La angioplastia , también conocida como angioplastia con balón y angioplastia transluminal percutánea ( ATP ), es un procedimiento endovascular mínimamente invasivo que se utiliza para ensanchar arterias o venas estrechas u obstruidas, generalmente para tratar la aterosclerosis arterial . [1]
Un balón desinflado unido a un catéter ( catéter con balón ) se pasa sobre un alambre guía hasta el vaso estrechado y luego se infla hasta un tamaño fijo. [1] El balón fuerza la expansión del vaso sanguíneo y la pared muscular circundante, lo que permite un mejor flujo sanguíneo. [1] Se puede insertar un stent en el momento de la expansión para asegurar que el vaso permanezca abierto, y luego se desinfla y se retira el balón. [2] La angioplastia ha llegado a incluir todo tipo de intervenciones vasculares que normalmente se realizan de forma percutánea .
La angioplastia coronaria es un procedimiento terapéutico para tratar las arterias coronarias estenóticas (estrechas) del corazón que se encuentran en la enfermedad cardíaca coronaria . [1] Estos segmentos estenóticos de las arterias coronarias surgen debido a la acumulación de placas cargadas de colesterol que se forman en una afección conocida como aterosclerosis . [3] Una intervención coronaria percutánea (ICP), o angioplastia coronaria con colocación de stent, es un procedimiento no quirúrgico que se utiliza para mejorar el flujo sanguíneo al corazón. [1]
La angioplastia coronaria está indicada para enfermedades de las arterias coronarias como angina inestable , NSTEMI , STEMI y perforación espontánea de la arteria coronaria. [1] Se ha demostrado que la ICP para la enfermedad coronaria estable alivia significativamente los síntomas como la angina o el dolor torácico, mejorando así las limitaciones funcionales y la calidad de vida. [4]
La angioplastia periférica se refiere al uso de un balón para abrir un vaso sanguíneo fuera de las arterias coronarias. Se realiza con mayor frecuencia para tratar estrechamientos ateroscleróticos de las arterias abdominales, de las piernas y renales causados por la enfermedad arterial periférica . A menudo, la angioplastia periférica se utiliza junto con un alambre guía, la colocación de un stent periférico y una aterectomía . [5]
La angioplastia se puede utilizar para tratar la enfermedad arterial periférica avanzada para aliviar la claudicación , o dolor en las piernas, que clásicamente se asocia con la afección. [6]
El ensayo BASIL (bypass versus angioplastia en isquemia grave de la pierna) investigó primero la cirugía de bypass infrainguinal en comparación con la angioplastia en primer lugar en pacientes seleccionados con isquemia grave de las extremidades inferiores que eran candidatos para cualquiera de los dos procedimientos. El ensayo BASIL encontró que la angioplastia se asoció con una menor morbilidad a corto plazo en comparación con la cirugía de bypass; sin embargo, los resultados a largo plazo favorecen a la cirugía de bypass. [7]
Basándose en el estudio BASIL, las directrices de la ACCF/AHA recomiendan la angioplastia con balón sólo para pacientes con una expectativa de vida de 2 años o menos o que no tengan una vena autóloga disponible. En el caso de pacientes con una expectativa de vida de más de 2 años o que tengan una vena autóloga, se podría realizar primero una cirugía de bypass. [8]
