La neumonía por aspiración es un tipo de infección pulmonar que se debe a que una cantidad relativamente grande de material del estómago o la boca ingresa a los pulmones. [1] Los signos y síntomas a menudo incluyen fiebre y tos de aparición relativamente rápida. [1] Las complicaciones pueden incluir absceso pulmonar , síndrome de dificultad respiratoria aguda , empiema y derrame paraneumónico . [3] [1] Algunos incluyen la inflamación de los pulmones inducida químicamente como un subtipo, que se produce cuando el contenido del estómago ácido pero no infeccioso ingresa a los pulmones. [1] [2]
La infección puede deberse a una variedad de bacterias . [2] Los factores de riesgo incluyen disminución del nivel de conciencia , problemas para tragar , alcoholismo , alimentación por sonda y mala salud bucal . [1] El diagnóstico generalmente se basa en la historia clínica, los síntomas, la radiografía de tórax y el cultivo de esputo . [1] [2] Puede resultar difícil diferenciarla de otros tipos de neumonía . [1]
El tratamiento suele consistir en antibióticos como clindamicina , meropenem , ampicilina/sulbactam o moxifloxacina . [1] Para aquellos que solo tienen neumonitis química, generalmente no se requieren antibióticos. [2] Entre las personas hospitalizadas con neumonía, alrededor del 10% se debe a aspiración. [1] Ocurre con mayor frecuencia en personas mayores, especialmente en aquellas que se encuentran en residencias de ancianos . [2] Ambos sexos se ven igualmente afectados. [2]
La persona puede tener un curso insidioso con aumento de la frecuencia respiratoria, esputo maloliente, hemoptisis y fiebre. Pueden ocurrir complicaciones, como derrame pleural exudativo, empiema y abscesos pulmonares. [4] Si no se trata, la neumonía por aspiración puede progresar hasta formar un absceso pulmonar . [5] Otra posible complicación es el empiema , en el que se acumula pus dentro de los pulmones. [6] Si se produce una aspiración continua, la inflamación crónica puede causar un engrosamiento compensatorio del interior de los pulmones, lo que resulta en bronquiectasias . [6]
La mayoría de los eventos de aspiración ocurren en pacientes con un mecanismo de deglución defectuoso , como una enfermedad neurológica o como resultado de una lesión que afecta directamente la deglución o interfiere con la conciencia. [7] La alteración de la conciencia puede ser intencional, como el uso de anestesia general para una cirugía. Por lo tanto, para muchos tipos de operaciones quirúrgicas , a las personas que se preparan para la cirugía se les indica que no tomen nada por vía oral ( nil per os , abreviado como NPO) durante al menos cuatro horas antes de la cirugía. Estas condiciones permiten la entrada de bacterias a los pulmones, permitiendo así el desarrollo de una infección. [ cita necesaria ]
Las bacterias implicadas en la neumonía por aspiración pueden ser aeróbicas o anaeróbicas . [12] Las bacterias aeróbicas comunes involucradas incluyen:
Las bacterias anaeróbicas también desempeñan un papel clave en la patogénesis de la neumonía por aspiración. [14] Constituyen la mayor parte de la flora oral normal y la presencia de líquido pútrido en los pulmones es altamente sugestiva de neumonía por aspiración secundaria a un organismo anaeróbico. [14] Si bien es difícil confirmar la presencia de anaerobios a través de cultivos , el tratamiento de la neumonía por aspiración generalmente incluye cobertura anaerobia independientemente. [14] Las bacterias anaeróbicas potenciales son las siguientes:
La aspiración se define como la inhalación del contenido orofaríngeo o gástrico hacia el árbol pulmonar. Dependiendo de la composición del aspirado se han descrito tres complicaciones: [4]
