La intervención coronaria percutánea ( PCI ) es un procedimiento no quirúrgico mínimamente invasivo que se utiliza para tratar el estrechamiento de las arterias coronarias del corazón que se encuentra en la enfermedad de las arterias coronarias . [2] El procedimiento se utiliza para colocar y desplegar stents coronarios , un tubo permanente con malla de alambre, para abrir arterias coronarias estrechas. La PCI se considera "no quirúrgica" ya que utiliza un pequeño orificio en una arteria periférica (pierna/brazo) para acceder al sistema arterial; un procedimiento quirúrgico equivalente implicaría la apertura de la pared torácica para acceder al área del corazón. . El término " angioplastia coronaria con stent" es sinónimo de ICP. El procedimiento visualiza los vasos sanguíneos mediante imágenes fluoroscópicas y tintes de contraste . La PCI la realizan cardiólogos intervencionistas en un laboratorio de cateterismo . [3]
Los pacientes que se someten a una PCI se dividen en términos generales en dos grupos de pacientes. Aquellos que sufren un ataque cardíaco y se encuentran en una sala de emergencias de cuidados intensivos y pacientes que clínicamente tienen un alto riesgo de sufrir un ataque cardíaco en algún momento futuro. La PCI es una alternativa a la cirugía invasiva de injerto de derivación de arteria coronaria ( CABG , a menudo denominada "cirugía de derivación"), que evita las arterias estrechas mediante injertos de vasos de otras ubicaciones del cuerpo. La angioplastia coronaria fue introducida por primera vez en 1977 por Andreas Gruentzig en Suiza. [4]
La PCI se utiliza para abrir una arteria o arterias coronarias bloqueadas y para restaurar el flujo sanguíneo arterial al músculo cardíaco, sin requerir cirugía a corazón abierto. En pacientes con síndromes coronarios agudos, la PCI puede ser apropiada; Las directrices y mejores prácticas evolucionan constantemente. [5] El "tiempo desde el inicio del tratamiento" del ataque cardíaco es importante e influye significativamente en los resultados clínicos de los procedimientos de PCI. La rápida reperfusión del músculo cardíaco es fundamental para prevenir un mayor daño al músculo cardíaco causado por ataques cardíacos; este tiempo a menudo se denomina tiempo de "inicio a puerta" y " tiempo de puerta a balón" , y acortar este tiempo es un objetivo importante. dentro de un entorno hospitalario o de atención de emergencia. Una serie de iniciativas han sido patrocinadas activamente por una variedad de organizaciones y grupos hospitalarios desde finales de la década de 1990 para reducir este tiempo de tratamiento. [6]
El uso de PCI además de medicación antianginosa en la angina estable puede reducir el número de pacientes con ataques de angina hasta 3 años después de la terapia, [7] pero no reduce el riesgo de muerte, futuro infarto de miocardio o necesidad de tratamiento. otras intervenciones. [8]
La PCI se practica ampliamente y conlleva una serie de riesgos; [9] sin embargo, las complicaciones importantes del procedimiento son poco comunes. La PCI se realiza mediante procedimientos mínimamente invasivos basados en catéteres por un cardiólogo intervencionista, un médico con formación especial en el tratamiento del corazón. [10]
Para la mayoría de los pacientes que no reciben PCI primaria (que no se someten a PCI para tratar un ataque cardíaco), el paciente generalmente está despierto durante la PCI y es posible que experimente molestias en el pecho durante el procedimiento. El sangrado desde el punto de inserción en la ingle (arteria femoral) o en la muñeca (arteria radial) es común, en parte debido al uso de fármacos antiplaquetarios . Es común que aparezcan algunos hematomas , pero ocasionalmente se puede formar un hematoma . Esto puede retrasar el alta hospitalaria ya que el flujo desde la arteria hacia el hematoma puede continuar (pseudoaneurisma), lo que requiere reparación quirúrgica. La infección en el sitio de punción de la piel es poco común y la disección (desgarro) en la pared interior de un vaso sanguíneo arterial es poco común. Es posible que se produzca una reacción alérgica al tinte de contraste utilizado, pero se ha reducido con los agentes más nuevos. [11] El deterioro de la función renal puede ocurrir en pacientes con enfermedad renal preexistente, pero la insuficiencia renal que requiere diálisis es rara. Las complicaciones del acceso vascular son menos comunes y menos graves cuando el procedimiento se realiza a través de la arteria radial. [12]
