El botulismo es una enfermedad rara y potencialmente mortal causada por la toxina botulínica , producida por la bacteria Clostridium botulinum . La enfermedad comienza con debilidad, visión borrosa, sensación de cansancio y dificultad para hablar. A esto puede seguirle debilidad en los brazos, los músculos del pecho y las piernas. También pueden presentarse vómitos, hinchazón del abdomen y diarrea. La enfermedad no suele afectar la conciencia ni causar fiebre .
El botulismo puede producirse de varias formas. Las esporas bacterianas que lo provocan son comunes tanto en el suelo como en el agua y son muy resistentes. Producen la toxina botulínica cuando se exponen a bajos niveles de oxígeno y a determinadas temperaturas. El botulismo alimentario se produce cuando se ingieren alimentos que contienen la toxina. El botulismo infantil, en cambio, se produce cuando la bacteria se desarrolla en los intestinos y libera la toxina. Esto suele ocurrir sólo en niños menores de un año, ya que a partir de esa edad se desarrollan mecanismos de protección contra el desarrollo de la bacteria. El botulismo por heridas se encuentra con mayor frecuencia entre quienes se inyectan drogas callejeras . En esta situación, las esporas entran en una herida y, en ausencia de oxígeno, liberan la toxina. La enfermedad no se transmite directamente entre personas. Su diagnóstico se confirma al encontrar la toxina o la bacteria en la persona en cuestión.
La prevención se basa principalmente en una preparación adecuada de los alimentos. La toxina, aunque no las esporas, se destruye calentándola a más de 85 °C (185 °F) durante más de cinco minutos. Las esporas clostridiales se pueden destruir en un autoclave con calor húmedo (120 °C/250 °F durante al menos 15 minutos) o calor seco (160 °C durante 2 horas) o mediante irradiación. Las esporas de las cepas del grupo I se inactivan calentándolas a 121 °C (250 °F) durante 3 minutos durante el envasado comercial. Las esporas de las cepas del grupo II son menos resistentes al calor y a menudo se dañan a 90 °C (194 °F) durante 10 minutos, 85 °C durante 52 minutos u 80 °C durante 270 minutos; sin embargo, estos tratamientos pueden no ser suficientes en algunos alimentos. [1] La miel puede contener el organismo y, por esta razón, no se debe administrar miel a niños menores de 12 meses. El tratamiento consiste en una antitoxina . En aquellos casos en los que se pierde la capacidad de respirar por sí solos, puede ser necesaria la ventilación mecánica durante meses. En el caso del botulismo por heridas, se pueden utilizar antibióticos . Entre el 5 y el 10 % de las personas afectadas muere. El botulismo también afecta a muchos otros animales. La palabra proviene del latín botulus , que significa "salchicha".
La debilidad muscular del botulismo comienza característicamente en los músculos inervados por los nervios craneales —un grupo de doce nervios que controlan los movimientos oculares , los músculos faciales y los músculos que controlan la masticación y la deglución— . Por lo tanto, puede producirse visión doble , caída de ambos párpados , pérdida de la expresión facial y problemas para tragar. Además de afectar a los músculos voluntarios , también puede causar alteraciones en el sistema nervioso autónomo . Esto se experimenta como sequedad de boca y garganta (debido a la disminución de la producción de saliva), hipotensión postural (disminución de la presión arterial al ponerse de pie, con el consiguiente mareo y riesgo de desmayos) y, finalmente, estreñimiento (debido a la disminución del movimiento hacia delante del contenido intestinal ). [2] Algunas de las toxinas (B y E) también precipitan náuseas , vómitos [2] y dificultad para hablar . La debilidad luego se extiende a los brazos (comenzando en los hombros y continuando hacia los antebrazos) y las piernas (de nuevo desde los muslos hasta los pies). [2]
El botulismo grave produce una reducción del movimiento de los músculos respiratorios y, por lo tanto, problemas con el intercambio de gases . Esto puede manifestarse como disnea (dificultad para respirar), pero cuando es grave puede provocar insuficiencia respiratoria , debido a la acumulación de dióxido de carbono no exhalado y su efecto depresor resultante en el cerebro. Esto puede provocar compromiso respiratorio y muerte si no se trata. [2]
Los médicos frecuentemente piensan en los síntomas del botulismo en términos de una tríada clásica: parálisis bulbar y parálisis descendente, ausencia de fiebre y sentidos y estado mental claros ("sensorio claro"). [3]
El botulismo infantil (también conocido como síndrome del bebé flácido ) se reconoció por primera vez en 1976 y es la forma más común de botulismo en los Estados Unidos. Los bebés son susceptibles al botulismo infantil en el primer año de vida, y más del 90 % de los casos se producen en bebés menores de seis meses. [4] El botulismo infantil es el resultado de la ingestión de esporas de C. botulinum y la posterior colonización del intestino delgado. El intestino del bebé puede ser colonizado cuando la composición de la microflora intestinal (flora normal) es insuficiente para inhibir competitivamente el crecimiento de C. botulinum y los niveles de ácidos biliares (que normalmente inhiben el crecimiento clostridial ) son más bajos que en etapas posteriores de la vida. [5]
