Los antipsicóticos típicos (también conocidos como tranquilizantes mayores y antipsicóticos de primera generación ) son una clase de fármacos antipsicóticos desarrollados por primera vez en la década de 1950 y utilizados para tratar la psicosis (en particular, la esquizofrenia ). Los antipsicóticos típicos también se pueden utilizar para el tratamiento de la manía aguda, la agitación y otras afecciones. Los primeros antipsicóticos típicos que se utilizaron en medicina fueron las fenotiazinas , concretamente la clorpromazina , que se descubrió por casualidad . [1] Otro grupo destacado de antipsicóticos son las butirofenonas , un ejemplo de las cuales es el haloperidol . Los antipsicóticos más nuevos, de segunda generación, también conocidos como antipsicóticos atípicos , han suplantado en gran medida el uso de los antipsicóticos típicos como agentes de primera línea debido al mayor riesgo de trastornos del movimiento en estos últimos.
Ambas generaciones de medicamentos tienden a bloquear los receptores en las vías de dopamina del cerebro , pero en el momento de su comercialización se afirmó que los atípicos se diferenciaban de los antipsicóticos típicos en que es menos probable que causen síntomas extrapiramidales (SEP), que incluyen movimientos inestables similares a los de la enfermedad de Parkinson . , inquietud interna y otros movimientos involuntarios (por ejemplo, discinesia tardía , que puede persistir después de suspender el medicamento). [2] Investigaciones más recientes han demostrado que el perfil de efectos secundarios de estos medicamentos es similar al de los medicamentos más antiguos, lo que provocó que la importante revista médica The Lancet escribiera en su editorial "ha llegado el momento de abandonar los términos antipsicóticos de primera y segunda generación". , ya que no merecen esta distinción." [3] Si bien los antipsicóticos típicos tienen más probabilidades de causar SEP, los atípicos tienen más probabilidades de causar efectos metabólicos adversos, como aumento de peso y aumentar el riesgo de diabetes tipo II . [4]
Los antipsicóticos típicos bloquean el receptor de dopamina 2 (D2) , provocando un efecto tranquilizante. [5] Se cree que entre el 60% y el 80% de los receptores D2 deben estar ocupados para lograr el efecto antipsicótico. [5] Como referencia, el antipsicótico típico haloperidol tiende a bloquear aproximadamente el 80% de los receptores D2 en dosis que oscilan entre 2 y 5 mg por día. [5] A nivel agregado, ningún antipsicótico típico es más efectivo que otro, aunque las personas variarán en qué antipsicótico prefieren tomar según las diferencias individuales en tolerabilidad y efectividad. [5] Los antipsicóticos típicos se pueden utilizar para tratar, por ejemplo, la esquizofrenia o la agitación grave. [5] El haloperidol, debido a la disponibilidad de una formulación inyectable de acción rápida y décadas de uso, sigue siendo el antipsicótico más comúnmente utilizado para tratar la agitación grave en el departamento de emergencias. [5]
Los efectos adversos varían entre los distintos agentes de esta clase de medicamentos, pero los efectos comunes incluyen: sequedad de boca, rigidez muscular , calambres musculares, temblores , EPS y aumento de peso . EPS se refiere a un conjunto de síntomas que consisten en acatisia , parkinsonismo y distonía . Comúnmente se recetan anticolinérgicos como la benzotropina y la difenhidramina para tratar el EPS. El 4% de los usuarios desarrollan el síndrome del conejo mientras toman antipsicóticos típicos. [6]
Existe el riesgo de desarrollar una afección grave llamada discinesia tardía como efecto secundario de los antipsicóticos, incluidos los antipsicóticos típicos. El riesgo de desarrollar discinesia tardía después del uso crónico de antipsicóticos típicos varía según varios factores, como la edad y el sexo, así como el antipsicótico específico utilizado. La incidencia comúnmente reportada de DT entre pacientes más jóvenes es aproximadamente del 5% por año. Entre los pacientes de mayor edad se han informado tasas de incidencia de hasta el 20% por año. La prevalencia promedio es aproximadamente del 30%. [7] Hay pocos tratamientos que hayan demostrado consistentemente ser efectivos para el tratamiento de la discinesia tardía, aunque un inhibidor de VMAT2 como la valbenazina puede ayudar. [8] El antipsicótico atípico clozapina también se ha sugerido como un antipsicótico alternativo para pacientes que experimentan discinesia tardía. [9] La discinesia tardía puede revertirse al suspender el agente causante o puede ser irreversible; la abstinencia también puede hacer que la discinesia tardía sea más grave. [10]
El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es un efecto secundario poco común, pero potencialmente mortal, del tratamiento antipsicótico. El SNM se caracteriza por fiebre, rigidez muscular, disfunción autonómica y alteración del estado mental. El tratamiento incluye la interrupción del agente agresor y cuidados de apoyo.
El papel de los antipsicóticos típicos se ha cuestionado recientemente, ya que los estudios han sugerido que los antipsicóticos típicos pueden aumentar el riesgo de muerte en pacientes de edad avanzada. Un estudio de cohorte retrospectivo de 2005 del New England Journal of Medicine mostró un aumento en el riesgo de muerte con el uso de antipsicóticos típicos que estaba a la par con el aumento mostrado con los antipsicóticos atípicos. [11] Esto ha llevado a algunos a cuestionar el uso común de antipsicóticos para el tratamiento de la agitación en los ancianos, particularmente con la disponibilidad de alternativas como los estabilizadores del estado de ánimo y los fármacos antiepilépticos.