Los riesgos más graves son muerte , accidente cerebrovascular , fibrilación ventricular ( la taquicardia ventricular no sostenida es común), infarto de miocardio (ataque cardíaco, infarto de miocardio) y disección aórtica . Un infarto durante o poco después del procedimiento ocurre en el 0,3% de los casos; esto puede requerir una cirugía de derivación de arteria coronaria de emergencia . [13] La lesión del músculo cardíaco caracterizada por niveles elevados de CK-MB , troponina I y troponina T puede ocurrir en hasta el 30% de todos los procedimientos de PCI. Las enzimas elevadas se han asociado con resultados clínicos posteriores, como mayor riesgo de muerte, infarto de miocardio posterior y necesidad de repetir los procedimientos de revascularización. [14] [15] La angioplastia realizada poco después de un infarto de miocardio tiene un riesgo de causar un derrame cerebral , pero este riesgo es menor que el riesgo de un derrame cerebral después de una terapia con medicamentos trombolíticos. [dieciséis]
Como ocurre con cualquier procedimiento que involucre al corazón, las complicaciones a veces, aunque raramente, pueden causar la muerte. La tasa de mortalidad durante la angioplastia es del 1,2%. [17] A veces puede ocurrir dolor en el pecho durante la angioplastia porque el globo bloquea brevemente el suministro de sangre al corazón. El riesgo de complicaciones es mayor en: [18]
La angioplastia con balón es el inflado de un globo (a menudo parte de un dispositivo médico integrado que combina un globo, un alambre guía y un stent) dentro de la arteria coronaria para "aplastar" la placa que causa la oclusión en las paredes de la arteria. La angioplastia con balón todavía se realiza a menudo como parte del procedimiento de PCI; rara vez es la única actividad que se realiza. Los procedimientos comúnmente asociados con la PCI son:
La PCI consiste en la preparación del área de la piel a la que se accederá (ingle o brazo), afeitando y frotando el área con un agente bacteriostático, generalmente un producto a base de clorhexidina . Se inserta una aguja introductora en la arteria objetivo. Una vez que se obtiene el acceso, se inserta una "vaina introductora" para mantener la arteria abierta. Este procedimiento se denomina acceso percutáneo . A partir de 2023, los sistemas de catéter utilizados en los procedimientos de PCI suelen ser dispositivos médicos totalmente integrados. Por lo general, se les conoce como catéteres "sobre alambre" o OTW. [19] Por lo general, tiene dos vías de luz (una cavidad dentro de cualquier estructura tubular), la más grande para el alambre guía altamente flexible de navegación y la más pequeña para inflar y desinflar el globo o el conjunto de globo/catéter. La luz del alambre guía se extiende a lo largo de toda la longitud del catéter. Un stent con balón suele formar parte del dispositivo ensamblado; otras características también pueden formar parte del diseño del dispositivo médico dependiendo de la naturaleza del procedimiento. [20]
El cardiólogo intervencionista utiliza el punto de entrada creado durante el paso de acceso percutáneo para introducir el sistema de catéter y lo guía hasta el área ocluida de la arteria coronaria que se está tratando, utilizando fluoroscopia y tintes radiopacos como herramienta de imagen. El dispositivo y sus componentes de balón/stent se pueden inflar para abrir el área de la arteria estenótica enferma. Cuando se utiliza un stent, la malla del tubo del stent se colapsa inicialmente sobre el componente de balón del catéter. En este estado colapsado, es lo suficientemente pequeño como para pasar a través de arterias periféricas relativamente estrechas y luego inflarlo con el globo subyacente y presionarlo firmemente contra la pared de la arteria coronaria enferma. Se expande mediante la presión introducida mediante la inyección de solución salina fisiológica en el dispositivo a través del lumen del catéter todavía conectado. Durante este procedimiento de colocación se registran el tiempo de inflado y la presión utilizada. Después del inflado/desinflado del balón o de la deposición del stent, se retira el dispositivo de colocación/globo desinflado dejando el stent en su lugar. [21] [22]