La estenosis de la arteria renal se asocia con hipertensión y pérdida de la función renal . [9] La obstrucción aterosclerótica de la arteria renal se puede tratar con angioplastia con o sin colocación de stent en la arteria renal. [10] Existe una recomendación débil para la angioplastia de la arteria renal en pacientes con estenosis de la arteria renal y edema repentino o insuficiencia cardíaca congestiva. [10]
La estenosis de la arteria carótida se puede tratar con angioplastia y colocación de stents en la carótida en pacientes con alto riesgo de ser sometidos a una endarterectomía carotídea (CEA). [11] Aunque la endarterectomía carotídea suele preferirse a la colocación de stents en la arteria carótida, la colocación de stents está indicada en determinados pacientes con estenosis inducida por radiación o una lesión carotídea no apta para cirugía. [12]
La angioplastia se utiliza para tratar la estenosis venosa que afecta el acceso a la diálisis , y se ha demostrado que la angioplastia con balón recubierto de fármacos tiene una mejor permeabilidad a los 6 y 12 meses que la angioplastia con balón convencional. [13] La angioplastia se utiliza ocasionalmente para tratar la estenosis residual de la vena subclavia después de la cirugía de descompresión para el síndrome del desfiladero torácico . [14] Existe una recomendación débil para la colocación de stents venosos profundos para tratar la enfermedad venosa crónica obstructiva. [15]
La angioplastia requiere un vaso de acceso, generalmente la arteria femoral o radial o la vena femoral , para permitir el acceso al sistema vascular para los cables y catéteres utilizados. Si no se dispone de un vaso de acceso de tamaño y calidad suficientes, la angioplastia está contraindicada. Un diámetro pequeño del vaso, la presencia de calcificación posterior, oclusión, hematoma o una colocación anterior de un origen de bypass pueden dificultar demasiado el acceso al sistema vascular. [ cita requerida ]
La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) está contraindicada en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda, debido al riesgo de espasmo de la arteria coronaria principal izquierda durante el procedimiento. [16] Además, la ACTP no se recomienda si hay menos del 70% de estenosis de las arterias coronarias, ya que la estenosis no se considera hemodinámicamente significativa por debajo de este nivel. [16]
El acceso al sistema vascular se obtiene típicamente de forma percutánea (a través de la piel, sin una gran incisión quirúrgica). Se inserta una vaina introductora en el vaso sanguíneo mediante la técnica de Seldinger . [17] La guía fluoroscópica utiliza resonancia magnética o fluoroscopia de rayos X y medio de contraste radiopaco para guiar los cables y catéteres en ángulo hacia la región del cuerpo que se va a tratar en tiempo real. [18] Se elige una guía cónica para oclusiones pequeñas, seguida de guías de tipo intermedio para arterias tortuosas y dificultad para pasar a través de canales extremadamente estrechos, y cables rígidos para oclusiones duras, densas y romas. [19]
Para tratar un estrechamiento de un vaso sanguíneo, se pasa un alambre a través de la estenosis del vaso y se pasa un balón en un catéter sobre el alambre hasta la posición deseada. [20] La posición se verifica mediante fluoroscopia y el balón se infla utilizando agua mezclada con medio de contraste a una presión arterial de 75 a 500 veces la normal (6 a 20 atmósferas), y la mayoría de las angioplastias coronarias requieren menos de 10 atmósferas. [21] También se puede colocar o no un stent .
