En los Estados Unidos , un administrador externo ( TPA , por sus siglas en inglés ) es una organización que procesa reclamos de seguros o ciertos aspectos de los planes de beneficios para empleados para una entidad separada. [1] También es un término utilizado para definir organizaciones dentro de la industria de seguros que administran otros servicios como la suscripción y el servicio al cliente. Esto puede verse como la subcontratación de la administración del procesamiento de reclamos, ya que el TPA está realizando una tarea que tradicionalmente manejaba la compañía que proporciona el seguro o la propia compañía. A menudo, en el caso de reclamos de seguros, un TPA maneja el procesamiento de reclamos para un empleador que autoasegura a sus empleados. Por lo tanto, el empleador actúa como una compañía de seguros y suscribe el riesgo . El riesgo de pérdida permanece con el empleador y no con el TPA. Una compañía de seguros también puede utilizar un TPA para administrar su procesamiento de reclamos, redes de proveedores, revisión de utilización o funciones de membresía. Si bien algunos administradores externos pueden operar como unidades de compañías de seguros, a menudo son independientes. [ cita requerida ]
Los administradores externos también se encargan de muchos aspectos de otros planes de beneficios para empleados, como el procesamiento de planes de jubilación y cuentas de gastos flexibles . Muchos planes de beneficios para empleados tienen aspectos altamente técnicos y una administración difícil que puede hacer que el uso de una entidad especializada, como un administrador externo, sea más rentable que realizar el mismo procesamiento internamente.
Los administradores externos son actores importantes en la industria de la atención médica y tienen la experiencia y la capacidad para administrar todo o parte del proceso de reclamaciones. Normalmente, son contratados por una aseguradora de salud o compañías autoaseguradoras para administrar servicios, incluida la administración de reclamaciones, el cobro de primas, la inscripción y otras actividades administrativas. Un hospital o una organización de proveedores que desee establecer su propio plan de salud a menudo subcontratará ciertas responsabilidades a un administrador externo.
Por ejemplo, un empleador puede optar por ayudar a financiar los costos de atención médica de sus empleados contratando a un TPA para que administre muchos aspectos de un plan de atención médica autofinanciado .
Este término también se utiliza comúnmente en las pólizas de responsabilidad civil general (CGL) comerciales o en las llamadas pólizas de "accidentes". En estos casos, las pólizas de responsabilidad civil se redactan con una gran retención autoasegurada (SIR) (superior a $50,000) que funciona de manera similar a un deducible, pero en lugar de pagarse al final de un reclamo (cuando se realiza un pago por pérdida a un reclamante), el asegurado paga el dinero por adelantado para los costos, gastos, honorarios de abogados, etc. a medida que avanza el reclamo. Si hay un acuerdo o veredicto dentro de la SIR, entonces eso también lo paga el asegurado hasta el límite de la SIR, antes de que la aseguradora intervenga y pague su parte. El TPA actúa como un ajustador de reclamos para la compañía de seguros y, a veces, trabaja en conjunto con el ajustador de reclamos interno de la compañía de seguros o un investigador de reclamos externo, así como con el abogado defensor. En algunas situaciones, el abogado defensor es seleccionado por el TPA. La cuestión es que cuanto mayor sea el SIR, mayor responsabilidad tiene el TPA sobre el control de la forma en que se gestiona y resuelve el siniestro. Algunas retenciones de los autoasegurados ascienden a millones de dólares y los TPA son grandes entidades multinacionales no aseguradoras que gestionan todos los siniestros. Por el contrario, algunos autoasegurados optan por no externalizar la gestión de los siniestros a un TPA, prefiriendo en cambio gestionar todos los siniestros internamente. Esto se conoce como autoadministración. [2]
Los planes de jubilación, como el 401(k), suelen estar gestionados en parte por una empresa de inversiones. En lugar de ocuparse de todas las contribuciones de los empleados al plan, las distribuciones a los empleados y otros aspectos de la tramitación del plan, la empresa de inversiones puede contratar a un administrador externo para que se encargue de gran parte del trabajo administrativo y solo del resto del trabajo de inversión.