El cardiólogo intervencionista decide cómo tratar la obstrucción de la mejor manera durante la colocación de la PCI/stent, basándose en datos en tiempo real. El cardiólogo utiliza datos de imágenes proporcionados tanto por ultrasonido intravascular (IVUS) como por imágenes fluoroscópicas (combinadas con un tinte radiopaco ) durante el procedimiento. La información obtenida de estas dos fuentes permite al cardiólogo seguir la trayectoria del catéter-dispositivo a medida que se mueve a través de los vasos arteriales. Esta información también ayuda a determinar tanto la ubicación como las características físicas de las placas que causan el estrechamiento de las arterias. Los datos de estas dos técnicas se utilizan para colocar correctamente el stent y obtener información detallada relacionada con la anatomía arterial coronaria. Esta anatomía varía mucho entre individuos, por lo que tener esta información se vuelve crucial para un tratamiento eficaz. Los datos obtenidos se graban en vídeo y son valiosos en los casos en que se necesite un tratamiento futuro. [23] [24] [25] [26]
Los stents de metal desnudo (BMS, por sus siglas en inglés) más antiguos proporcionan una estructura mecánica que mantiene abierta la pared arterial, evitando la estenosis o el estrechamiento de las arterias coronarias. Los stents liberadores de fármacos (DES) más nuevos son stents tradicionales con un recubrimiento de polímero que contiene fármacos que previenen la proliferación celular. Los medicamentos antiproliferativos se liberan lentamente con el tiempo para ayudar a prevenir el crecimiento de tejido.
Se ha demostrado que los stents DES ayudan a prevenir la reestenosis de la arteria a través de mecanismos que dependen de la supresión del crecimiento de tejido en el sitio del stent y la modulación local de las respuestas inflamatorias e inmunes del cuerpo. Los dos primeros stents liberadores de fármacos que se utilizaron fueron el stent liberador de paclitaxel y el stent liberador de sirolimus , los cuales recibieron la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. La mayoría de los stents liberadores de fármacos actualmente aprobados por la FDA utilizan sirolimus (también conocido como rapamicina), everolimus y zotarolimus . Los stents liberadores de Biolimus A9, que utilizan polímeros biodegradables, están aprobados fuera de EE. UU. [27]
Las tecnologías PCI de nueva generación tienen como objetivo reducir el riesgo de trombosis tardía del stent u otros eventos adversos a largo plazo. Algunos productos de DES comercializan un recubrimiento de polímero biodegradable con la creencia de que los recubrimientos de polímero permanente del DES contribuyen a la inflamación a largo plazo. Otras estrategias: un estudio más reciente propone que en el caso de la población con diabetes mellitus, una población particularmente en riesgo, un tratamiento con balón liberador de paclitaxel seguido de BMS puede reducir la incidencia de reestenosis coronaria o infarto de miocardio en comparación con BMS administrado solo. [28]
Después de la colocación de un stent o andamio, el paciente necesita tomar dos medicamentos antiplaquetarios (aspirina y una de algunas otras opciones) durante varios meses para ayudar a prevenir los coágulos de sangre. El tiempo que un paciente necesita recibir tratamiento antiplaquetario dual se individualiza según los riesgos de eventos isquémicos y el riesgo de hemorragia. [29]
En la PCI primaria, la angiografía puede mostrar trombos (coágulos de sangre) dentro de las arterias coronarias. Se han realizado diversos estudios para determinar si la aspiración de estos coágulos (tromboaspiración o trombectomía manual) es beneficiosa. Por el momento no hay evidencia de que la aspiración rutinaria de coágulos mejore los resultados. [30]