Al finalizar el procedimiento, se retiran los balones, los alambres y los catéteres y se trata el sitio de punción del vaso con presión directa o con un dispositivo de cierre vascular . [22]
El acceso arterial transradial (ART) y el acceso arterial transfemoral (ART) son dos técnicas para la intervención coronaria percutánea. [23] El ART es la técnica de elección para el tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA), ya que tiene una incidencia significativamente menor de sangrado y complicaciones vasculares en comparación con el abordaje TFA. [23] El ART también tiene un beneficio en la mortalidad para los pacientes con SCA de alto riesgo y pacientes con alto riesgo de sangrado. [23] También se encontró que el ART produce una mejor calidad de vida, así como una disminución de los costos y recursos de atención médica. [23]
En comparación con la cirugía , la angioplastia es una opción de menor riesgo para el tratamiento de las afecciones para las que se utiliza, pero existen riesgos y complicaciones únicos y potencialmente peligrosos asociados con la angioplastia:
La angioplastia también puede proporcionar un tratamiento menos duradero para la aterosclerosis y ser más propensa a la reestenosis en relación con el bypass vascular o el injerto de bypass de la arteria coronaria . [28] La angioplastia con balón liberador de fármacos tiene significativamente menos reestenosis, pérdida tardía de luz y revascularización de la lesión diana tanto en el seguimiento a corto como a medio plazo en comparación con la angioplastia con balón no recubierto para la enfermedad oclusiva arterial femoropoplítea. [29] Aunque la angioplastia de la arteria femoropoplítea con stents y balones recubiertos de paclitaxel reduce significativamente las tasas de reestenosis vascular y revascularización de la lesión diana, también se encontró que tenía un mayor riesgo de muerte. [30]
Después de la angioplastia, la mayoría de los pacientes son monitoreados durante la noche en el hospital, pero si no hay complicaciones, los pacientes son enviados a casa al día siguiente. [26]
Se examina el sitio del catéter para detectar sangrado e hinchazón y se monitorea la frecuencia cardíaca y la presión arterial para detectar una ruptura tardía y una hemorragia. [26] El protocolo posterior al procedimiento también incluye el monitoreo de la producción de orina, los síntomas cardíacos, el dolor y otros signos de problemas sistémicos. [26] Por lo general, los pacientes reciben medicamentos que los relajarán para proteger las arterias contra los espasmos . Los pacientes generalmente pueden caminar dentro de las dos a seis horas posteriores al procedimiento y regresar a su rutina normal la semana siguiente. [31]
La recuperación de la angioplastia consiste en evitar la actividad física durante varios días después del procedimiento. Se recomienda a los pacientes que eviten levantar objetos pesados y realizar actividades extenuantes durante una semana. [32] [33] Los pacientes deberán evitar el estrés físico o las actividades deportivas prolongadas durante un máximo de dos semanas después de una angioplastia con balón delicada. [34]
Después de la fase inicial de recuperación de dos semanas, la mayoría de los pacientes de angioplastia pueden comenzar a volver de manera segura a realizar ejercicios de bajo nivel. Se recomienda un programa de ejercicios gradual en el que los pacientes realicen inicialmente varios episodios cortos de ejercicio cada día, aumentando progresivamente a uno o dos episodios más largos de ejercicio. [35] Como precaución, todo ejercicio estructurado debe ser aprobado por un cardiólogo antes de comenzar. La rehabilitación basada en ejercicios después de una intervención coronaria percutánea ha demostrado una mejoría en la angina recurrente, el tiempo total de ejercicio, el descenso del segmento ST y la tolerancia máxima al ejercicio. [36]
Los pacientes que experimenten hinchazón, sangrado o dolor en el sitio de inserción, presenten fiebre , se sientan débiles o mareados, noten un cambio de temperatura o color en el brazo o la pierna que se utilizó o tengan dificultad para respirar o dolor en el pecho deben buscar atención médica de inmediato.
A los pacientes con stents generalmente se les prescribe terapia antiplaquetaria dual (DAPT) que consiste en un inhibidor de P2Y12 , como clopidogrel , que se toma al mismo tiempo que el ácido acetilsalicílico (aspirina). [37] La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) se recomienda durante 1 mes después de la colocación de un stent de metal desnudo, durante 3 meses después de la colocación de un stent liberador de fármacos de segunda generación y durante 6 a 12 meses después de la colocación de un stent liberador de fármacos de primera generación . [1] Las propiedades antiplaquetarias de DAPT están destinadas a prevenir los coágulos de sangre, sin embargo, también aumentan el riesgo de sangrado, por lo que es importante considerar las preferencias de cada paciente, las condiciones cardíacas y el riesgo de sangrado al determinar la duración del tratamiento con DAPT. [37] Otra consideración importante es que el uso concomitante de clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones después de la angiografía coronaria se asocia con complicaciones cardiovasculares adversas significativamente mayores, como eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), trombosis del stent e infarto de miocardio. [38]
La angioplastia fue descrita por primera vez por el radiólogo intervencionista estadounidense Charles Dotter en 1964. [39] Dotter fue pionero en la medicina moderna con la invención de la angioplastia y el stent colocado a través de un catéter, que se utilizaron por primera vez para tratar la enfermedad arterial periférica. El 16 de enero de 1964, Dotter dilató percutáneamente una estenosis localizada y apretada de la arteria subsartorial en una mujer de 82 años con isquemia dolorosa en la pierna y gangrena que se negaba a la amputación de la pierna. Después de la dilatación exitosa de la estenosis con un alambre guía y catéteres coaxiales de teflón, la circulación regresó a su pierna. La arteria dilatada permaneció abierta hasta su muerte por neumonía dos años y medio después. [40] Charles Dotter es conocido comúnmente como el "Padre de la Radiología Intervencionista " y fue nominado para el Premio Nobel de Medicina en 1978.