El crecimiento de las esporas libera toxina botulínica , que luego se absorbe en el torrente sanguíneo y se distribuye por todo el cuerpo, causando parálisis al bloquear la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular . Los síntomas típicos del botulismo infantil incluyen estreñimiento, letargo, debilidad, dificultad para alimentarse y un llanto alterado, que a menudo progresa a una parálisis flácida descendente completa . Aunque el estreñimiento suele ser el primer síntoma del botulismo infantil, comúnmente se pasa por alto. [6]
La miel es un reservorio dietético conocido de esporas de C. botulinum y se la ha vinculado con el botulismo infantil. Por este motivo, no se recomienda la miel para bebés menores de un año. [5] Sin embargo, se cree que la mayoría de los casos de botulismo infantil se deben a la adquisición de las esporas del entorno natural. Clostridium botulinum es una bacteria ubicua que vive en el suelo. Se ha demostrado que muchos pacientes de botulismo infantil viven cerca de un sitio de construcción o de una zona con suelo alterado. [7]
Se ha informado de botulismo infantil en 49 de los 50 estados de EE. UU. (todos excepto Rhode Island), [4] y se han reconocido casos en 26 países de los cinco continentes. [8]
El botulismo infantil no tiene efectos secundarios a largo plazo. [ cita requerida ]
El botulismo puede causar la muerte por insuficiencia respiratoria . Sin embargo, en los últimos 50 años, la proporción de pacientes con botulismo que mueren ha disminuido de aproximadamente el 50% al 7% debido a la mejora de los cuidados paliativos. Un paciente con botulismo grave puede requerir ventilación mecánica (soporte respiratorio a través de un respirador) así como cuidados médicos y de enfermería intensivos, a veces durante varios meses. La persona puede requerir terapia de rehabilitación después de salir del hospital. [9]
El Clostridium botulinum es un bacilo anaeróbico , grampositivo y formador de esporas. La toxina botulínica es una de las toxinas más potentes conocidas: aproximadamente un microgramo es letal para los humanos cuando se inhala. [10] Actúa bloqueando la función nerviosa ( bloqueo neuromuscular ) a través de la inhibición de la liberación del neurotransmisor excitatorio acetilcolina de lamembrana presináptica de las uniones neuromusculares en el sistema nervioso somático . Esto causa parálisis. El botulismo avanzado puede causar insuficiencia respiratoria al paralizar los músculos del pecho; esto puede progresar a un paro respiratorio . [11] Además, se bloquea la liberación de acetilcolina de las membranas presinápticas de las sinapsis nerviosas muscarínicas . Esto puede provocar una variedad de signos y síntomas autónomos descritos anteriormente. [ cita requerida ]
En todos los casos, la enfermedad es causada por la toxina botulínica que la bacteria C. botulinum produce en condiciones anaeróbicas y no por la bacteria en sí. El patrón de daño se produce porque la toxina afecta primero a los nervios que se activan (despolarizan) a una frecuencia más alta. [12]
A continuación se describen los mecanismos de entrada de la toxina botulínica al cuerpo humano. [ cita requerida ]
La forma más común en los países occidentales es el botulismo infantil. Se presenta en bebés que son colonizados por la bacteria en el intestino delgado durante las primeras etapas de sus vidas. La bacteria luego produce la toxina, que se absorbe en el torrente sanguíneo. El consumo de miel durante el primer año de vida se ha identificado como un factor de riesgo para el botulismo infantil; es un factor en una quinta parte de todos los casos. [2] La forma adulta del botulismo infantil se denomina toxemia intestinal del adulto y es extremadamente rara. [2]
La toxina producida por la bacteria en los envases de alimentos que no se han conservado adecuadamente es la causa más común del botulismo transmitido por los alimentos. El pescado encurtido sin la salinidad ni la acidez de la salmuera, que contiene ácido acético y altos niveles de sodio , así como el pescado ahumado almacenado a temperaturas demasiado altas, presentan un riesgo, al igual que los alimentos enlatados de forma inadecuada. [ cita requerida ]
El botulismo transmitido por alimentos es el resultado de alimentos contaminados en los que se ha dejado que las esporas de C. botulinum germinen en condiciones de poco oxígeno. Esto suele ocurrir en alimentos envasados en casa de forma inadecuada y en platos fermentados sin la sal o la acidez adecuadas. [13] Dado que muchas personas suelen consumir alimentos de la misma fuente, es habitual que más de una persona se vea afectada simultáneamente. Los síntomas suelen aparecer entre 12 y 36 horas después de la ingestión, pero también pueden aparecer entre 6 horas y 10 días después. [14]
