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Los medicamentos antivirales son una clase de medicamentos que se utilizan para tratar infecciones virales . [1] La mayoría de los antivirales se dirigen a virus específicos , mientras que un antiviral de amplio espectro es eficaz contra una amplia gama de virus. [2] Los medicamentos antivirales son una clase de antimicrobianos , un grupo más grande que también incluye antibióticos (también denominados antibacterianos), antimicóticos y antiparasitarios , [3] o medicamentos antivirales basados en anticuerpos monoclonales . [4] La mayoría de los antivirales se consideran relativamente inofensivos para el huésped y, por lo tanto, se pueden usar para tratar infecciones . Deben distinguirse de los virucidas , que no son medicamentos sino que desactivan o destruyen partículas virales, ya sea dentro o fuera del cuerpo. Los virucidas naturales son producidos por algunas plantas como el eucalipto y los árboles de té australianos . [5]
La mayoría de los medicamentos antivirales disponibles en la actualidad están diseñados para ayudar a combatir el VIH , los virus del herpes , los virus de la hepatitis B y C y los virus de la influenza A y B. [6]
Los virus utilizan las células del huésped para replicarse, lo que dificulta encontrar dianas para el fármaco que puedan interferir con el virus sin dañar también las células del organismo huésped. Además, la principal dificultad para desarrollar vacunas y fármacos antivirales se debe a la variación viral. [7]
La aparición de los antivirales es el producto de un conocimiento enormemente ampliado de la función genética y molecular de los organismos, lo que permite a los investigadores biomédicos comprender la estructura y función de los virus, los grandes avances en las técnicas para encontrar nuevos medicamentos y la presión ejercida sobre la profesión médica para lidiar con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la causa del síndrome de inmunodeficiencia adquirida ( SIDA ). [8]
Los primeros antivirales experimentales se desarrollaron en la década de 1960, principalmente para tratar los virus del herpes , y se descubrieron utilizando métodos tradicionales de descubrimiento de fármacos de ensayo y error . [9] Los investigadores cultivaron cultivos de células y los infectaron con el virus objetivo. Luego introdujeron en los cultivos sustancias químicas que pensaron que podrían inhibir la actividad viral y observaron si el nivel de virus en los cultivos aumentaba o disminuía. Se seleccionaron las sustancias químicas que parecían tener un efecto para un estudio más detallado. [10] [11]
Se trataba de un procedimiento que requería mucho tiempo y que no tenía éxito, y, en ausencia de un buen conocimiento de cómo funcionaba el virus en cuestión, no era eficiente para descubrir antivirales eficaces que tuvieran pocos efectos secundarios . Recién en la década de 1980, cuando se empezaron a descifrar las secuencias genéticas completas de los virus, los investigadores empezaron a comprender en detalle cómo funcionaban los virus y exactamente qué sustancias químicas se necesitaban para frustrar su ciclo reproductivo. [12]
La idea general que sustenta el diseño de los fármacos antivirales modernos es identificar proteínas virales, o partes de proteínas, que puedan desactivarse. [11] [13] Estos "objetivos" deberían ser, en general, lo más distintos posible de las proteínas o partes de proteínas presentes en los seres humanos, para reducir la probabilidad de efectos secundarios y toxicidad. [8] Los objetivos también deberían ser comunes a muchas cepas de un virus, o incluso a diferentes especies de virus de la misma familia, de modo que un único fármaco tenga una amplia eficacia. Por ejemplo, un investigador podría centrarse en una enzima crítica sintetizada por el virus, pero no por el paciente, que sea común a todas las cepas, y ver qué se puede hacer para interferir en su funcionamiento.
Una vez identificados los objetivos, se pueden seleccionar fármacos candidatos, ya sea entre fármacos que ya se sabe que tienen efectos apropiados o diseñando el candidato a nivel molecular con un programa de diseño asistido por computadora .
Las proteínas diana se pueden fabricar en el laboratorio para probarlas con tratamientos candidatos insertando el gen que sintetiza la proteína diana en bacterias u otros tipos de células. Las células se cultivan luego para producir en masa la proteína, que luego se puede exponer a varios tratamientos candidatos y evaluar con tecnologías de "selección rápida".
