La artropatía enteropática, comúnmente conocida como artritis enteropática , es un tipo de artritis relacionada con la enfermedad de Crohn , la colitis ulcerosa y las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas . [4]
Junto con la artritis reactiva , la artritis psoriásica y la espondilitis anquilosante idiopática , este tipo de artritis se clasifica como espondiloartropatía seronegativa . [4]
Otros trastornos gastrointestinales como la enfermedad de Whipple , la enfermedad celíaca y la cirugía de bypass intestinal para la obesidad grave también pueden causar afectación de las articulaciones. La patogénesis de la artritis en estas afecciones probablemente esté influenciada por factores inmunológicos, genéticos y de permeabilidad intestinal anormal, aunque aún se desconocen los mecanismos precisos. [4]
Históricamente, ha habido dos patrones principales de afectación articular con la artritis enteropática: afectación axial, que incluye sacroileitis con o sin espondilitis que se asemeja a la espondilitis anquilosante idiopática , y artritis periférica. [4] Otras afecciones adicionales que pueden manifestarse son entesopatía , tendinitis y una variedad de otras afecciones, como periostitis , acropaquias y lesiones granulomatosas de los huesos y las articulaciones. [6]
Se han identificado dos tipos de artritis periférica. La artritis pauciarticular, o tipo I, suele afectar a menos de cinco articulaciones principales que soportan peso. Suele tener un patrón asimétrico y está relacionado con una enfermedad intestinal activa; la monoartritis no es infrecuente. Se ven afectadas tanto las articulaciones grandes como las pequeñas, principalmente las de las extremidades inferiores, como las articulaciones metatarsofalángicas , los tobillos y las rodillas. La artritis de hombro y cadera es menos común y generalmente está relacionada con espondilitis y sacroileitis . [7] No causa deformidades articulares, pero suele ser migratorio, transitorio y recurrente. [8] Los síntomas articulares, particularmente en la enfermedad de Crohn , pueden manifestarse antes que los síntomas intestinales. En la colitis ulcerosa , el momento del ataque inicial de artritis parece no estar relacionado con la duración de la colitis . Además, una recaída de la artritis periférica a menudo se asocia con un brote de síntomas intestinales, principalmente en la colitis ulcerosa . [7]
La poliartritis tipo II afecta principalmente a las articulaciones pequeñas. Rara vez ocurre antes de un diagnóstico de EII. Por lo general, progresa según su propio calendario, aparte de la enfermedad intestinal. Pueden pasar meses durante un episodio de sinovitis activa y puede reaparecer con frecuencia. Pueden pasar años entre períodos de exacerbaciones y remisiones. [7]
El espectro de afectación axial incluye espondilitis anquilosante verdadera , que se caracteriza por características clínicas y radiológicas clásicas, así como sacroileitis asintomática y dolor inflamatorio en la zona lumbar, independientemente de la evidencia radiológica de la afección. La afectación axial puede ocurrir años antes de la enfermedad intestinal. El dolor lumbar inflamatorio , el dolor en las nalgas y el dolor en el pecho son las principales quejas. El dolor de espalda inflamatorio, que suele aparecer antes de los 45 años, suele comenzar lentamente, suele ser unilateral, esporádico y empeora en reposo. También puede agravarse al toser o estornudar, empeorar por la mañana y provocar fatiga . El dolor persiste durante al menos tres meses. La entesitis de las articulaciones manubriocostal , costoesternal y costovertebral causa dolor torácico . Empeora con la tos y las inspiraciones profundas, y restringe la expansión del sistema respiratorio con episodios de duración variable. La espondilitis anquilosante se ha relacionado con la dactilitis . Se distingue por tenosinovitis que afecta los tendones flexores y provoca hinchazón inflamatoria en uno o más dedos de manos o pies. Uno de los principales indicadores de que la enfermedad avanza hacia una anquilosis generalizada es la restricción de la movilidad de la columna cervical . [7]
Se desconoce qué causa exactamente las artropatías enteropáticas. El aumento de la permeabilidad debido a la inflamación del tracto gastrointestinal puede provocar la absorción de sustancias antigénicas , como los antígenos bacterianos. Los tejidos musculoesqueléticos , como las entesis y la membrana sinovial , pueden entonces localizar estos antígenos artrogénicos, desencadenando una respuesta inflamatoria. Alternativamente, mediante mimetismo molecular , que implica que el sistema inmunológico del huésped reaccione a estos antígenos en una reacción cruzada con autoantígenos presentes en la membrana sinovial y otros órganos diana, se puede desencadenar una respuesta autoinmune . [9]
Dependiendo de la población de estudio, así como de las definiciones utilizadas, los trastornos sistémicos como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) pueden empeorar por manifestaciones externas en hasta el 40% de los pacientes. En la EII, las manifestaciones reumatológicas son comunes e incluyen osteoporosis secundaria , osteoartropatía hipertrófica secundaria , afectación axial, entesitis periférica y artritis periférica . [7]