No se han establecido períodos de retiro para vacas afectadas por botulismo. Las vacas lactantes inyectadas con varias dosis de toxina botulínica C no han dado como resultado neurotoxina botulínica detectable en la leche producida. [15] Mediante bioensayos en ratones y pruebas ELISA inmunostick, se detectó toxina botulínica en sangre completa y suero, pero no en muestras de leche, lo que sugiere que la toxina botulínica tipo C no ingresa a la leche en concentraciones detectables. [16] La cocción y pasteurización desnaturalizan la toxina botulínica, pero no eliminan necesariamente las esporas. Las esporas o toxinas botulínicas pueden llegar a la cadena de producción lechera desde el medio ambiente. [17] A pesar del bajo riesgo de contaminación de la leche y la carne, el protocolo para casos fatales de botulismo bovino parece ser la incineración de los cadáveres y la retención de la leche potencialmente contaminada para el consumo humano. También se recomienda que la leche cruda de vacas afectadas no sea consumida por humanos ni administrada a terneros. [18]
Se han registrado varios casos de botulismo a causa de vino de ciruela elaborado con restos de comida en prisión. [19] [20] [21] En una prisión de Mississippi en 2016, los presos elaboraron alcohol ilegalmente, lo que provocó 31 casos de botulismo. El estudio de investigación realizado sobre estos casos descubrió que los síntomas del botulismo leve coincidían con los del botulismo grave, aunque los resultados y la progresión de la enfermedad fueron diferentes. [22]
El botulismo por heridas es el resultado de la contaminación de una herida con la bacteria, que luego secreta la toxina en el torrente sanguíneo. Esto se ha vuelto más común en los usuarios de drogas intravenosas desde la década de 1990, especialmente las personas que usan heroína negra y las que se inyectan heroína en la piel en lugar de en las venas. [2] El botulismo por heridas también puede provenir de una herida menor que no se limpia adecuadamente; la piel crece sobre la herida, atrapando así la espora en un entorno anaeróbico y creando botulismo. Un ejemplo fue el de una persona que se cortó el tobillo mientras usaba una desmalezadora; cuando la herida se curó, atrapó una brizna de hierba y una mota de tierra debajo de la piel que provocaron un botulismo grave que requirió hospitalización y rehabilitación durante meses. El botulismo por heridas representa el 29% de los casos. [ cita requerida ]
Se han descrito casos aislados de botulismo tras inhalación por parte de trabajadores de laboratorio. [23]
Los síntomas del botulismo pueden ocurrir fuera del sitio de inyección de la toxina botulínica . [24] Esto puede incluir pérdida de fuerza, visión borrosa, cambio de voz o dificultad para respirar que puede resultar en la muerte. [24] El inicio puede ocurrir horas a semanas después de una inyección. [24] Esto generalmente solo ocurre con concentraciones inadecuadas de toxina botulínica para uso cosmético o debido a las dosis más grandes utilizadas para tratar trastornos del movimiento. [2] Sin embargo, hay casos en los que un uso no indicado en la etiqueta de la toxina botulínica resultó en botulismo grave y muerte. [25] Después de una revisión de 2008, la FDA agregó estas preocupaciones como una advertencia enmarcada . [26] Un esfuerzo de base internacional dirigido por NeverTox para reunir a las personas que experimentan intoxicación por botulismo iatrogénico (IBP) y brindar educación y apoyo emocional atiende a 39,000 personas a través de un grupo de Facebook que sufren eventos adversos por inyecciones de toxina botulínica. [27]
Antes de que aparecieran las etiquetas de advertencia que incluían una advertencia de que las inyecciones de toxina botulínica podían causar botulismo, hubo una serie de demandas contra las empresas farmacéuticas que fabricaban la toxina botulínica inyectable. La esposa de un productor de Hollywood presentó una demanda después de experimentar efectos adversos debilitantes a causa del tratamiento de la migraña. [28] Una demanda en nombre de un niño de 3 años que quedó discapacitado permanentemente por una inyección de toxina botulínica se resolvió en los tribunales durante el juicio. [29] La familia de un niño de 7 años tratado con inyecciones de toxina botulínica para espasmos en las piernas presentó una demanda después de que el niño casi muere. [30] Varias familias de personas que murieron después de tratamientos con inyecciones de toxina botulínica presentaron demandas. [31] [32] [33] [34] Una demanda prevaleció para el demandante, que recibió una indemnización de 18 millones de dólares; el demandante era un médico al que trece neurólogos del NIH le diagnosticaron botulismo. [35] El video de la declaración de esa demanda cita a un ejecutivo farmacéutico que afirma que "el Botox no causa botulismo". [36]
La toxina es la proteína toxina botulínica producida en condiciones anaeróbicas (donde no hay oxígeno) [37] por la bacteria Clostridium botulinum . [38]
Clostridium botulinum es un bacilo grampositivo anaeróbico de gran tamaño que forma endosporas subterminales . [39]