Los antipsicóticos tradicionales se clasifican en potencia alta , potencia media o potencia baja según su potencia para el receptor D2:
La proclorperazina (Compazine, Buccastem, Stemetil) y la pimozida (Orap) se usan con menos frecuencia para tratar estados psicóticos y, por lo tanto, a veces se excluyen de esta clasificación. [12]
Un concepto relacionado con la potencia D2 es el concepto de "equivalencia de clorpromazina", que proporciona una medida de la eficacia relativa de los antipsicóticos. [13] [14] La medida especifica la cantidad (masa) en miligramos de un determinado fármaco que debe administrarse para lograr los efectos deseados equivalentes a los de 100 miligramos de clorpromazina. [15] Otro método es la "dosis diaria definida" (DDD), que es la dosis promedio supuesta de un antipsicótico que recibiría un adulto durante el tratamiento a largo plazo. [15] DDD se utiliza principalmente para comparar la utilización de antipsicóticos (por ejemplo, en una base de datos de reclamaciones de seguros), en lugar de comparar efectos terapéuticos entre antipsicóticos. [15] A veces también se utilizan métodos de dosis máxima para comparar entre antipsicóticos. [15] Es importante señalar que estos métodos generalmente no tienen en cuenta las diferencias entre la tolerabilidad (es decir, el riesgo de efectos secundarios) o la seguridad entre los medicamentos. [15]
Para obtener una lista de antipsicóticos típicos organizados por potencia, consulte a continuación:
Donde: † indica productos que desde entonces han sido descontinuados. [dieciséis]
Algunos antipsicóticos típicos se han formulado como una formulación inyectable de acción prolongada (LAI) o " de depósito ". Las inyecciones de depósito también se utilizan en personas bajo internación involuntaria para forzar el cumplimiento de una orden judicial de tratamiento cuando la persona se niega a tomar medicación oral diaria. Esto tiene el efecto de dosificar a una persona que no da su consentimiento para tomar el medicamento. El Relator Especial de las Naciones Unidas sobre la Tortura ha clasificado esto como una violación de los derechos humanos y un trato cruel o inhumano. [17]
Los primeros antipsicóticos LAI (a menudo denominados simplemente "LAI") fueron los antipsicóticos típicos flufenazina y haloperidol. [18] Tanto el flufenazilo como el haloperidol se formulan como decanoatos , en referencia a la unión de un grupo de ácido decanoico a la molécula antipsicótica. [18] Estos luego se disuelven en un aceite orgánico. [18] En conjunto, estas modificaciones evitan que los medicamentos activos se liberen inmediatamente después de la inyección, logrando una liberación lenta de los medicamentos activos (tenga en cuenta, sin embargo, que el producto de decanoato de flufenazina es único por alcanzar niveles máximos de flufenazina en sangre dentro de las 24 horas posteriores a la administración [ 19] ). [18] El decanoato de flufenazina se puede administrar cada 7 a 21 días (generalmente cada 14 a 28 días), [19] mientras que el decanoato de haloperidol se puede administrar cada 28 días, aunque algunas personas reciben inyecciones más o menos frecuentes. [18] Si se omite una inyección programada de decanoato de haloperidol o decanoato de flufenazina, las recomendaciones para administrar dosis inyectables de reposición o proporcionar antipsicóticos por vía oral varían según, por ejemplo, cuánto tiempo hace que fue la última inyección y cuánto tiempo hizo. cuántas inyecciones anteriores ha recibido la persona (es decir, si se han alcanzado o no los niveles de equilibrio del medicamento). [19]
Ambos LAI antipsicóticos típicos son económicos en comparación con los LAI atípicos. [18] Los médicos suelen preferir los LAI atípicos a los típicos debido a las diferencias en los efectos adversos entre los antipsicóticos típicos y atípicos en general. [19]
Los fármacos antipsicóticos originales se encontraron en gran parte por casualidad y luego se probó su eficacia. El primero, la clorpromazina , se desarrolló como anestésico quirúrgico después de un informe inicial en 1952. [5] Se utilizó por primera vez en instituciones psiquiátricas debido a su poderoso efecto tranquilizante; en ese momento se anunciaba como una " lobotomía farmacológica ". [ 31] (Tenga en cuenta que "tranquilizar" aquí solo se refiere a cambios en el comportamiento externo, mientras que la experiencia que una persona tiene internamente puede ser de mayor agitación pero incapacidad para expresarla).
Hasta la década de 1970 hubo un considerable debate dentro de la psiquiatría sobre cuál era el término más apropiado para describir los nuevos fármacos. [33] A finales de la década de 1950, el término más utilizado era "neuroléptico", seguido de " tranquilizante mayor " y luego "ataráxico". [33] La palabra neuroléptico fue acuñada en 1955 por Delay y Deniker después de su descubrimiento (1952) de los efectos antipsicóticos de la clorpromazina. [33] Se deriva del griego : "νεῦρον" ( neurona , originalmente significaba " tendón " pero hoy se refiere a los nervios ) y "λαμβάνω" ( lambanō , que significa "agarrar"). Así, la palabra significa apoderarse de los nervios . A menudo se consideraba que también se refería a efectos comunes como la reducción de la actividad en general, así como el letargo y la alteración del control motor. Aunque estos efectos son desagradables y dañinos, se consideraban, junto con la acatisia, una señal fiable de que el fármaco estaba funcionando. [31] Estos términos han sido reemplazados en gran medida por el término "antipsicótico" en la literatura médica y publicitaria, que se refiere a los efectos más comercializables del medicamento. [33]