Los virus están compuestos por un genoma y, en ocasiones, algunas enzimas almacenadas en una cápsula de proteínas (llamada cápside ) y, en ocasiones, recubierta por una capa lipídica (a veces llamada "envoltura"). Los virus no pueden reproducirse por sí solos, sino que se propagan subyugando a una célula huésped para que produzca copias de sí mismos, dando lugar así a la siguiente generación.
Los investigadores que trabajan en este tipo de estrategias de " diseño racional de fármacos " para desarrollar antivirales han intentado atacar a los virus en todas las etapas de su ciclo de vida. Se ha descubierto que algunas especies de hongos contienen múltiples sustancias químicas antivirales con efectos sinérgicos similares. [14] Los compuestos aislados de los cuerpos fructíferos y filtrados de varios hongos tienen actividades antivirales de amplio espectro, pero la producción y disponibilidad exitosa de compuestos como antivirales de primera línea está muy lejos. [15]
Los ciclos de vida virales varían en sus detalles precisos dependiendo del tipo de virus, pero todos comparten un patrón general:
Una estrategia antiviral consiste en interferir con la capacidad de un virus para infiltrarse en una célula diana. Para ello, el virus debe pasar por una serie de pasos, que comienzan uniéndose a una molécula " receptora " específica en la superficie de la célula huésped y terminan con el "desenvolvimiento" del virus dentro de la célula y la liberación de su contenido. Los virus que tienen una envoltura lipídica también deben fusionar su envoltura con la célula diana o con una vesícula que los transporta al interior de la célula antes de poder desenvolverse.
Esta etapa de la replicación viral se puede inhibir de dos maneras:
Esta estrategia de diseño de fármacos puede ser muy costosa y, dado que el proceso de generación de anticuerpos antiidiotípicos es en parte ensayo y error, puede ser un proceso relativamente lento hasta que se produzca una molécula adecuada.
Una etapa muy temprana de la infección viral es la entrada viral , cuando el virus se adhiere a la célula huésped y entra en ella. Se están desarrollando varios medicamentos "inhibidores de la entrada" o "bloqueadores de la entrada" para combatir el VIH. El VIH se dirige principalmente a un tipo específico de linfocito conocido como "células T auxiliares", e identifica estas células diana a través de los receptores de superficie de las células T denominados " CD4 " y " CCR5 ". Los intentos de interferir con la unión del VIH con el receptor CD4 no han logrado impedir que el VIH infecte a las células T auxiliares, pero la investigación continúa tratando de interferir con la unión del VIH con el receptor CCR5 con la esperanza de que sea más eficaz.
El VIH infecta una célula a través de la fusión con la membrana celular, lo que requiere dos participantes moleculares celulares diferentes, CD4 y un receptor de quimiocina (que difieren según el tipo de célula). Los enfoques para bloquear esta fusión virus/célula han demostrado ser prometedores para prevenir la entrada del virus en una célula. Al menos uno de estos inhibidores de entrada (un péptido biomimético llamado Enfuvirtide , o la marca comercial Fuzeon) ha recibido la aprobación de la FDA y se ha utilizado durante algún tiempo. Potencialmente, uno de los beneficios del uso de un agente bloqueador o inhibidor de la entrada eficaz es que potencialmente no solo puede prevenir la propagación del virus dentro de un individuo infectado, sino también la propagación de un individuo infectado a un individuo no infectado.
Una posible ventaja del enfoque terapéutico de bloqueo de la entrada viral (a diferencia del enfoque actualmente dominante de inhibición de enzimas virales) es que puede resultar más difícil para el virus desarrollar resistencia a esta terapia que mutar o desarrollar sus protocolos enzimáticos.