Existen ocho variedades serológicas de la bacteria, designadas con las letras A a H. La toxina de todas ellas actúa de la misma manera y produce síntomas similares: se impide que las terminaciones nerviosas motoras liberen acetilcolina, lo que provoca parálisis flácida y síntomas de visión borrosa, ptosis, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento, calambres y dificultad respiratoria. [ cita requerida ]
La toxina botulínica se divide en ocho neurotoxinas (denominadas tipos A, B, C [C1, C2], D, E, F y G), que son antigénica y serológicamente distintas, pero estructuralmente similares. El botulismo humano es causado principalmente por los tipos A, B, E y (raramente) F. Los tipos C y D causan toxicidad solo en otros animales. [40]
En octubre de 2013, los científicos dieron a conocer la noticia del descubrimiento del tipo H, la primera nueva neurotoxina del botulismo descubierta en cuarenta años. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que el tipo H era una toxina quimérica compuesta por partes de los tipos F y A (FA). [41]
Algunos tipos producen un olor putrefacto característico y digieren carne (tipos A y algunos de B y F); se dice que son proteolíticos ; el tipo E y algunos tipos de B, C, D y F no son proteolíticos y pueden pasar desapercibidos porque no hay un olor fuerte asociado con ellos. [39]
Cuando las bacterias se encuentran bajo estrés, desarrollan esporas, que son inertes. Sus hábitats naturales son el suelo, el limo que compone el sedimento del fondo de los arroyos, lagos y aguas costeras y oceánicas, mientras que algunos tipos son habitantes naturales del tracto intestinal de los mamíferos (por ejemplo, caballos, ganado, humanos) y están presentes en sus excrementos. Las esporas pueden sobrevivir en su forma inerte durante muchos años. [42]
La toxina es producida por las bacterias cuando las condiciones ambientales son favorables para que las esporas se repliquen y crezcan, pero el gen que codifica la proteína de la toxina en realidad es transportado por un virus o fago que infecta a las bacterias. Se sabe poco acerca de los factores naturales que controlan la infección y replicación de los fagos dentro de las bacterias. [43]
Las esporas necesitan temperaturas cálidas, una fuente de proteínas, un ambiente anaeróbico y humedad para activarse y producir toxina. En la naturaleza, la descomposición de la vegetación y los invertebrados combinada con temperaturas cálidas puede proporcionar condiciones ideales para que las bacterias del botulismo se activen y produzcan toxina que puede afectar a las aves y otros animales que se alimentan. Las esporas no mueren al hervirlas, pero el botulismo es poco común porque se necesitan condiciones especiales, que rara vez se obtienen, para la producción de toxina botulínica a partir de las esporas de C. botulinum, incluido un ambiente anaeróbico, con bajo contenido de sal, baja acidez y baja concentración de azúcar a temperatura ambiente. [44]
La toxina botulínica inhibe la liberación de acetilcolina en el sistema nervioso , un neurotransmisor responsable de la comunicación entre las neuronas motoras y las células musculares. Todas las formas de botulismo provocan una parálisis que suele comenzar en los músculos de la cara y luego se propaga a las extremidades. [2] En las formas graves, el botulismo provoca parálisis de los músculos respiratorios y causa insuficiencia respiratoria . En vista de esta complicación potencialmente mortal, todos los casos sospechosos de botulismo se tratan como emergencias médicas y los funcionarios de salud pública suelen participar para identificar la fuente y tomar medidas para evitar que se produzcan más casos. [2]
Las toxinas botulínicas A y E escinden específicamente el SNAP-25, mientras que los serotipos B, D, F y G cortan la sinaptobrevina. El serotipo C escinde tanto el SNAP-25 como la sintaxina. Esto provoca el bloqueo de la liberación del neurotransmisor acetilcolina , [45] lo que finalmente conduce a la parálisis.
En el caso del botulismo en bebés, el diagnóstico debe realizarse en función de los signos y síntomas. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante el análisis de una muestra de heces o de un enema con el bioensayo en ratones .
En las personas cuya historia clínica y examen físico sugieren botulismo, estas pistas a menudo no son suficientes para permitir un diagnóstico. Otras enfermedades como el síndrome de Guillain-Barré , el accidente cerebrovascular y la miastenia gravis pueden parecer similares al botulismo, y pueden ser necesarias pruebas especiales para excluir estas otras afecciones. Estas pruebas pueden incluir una tomografía computarizada del cerebro , un examen del líquido cefalorraquídeo , una prueba de conducción nerviosa ( electromiografía o EMG) y una prueba de cloruro de edrofonio (Tensilon) para la miastenia gravis . Se puede hacer un diagnóstico definitivo si se identifica la toxina botulínica en los alimentos, el contenido estomacal o intestinal, el vómito o las heces. La toxina se encuentra ocasionalmente en la sangre en casos hiperagudos . La toxina botulínica se puede detectar mediante una variedad de técnicas, incluidos los ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA), las pruebas electroquimioluminiscentes (ECL) y los ensayos de inoculación o alimentación en ratones. Las toxinas se pueden tipificar con pruebas de neutralización en ratones. En el botulismo toxicoinfeccioso, el organismo puede cultivarse a partir de tejidos. En un medio a base de yema de huevo, las colonias productoras de toxina suelen presentar una iridiscencia superficial que se extiende más allá de la colonia. [46]
