Los antipsicóticos típicos (también conocidos como tranquilizantes mayores y antipsicóticos de primera generación ) son una clase de fármacos antipsicóticos desarrollados por primera vez en la década de 1950 y utilizados para tratar la psicosis (en particular, la esquizofrenia ). Los antipsicóticos típicos también pueden usarse para el tratamiento de la manía aguda, la agitación y otras afecciones. Los primeros antipsicóticos típicos que entraron en uso médico fueron las fenotiazinas , a saber, la clorpromazina , que se descubrió por casualidad . [1] Otro grupo destacado de antipsicóticos son las butirofenonas , un ejemplo de las cuales es el haloperidol . Los antipsicóticos más nuevos, de segunda generación, también conocidos como antipsicóticos atípicos , han suplantado en gran medida el uso de antipsicóticos típicos como agentes de primera línea debido al mayor riesgo de trastornos del movimiento con los antipsicóticos típicos.
Ambas generaciones de medicamentos tienden a bloquear los receptores en las vías de dopamina del cerebro , pero en el momento de su comercialización se afirmó que los atípicos se diferenciaban de los antipsicóticos típicos en que es menos probable que causen síntomas extrapiramidales (SEP), que incluyen movimientos inestables tipo enfermedad de Parkinson , inquietud interna y otros movimientos involuntarios (por ejemplo, discinesia tardía , que puede persistir después de suspender la medicación). [2] Investigaciones más recientes han demostrado que el perfil de efectos secundarios de estos medicamentos es similar al de los medicamentos más antiguos, lo que provocó que la principal revista médica The Lancet escribiera en su editorial "ha llegado el momento de abandonar los términos antipsicóticos de primera y segunda generación, ya que no merecen esta distinción". [3] Si bien los antipsicóticos típicos tienen más probabilidades de causar SEP, los atípicos tienen más probabilidades de causar efectos metabólicos adversos, como aumento de peso y aumento del riesgo de diabetes tipo II . [4]
Los antipsicóticos típicos bloquean el receptor de dopamina 2 (D2) , lo que provoca un efecto tranquilizante. [5] Se cree que entre el 60 y el 80 % de los receptores D2 deben estar ocupados para que haya un efecto antipsicótico. [5] Como referencia, el antipsicótico típico haloperidol tiende a bloquear alrededor del 80 % de los receptores D2 en dosis que varían de 2 a 5 mg por día. [5] En términos generales, ningún antipsicótico típico es más eficaz que otro, aunque las personas variarán en cuanto al antipsicótico que prefieren tomar en función de las diferencias individuales en cuanto a tolerabilidad y eficacia. [5] Los antipsicóticos típicos se pueden utilizar para tratar, por ejemplo, la esquizofrenia o la agitación grave. [5] El haloperidol, debido a la disponibilidad de una formulación inyectable de acción rápida y a décadas de uso, sigue siendo el antipsicótico más utilizado para tratar la agitación grave en el ámbito de los servicios de urgencias. [5]
Los efectos adversos varían entre los distintos agentes de esta clase de medicamentos, pero los efectos comunes incluyen: sequedad de boca, rigidez muscular , calambres musculares, temblores , SEP y aumento de peso . Los SEP se refieren a un grupo de síntomas que consisten en acatisia , parkinsonismo y distonía . Los anticolinérgicos como la benztropina y la difenhidramina se recetan comúnmente para tratar los SEP. El 4% de los usuarios desarrollan síndrome del conejo mientras toman antipsicóticos típicos. [6]
Existe el riesgo de desarrollar una afección grave llamada discinesia tardía como efecto secundario de los antipsicóticos, incluidos los antipsicóticos típicos. El riesgo de desarrollar discinesia tardía después del uso crónico de antipsicóticos típicos varía en función de varios factores, como la edad y el sexo, así como del antipsicótico específico utilizado. La incidencia de discinesia tardía notificada habitualmente entre los pacientes más jóvenes es de alrededor del 5 % anual. Entre los pacientes mayores se han notificado tasas de incidencia de hasta el 20 % anual. La prevalencia media es de aproximadamente el 30 %. [7] Hay pocos tratamientos que hayan demostrado ser eficaces de forma constante para el tratamiento de la discinesia tardía, aunque un inhibidor de VMAT2 como la valbenazina puede ayudar. [8] El antipsicótico atípico clozapina también se ha sugerido como un antipsicótico alternativo para los pacientes que experimentan discinesia tardía. [9] La discinesia tardía puede revertirse tras la interrupción del agente ofensivo o puede ser irreversible; la retirada también puede hacer que la discinesia tardía sea más grave. [10]
El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es un efecto secundario poco frecuente, pero potencialmente mortal, del tratamiento antipsicótico. El SNM se caracteriza por fiebre, rigidez muscular, disfunción autonómica y alteración del estado mental. El tratamiento incluye la interrupción del fármaco causante y medidas de apoyo.
Recientemente se ha cuestionado el papel de los antipsicóticos típicos, ya que algunos estudios han sugerido que los antipsicóticos típicos pueden aumentar el riesgo de muerte en pacientes de edad avanzada. Un estudio de cohorte retrospectivo de 2005 del New England Journal of Medicine mostró un aumento del riesgo de muerte con el uso de antipsicóticos típicos que era equivalente al aumento mostrado con los antipsicóticos atípicos. [11] Esto ha llevado a algunos a cuestionar el uso común de antipsicóticos para el tratamiento de la agitación en los ancianos, en particular con la disponibilidad de alternativas como los fármacos estabilizadores del estado de ánimo y antiepilépticos.
