada donde entre el 2% y el 7% de la población está infectada crónicamente, la enfermedad se propaga predominantemente de forma horizontal, a menudo entre niños, pero también de forma vertical. [111] La tasa de infección por VHB de China se encuentra en el extremo superior de la clasificación de prevalencia moderada, con una tasa de infección del 6,89% en 2019. [112] La prevalencia del VHB en la India también es moderada, y los estudios sitúan la tasa de infección de la India entre el 2% y el 4%. [113]

Los países con baja prevalencia de VHB incluyen Australia (0,9%), [114] los de la Región Europea de la OMS (que tienen un promedio de 1,5%), [19] y la mayoría de los países de América del Norte y del Sur (que tienen un promedio de 0,28%). [115] [116] En los Estados Unidos, se estima que el 0,26% de la población vivía con infección por VHB en 2018. [117]

Historia

Los hallazgos de ADN del VHB en restos humanos antiguos han demostrado que el VHB ha infectado a los humanos durante al menos diez milenios, tanto en Eurasia como en las Américas. [118] [119] [120] Esto refutó la creencia de que la hepatitis B se originó en el Nuevo Mundo y se extendió a Europa alrededor del siglo XVI. [120] El subgenotipo C4 del virus de la hepatitis B está presente exclusivamente en los aborígenes australianos, lo que sugiere un origen antiguo de hasta 50.000 años de antigüedad. [121] [122] [123] Sin embargo, los análisis de genomas antiguos del VHB sugirieron que el ancestro común más reciente de todas las cepas humanas conocidas del VHB databa de hace entre 20.000 y 12.000 años, [118] lo que apunta a un origen más reciente para todos los genotipos del VHB. Se ha demostrado que la evolución del VHB en los seres humanos refleja acontecimientos conocidos de la historia humana, como el primer poblamiento de las Américas durante el Pleistoceno tardío y la transición neolítica en Europa. [118] Los estudios de ADN antiguo también han demostrado que algunas cepas antiguas del virus de la hepatitis todavía infectan a los seres humanos, mientras que otras cepas se extinguieron. [118] [119]

El primer registro de una epidemia causada por el virus de la hepatitis B fue realizado por Lurman en 1885. [124] Un brote de viruela ocurrió en Bremen en 1883 y 1.289 empleados de los astilleros fueron vacunados con linfa de otras personas. Después de varias semanas, y hasta ocho meses después, 191 de los trabajadores vacunados enfermaron de ictericia y fueron diagnosticados con hepatitis sérica. Otros empleados que habían sido inoculados con diferentes lotes de linfa permanecieron sanos. El artículo de Lurman, considerado ahora como un ejemplo clásico de un estudio epidemiológico , demostró que la linfa contaminada fue la fuente del brote. Más tarde, se informaron numerosos brotes similares después de la introducción, en 1909, de agujas hipodérmicas que se usaron, y, lo que es más importante, se reutilizaron, para administrar Salvarsan para el tratamiento de la sífilis .

El mayor brote de hepatitis B jamás registrado fue el que afectó a 330.000 soldados estadounidenses durante la Segunda Guerra Mundial. Se ha atribuido el brote a una vacuna contra la fiebre amarilla elaborada con suero sanguíneo humano contaminado, y después de recibir las vacunas, unos 50.000 soldados desarrollaron ictericia. [125]

El virus no fue descubierto hasta 1966 cuando Baruch Blumberg , que entonces trabajaba en los Institutos Nacionales de Salud (NIH), descubrió el antígeno de Australia (más tarde conocido como antígeno de superficie de la hepatitis B o HBsAg) en la sangre de los aborígenes australianos. [126] Aunque se había sospechado de un virus desde la investigación publicada por Frederick MacCallum en 1947, [127] David Dane y otros descubrieron la partícula del virus en 1970 mediante microscopía electrónica . [128] En 1971, la FDA emitió su primera orden de detección de suministro de sangre a los bancos de sangre. [129] A principios de la década de 1980, se había secuenciado el genoma del virus, [130] y se estaban probando las primeras vacunas. [131]

Sociedad y cultura

El Día Mundial contra la Hepatitis , que se celebra el 28 de julio, tiene como objetivo aumentar la conciencia mundial sobre la hepatitis B y la hepatitis C y fomentar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento. Ha sido organizado por la Alianza Mundial contra la Hepatitis desde 2007 y en mayo de 2010 recibió el respaldo mundial de la Organización Mundial de la Salud . [132]

Véase también

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