Aunque la forma vegetativa de la bacteria se destruye al hervirla, [47] [48] la espora en sí no muere a las temperaturas que se alcanzan con la ebullición a presión normal a nivel del mar, lo que la deja libre para crecer y producir nuevamente la toxina cuando las condiciones sean las adecuadas. [49] [50] [51]
Una medida de prevención recomendada para el botulismo infantil es evitar dar miel a los bebés menores de 12 meses, ya que las esporas del botulismo suelen estar presentes. En los niños mayores y los adultos, las bacterias intestinales normales suprimen el desarrollo de C. botulinum . [52]
Aunque los productos enlatados comerciales deben someterse a una "cocción botulínica" en una olla a presión a 121 °C (250 °F) durante 3 minutos, [ cita requerida ] y, por lo tanto, rara vez causan botulismo, ha habido excepciones notables. Dos fueron el brote de salmón de Alaska de 1978 y el brote de Castleberry's Food Company de 2007. El botulismo transmitido por alimentos es la forma más rara, representa solo alrededor del 15% de los casos (EE. UU.) [53] y ha resultado más frecuentemente de alimentos enlatados en casa con bajo contenido de ácido, como jugo de zanahoria , espárragos , judías verdes , remolachas y maíz . Sin embargo, los brotes de botulismo han resultado de fuentes más inusuales. En julio de 2002, catorce habitantes de Alaska comieron muktuk ( carne de ballena ) de una ballena varada , y ocho de ellos desarrollaron síntomas de botulismo, dos de ellos requiriendo ventilación mecánica . [54]
Otras fuentes de infección mucho más raras (aproximadamente cada década en los EE. UU. [53] ) incluyen ajo o hierbas [55] almacenados cubiertos de aceite sin acidificar , [56] chiles , [53] papas horneadas manipuladas incorrectamente envueltas en papel de aluminio , [53] tomates, [53] y pescado enlatado o fermentado en casa .
Al enlatar o conservar alimentos en casa, se debe prestar atención a la higiene, la presión, la temperatura, la refrigeración y el almacenamiento. Al preparar conservas caseras, solo se deben utilizar frutas ácidas como manzanas, peras, frutas de hueso y bayas. Las frutas tropicales y los tomates tienen baja acidez y se les debe agregar algo de acidez antes de enlatarlos. [57]
Los alimentos poco ácidos tienen valores de pH superiores a 4,6. Entre ellos se encuentran las carnes rojas, los mariscos, las aves, la leche y todas las verduras frescas, excepto la mayoría de los tomates. La mayoría de las mezclas de alimentos poco ácidos y ácidos también tienen valores de pH superiores a 4,6, a menos que sus recetas incluyan suficiente jugo de limón, ácido cítrico o vinagre para hacerlos ácidos. Los alimentos ácidos tienen un pH de 4,6 o inferior. Entre ellos se incluyen las frutas, los encurtidos, el chucrut, las mermeladas, las jaleas y las mantequillas de frutas. [58]
Aunque los tomates suelen considerarse un alimento ácido, ahora se sabe que algunos tienen valores de pH ligeramente superiores a 4,6. Los higos también tienen valores de pH ligeramente superiores a 4,6. Por lo tanto, si se van a enlatar como alimentos ácidos, estos productos deben acidificarse a un pH de 4,6 o inferior con jugo de limón o ácido cítrico. Los tomates y los higos correctamente acidificados son alimentos ácidos y se pueden procesar de forma segura en una envasadora con agua hirviendo. [58]
Los aceites infusionados con ajo fresco o hierbas deben acidificarse y refrigerarse. Las patatas que se hayan horneado envueltas en papel de aluminio deben mantenerse calientes hasta que se sirvan o refrigerarse. Debido a que la toxina del botulismo se destruye con las altas temperaturas, es mejor hervir los alimentos enlatados en casa durante 10 minutos antes de consumirlos. [59] Las latas de metal que contienen alimentos en los que crecen bacterias pueden abultarse hacia afuera debido a la producción de gas por el crecimiento bacteriano o el alimento en el interior puede estar espumoso o tener mal olor; las latas con cualquiera de estos signos deben desecharse. [60] [61]
Todo envase de alimentos que haya sido tratado térmicamente y que luego se haya considerado hermético y que muestre signos de no serlo (por ejemplo, latas de metal con perforaciones de óxido o daños mecánicos) debe desecharse. La contaminación de un alimento enlatado únicamente con C. botulinum puede no causar defectos visuales en el envase, como abultamientos. Solo la garantía de un procesamiento térmico suficiente durante la producción y la ausencia de una ruta de contaminación posterior deben utilizarse como indicadores de seguridad alimentaria.