La ubicación suele depender de la gravedad y de la posición de la persona. Generalmente, los lóbulos pulmonares medio e inferior derechos son los sitios más comúnmente afectados, debido al mayor calibre y la orientación más vertical del bronquio principal derecho. Las personas que aspiran estando de pie pueden tener infiltrados bilaterales en el lóbulo pulmonar inferior. El lóbulo superior derecho es un área común de consolidación, donde los líquidos se acumulan en una región particular del pulmón, en alcohólicos que aspiran en posición supina. [15]
La evaluación de la aspiración generalmente se realiza con un estudio de deglución videofluoroscópico que implica una evaluación radiológica del mecanismo de deglución mediante pruebas con consistencias de alimentos líquidos y sólidos. Estos estudios permiten la evaluación de la penetración hasta las cuerdas vocales y por debajo, pero no son un marcador sensible y específico para la aspiración. [16] Además, es difícil distinguir entre neumonía por aspiración y neumonitis por aspiración. [17]
La neumonía por aspiración generalmente se diagnostica mediante una combinación de circunstancias clínicas (personas con factores de riesgo de aspiración) y hallazgos radiológicos (un infiltrado en el lugar adecuado). [1] Por lo general, se realiza una radiografía de tórax en los casos en que se sospecha cualquier neumonía, incluida la neumonía por aspiración. [18] Los hallazgos en la radiografía de tórax que confirman la neumonía por aspiración incluyen consolidación localizada dependiendo de la posición del paciente cuando ocurrió la aspiración. [18] Por ejemplo, las personas que están en decúbito supino cuando aspiran a menudo desarrollan una consolidación en el lóbulo inferior derecho del pulmón. [18] Los cultivos de esputo no se utilizan para diagnosticar la neumonía por aspiración debido al alto riesgo de contaminación. [19] Los síntomas clínicos también pueden aumentar la sospecha de neumonía por aspiración, incluida nueva dificultad para respirar y fiebre después de un evento de aspiración. [6] Asimismo, los hallazgos del examen físico, como la alteración de los ruidos respiratorios que se escuchan en los campos pulmonares afectados, también pueden sugerir neumonía por aspiración. [6] Algunos casos de neumonía por aspiración son causados por la aspiración de partículas de alimentos u otras sustancias particuladas como fragmentos de pastillas; estos pueden ser diagnosticados por patólogos a partir de muestras de biopsia de pulmón . [20]
Si bien la neumonía por aspiración y la neumonitis química pueden parecer similares, es importante diferenciarlas debido a las grandes diferencias en el tratamiento de estas afecciones. La neumonitis química es causada por daño a la capa interna del tejido pulmonar, lo que provoca una entrada de líquido. [19] La inflamación causada por esta reacción puede causar rápidamente hallazgos similares a los observados en la neumonía por aspiración, como un recuento elevado de leucocitos ( leucocitos ), hallazgos radiológicos y fiebre. [19] Sin embargo, es importante señalar que los hallazgos de la neumonitis química son desencadenados por una inflamación no causada por una infección, como se observa en la neumonía por aspiración. La inflamación es la respuesta inmune del cuerpo a cualquier amenaza percibida para el cuerpo. Por tanto, el tratamiento de la neumonitis química normalmente implica la eliminación del líquido inflamatorio y medidas de apoyo, en particular excluyendo los antibióticos. [21] El uso de antimicrobianos se reserva para la neumonitis química complicada por una infección bacteriana secundaria. [19]
Ha habido varias prácticas asociadas con una menor incidencia y una menor gravedad de la neumonía por aspiración, como se detalla a continuación.