Las lesiones con un alto grado de depósito de calcio dentro de la pared del vaso, especialmente si el calcio es circunferencial, se consideran difíciles de dilatar con respecto a la angioplastia con balón . Las lesiones complejas son uno de los factores predictivos clave de malos resultados en la intervención coronaria percutánea (ICP), [31] por lo que es necesaria una modificación de la lesión con calcio antes de la implantación de stents. El objetivo es crear grietas en el calcio dentro de la pared del vaso para aumentar la probabilidad de una expansión exitosa de la estenosis y la colocación del stent final. [32] [33] Esto se logra tradicionalmente mediante angioplastia con balón o estrategias de reducción de volumen que incluyen aterectomía rotacional, orbitaria y con láser. Sin embargo, la litotricia intravascular coronaria mediante ondas de choque acústicas es un enfoque novedoso para tratar el calcio superficial y profundo en la pared del vaso. [34]
Para muchos pacientes, los procedimientos de colocación de stent no requieren hospitalización. Gran parte del tiempo dedicado a la recuperación inmediata después de la colocación del stent es para garantizar que el sitio de acceso no sangra. El paciente generalmente es monitoreado mediante ECG, etc. Los medicamentos para prevenir la formación de coágulos de sangre generalmente y en el stent se administran directamente después del procedimiento de colocación del stent, comúnmente en forma de una dosis de carga inmediata del potente anticoagulante (diluyente de la sangre) Plavix administrado como Una tableta. También se utilizan otros medicamentos anticoagulantes y la combinación de aspirina y Plavix suele ser una práctica anticoagulante típica. Para los pacientes que han sufrido un ataque cardíaco, la duración de la hospitalización depende en gran medida del daño muscular causado por el evento. [35]
Si se ha colocado un stent como parte del procedimiento de PCI, se le entregará al paciente una "tarjeta de dispositivo médico" (EE. UU.) con información sobre el stent implantado, como el número de serie del dispositivo médico; esto es importante ya que informa a los médicos que realizan futuras posibles procedimientos médicos, lo mismo ocurre con los sistemas de cierre arterial, que también son dispositivos médicos. [36]
Generalmente hay un dolor significativo en el punto de entrada al sistema arterial, y son muy comunes hematomas bastante grandes (moretones importantes); este dolor generalmente mejora después de aproximadamente una semana. Por lo general, se recomienda a los pacientes que "se tomen las cosas con calma" durante una semana o dos y se les indica que tengan cuidado de no levantar mucho peso, esto es principalmente para garantizar que el sitio de acceso sane. Las citas de seguimiento dentro de una semana o dos del procedimiento con un cardiólogo o proveedor de atención primaria/médico de cabecera son una práctica global estándar. [3]
Es una práctica estándar realizar más exámenes de seguimiento cada tres a seis meses durante el primer año, aunque estas prácticas varían según la región y los profesionales. No está indicada de forma rutinaria una angiografía coronaria diagnóstica adicional después de la implantación de un stent coronario. Si se sospecha progresión de una enfermedad cardíaca, se realizará una prueba de esfuerzo; los pacientes que desarrollan síntomas o muestran evidencia de isquemia en una prueba de esfuerzo pueden someterse a un nuevo cateterismo cardíaco de diagnóstico. [35]
Los exámenes físicos desempeñan un papel importante después de los procedimientos de colocación de stent mediante PCI. En aquellos pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones y aquellos con problemas coronarios más complejos, la angiografía puede estar indicada independientemente de los resultados de las pruebas de esfuerzo no invasivas. [36]
Las actividades de rehabilitación cardíaca dependen de muchos factores, pero en gran medida están relacionadas con el grado de daño del músculo cardíaco antes del procedimiento PCI/DES. Muchos pacientes que se someten a este procedimiento no han sufrido un ataque cardíaco y es posible que no hayan sufrido daños notables en el corazón. Otros pueden haber sufrido un ataque cardíaco grave y la cantidad de daño a la capacidad de su corazón para suministrar sangre oxigenada al cuerpo podría verse afectada. Las actividades de rehabilitación se prescriben para satisfacer las necesidades de cada individuo. [37]
La angioplastia coronaria percutánea es uno de los procedimientos más comunes realizados durante las estadías en hospitales de EE. UU.; representó el 3,6% de todos los procedimientos quirúrgicos realizados en 2011. [38] Entre 2001 y 2011, sin embargo, su volumen disminuyó un 28%, de 773.900 procedimientos operativos realizados en 2001 a 560.500 procedimientos en 2011. [39]