Los antipsicóticos tradicionales se clasifican como de alta potencia , potencia media o potencia baja según su potencia para el receptor D2:
La proclorperazina (Compazine, Buccastem, Stemetil) y la pimozida (Orap) se utilizan con menos frecuencia para tratar estados psicóticos, por lo que a veces se excluyen de esta clasificación. [12]
Un concepto relacionado con la potencia D2 es el concepto de "equivalencia de clorpromazina", que proporciona una medida de la eficacia relativa de los antipsicóticos. [13] [14] La medida especifica la cantidad (masa) en miligramos de un fármaco determinado que debe administrarse para lograr los efectos deseados equivalentes a los de 100 miligramos de clorpromazina. [15] Otro método es la "dosis diaria definida" (DDD), que es la dosis media asumida de un antipsicótico que recibiría un adulto durante un tratamiento a largo plazo. [15] La DDD se utiliza principalmente para comparar la utilización de antipsicóticos (por ejemplo, en una base de datos de reclamaciones de seguros), en lugar de comparar los efectos terapéuticos entre antipsicóticos. [15] Los métodos de dosis máxima también se utilizan a veces para comparar entre antipsicóticos. [15] Es importante señalar que estos métodos generalmente no tienen en cuenta las diferencias entre la tolerabilidad (es decir, el riesgo de efectos secundarios) o la seguridad entre medicamentos. [15]
Para ver una lista de antipsicóticos típicos organizados por potencia, consulte a continuación:
Donde: † indica productos que ya han sido descontinuados. [16]
Algunos antipsicóticos típicos se han formulado como una formulación inyectable de acción prolongada (LAI), o " depot ". Las inyecciones de depósito también se utilizan en personas internadas involuntariamente para obligarlas a cumplir una orden de tratamiento judicial cuando la persona se niega a tomar medicación oral diaria. Esto tiene el efecto de administrar una dosis a una persona que no consiente en tomar el fármaco. El Relator Especial de las Naciones Unidas sobre la Tortura ha clasificado esto como una violación de los derechos humanos y un trato cruel o inhumano. [17]
Los primeros antipsicóticos LAI (a menudo denominados simplemente "LAI") fueron los antipsicóticos típicos flufenazina y haloperidol. [18] Tanto el flufenazilo como el haloperidol se formulan como decanoatos , haciendo referencia a la unión de un grupo de ácido decanoico a la molécula antipsicótica. [18] Luego, estos se disuelven en un aceite orgánico. [18] En conjunto, estas modificaciones evitan que los medicamentos activos se liberen inmediatamente después de la inyección, logrando una liberación lenta de los medicamentos activos (tenga en cuenta, sin embargo, que el producto decanoato de flufenazina es único para alcanzar los niveles máximos de flufenazina en sangre dentro de las 24 horas posteriores a la administración [19] ). [18] El decanoato de flufenazina se puede administrar cada 7 a 21 días (generalmente cada 14 a 28 días), [19] mientras que el decanoato de haloperidol se puede administrar cada 28 días, aunque algunas personas reciben inyecciones más o menos frecuentes. [18] Si se omite una inyección programada de decanoato de haloperidol o decanoato de flufenazina, las recomendaciones para administrar dosis inyectables de compensación o proporcionar antipsicóticos para tomar por vía oral varían, por ejemplo, según el tiempo transcurrido desde la última inyección y la cantidad de inyecciones previas que recibió la persona (es decir, si se alcanzaron o no los niveles de estado estable del medicamento). [19]
Ambos antipsicóticos LAI típicos son económicos en comparación con los LAI atípicos. [18] Los médicos suelen preferir los LAI atípicos a los LAI típicos debido a las diferencias en los efectos adversos entre los antipsicóticos típicos y atípicos en general. [19]
Los primeros fármacos antipsicóticos se descubrieron por pura casualidad y luego se probaron para comprobar su eficacia. El primero, la clorpromazina , se desarrolló como anestésico quirúrgico después de un informe inicial en 1952. [5] Se utilizó por primera vez en instituciones psiquiátricas debido a su potente efecto tranquilizante; en ese momento se publicitó como una " lobotomía farmacológica ". [31] (Tenga en cuenta que "tranquilizante" aquí solo se refiere a cambios en el comportamiento externo, mientras que la experiencia que una persona tiene internamente puede ser una de mayor agitación pero incapacidad para expresarla). [32]
Hasta la década de 1970 hubo un considerable debate dentro de la psiquiatría sobre el término más apropiado para describir los nuevos fármacos. [33] A finales de la década de 1950, el término más utilizado era "neuroléptico", seguido de " tranquilizante mayor " y luego "ataraxico". [33] La palabra neuroléptico fue acuñada en 1955 por Delay y Deniker después de su descubrimiento (1952) de los efectos antipsicóticos de la clorpromazina. [33] Se deriva del griego : "νεῦρον" ( neurona , que originalmente significaba " tendón " pero que hoy se refiere a los nervios ) y "λαμβάνω" ( lambanō , que significa "tomar posesión de"). Por lo tanto, la palabra significa apoderarse de los nervios de uno . A menudo se tomaba para referirse también a efectos comunes como la actividad reducida en general, así como el letargo y el control motor deteriorado. Aunque estos efectos son desagradables y dañinos, se consideraban, junto con la acatisia, una señal fiable de que el fármaco estaba funcionando. [31] Estos términos han sido reemplazados en gran medida por el término "antipsicótico" en la literatura médica y publicitaria, que se refiere a los efectos más comercializables del medicamento. [33]