La primera angioplastia coronaria percutánea en un paciente despierto fue realizada en Zurich por el cardiólogo alemán Andreas Gruentzig el 16 de septiembre de 1977. [41]
Las primeras angioplastias coronarias percutáneas en los Estados Unidos fueron realizadas el mismo día (1 de marzo de 1978) por Simon H. Stertzer en el Hospital Lenox Hill de Nueva York y Richard K. Myler en el Hospital St. Mary's de San Francisco. Durante el año anterior, también en el Hospital St. Mary's de San Francisco, Myler y Gruentzig habían realizado dilataciones en el contexto de una cirugía de bypass para probar el concepto del catéter antes de que Gruentzig realizara la primera angioplastia coronaria percutánea en su laboratorio de cateterismo en Zúrich.
La forma inicial de angioplastia era la "angioplastia con balón tradicional" (POBA) sin colocación de stents, hasta la invención de los stents de metal desnudo a mediados de la década de 1980 para prevenir el cierre abrupto que a veces se observa con la POBA. [1]
Se descubrió que los stents de metal desnudo causaban reestenosis intrastent como resultado de hiperplasia neointimal y trombosis del stent, lo que llevó a la invención de stents liberadores de fármacos con fármacos antiproliferativos para combatir la reestenosis intrastent. [1]
La primera angioplastia coronaria con un sistema de stent liberador de fármacos fue realizada por Stertzer y Luis de la Fuente, en el Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (en inglés: Argentina Institute of Diagnosis and Treatment [42] ) en Buenos Aires, en 1999.
Ingemar Henry Lundquist inventó el catéter con balón sobre alambre que ahora se utiliza en la mayoría de los procedimientos de angioplastia en el mundo. [43]
Un subconjunto de la angioplastia, conocida como angioplastia coronaria con láser excimer (ELCA), utiliza láseres excimer para eliminar pequeñas cantidades de tejido, incluidas lesiones no dilatables e intransitables, en la arteria para permitir que el balón comprima de manera más efectiva la placa en las paredes de la arteria. [44] Este trabajo se desarrolló por primera vez en 1984 después de un trabajo anterior en 1980-1983, cuando Rangaswamy Srinivasan , Samuel Blum y James J. Wynne en el Centro de Investigación TJ Watson de IBM observaron el efecto del láser excimer ultravioleta en materiales biológicos. Intrigados, investigaron más a fondo y descubrieron que el láser hacía cortes limpios y precisos que serían ideales para cirugías delicadas. Esto dio como resultado una patente fundamental [45] y Srinivasan, Blum y Wynne fueron elegidos para el Salón Nacional de la Fama de Inventores en 2002. En 2012, los miembros del equipo fueron honrados con la Medalla Nacional de Tecnología e Innovación por el Presidente Barack Obama por su trabajo relacionado con el láser excimer. [46] Robert Ginsburg implementó el primer uso de ELCA en 1984 en un paciente con estenosis severa de la arteria femoral profunda y una extremidad amenazada. [47]