También se han investigado los inhibidores de la pérdida de recubrimiento. [16] [17]
Se han introducido la amantadina y la rimantadina para combatir la gripe. Estos agentes actúan sobre la penetración y la desprotección. [18]
Pleconaril actúa contra los rinovirus , que causan el resfriado común , al bloquear una cavidad en la superficie del virus que controla el proceso de desprendimiento de la envoltura. Esta cavidad es similar en la mayoría de las cepas de rinovirus y enterovirus , que pueden causar diarrea, meningitis , conjuntivitis y encefalitis . [19]
Algunos científicos sostienen que es posible crear una vacuna contra los rinovirus, la principal causa del resfriado común. Las vacunas que combinan docenas de variedades de rinovirus a la vez son eficaces para estimular los anticuerpos antivirales en ratones y monos, según informaron los investigadores en Nature Communications en 2016. [20]
Los rinovirus son la causa más común del resfriado común; otros virus como el virus respiratorio sincitial , el virus parainfluenza y los adenovirus también pueden causarlos. [21] Los rinovirus también exacerban los ataques de asma. Aunque los rinovirus vienen en muchas variedades, no varían en el mismo grado que los virus de la influenza. Una mezcla de 50 tipos de rinovirus inactivados debería ser capaz de estimular anticuerpos neutralizantes contra todos ellos en algún grado. [22]
Un segundo enfoque es apuntar a los procesos que sintetizan los componentes del virus después de que un virus invade una célula.
Una forma de hacerlo es desarrollar análogos de nucleótidos o nucleósidos que se parecen a los componentes básicos del ARN o ADN , pero desactivan las enzimas que sintetizan el ARN o ADN una vez que se incorpora el análogo. Este enfoque se asocia más comúnmente con la inhibición de la transcriptasa inversa (ARN a ADN) que con la transcriptasa "normal" (ADN a ARN).
El primer antiviral eficaz, el aciclovir , es un análogo de nucleósido y resulta eficaz contra las infecciones por el virus del herpes. El primer fármaco antiviral aprobado para el tratamiento del VIH, la zidovudina (AZT), también es un análogo de nucleósido.
Un mejor conocimiento de la acción de la transcriptasa inversa ha permitido obtener mejores análogos de nucleósidos para tratar las infecciones por VIH. Uno de estos medicamentos, la lamivudina , ha sido aprobado para tratar la hepatitis B, que utiliza la transcriptasa inversa como parte de su proceso de replicación. Los investigadores han ido más allá y han desarrollado inhibidores que no se parecen a los nucleósidos, pero que pueden bloquear la transcriptasa inversa.
Otro objetivo que se está considerando para los antivirales contra el VIH es la ARNasa H , que es un componente de la transcriptasa inversa que separa el ADN sintetizado del ARN viral original.
Otro objetivo es la integrasa , que integra el ADN sintetizado en el genoma de la célula huésped. Algunos ejemplos de inhibidores de la integrasa son raltegravir , elvitegravir y dolutegravir .
Una vez que el genoma de un virus se vuelve operativo en una célula huésped, genera moléculas de ARN mensajero (ARNm) que dirigen la síntesis de proteínas virales. La producción de ARNm es iniciada por proteínas conocidas como factores de transcripción . Actualmente se están diseñando varios antivirales para bloquear la unión de los factores de transcripción al ADN viral.
La genómica no sólo ha ayudado a encontrar dianas para muchos antivirales, sino que ha proporcionado la base para un tipo de fármaco completamente nuevo, basado en moléculas "antisentido". Se trata de segmentos de ADN o ARN que están diseñados como moléculas complementarias a secciones críticas de los genomas virales, y la unión de estos segmentos antisentido a estas secciones diana bloquea el funcionamiento de esos genomas. Se ha introducido un fármaco antisentido fosforotioato llamado fomivirsen , que se utiliza para tratar infecciones oculares oportunistas en pacientes con SIDA causadas por citomegalovirus , y se están desarrollando otros antivirales antisentido. Un tipo estructural antisentido que ha demostrado ser especialmente valioso en la investigación es el antisentido morfolino .
Los oligos morfolinos se han utilizado para suprimir experimentalmente muchos tipos virales:
Otra técnica antiviral inspirada en la genómica es un conjunto de medicamentos basados en ribozimas , que son enzimas que desmembran el ARN o el ADN viral en sitios seleccionados. En su curso natural, las ribozimas se utilizan como parte de la secuencia de fabricación viral, pero estas ribozimas sintéticas están diseñadas para cortar el ARN y el ADN en sitios que los deshabilitarán.
