La estenosis de la arteria carótida es un estrechamiento o constricción de cualquier parte de las arterias carótidas , generalmente causada por aterosclerosis . [2]
Signos y síntomas
La arteria carótida común es la arteria grande cuyo pulso se puede sentir en ambos lados del cuello debajo de la mandíbula. En el lado derecho parte de la arteria braquiocefálica (una rama de la aorta ), y en el lado izquierdo la arteria sale directamente del arco aórtico . En la garganta se bifurca en la arteria carótida interna y la arteria carótida externa . La arteria carótida interna irriga el cerebro y la arteria carótida externa irriga la cara. Esta bifurcación es un sitio común para la aterosclerosis , una acumulación inflamatoria de placa de ateroma dentro de la arteria carótida común o de las arterias carótidas internas que hace que se estrechen. [3] [4]
La placa puede ser estable y asintomática, o puede ser fuente de embolización. Los émbolos se desprenden de la placa y viajan a través de la circulación hasta los vasos sanguíneos del cerebro. A medida que los vasos se hacen más pequeños, un émbolo puede alojarse en la pared del vaso y restringir el flujo sanguíneo a partes del cerebro. Esta isquemia puede ser temporal, provocando un ataque isquémico transitorio (AIT) , o permanente, provocando un accidente cerebrovascular tromboembólico . [5]
Los ataques isquémicos transitorios son una señal de advertencia y pueden ir seguidos de accidentes cerebrovasculares permanentes graves, especialmente dentro de los dos primeros días. Los AIT, por definición, duran menos de 24 horas y frecuentemente toman la forma de debilidad o pérdida de sensación de una extremidad o del tronco en un lado del cuerpo o pérdida de la visión ( amaurosis fugax ) en un ojo. Los síntomas menos comunes son ruidos arteriales ( soplos ) o zumbidos en los oídos ( tinnitus ). [6]
En personas asintomáticas con estenosis carotídea, el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular aumenta en comparación con aquellos sin estenosis. El riesgo de accidente cerebrovascular posiblemente esté relacionado con el grado de estenosis en las imágenes. Algunos estudios han encontrado un mayor riesgo con grados crecientes de estenosis [7] , mientras que otros estudios no han podido encontrar tal relación. [8]
Fisiopatología
La aterosclerosis hace que se forme placa dentro de las paredes de la arteria carótida, generalmente en la bifurcación donde la arteria carótida común se divide en la arteria carótida interna y externa. La acumulación de placa puede estrechar o constreñir la luz de la arteria , una condición llamada estenosis . La ruptura de la placa puede liberar restos ateroscleróticos o coágulos de sangre en la arteria. Un trozo de este material puede desprenderse y viajar ( embolizar ) a través de la arteria carótida interna hasta el cerebro, donde bloquea la circulación, y puede provocar la muerte del tejido cerebral, una afección conocida como accidente cerebrovascular isquémico . [9]
A veces, la estenosis provoca primero síntomas temporales, conocidos como AIT , donde se produce una isquemia temporal en el cerebro o la retina sin provocar un infarto . [10] La estenosis sintomática tiene un alto riesgo de accidente cerebrovascular en los próximos 2 días. Las pautas del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) recomiendan que las personas con estenosis y síntomas de moderada a grave (50 a 99 % de bloqueo) se sometan a una endarterectomía "urgente" en un plazo de 2 semanas. [11]
Cuando la placa no causa síntomas, las personas siguen teniendo un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular que la población general, pero no tanto como las personas con estenosis sintomática. La incidencia de accidente cerebrovascular, incluido el accidente cerebrovascular fatal, es del 1 al 2% por año. La mortalidad quirúrgica de la endarterectomía oscila entre 1 y 2% hasta 10%. Dos grandes ensayos clínicos aleatorios han demostrado que la cirugía carotídea realizada con un accidente cerebrovascular de 30 días y un riesgo de muerte del 3% o menos beneficiará a las personas asintomáticas con estenosis ≥60% que se espera que vivan al menos cinco años después de la cirugía. [12] [13] Los cirujanos están divididos sobre si las personas asintomáticas deben ser tratadas solo con medicamentos o si deben someterse a cirugía. [14] [15]
La arteria carótida común es la arteria vertical grande en rojo. El suministro de sangre a la arteria carótida comienza en el cayado de la aorta (abajo). La arteria carótida se divide en arteria carótida interna y arteria carótida externa . La arteria carótida interna irriga el cerebro. La placa a menudo se acumula en esa división y causa un estrechamiento (estenosis). Los pedazos de placa pueden desprenderse y bloquear las pequeñas arterias que se encuentran arriba en el cerebro, lo que provoca un derrame cerebral . La placa también puede acumularse en el origen de la arteria carótida en la aorta. [ cita necesaria ]
Estenosis del 70 por ciento de la arteria carótida interna derecha vista por ecografía. La flecha marca la luz de la arteria.Imagen de TC de una estenosis del 70 por ciento de la arteria carótida interna derecha