La adición de nitritos y nitratos a carnes procesadas como jamón, tocino y salchichas reduce el crecimiento y la producción de toxinas de C. botulinum . [62] [63]
Se están desarrollando vacunas , pero tienen desventajas. [64] [ aclaración necesaria ] En 2017 se estaba trabajando para desarrollar una mejor vacuna, pero la FDA de EE. UU. no había aprobado ninguna vacuna contra el botulismo. [65] [66]
El botulismo generalmente se trata con antitoxina botulínica y cuidados paliativos. [64]
Los cuidados paliativos para el botulismo incluyen el control de la función respiratoria. La insuficiencia respiratoria debida a parálisis puede requerir ventilación mecánica durante 2 a 8 semanas, además de cuidados médicos y de enfermería intensivos. Después de este tiempo, la parálisis generalmente mejora a medida que se forman nuevas conexiones neuromusculares . [67]
En algunos casos abdominales, los médicos pueden intentar eliminar los alimentos contaminados que aún se encuentran en el tracto digestivo induciendo el vómito o utilizando enemas . Las heridas deben tratarse, generalmente quirúrgicamente, para eliminar la fuente de las bacterias productoras de toxinas. [68]
La antitoxina botulínica consiste en anticuerpos que neutralizan la toxina botulínica en el sistema circulatorio mediante inmunización pasiva . [69] Esto evita que más toxina se una a la unión neuromuscular, pero no revierte ninguna parálisis ya infligida. [69]
En adultos, se utiliza con mayor frecuencia una antitoxina trivalente que contiene anticuerpos contra los tipos A, B y E de la toxina botulínica; sin embargo, también se ha desarrollado una antitoxina botulínica heptavalente , que fue aprobada por la FDA de EE. UU . en 2013. [11] [70] En los bebés, a veces se evita la antitoxina derivada de caballos por temor a que desarrollen enfermedad del suero o hipersensibilidad duradera a las proteínas derivadas de caballos. [71] Para evitar esto, se desarrolló una antitoxina derivada de humanos y fue aprobada por la FDA de EE. UU. en 2003 para el tratamiento del botulismo infantil. [72] Se ha demostrado que esta antitoxina derivada de humanos es segura y eficaz para el tratamiento del botulismo infantil. [72] [73] Sin embargo, el peligro de la antitoxina derivada de equinos para los bebés no se ha establecido claramente, y un estudio mostró que la antitoxina derivada de equinos es segura y eficaz para el tratamiento del botulismo infantil. [71]
La antitoxina botulínica trivalente (A,B,E) se deriva de fuentes equinas que utilizan anticuerpos completos (porciones Fab y Fc). En los Estados Unidos, esta antitoxina está disponible en el departamento de salud local a través de los CDC . La segunda antitoxina, la antitoxina botulínica heptavalente (A,B,C,D,E,F,G) , se deriva de anticuerpos IgG equinos "desespeciados" a los que se les ha separado la porción Fc dejando las porciones F(ab')2. Esta antitoxina menos inmunogénica es eficaz contra todas las cepas conocidas de botulismo cuando no está contraindicada. [74]
La parálisis causada por el botulismo puede persistir de dos a ocho semanas, durante las cuales pueden ser necesarios cuidados paliativos y ventilación para mantener con vida al paciente. [67] El botulismo puede ser mortal en el cinco al diez por ciento de las personas afectadas. [64] Sin embargo, si no se trata, el botulismo es mortal en el cuarenta al cincuenta por ciento de los casos. [73]
El botulismo infantil no suele tener efectos secundarios a largo plazo, pero puede complicarse con eventos adversos asociados al tratamiento. La tasa de letalidad es inferior al dos por ciento en los bebés hospitalizados. [75]
A nivel mundial, el botulismo es bastante raro, [64] con aproximadamente 1.000 casos identificados cada año. [76]
En los Estados Unidos se notifican una media de 145 casos al año. De ellos, aproximadamente el 65% son botulismo infantil, el 20% son botulismo por heridas y el 15% son de origen alimentario. [77] El botulismo infantil es predominantemente esporádico y no se asocia a epidemias, pero existe una gran variabilidad geográfica. Por ejemplo, entre 1974 y 1996, el 47% de todos los casos de botulismo infantil notificados en los Estados Unidos se produjeron en California. [77]
Entre 1990 y 2000, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades informaron de 263 casos individuales de transmisión alimentaria en 160 casos de botulismo en los Estados Unidos, con una tasa de letalidad del 4%. El 39% (103 casos y 58 casos) se produjeron en Alaska, todos ellos atribuibles a alimentos aborígenes tradicionales de Alaska. En los 49 estados continentales, los alimentos enlatados en casa estuvieron implicados en 70 casos (~69%) y los espárragos enlatados fueron la causa más frecuente. Dos brotes asociados a restaurantes afectaron a 25 personas. La mediana de casos por año fue de 23 (rango 17-43), la mediana de eventos por año fue de 14 (rango 9-24). Las tasas de incidencia más altas se produjeron en Alaska, Idaho, Washington y Oregón. Todos los demás estados tuvieron una tasa de incidencia de 1 caso por cada diez millones de personas o menos. [78]
El número de casos de botulismo transmitido por alimentos y por lactantes ha cambiado poco en los últimos años, pero el botulismo por heridas ha aumentado debido al uso de heroína negra , especialmente en California . [79]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades registran anualmente todos los datos sobre las liberaciones de antitoxina botulínica y la confirmación de casos en laboratorio en los EE. UU. y los publican en su sitio web. [77]
El mayor brote registrado de botulismo transmitido por alimentos en el Reino Unido se produjo en junio de 1989. En total, se vieron afectados 27 pacientes; uno de ellos falleció. Veinticinco de ellos habían consumido una marca de yogur de avellana en la semana anterior a la aparición de los síntomas. Las medidas de control incluyeron el cese de toda la producción de yogur por parte del productor implicado, la retirada de la venta de los yogures de la empresa, la retirada de las latas de conserva de avellana y el asesoramiento al público en general para que evitara el consumo de todos los yogures de avellana. [86]
Entre 1958 y 1983 hubo 986 brotes de botulismo en China que afectaron a 4.377 personas y causaron 548 muertes. [87]
Después de la Revolución Comunista China en 1949, se observó que una misteriosa plaga (llamada enfermedad de Qapqal ) estaba afectando a varias aldeas sibe en el condado autónomo de Qapqal Xibe . Era endémica con patrones epidémicos distintivos, pero la causa subyacente permaneció desconocida durante un largo período de tiempo. [88] Provocó varias muertes y obligó a algunas personas a abandonar el lugar. [89]
En 1958, el Ministerio de Salud envió un equipo de expertos a la zona para investigar los casos. La encuesta epidémica realizada demostró que la enfermedad era principalmente botulismo de tipo A, [90] con varios casos de tipo B. [88] El equipo también descubrió que la fuente del botulismo era el grano y los frijoles fermentados locales, así como un alimento de carne cruda llamado mi song hu hu . [89] Promovieron la mejora de las técnicas de fermentación entre los residentes locales y, de esta manera, eliminaron la enfermedad.