Se ha sugerido un antiviral a base de ribozimas para tratar la hepatitis C [28] , y se están desarrollando antivirales a base de ribozimas para tratar el VIH [29] . Una variación interesante de esta idea es el uso de células modificadas genéticamente que pueden producir ribozimas a medida. Esto es parte de un esfuerzo más amplio para crear células modificadas genéticamente que puedan inyectarse en un huésped para atacar patógenos mediante la generación de proteínas especializadas que bloquean la replicación viral en varias fases del ciclo de vida viral.
También es posible que se produzcan interferencias con modificaciones postraduccionales o con la orientación de las proteínas virales en la célula. [30]
Algunos virus contienen una enzima llamada proteasa que corta las cadenas de proteínas virales para que puedan ensamblarse en su configuración final. El VIH contiene una proteasa, por lo que se han realizado muchas investigaciones para encontrar " inhibidores de proteasa " que ataquen al VIH en esa fase de su ciclo de vida. [31] Los inhibidores de proteasa se comercializaron en la década de 1990 y han demostrado ser eficaces, aunque pueden tener efectos secundarios inusuales, por ejemplo, hacer que la grasa se acumule en lugares inusuales. [32] Actualmente se están desarrollando inhibidores de proteasa mejorados.
También se han observado inhibidores de proteasa en la naturaleza. Se aisló un inhibidor de proteasa del hongo shiitake ( Lentinus edodes ). [33] La presencia de este puede explicar la actividad antiviral notoria de los hongos shiitake in vitro . [34]
La mayoría de los virus producen hélices de ARN bicatenario largas durante la transcripción y replicación. Por el contrario, las células de mamíferos no infectadas generalmente producen hélices de ARN bicatenario de menos de 24 pares de bases durante la transcripción. DRACO ( oligomerizador de caspasa activado por ARN bicatenario ) es un grupo de fármacos antivirales experimentales desarrollados inicialmente en el Instituto Tecnológico de Massachusetts . En cultivos celulares, se informó que DRACO tenía una eficacia de amplio espectro contra muchos virus infecciosos, incluidos el flavivirus del dengue , el arenavirus Amapari y Tacaribe , el bunyavirus Guama , la influenza H1N1 y el rinovirus , y además se encontró que era eficaz contra la influenza in vivo en ratones destetados. Se informó que induce una apoptosis rápida de forma selectiva en células de mamíferos infectadas por virus, mientras que deja ilesas a las células no infectadas. [35] DRACO produce la muerte celular a través de uno de los últimos pasos en la vía de la apoptosis en la que los complejos que contienen moléculas de señalización de apoptosis intracelular se unen simultáneamente a múltiples procaspasas . Las procaspasas se transactivan mediante escisión, activan caspasas adicionales en la cascada y escinden una variedad de proteínas celulares, matando así la célula. [ cita requerida ]
La rifampicina actúa en la fase de ensamblaje. [36]
La etapa final del ciclo de vida de un virus es la liberación de los virus completos de la célula huésped, y este paso también ha sido el objetivo de los desarrolladores de fármacos antivirales. Dos fármacos llamados zanamivir (Relenza) y oseltamivir (Tamiflu) que se han introducido recientemente para tratar la gripe impiden la liberación de partículas virales al bloquear una molécula llamada neuraminidasa que se encuentra en la superficie de los virus de la gripe y que también parece ser constante en una amplia gama de cepas de gripe.
En lugar de atacar directamente a los virus, existe una segunda categoría de tácticas para combatirlos que consiste en estimular al sistema inmunológico del cuerpo para que los ataque. Algunos antivirales de este tipo no se centran en un patógeno específico, sino que estimulan el sistema inmunológico para que ataque a una variedad de patógenos.
Uno de los fármacos más conocidos de esta clase son los interferones , que inhiben la síntesis viral en las células infectadas. [37] Una forma de interferón humano llamada "interferón alfa" está bien establecida como parte del tratamiento estándar para la hepatitis B y C, [38] y también se están investigando otros interferones como tratamientos para diversas enfermedades.