La estenosis de la arteria carótida generalmente se diagnostica mediante una ecografía dúplex de flujo en color de las arterias carótidas en el cuello. Esto no implica radiación, agujas ni agentes de contraste que puedan causar reacciones alérgicas . Esta prueba tiene buena sensibilidad y especificidad . [dieciséis]
Normalmente, la ecografía dúplex es la única investigación necesaria para la toma de decisiones en la estenosis carotídea, ya que está ampliamente disponible y se realiza con rapidez. Sin embargo, pueden ser necesarias más imágenes si la estenosis no está cerca de la bifurcación de la arteria carótida. [17]
Puede ser útil una de varias modalidades de imágenes diferentes, como una angiografía por tomografía computarizada (ATC) [18] [19] [20] o una angiografía por resonancia magnética (ARM). Cada modalidad de imagen tiene sus ventajas y desventajas: la angiografía por resonancia magnética y la angiografía por tomografía computarizada con contraste están contraindicadas en pacientes con enfermedad renal crónica , la angiografía por catéter tiene un riesgo de 0,5% a 1,0% de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, lesión arterial o hemorragia retroperitoneal. La investigación elegida dependerá de la pregunta clínica y de los conocimientos, la experiencia y el equipo en imágenes disponibles. [21]
A efectos del tratamiento, el grado de estenosis carotídea se define como: [ cita necesaria ]
porcentaje de estenosis = (1 − (diámetro mínimo dentro de la estenosis) / (diámetro postestenótico)) × 100%.
Si bien no se recomienda el cribado poblacional de rutina, la Asociación Estadounidense del Corazón [23] y la Sociedad de Cirugía Vascular [24] recomiendan el cribado en personas diagnosticadas con afecciones médicas relacionadas o que tienen factores de riesgo de enfermedad de la arteria carótida. [25] Se recomienda la detección para personas que tienen: [ cita necesaria ]
Enfermedad vascular en otras partes del cuerpo, que incluyen:
Antecedentes familiares: pariente de primer grado diagnosticado con aterosclerosis antes de los 60 años o que tuvo un accidente cerebrovascular isquémico.
La Asociación Estadounidense del Corazón también recomienda detectar si un médico detecta un soplo o soplo carotídeo sobre la arteria carótida escuchando a través de un estetoscopio durante un examen físico. Para las personas con síntomas, la Asociación Estadounidense del Corazón recomienda una detección inicial mediante ecografía. [ cita necesaria ]
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la estenosis de la arteria carótida es reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. El tipo de tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad e incluye: [ cita necesaria ]
Modificaciones en el estilo de vida, que incluyen dejar de fumar, llevar una dieta saludable y reducir la ingesta de sodio, perder peso y hacer ejercicio con regularidad.
Medicamentos para controlar la presión arterial alta y los niveles elevados de lípidos en la sangre.
Intervención quirúrgica para la revascularización de la arteria carótida.
Medicamento
Las guías clínicas (como las de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) [26] y el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) [27] ) recomiendan que todos los pacientes con estenosis carotídea reciban medicamentos para controlar sus factores de riesgo vascular, generalmente la presión arterial. reducir medicamentos (si tienen hipertensión), medicamentos para la diabetes (si tienen diabetes) y recomendar ejercicio, reducción de peso (si tienen sobrepeso) y dejar de fumar (para fumadores). Además, se beneficiarían de medicamentos antiplaquetarios (como aspirina o clopidogrel ) y medicamentos para reducir el colesterol (como las estatinas , que se recetaron originalmente por sus efectos reductores del colesterol pero que también redujeron la inflamación y estabilizaron la placa). [ cita necesaria ]
Revascularización
Según la Asociación Estadounidense del Corazón, las intervenciones más allá del tratamiento médico se basan en si los pacientes tienen síntomas: [ cita necesaria ]
Pacientes asintomáticos: gravedad de la estenosis de la arteria carótida, evaluación de otras afecciones médicas, esperanza de vida y otros factores individuales; evaluación de los riesgos versus beneficios; y las preferencias del paciente se tienen en cuenta al determinar si se debe realizar una intervención quirúrgica.
Todas las intervenciones para la revascularización carotídea ( endarterectomía carotídea , colocación de stent carotídeo y revascularización de la arteria transcarótida ) conllevan cierto riesgo de accidente cerebrovascular; sin embargo, cuando el riesgo de accidente cerebrovascular con el tiempo debido únicamente al tratamiento médico es alto, la intervención puede ser beneficiosa. Se ha descubierto que la colocación de stent en la arteria carótida y la endarterectomía carotídea tienen beneficios similares en pacientes con un grado grave de estenosis de la arteria carótida. [30] [31]
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