En los Estados Unidos, un administrador de beneficios de farmacia ( PBM ) es un administrador externo de programas de medicamentos recetados para planes de salud comerciales, planes de empleadores autoasegurados, planes de Medicare Parte D , el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales y planes para empleados del gobierno estatal. . [1] [2] Según la Asociación Estadounidense de Farmacéuticos , "los PBM son los principales responsables de desarrollar y mantener el formulario , contratar farmacias, negociar descuentos y reembolsos con los fabricantes de medicamentos y procesar y pagar reclamaciones de medicamentos recetados". [3] [4] Los PBM operan dentro de sistemas de salud integrados (p. ej., Kaiser Permanente o Veterans Health Administration ), como parte de farmacias minoristas (p. ej., CVS Pharmacy ) y como parte de compañías de seguros (p. ej., UnitedHealth Group ). [1] [4]
En 2016, los PBM gestionaban los beneficios farmacéuticos de 266 millones de estadounidenses. En 2017, los PBM más grandes tuvieron mayores ingresos que los mayores fabricantes farmacéuticos , lo que indica su papel cada vez más importante en la atención médica en los Estados Unidos . [5] Sin embargo, en 2016 había menos de 30 empresas importantes de PBM en esta categoría en los EE. UU., [1] y tres PBM importantes ( Express Scripts , CVS Caremark y OptumRx de UnitedHealth Group ) comprenden el 78% del mercado y cubren 180 millones de inscritos. [dieciséis ]
En los Estados Unidos, los proveedores de seguros médicos suelen contratar a una empresa externa para encargarse de las negociaciones de precios, las reclamaciones de seguros y la distribución de medicamentos recetados . Los proveedores que utilizan dichos administradores de beneficios farmacéuticos incluyen planes de salud comerciales , planes de empleadores autoasegurados, planes de la Parte D de Medicare , el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales y planes para empleados del gobierno estatal. [1] Los PBM están diseñados para agregar el poder adquisitivo colectivo de los afiliados a través de los planes de salud de sus clientes, permitiendo a los patrocinadores del plan y a las personas obtener precios más bajos para sus medicamentos recetados. Los PBM negocian descuentos de precios en farmacias minoristas, reembolsos de fabricantes farmacéuticos y farmacias de servicio por correo que entregan recetas a domicilio sin consultar cara a cara con un farmacéutico. [7]
Las empresas de gestión de beneficios farmacéuticos pueden obtener ingresos de varias formas. Primero, cobran tarifas administrativas y de servicio del plan de seguro original. También pueden cobrar reembolsos del fabricante. Los PBM tradicionales no divulgan el precio neto negociado de los medicamentos recetados, lo que les permite revender los medicamentos a un precio de lista pública (también conocido como precio de etiqueta) que es más alto que el precio neto que negocian con el fabricante. [8] Esta práctica se conoce como "precio diferencial". [9] Los ahorros generalmente se consideran secretos comerciales . [10] La PBM a menudo prohíbe a las farmacias y compañías de seguros discutir costos y reembolsos. Esto conduce a la falta de transparencia. Por lo tanto, los estados a menudo desconocen cuánto dinero pierden debido al diferencial de precios y en qué medida los reembolsos de medicamentos se transfieren a los afiliados a los planes de Medicare. En respuesta, estados como Ohio, Virginia Occidental y Luisiana han tomado medidas para regular los PBM dentro de sus programas de Medicaid. Por ejemplo, han creado nuevos contratos que exigen que todos los descuentos y reembolsos se informen a los estados. A cambio, Medicaid paga a los PBM una tarifa administrativa fija. [11]