Un enfoque más específico consiste en sintetizar anticuerpos , moléculas proteínicas que pueden unirse a un patógeno y marcarlo para que otros elementos del sistema inmunitario lo ataquen. Una vez que los investigadores identifican un objetivo particular en el patógeno, pueden sintetizar cantidades de anticuerpos "monoclonales" idénticos para unirse a ese objetivo. Actualmente se comercializa un fármaco monoclonal para ayudar a combatir el virus respiratorio sincitial en bebés [39] , y los anticuerpos purificados de individuos infectados también se utilizan como tratamiento para la hepatitis B [40].
La resistencia a los antivirales puede definirse como una menor susceptibilidad a un fármaco causada por cambios en los genotipos virales. En los casos de resistencia a los antivirales, los fármacos tienen una eficacia reducida o nula contra el virus al que se dirigen. [41] La cuestión sigue siendo inevitablemente un obstáculo importante para la terapia antiviral, ya que se ha desarrollado para casi todos los antimicrobianos específicos y eficaces , incluidos los agentes antivirales. [42]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan que todas las personas mayores de seis meses se vacunen anualmente para protegerse de los virus de la influenza A (H1N1) y (H3N2) y hasta dos virus de la influenza B (según la vacuna). [41] La protección integral comienza por garantizar que las vacunas estén al día y completas. Sin embargo, las vacunas son preventivas y, por lo general, no se utilizan una vez que un paciente ha sido infectado con un virus. Además, la disponibilidad de estas vacunas puede ser limitada por razones financieras o de ubicación, lo que puede impedir la eficacia de la inmunidad colectiva, lo que hace que los antivirales efectivos sean una necesidad. [41]
Los tres medicamentos antivirales contra la gripe aprobados por la FDA y recomendados por los CDC son el oseltamivir (Tamiflu), el zanamivir (Relenza) y el peramivir (Rapivab). [41] La resistencia a los antivirales contra la gripe suele deberse a cambios en las proteínas neuraminidasa y hemaglutinina de la superficie viral. En la actualidad, los inhibidores de la neuraminidasa (NAI) son los antivirales que se recetan con más frecuencia porque son eficaces contra la gripe A y B. Sin embargo, se sabe que la resistencia a los antivirales se desarrolla si las mutaciones de las proteínas neuraminidasa impiden la unión de los NAI. [43] Esto se observó en la mutación H257Y, que fue responsable de la resistencia al oseltamivir de las cepas H1N1 en 2009. [41] La incapacidad de los inhibidores de la NA para unirse al virus permitió que esta cepa del virus con la mutación de resistencia se propagara debido a la selección natural. Además, un estudio publicado en 2009 en Nature Biotechnology destacó la urgente necesidad de aumentar las reservas de oseltamivir con otros medicamentos antivirales, incluido el zanamivir. Este hallazgo se basó en una evaluación del rendimiento de estos medicamentos suponiendo que la neuraminidasa (NA) de la gripe porcina H1N1 de 2009 adquiriera la mutación de resistencia al oseltamivir (His274Tyr), que actualmente está muy extendida en las cepas estacionales de H1N1. [44]
La composición genética de los virus cambia constantemente, lo que puede hacer que un virus se vuelva resistente a los tratamientos disponibles en la actualidad. [45] Los virus pueden volverse resistentes a través de mecanismos espontáneos o intermitentes a lo largo del curso de un tratamiento antiviral. [41] Los pacientes inmunodeprimidos, con más frecuencia que los pacientes inmunocompetentes, hospitalizados con neumonía tienen el mayor riesgo de desarrollar resistencia al oseltamivir durante el tratamiento. [41] Después de la exposición a otra persona con gripe, aquellos que recibieron oseltamivir para "profilaxis posterior a la exposición" también tienen un mayor riesgo de resistencia. [46]