Los estudios demostraron que la reducción neta de bacterias orales se asoció con una disminución tanto en la incidencia de neumonía por aspiración como en la mortalidad por neumonía por aspiración. [22] Un método amplio para disminuir la cantidad de bacterias en la boca implica el uso de antimicrobianos, que van desde antibióticos tópicos hasta el uso de antibióticos intravenosos . [22] Mientras que el uso de antibióticos se centra en destruir y obstaculizar el crecimiento de las bacterias, la eliminación mecánica de las bacterias orales por parte de un profesional dental también desempeña un papel clave en la reducción de la carga bacteriana. [22] Al reducir la cantidad de bacterias en la boca, también se reduce la probabilidad de infección cuando se produce la aspiración. [22] Para las personas que están gravemente enfermas y requieren una sonda de alimentación, existe evidencia que sugiere que el riesgo de neumonía por aspiración se puede reducir insertando la sonda de alimentación en el duodeno o el yeyuno (alimentación pospilórica), en comparación con la inserción de la sonda de alimentación hasta el estómago ( alimentación gástrica ). [10]
Muchas personas con riesgo de sufrir neumonía por aspiración tienen un mecanismo de deglución deficiente, lo que puede aumentar la posibilidad de aspirar partículas de alimentos con las comidas. [22] Existe cierta evidencia que indica que el entrenamiento de varias partes del cuerpo involucradas en el acto de tragar, incluyendo la lengua y los labios, puede reducir los episodios de aspiración y neumonía por aspiración; sin embargo, se requiere más investigación para confirmar este beneficio. [22] Otras acciones simples durante la alimentación pueden mejorar la capacidad de deglución de una persona y así reducir el riesgo de aspiración, incluidos los cambios de posición y la asistencia para la alimentación. [23]
Muchos casos de aspiración ocurren durante operaciones quirúrgicas, especialmente durante la inducción de la anestesia . [24] La administración de anestesia provoca la supresión de los reflejos protectores, sobre todo el reflejo nauseoso. Como resultado, las partículas del estómago pueden ingresar fácilmente a los pulmones. Ciertos factores de riesgo predisponen a los individuos a la aspiración, especialmente condiciones que causan disfunción del sistema gastrointestinal superior. [24] Identificar estas condiciones antes de que comience la operación es esencial para una preparación adecuada durante el procedimiento. [24] También se recomienda que los pacientes ayunen antes de los procedimientos. [24] Otras prácticas que pueden ser beneficiosas pero que no han sido bien estudiadas incluyen medicamentos que reducen la acidez del contenido gástrico y la inducción de secuencia rápida . [24] Por otro lado, con respecto a la reducción de la acidez del estómago, se necesita un ambiente ácido para matar los organismos que colonizan el tracto gastrointestinal; Los agentes, como los inhibidores de la bomba de protones, que disminuyen la acidez del estómago, pueden favorecer el crecimiento de bacterias y aumentar el riesgo de neumonía. [4]
Primero se debe ajustar la postura del paciente y luego se debe succionar el contenido orofaríngeo con la sonda nasogástrica colocada. A los pacientes que no están intubados se les administra oxígeno humidificado y la cabecera de la cama debe elevarse 45 grados. Es fundamental vigilar de cerca la saturación de oxígeno del paciente y, si se detecta hipoxia, se debe realizar una intubación urgente con respiración mecánica. La broncoscopia flexible se utiliza a menudo para recolectar muestras de lavado broncoalveolar para pruebas bacteriológicas cuantitativas, así como para aspiración de alto volumen para eliminar la secreción. [25] En la práctica general, el tratamiento principal de la neumonía por aspiración gira en torno al uso de antibióticos para eliminar las bacterias que causan la infección. [1] Se requiere una amplia cobertura de antibióticos para tener en cuenta los diversos tipos de bacterias que posiblemente causen la infección. [1] Aunque no son necesarios en casos de neumonitis por aspiración, los antibióticos generalmente se inician de inmediato para detener el desarrollo de la enfermedad. [ cita requerida ] Los antibióticos recomendados incluyen clindamicina , meropenem , ertapenem , ampicilina/sulbactam y moxifloxacina . [1] Se recomienda el tratamiento con piperacilina/tazobactam , cefepima , levofloxacina , imipenem o meropenem en casos de posible resistencia a los antibióticos. [26] La duración típica de la terapia con antibióticos es de aproximadamente 5 a 7 días. [26] Si hay una gran acumulación de líquido dentro de los pulmones, el drenaje del líquido también puede ayudar en el proceso de curación. [14]