Los PBM asesoran a sus clientes sobre formas de "estructurar los beneficios de los medicamentos" y ofrecen selecciones complejas con una variedad de precios entre los que los clientes pueden elegir. Esto sucede mediante la construcción de un "formulario" o lista de medicamentos específicos que estarán cubiertos por el plan de atención médica. El formulario generalmente se divide en varios "niveles" de preferencia, y a los niveles bajos se les asigna un copago más alto para incentivar a los consumidores a comprar medicamentos en un nivel preferido. Los medicamentos que no aparecen en el formulario significan que los consumidores deben pagar el precio de lista completo. Para que los medicamentos figuren en el formulario, los fabricantes generalmente deben pagar al PBM un reembolso del fabricante, lo que reduce el precio neto del medicamento y mantiene el mismo precio de lista. [12] Los fabricantes farmacéuticos afirman que para cubrir el coste de estos descuentos, se ven obligados a aumentar el precio de los medicamentos. Por ejemplo, el presidente de Eli Lilly and Company afirma que el costo de los descuentos y rebajas representa el 75% del precio de lista de la insulina. Los PBM como Express Scripts afirman que los reembolsos son una respuesta al aumento de los precios de lista, y no son la causa de ellos. [13]
La compleja estructura de precios del formulario puede tener consecuencias inesperadas. Al presentar una reclamación de seguro, a los pacientes normalmente se les cobra un copago de seguro que se basa en el precio de lista pública y no en el precio neto confidencial. Alrededor de una cuarta parte de las veces, el coste del copago del seguro sobre el precio de lista es superior al precio total del medicamento comprado directamente en efectivo. El PBM puede entonces embolsarse la diferencia, en una práctica conocida como "recuperación". [14] Los consumidores pueden optar por comprar el medicamento en efectivo, pero en sus contratos con las farmacias, los PBM prohibirían a los farmacéuticos informar a los consumidores sobre la posibilidad de comprar su medicamento a un precio más barato sin una reclamación al seguro, a menos que los consumidores pregunten directamente al respecto. [15] Desde 2017, seis estados han aprobado leyes que hacen ilegales estas "cláusulas mordaza". [16] A esto le siguió recientemente una prohibición federal de las órdenes de silencio [17] para seguros privados a partir de octubre de 2018, [18] y para Medicare a partir de enero de 2020. [19]
En general, la industria PBM afirma ofrecer importantes ahorros de costos para los usuarios finales. Por ejemplo, en 2015, CVS Caremark dijo que redujo el gasto en medicamentos recetados de los miembros de su plan al 5 %, frente al 11,8 % en 2014. [20] Sin embargo, tales conclusiones pueden ser controvertidas. Una investigación de 2013 sobre marketing de PBM de la revista Fortune mostró: Los precios de los medicamentos son difíciles de descifrar y los clientes no tienen forma de saber cuánto están ahorrando. [21]
En 1968, se fundó el primer PBM cuando Pharmaceutical Card System Inc. (PCS, más tarde AdvancePCS) inventó la tarjeta de beneficios de plástico. [1] En la década de 1970, [ellos] servían[n] como intermediarios fiscales adjudicando reclamaciones de medicamentos recetados en papel y luego, en la década de 1980, electrónicamente". [22] : 34
A finales de la década de 1980, los PBM se habían convertido en una fuerza importante "a medida que aumentaban los costos de atención médica y recetas". [23] Los Servicios Farmacéuticos Diversificados fueron uno de los primeros ejemplos de un PBM que surgió dentro de una organización nacional de mantenimiento de la salud, United HealthCare (ahora United HealthGroup). [24] : 304 [25] Después de que SmithKline Beecham adquiriera DPS en 1994, Diversified jugó un papel fundamental en su división de Servicios de atención médica y en 1999 UnitedHealth Group representaba el 44% de la membresía total de Diversified Pharmaceutical Services. [25] Express Scripts adquirió Diversified en abril de 1999 y se consolidó como un PBM líder para organizaciones de atención administrada . [25]
En agosto de 2002, el Wall Street Journal escribió que, si bien los PBM habían "orientado a los médicos hacia medicamentos más baratos, especialmente copias genéricas de bajo costo de medicamentos de marca de grandes compañías farmacéuticas" entre 1992 y 2002, habían "pasado silenciosamente" a comercializar medicamentos de marca costosos. drogas. [26]