La enfermedad de Whipple es una enfermedad multisistémica poco común causada por una bacteria llamada Tropheryma Whippelii . Las manifestaciones clínicas incluyen demencia , poliartralgia , febrícula , diarrea , pérdida de peso , linfadenopatía y síntomas neuropsiquiátricos. [10] La artralgia , así como la artritis , son los únicos signos en el 67% de los pacientes y pueden aparecer años antes que otros síntomas. [11] Una serie de casos que comprendía veinticinco pacientes con artropatía relacionada con la enfermedad de Whipple reveló que la poliartritis migratoria simétrica , que afectaba principalmente a las rodillas, los tobillos y las muñecas, era el patrón más prevalente. [12] Se ha informado que hasta el 40% de los pacientes tienen afectación axial con dolor lumbar y sacroilíaco . [13] También se han observado signos radiológicos similares a los de la espondilitis anquilosante . [14]
La enfermedad celíaca es un tipo de enteropatía sensible al gluten caracterizada por anomalías de la mucosa del intestino delgado , particularmente aplanamiento de las vellosidades y atrofia, lo que conduce a malabsorción . Entre los numerosos signos y síntomas clínicos de malabsorción se encuentran la dermatitis herpetiforme , la pérdida de peso , la diarrea y la anemia . [15] Documentado por primera vez en 1982, existe un vínculo específico entre la enfermedad celíaca y la artritis inflamatoria . [16] Las articulaciones grandes como las rodillas, las caderas y los hombros se ven comúnmente afectadas por la artritis simétrica poliarticular , que es el patrón articular reportado con mayor frecuencia. [17] También ha habido informes de artropatía poliarticular de articulaciones pequeñas y grandes , [18] oligoartritis , [19] y monoartritis . [20] La artritis axial junto con la periférica está relacionada con la enfermedad celíaca y, a veces, puede ocurrir en adultos y niños [21] antes o sin síntomas intestinales. [22]
En un esfuerzo por tratar la obesidad mórbida , las cirugías de derivación del intestino delgado surgieron por primera vez en la década de 1950. El objetivo era disminuir la superficie de absorción del intestino. En 20% a 80% de los pacientes, se produce síndrome de artritis-dermatitis posoperatoria y varios efectos secundarios metabólicos. Cuando se utilizó la derivación yeyunoileal en lugar de la derivación yeyunocolónica, todavía ocurrieron problemas similares. [23] Aunque también se han informado monoartritis y oligoartritis , la presentación clínica típica es una poliartritis seronegativa migratoria no erosiva que afecta los tobillos, las muñecas, los hombros, las manos y los dedos. [24] Por lo general, la artritis aparece dos o tres años después de la cirugía. [25] La artritis por derivación intestinal se ha relacionado con el crecimiento excesivo de bacterias en el segmento del asa ciega del intestino, y parece probable que haya afectación inmunológica debido a la presencia de complejos inmunes en el suero. [26] La reversión de la cirugía de bypass generalmente está relacionada con una remisión total y permanente de la artritis , lo que proporciona más pruebas de la conexión entre los intestinos y la patología de las articulaciones. [24]
No existe ningún hallazgo patognomónico que respalde el diagnóstico de artritis relacionada con la EII . En el contexto clínico adecuado, puede surgir la sospecha del diagnóstico. Las radiografías de la pelvis y la columna pueden revelar rasgos característicos de sacroileítis y espondilitis anquilosante . Este último suele ser bilateral, aunque los informes han indicado una mayor incidencia de anquilosis de la articulación cigapofisaria y sacroileitis asimétrica . Aunque se informan lesiones erosivas, principalmente de las articulaciones metatarsianas , los cambios radiológicos generalmente no se asocian con afectación de las articulaciones periféricas. Ciertas características de estas lesiones difieren de las de la artritis reumatoide , como la ausencia de osteoporosis así como la presencia de proliferación ósea vecina. Ocasionalmente se puede observar una sinovitis granulomatosa dañina relacionada con la enfermedad de Crohn . Radiográficamente, las enteropatías son similares a las observadas en otras espondiloartritis . [7]
Establecer la eficacia de la terapia puede ser un desafío en ciertos pacientes debido a la naturaleza episódica de su artropatía . Para tratar a muchos pacientes se utilizan intervenciones simples como reposo, férulas , inyecciones intraarticulares de esteroides y fisioterapia . [4]
Los AINE suelen ser eficaces en el tratamiento de pacientes con espondiloartropatía ; sin embargo, deben usarse con precaución ya que pueden empeorar la EII [27] y se han relacionado con ulceraciones tanto en el intestino grueso como en el delgado . [28]
Controlar la inflamación intestinal es el principal objetivo del tratamiento de la artritis periférica, ya que la actividad de la enfermedad frecuentemente se parece a la de la enfermedad intestinal. Para la colitis ulcerosa , se ha demostrado que la sulfasalazina es beneficiosa para tratar los brotes y la afección subyacente; [29] sin embargo, el panorama de la enfermedad de Crohn es menos claro. Se ha demostrado que la sulfasalazina es beneficiosa en ciertos ensayos para la enfermedad de Crohn , [30] pero no en otros. [31]
El desarrollo de tratamientos biológicos dirigidos ha tenido un impacto en el tratamiento de la artritis enteropática. La artritis psoriásica , [32] [33] la entesopatía relacionada con la espondiloartropatía , [34] y la espondilitis anquilosante refractaria [35] pueden beneficiarse del bloqueo biológico utilizando los antagonistas del TNFa etanercept e infliximab . Infliximab también es útil para reducir la espondiloartropatía y la inflamación intestinal en pacientes con enfermedad de Crohn . [36] Etanercept no afectó la enfermedad intestinal, pero la evidencia anecdótica apunta al beneficio potencial de etanercept en el tratamiento de la espondiloartritis relacionada con la enfermedad de Crohn , incluida la resolución de la espondilitis demostrada por resonancia magnética . [37]