Entre 1985 y 2005 hubo brotes que causaron 91 casos confirmados de botulismo transmitido por alimentos en Canadá , el 85% de los cuales se produjeron en comunidades inuit , especialmente Nunavik , así como en las Primeras Naciones de la costa de Columbia Británica , tras el consumo de productos de pescado y mamíferos marinos preparados tradicionalmente. [91]
En 2017, hubo 70 casos de botulismo con 8 muertes en Ucrania. El año anterior hubo 115 casos con 12 muertes. La mayoría de los casos fueron el resultado del pescado seco, un refrigerio local común . [92]
En 2020, se notificaron varios casos de botulismo en Vietnam . Todos ellos estaban relacionados con un producto que contenía paté vegetariano contaminado . Algunos pacientes fueron conectados a soporte vital. [93] [94]
El botulismo puede presentarse en muchos vertebrados e invertebrados . Se ha informado de casos de botulismo en especies como ratas, ratones, pollos, ranas, sapos, peces de colores, aplysia , calamares, cangrejos de río, drosophila y sanguijuelas. [95]
La muerte por botulismo es común en las aves acuáticas; se estima que entre 10.000 y 100.000 aves mueren de botulismo anualmente. La enfermedad se denomina comúnmente "bochorno de cuello delgado". En algunos brotes importantes, pueden morir un millón o más de aves. Los patos parecen ser los más afectados. Una forma enzoótica de botulismo del pato en el oeste de los EE. UU. y Canadá se conoce como "enfermedad del pato occidental". [96] El botulismo también afecta a las aves de corral criadas comercialmente. En los pollos, la tasa de mortalidad varía desde unas pocas aves hasta el 40% de la bandada.
El botulismo parece ser relativamente poco común en los mamíferos domésticos; sin embargo, en algunas partes del mundo se observan epidemias con una mortalidad de hasta el 65% en el ganado vacuno. El pronóstico es malo en animales grandes que se encuentran en decúbito.
En el ganado vacuno, los síntomas pueden incluir babeo, inquietud, falta de coordinación, retención de orina, disfagia y decúbito esternal. Los animales en decúbito lateral suelen estar muy cerca de la muerte. En las ovejas, los síntomas pueden incluir babeo, secreción nasal serosa, rigidez y falta de coordinación. Se puede observar respiración abdominal y la cola puede girar hacia un lado. A medida que progresa la enfermedad, las extremidades pueden paralizarse y puede producirse la muerte. El ganado vacuno con deficiencia de fósforo, especialmente en el sur de África, tiende a ingerir huesos y carroña que contienen toxinas clostridiales y, en consecuencia, desarrolla enfermedad de la cojera o lamsiekte .
Los signos clínicos en los caballos son similares a los del ganado vacuno. La parálisis muscular es progresiva; suele comenzar en los cuartos traseros y gradualmente se desplaza a las extremidades delanteras, el cuello y la cabeza. La muerte suele producirse entre 24 y 72 horas después de los síntomas iniciales y es consecuencia de una parálisis respiratoria. Algunos potros son encontrados muertos sin otros signos clínicos.
La toxina tipo C de Clostridium botulinum ha sido considerada la causa de la enfermedad de la hierba , una afección que afecta a los caballos durante los veranos lluviosos y calurosos del norte de Europa . El síntoma principal es la parálisis de la faringe . [97]
Los perros domésticos pueden desarrollar toxemia sistémica después de consumir exotoxina o esporas de C. botulinum tipo C en cadáveres de aves u otra carne infectada [98], pero generalmente son resistentes a los efectos más graves de C. botulinum tipo C. Los síntomas incluyen parálisis muscular flácida, que puede provocar la muerte debido a un paro cardíaco y respiratorio. [99]
Los cerdos son relativamente resistentes al botulismo. Entre los síntomas que se han descrito se encuentran anorexia, negativa a beber, vómitos, dilatación pupilar y parálisis muscular. [100]
En las aves de corral y las aves silvestres, la parálisis flácida suele observarse en las patas, las alas, el cuello y los párpados. Los pollos de engorde con la forma toxicoinfecciosa también pueden presentar diarrea con exceso de uratos .