En 2007, cuando CVS adquirió Caremark, [1] la función de los PBM cambió "de simplemente procesar transacciones de recetas a gestionar el beneficio farmacéutico para los planes de salud", [22] : 34 negociar "descuentos en medicamentos con los fabricantes farmacéuticos", [22] : 34 y proporcionando "revisiones de utilización de medicamentos y gestión de enfermedades". [22] : 34 PBM también crearon un formulario para alentar o incluso exigir que "los participantes del plan de salud utilicen productos preferidos del formulario para tratar sus afecciones". [22] : 34 En 2012, Express Scripts y CVS Caremark pasaron de utilizar formularios escalonados a aquellos que excluían los medicamentos de su formulario. [1] [27]
En 2004, la Comisión Federal de Comercio descubrió que los PBM operaban en un mercado con "vigorosa competencia". [28] Y a partir de 2013, en los Estados Unidos, la mayoría de los grandes gastos administrados en beneficios de medicamentos recetados fueron realizados por alrededor de 60 PBM. [29] Pocas PBM son de propiedad y gestión independientes. Los PBM operan dentro de sistemas de atención médica integrados (por ejemplo, Kaiser Permanente o Veterans Health Administration ), como parte de farmacias minoristas, cadenas de farmacias importantes (por ejemplo, CVS Pharmacy o Rite-Aid ) y como subsidiarias de planes de atención administrada o compañías de seguros ( por ejemplo, UnitedHealth Group ). [1] [4] Sin embargo, en 2016, menos de 30 empresas importantes de PBM estaban en esta categoría en los EE. UU., [1] y solo tres de las principales PBM ( Express Scripts , CVS Health y OptumRx de UnitedHealth Group ) comprendían el 78 % del total. mercado, que cubre 180 millones de afiliados. [dieciséis ]
En 2015, los tres PBM públicos más grandes fueron Express Scripts , CVS Health (anteriormente CVS Caremark) y United Health/OptumRx/Catamaran . [30] [31] [32] A partir de 2018, los tres PBM más grandes controlaban más del 80% del mercado. [33]
En 2012, Express Scripts adquirió su rival Medco Health Solutions por 29.100 millones de dólares y se convirtió en "una potencia en la gestión de beneficios de medicamentos recetados". [34] En 2015, Express Scripts Holding Company era la organización de gestión de beneficios farmacéuticos más grande de los Estados Unidos. [35] con ingresos en 2013 de 104,62 mil millones de dólares. [36]
En octubre de 2015, Express Scripts comenzó a revisar los programas farmacéuticos administrados por AbbVie Inc y Teva Pharmaceuticals Industries Ltd con respecto al uso potencial de tácticas que "pueden permitir a los fabricantes de medicamentos evitar las restricciones de reembolso" de Express Scripts y otras aseguradoras. Estas revisiones fueron el resultado de investigaciones sobre "prácticas cuestionables" en la farmacia asociada de Valeant Pharmaceuticals International Inc , Philidor Rx Services . [35]
En 1994, CVS lanzó PharmaCare, una empresa de gestión de beneficios farmacéuticos que ofrece una amplia gama de servicios a empleadores, organizaciones de atención médica administrada, compañías de seguros, sindicatos y agencias gubernamentales. [37] En 2002, la farmacia especializada de CVS, ProCare, "el mayor proveedor integrado minorista/por correo de servicios de farmacia especializada" en los Estados Unidos, [38] : 10 se consolidó con su empresa de gestión de beneficios farmacéuticos, PharmaCare. [38] [39] : 4 Caremark Rx se fundó como una unidad de Baxter International y en 1992 se separó de Baxter como una empresa que cotiza en bolsa. En marzo de 2007, CVS Corporation adquirió Caremark para crear CVS Caremark , que luego pasó a llamarse CVS Health . [40]
En 2011, Caremark Rx fue el segundo PBM más grande del país. Caremark Rx fue objeto de una demanda colectiva en Tennessee, que alegaba que Caremark retuvo los descuentos de los fabricantes de medicamentos en lugar de compartirlos con los planes de beneficios para miembros, negoció en secreto reembolsos para medicamentos y se quedó con el dinero, y proporcionó a los miembros del plan medicamentos más caros cuando menos Había alternativas costosas disponibles. CVS Caremark pagó 20 millones de dólares a tres estados por acusaciones de fraude. [41]
OptumRx , uno de los negocios Optum de UnitedHealth Group Inc, ha sido un PBM líder. [42] En marzo de 2015, UnitedHealth Group adquirió Catamaran Corporation por aproximadamente 12.800 millones de dólares para ampliar este negocio de PBM. [43] [44]
Muchos administradores de beneficios de farmacia están representados por la asociación comercial Pharmaceutical Care Management Association .