Los médicos de disfagia a menudo recomiendan modificar los regímenes dietéticos, alterar la posición de la cabeza o eliminar toda la ingesta oral. Si bien los estudios han sugerido que los líquidos espesantes pueden disminuir la aspiración a través de un tiempo de tránsito faríngeo más lento, también han demostrado un aumento de los residuos faríngeos con riesgo de aspiración retrasada. La capacidad de las intervenciones clínicas para reducir la incidencia de neumonía es relativamente desconocida. Las modificaciones en la dieta o el estado de no tomar nada por vía oral tampoco tienen ningún efecto sobre la capacidad del paciente para manejar sus propias secreciones. El vigor individual de un paciente puede afectar el desarrollo de infecciones pulmonares más que la aspiración. También existe un mayor riesgo de neumonía en pacientes con disfagia esofágica en comparación con pacientes con accidente cerebrovascular porque los pacientes con accidente cerebrovascular mejorarán a medida que se recuperan de su lesión aguda, mientras que es probable que la disfagia esofágica empeore con el tiempo. En una cohorte de pacientes con neumonía por aspiración, la mortalidad general a tres años fue del 40%. [dieciséis]
Los estudios han demostrado que la neumonía por aspiración se ha asociado con un aumento general de la mortalidad hospitalaria en comparación con otras formas de neumonía. [27] Otros estudios que investigan diferentes períodos de tiempo, incluida la mortalidad a 30 días, la mortalidad a 90 días y la mortalidad a 1 año. [27] Las personas diagnosticadas con neumonía por aspiración también tenían un mayor riesgo de desarrollar futuros episodios de neumonía. De hecho, también se descubrió que estas personas tenían un mayor riesgo de reingreso después de ser dados de alta del hospital. [27] Por último, un estudio encontró que las personas diagnosticadas con neumonía por aspiración tenían más probabilidades de fracasar en el tratamiento en comparación con otros tipos de neumonía. [27]
El envejecimiento aumenta el riesgo de disfagia. La prevalencia de disfagia en residencias de ancianos es aproximadamente del 50% y el 30% de los ancianos con disfagia desarrollan aspiración. Para las personas mayores de 75 años, el riesgo de neumonía debido a la disfagia es seis veces mayor que para las personas de 65 años. [28] Debido a múltiples factores, como la fragilidad, la disminución de la eficacia de la deglución, la disminución del reflejo de la tos y las complicaciones neurológicas, la disfagia puede considerarse como un síndrome geriátrico. [29] La presentación atípica es común en los ancianos. Los pacientes de edad avanzada pueden tener una función de células T deteriorada y, por lo tanto, es posible que no puedan generar una respuesta febril. El aclaramiento mucociliar de las personas mayores también se ve afectado, lo que resulta en una disminución de la producción de esputo y tos. Por tanto, pueden presentarse de forma inespecífica con diferentes síndromes geriátricos. [4]
En los ancianos, la disfagia es un factor de riesgo importante para el desarrollo de neumonía por aspiración. La neumonía por aspiración se desarrolla con mayor frecuencia debido a la microaspiración de saliva o bacterias transportadas por los alimentos y líquidos, en combinación con una función inmune deteriorada del huésped. [30] La inflamación crónica de los pulmones es una característica clave de la neumonía por aspiración en ancianos residentes de hogares de ancianos y se presenta como fiebre esporádica (un día por semana durante varios meses). La revisión radiológica muestra inflamación crónica en el tejido pulmonar consolidado, vinculando la microaspiración crónica y la inflamación pulmonar crónica.
Después de las caídas, la asfixia con la comida es la segunda causa más importante de muerte evitable en el cuidado de personas mayores. [30] Aunque el riesgo de asfixia por alimentos se asocia comúnmente con los niños pequeños, los datos muestran que las personas mayores de 65 años tienen una incidencia de asfixia siete veces mayor que la de los niños de 1 a 4 años. [30]
La prevalencia informada de disfagia en pacientes con enfermedad de Parkinson oscila entre el 20% y el 100% debido a variaciones en los métodos de evaluación de la función de deglución. [31] A diferencia de algunos problemas médicos, como el accidente cerebrovascular, la disfagia en la enfermedad de Parkinson degenera con la progresión de la enfermedad. La neumonía por aspiración fue el motivo más común de ingreso de emergencia de pacientes con enfermedad de Parkinson cuya duración de la enfermedad fue >5 años y la neumonía fue una de las principales causas de muerte.
El modelo familiar de atención para personas con demencia avanzada y disfagia es la puerta giratoria de las infecciones respiratorias recurrentes, frecuentemente asociadas con aspiración y reingresos relacionados. Muchas personas con demencia se resisten o son indiferentes a la comida y no logran gestionar el bolo alimentario. También hay muchos factores que contribuyen, como la mala higiene bucal, los altos niveles de dependencia para ser posicionado y alimentado, así como la necesidad de succión bucal. Si bien la alimentación por sonda podría considerarse una opción más segura, no se ha demostrado que la alimentación por sonda sea beneficiosa en personas con demencia avanzada. Por tanto, la opción preferida es seguir comiendo y bebiendo por vía oral a pesar del riesgo de desarrollar infecciones respiratorias. [28]