Una de las principales vías de exposición al botulismo es el consumo de alimentos contaminados con C. botulinum . El botulismo transmitido por alimentos se puede prevenir en animales domésticos mediante una inspección cuidadosa del alimento, comprando alimento de alta calidad de fuentes confiables y asegurando un almacenamiento adecuado. La cama de aves de corral y los cadáveres de animales son lugares en los que las esporas de C. botulinum pueden germinar, por lo que se recomienda evitar esparcir cama de aves de corral o cualquier cadáver que contenga materiales en campos que producen materiales para piensos debido a su potencial para apoyar el crecimiento de C. botulinum . [101] Además, se deben verificar las fuentes de agua para detectar animales muertos o moribundos, y los campos deben revisarse para detectar restos de animales antes de cortar el césped para heno o ensilaje. Corregir cualquier deficiencia dietética también puede evitar que los animales consuman materiales contaminados como huesos o cadáveres. [102] Las materias primas utilizadas para ensilaje o alimento mezclado en el sitio deben revisarse para detectar cualquier signo de moho o apariencia podrida. La acidificación del alimento animal puede reducir, pero no eliminará, el riesgo de formación de toxinas, especialmente en los cadáveres que permanecen enteros. [103]
Se han desarrollado vacunas para su uso en animales con el fin de prevenir el botulismo. La disponibilidad y aprobación de estas vacunas varía según la ubicación; los lugares donde se registran más casos suelen tener más vacunas disponibles y la vacunación sistemática es más común. [103]
Se han desarrollado diversas vacunas para prevenir el botulismo en el ganado. La mayoría de las vacunaciones iniciales requieren múltiples dosis a intervalos de 2 a 6 semanas; sin embargo, algunas vacunas más nuevas requieren solo una inyección. Esto depende principalmente del tipo de vacuna y de las recomendaciones de los fabricantes. Todas las vacunas requieren dosis de refuerzo anuales para mantener la inmunidad. Muchas de estas vacunas se pueden utilizar en varias especies, como el ganado vacuno, las ovejas y las cabras, y algunas están etiquetadas para su uso en caballos y mulas, así como vacunas separadas para los visones. Además, la vacunación durante un brote es tan beneficiosa como el tratamiento terapéutico en el ganado vacuno, y este método también se utiliza en caballos y faisanes. [103]
Se ha demostrado que el uso de toxoides específicos de una región para inmunizar a los animales es eficaz. Los toxoides de los tipos C y D utilizados para inmunizar al ganado son un método de vacunación útil en Sudáfrica y Australia. También se ha demostrado que el toxoide es un método adecuado para inmunizar a los visones y los faisanes. En las zonas endémicas, por ejemplo Kentucky, la vacunación con toxoide de tipo B parece ser eficaz. [102]
Según las investigaciones de la CIA en Fort Detrick sobre la guerra biológica , el ántrax y el botulismo se consideraban ampliamente las dos opciones más eficaces. [104] Durante la década de 1950, se descubrió una cepa altamente letal durante el programa de guerra biológica. [104] La CIA siguió teniendo 5 gramos de Clostridium botulinum , incluso después de la prohibición de Nixon sobre la guerra biológica en 1969. [104] Durante la Guerra del Golfo , cuando Estados Unidos estaba preocupado por un posible ataque de guerra biológica, los esfuerzos en torno al botulismo se centraron en la prevención. [104] Sin embargo, la única forma de producir antitoxina en Estados Unidos hasta la década de 1990 era extrayendo anticuerpos de un solo caballo llamado First Flight , lo que generó mucha preocupación entre los funcionarios de salud del Pentágono. [104] [105]
Irak ha poseído históricamente muchos tipos de gérmenes, incluyendo el botulismo. [104] La American Type Culture Collection vendió 5 variantes de botulinum a la Universidad de Bagdad en mayo de 1986. [104] Los informes de la CIA de 1991 también muestran que los iraquíes llenaron proyectiles, ojivas y bombas con agentes biológicos como el botulinum (aunque no se ha utilizado ninguno). [104] La fuerza aérea iraquí utilizó el nombre en código "té" para referirse al botulinum, y también se lo denominó arma biológica "A". [104]
Una secta japonesa llamada Aum Shinrikyo creó laboratorios que producían armas biológicas, específicamente toxina botulínica, ántrax y fiebre Q. [104] Entre 1990 y 1995, la secta organizó numerosos ataques bioterroristas fallidos contra civiles. [ 104] Rociaron toxina botulínica desde un camión en el centro de Tokio y en el aeropuerto de Narita, pero no hay casos reportados de botulismo como resultado. [104]