Los PBM han sido firmes defensores de la creación de una vía de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. para aprobar versiones biosimilares de costosos medicamentos especializados que tratan afecciones como el Alzheimer , la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple . [45] PBM apoya la denominada legislación sobre biosimilares que no otorga a los fabricantes de medicamentos de marca poder de monopolio para fijar precios . [46] En 2015, la Comisión Federal de Comercio concluyó que las patentes para productos biológicos ya brindan suficientes incentivos para la innovación y que los períodos adicionales de exclusividad "no estimularían la creación de un nuevo fármaco o indicación biológica" y "ponen en peligro" los beneficios de la aprobación. proceso. [47]
En 1998, los PBM estaban siendo investigados por el fiscal federal adjunto James Sheehan del Departamento de Justicia federal, y se cuestionó su eficacia para reducir los costos de las recetas y ahorrar dinero a los clientes. [23]
En 2004, los litigios aumentaron la incertidumbre sobre las prácticas de PBM. [41] [48] En 2015, hubo siete demandas contra PBM relacionadas con fraude, engaño o reclamaciones antimonopolio. [dieciséis ]
Las legislaturas estatales han estado utilizando disposiciones de "transparencia", "fiduciarias" y "divulgación" para mejorar las prácticas comerciales de las PBM. [48] En 2011, la Junta de Farmacia de Mississippi formó una nueva división de Administradores de Beneficios de Farmacia, con el mandato de otorgar licencias y regular los PBM. [49]
Un estudio de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de 2013 encontró que los precios negociados en las farmacias de pedidos por correo eran hasta un 83% más altos que los precios negociados en las farmacias comunitarias. [50]
Una audiencia de ERISA (Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974) de 2014 señaló que los PBM integrados verticalmente pueden plantear conflictos de intereses y que los patrocinadores de los planes de salud de los PBM "enfrentan obstáculos considerables para... determinar el cumplimiento de los contratos de PBM, incluidos los contratos directos y términos del contrato de compensación indirecta de PBM". [51]
En 2017, Los Angeles Times escribió que los PBM causan inflación en los costos de los medicamentos, especialmente en el área de los medicamentos para la diabetes. [52]
El Secretario de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos , Alex Azar , afirmó con respecto a los PBM: "Todos ganan cuando los precios de lista aumentan, excepto el paciente. Es un sistema bastante sorprendente y perverso que ha evolucionado con el tiempo". [53]
El 31 de enero de 2019, Salud y Servicios Humanos publicó una regla propuesta para eliminar el Estatuto Antisobornos y las protecciones de puerto seguro para los PBM y otros patrocinadores de planes, que anteriormente permitían a los PBM buscar reembolsos de los fabricantes de medicamentos. [54]
Ron Wyden dijo en abril de 2019 que eran “una estafa de intermediario tan clara como la que encontrará”, porque ganan más dinero cuando eligen un medicamento de mayor precio que uno de menor precio. [55]
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