Los mecanismos para el desarrollo de la resistencia antiviral dependen del tipo de virus en cuestión. Los virus de ARN, como el de la hepatitis C y el de la gripe A, tienen altas tasas de error durante la replicación del genoma porque las polimerasas de ARN carecen de actividad de corrección de errores. [47] Los virus de ARN también tienen tamaños de genoma pequeños, que suelen ser inferiores a 30 kb, lo que les permite mantener una alta frecuencia de mutaciones. [48] Los virus de ADN, como el VPH y el herpesvirus, secuestran la maquinaria de replicación de la célula huésped, lo que les da capacidades de corrección de errores durante la replicación. Por lo tanto, los virus de ADN son menos propensos a errores, generalmente son menos diversos y evolucionan más lentamente que los virus de ARN. [47] En ambos casos, la probabilidad de mutaciones se ve exacerbada por la velocidad con la que se reproducen los virus, lo que proporciona más oportunidades de que se produzcan mutaciones en replicaciones sucesivas. Cada día se producen miles de millones de virus durante el curso de una infección, y cada replicación ofrece otra oportunidad para que se produzcan mutaciones que codifican la resistencia. [49]
Pueden estar presentes en el cuerpo múltiples cepas de un virus al mismo tiempo, y algunas de estas cepas pueden contener mutaciones que causan resistencia antiviral. [42] Este efecto, llamado modelo de cuasiespecies , da como resultado una inmensa variación en cualquier muestra dada de virus, y da la oportunidad a la selección natural de favorecer a las cepas virales con la mayor aptitud cada vez que el virus se propaga a un nuevo huésped. [50] La recombinación, la unión de dos variantes virales diferentes, y la reordenación , el intercambio de segmentos de genes virales entre virus en la misma célula, también juegan un papel en la resistencia, especialmente en la gripe. [48]
Se ha informado de resistencia a los antivirales para el herpes, el VIH, la hepatitis B y C y la gripe, pero la resistencia a los antivirales es una posibilidad para todos los virus. [42] Los mecanismos de resistencia a los antivirales varían entre los tipos de virus. [ cita requerida ]
Los CDC realizan una vigilancia nacional e internacional para determinar la eficacia de los medicamentos antivirales contra la gripe aprobados actualmente por la FDA. [41] Los funcionarios de salud pública utilizan esta información para hacer recomendaciones actuales sobre el uso de medicamentos antivirales contra la gripe. La OMS recomienda además investigaciones epidemiológicas exhaustivas para controlar la posible transmisión del virus resistente y prevenir la progresión futura. [51] A medida que se mejoran los nuevos tratamientos y las técnicas de detección de la resistencia a los antivirales, también se puede establecer estrategias para combatir la inevitable aparición de la resistencia a los antivirales. [52]
Si un virus no se elimina por completo durante un régimen de antivirales, el tratamiento crea un cuello de botella en la población viral que selecciona la resistencia, y existe la posibilidad de que una cepa resistente pueda repoblar el huésped. [53] Por lo tanto, los mecanismos de tratamiento viral deben tener en cuenta la selección de virus resistentes.
El método más comúnmente utilizado para tratar los virus resistentes es la terapia combinada, que utiliza múltiples antivirales en un régimen de tratamiento. Se cree que esto reduce la probabilidad de que una mutación pueda causar resistencia a los antivirales, ya que los antivirales en el cóctel se dirigen a diferentes etapas del ciclo de vida viral. [54] Esto se usa con frecuencia en retrovirus como el VIH, pero varios estudios han demostrado también su eficacia contra la gripe A. [55] Los virus también pueden analizarse para detectar resistencia a los medicamentos antes de comenzar el tratamiento. Esto minimiza la exposición a antivirales innecesarios y garantiza que se esté utilizando un medicamento eficaz. Esto puede mejorar los resultados de los pacientes y podría ayudar a detectar nuevas mutaciones de resistencia durante el escaneo de rutina para mutantes conocidos. [53] Sin embargo, esto no se ha implementado de manera sistemática en los centros de tratamiento en este momento.