Existen datos contradictorios en relación con los resultados clínicos que comparan la cirugía PCI/stent y CABG. La preponderancia de los estudios sugiere que la CABG ofrece ventajas para reducir la muerte y el infarto de miocardio en personas con bloqueos multivasos en comparación con la PCI. [40] Las evaluaciones se complican por consideraciones como el hecho de que la PCI es un procedimiento mínimamente invasivo y la CABG es una cirugía importante. [41] Diferentes estudios de modelos han llegado a conclusiones opuestas sobre la rentabilidad relativa de la PCI y la CABG en personas con isquemia miocárdica que no mejora con el tratamiento médico. [42] [43] [44]
La angioplastia coronaria, también conocida como angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), porque se realiza a través de la piel y a través de la luz de la arteria, fue desarrollada por primera vez en 1977 por Andreas Gruentzig . El primer procedimiento tuvo lugar el viernes 16 de septiembre de 1977 en Zurich , Suiza . [45] La adopción del procedimiento se aceleró tras el traslado de Gruentzig a la Universidad Emory en Estados Unidos. El primer becario de Gruentzig en Emory fue Merril Knudtson , quien, en 1981, ya lo había introducido en Calgary , Alberta , Canadá . [46] A mediados de la década de 1980, muchos centros médicos líderes en todo el mundo estaban adoptando el procedimiento como tratamiento para la enfermedad de las arterias coronarias . [47]
Los conceptos actuales reconocen que después de tres meses la arteria se ha adaptado y curado y ya no necesita el stent. [48] La revascularización completa de todas las arterias coronarias estenosadas después de un STEMI es más eficaz en términos de eventos cardíacos adversos importantes y mortalidad por todas las causas, a la vez que es más segura que el enfoque centrado únicamente en el vaso culpable. [49]
En 2007, el New England Journal of Medicine publicó los resultados de un ensayo llamado COURAGE. [50] El estudio comparó la colocación de stent como se utiliza en la PCI con la terapia médica sola en la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) estable sintomática. [50] Esto demostró que la colocación de stent no tenía ninguna ventaja en términos de mortalidad en la EAC estable, aunque hubo un alivio más temprano de los síntomas que se igualó a los cinco años. Después de este ensayo hubo informes ampliamente publicitados de médicos individuales que realizaban PCI en pacientes que no cumplían ningún criterio tradicional. [51] Un metanálisis de 2014 mostró que se puede mejorar la mortalidad con los stents liberadores de fármacos de segunda generación , que no estuvieron disponibles durante el ensayo COURAGE. [52] Desde entonces, las sociedades médicas han publicado directrices sobre cuándo es apropiado realizar una intervención coronaria percutánea. [53] [54] En respuesta, se observó que la tasa de colocación de stents inadecuados disminuyó entre 2009 y 2014. [55] Las estadísticas publicadas relacionadas con las tendencias en los procedimientos hospitalarios de EE. UU. mostraron una disminución del 28 % en el número total de PCI realizadas en el período de 2001 a 2011, con la mayor disminución notable a partir de 2007. [39]
El estudio ORBITA de 2017 [56] también causó mucha controversia, ya que encontró que después de una intervención coronaria percutánea no hubo una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de ejercicio en comparación con el tratamiento médico. Los autores del estudio creen que el alivio de la angina mediante PCI es en gran medida un efecto placebo. [57] Otros han notado el pequeño tamaño de la muestra con poder insuficiente para detectar diferencias en los resultados y la corta duración de 6 semanas del ensayo. [58] El 85 % de los pacientes en el grupo de terapia médica eligieron someterse a una ICP al final del ensayo. [59]
El ensayo ISCHEMIA de 2019 [60] ha confirmado que los procedimientos invasivos (PCI o CABG) no reducen la muerte o los ataques cardíacos en comparación con el tratamiento médico solo para la angina estable. Los pacientes con angina experimentaron una mejor calidad de vida con la PCI en comparación con el tratamiento médico. [61]