El término antivirales de acción directa (AAD) se ha asociado durante mucho tiempo con la combinación de medicamentos antivirales utilizados para tratar las infecciones por hepatitis C. Estos son más eficaces que los tratamientos más antiguos, como la ribavirina (de acción parcialmente indirecta) y el interferón (de acción indirecta). Los medicamentos AAD contra la hepatitis C se toman por vía oral, en forma de comprimidos, durante 8 a 12 semanas. [56] El tratamiento depende del tipo o tipos ( genotipos ) del virus de la hepatitis C que causan la infección. [57] Tanto durante como al final del tratamiento, se utilizan análisis de sangre para controlar la eficacia del tratamiento y la curación posterior. [56]
Los fármacos combinados de DAA utilizados incluyen: [58]
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó los AAD sobre la base de un criterio de valoración sustituto llamado respuesta virológica sostenida (RVS). [59] La RVS se logra en un paciente cuando el ARN del virus de la hepatitis C permanece indetectable 12 a 24 semanas después de que finaliza el tratamiento. [60] [61] Ya sea a través de AAD o regímenes más antiguos basados en interferón, la RVS se asocia con mejores resultados de salud y una mortalidad significativamente reducida. [62] [63] [64] Sin embargo, para aquellos que ya tienen una enfermedad hepática avanzada (incluido el carcinoma hepatocelular ), los beneficios de lograr la RVS pueden ser menos pronunciados, aunque aún sustanciales. [64]
A pesar de sus raíces históricas en la investigación de la hepatitis C, el término "antivirales de acción directa" se está utilizando cada vez más ampliamente para incluir también otros fármacos antivirales con un objetivo viral directo como el aciclovir (contra el virus del herpes simple ), el letermovir (contra el citomegalovirus ) o el AZT (contra el virus de la inmunodeficiencia humana ). En este contexto, sirve para distinguir estos fármacos de aquellos con un mecanismo de acción indirecto, como los moduladores inmunológicos como el interferón alfa . Esta diferencia es de particular relevancia para el posible desarrollo de mutaciones de resistencia a los fármacos. [65]
Las directrices sobre diagnósticos y tratamientos virales cambian con frecuencia y limitan la calidad de la atención. [66] Incluso cuando los médicos diagnostican a pacientes mayores con influenza, el uso del tratamiento antiviral puede ser bajo. [67] El conocimiento del proveedor de terapias antivirales puede mejorar la atención al paciente, especialmente en medicina geriátrica. Además, en los departamentos de salud locales (LHD) con acceso a antivirales, las directrices pueden no ser claras, lo que causa retrasos en el tratamiento. [68] Con terapias sensibles al tiempo, los retrasos podrían conducir a la falta de tratamiento. En general, las directrices nacionales, sobre el control y manejo de infecciones, estandarizan la atención y mejoran la seguridad de los trabajadores de la salud y los pacientes. Las directrices, como las proporcionadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) durante la pandemia de gripe de 2009 causada por el virus H1N1 , recomiendan, entre otras cosas, regímenes de tratamiento antiviral, algoritmos de evaluación clínica para la coordinación de la atención y pautas de quimioprofilaxis antiviral para personas expuestas. [69] Los roles de los farmacéuticos y las farmacias también se han ampliado para satisfacer las necesidades del público durante las emergencias de salud pública. [70]
Las iniciativas de preparación para emergencias de salud pública son administradas por los CDC a través de la Oficina de Preparación y Respuesta de Salud Pública. [71] Los fondos tienen como objetivo apoyar a las comunidades en la preparación para emergencias de salud pública, incluida la influenza pandémica . También administrada por los CDC, la Reserva Nacional Estratégica (SNS) consiste en grandes cantidades de medicamentos y suministros para usar durante tales emergencias. [72] Las reservas de antivirales se preparan para la escasez de medicamentos antivirales en casos de emergencias de salud pública. Durante la pandemia de H1N1 en 2009-2010, las pautas para el uso de SNS por parte de los departamentos de salud locales no estaban claras, lo que reveló lagunas en la planificación antiviral. [68] Por ejemplo, los departamentos de salud locales que recibieron antivirales de la SNS no tenían una guía transparente sobre el uso de los tratamientos. La brecha dificultó la creación de planes y políticas para su uso y disponibilidad futura, lo que provocó retrasos en el tratamiento.
