El accidente ferroviario de Ladbroke Grove (también conocido como accidente ferroviario de Paddington ) fue un accidente ferroviario ocurrido el 5 de octubre de 1999 en Ladbroke Grove en Londres , Inglaterra, cuando dos trenes de pasajeros chocaron casi de frente después de que uno de ellos había pasado una señal en peligro . Con 31 muertos y 417 heridos, fue uno de los peores accidentes ferroviarios en la historia británica del siglo XX. [1]
Fue el segundo accidente importante en la Great Western Main Line en poco más de dos años, siendo el primero el accidente ferroviario de Southall de septiembre de 1997, unas millas al oeste de este accidente. Ambos accidentes se habrían evitado mediante un sistema operativo de protección automática de trenes (ATP), cuya instalación más amplia se había rechazado por motivos de coste. Esto dañó gravemente la confianza del público en la gestión y regulación de la seguridad del sistema ferroviario privatizado de Gran Bretaña .
En 2000 se llevó a cabo una investigación pública sobre el accidente de Lord Cullen. Dado que los accidentes de Paddington y Southall habían reabierto el debate público sobre la ATP, en 2000 también se llevó a cabo una investigación conjunta separada que consideró la cuestión a la luz de ambos accidentes; confirmó el rechazo del ATP y la adopción obligatoria de un sistema más barato y menos eficaz, pero señaló una discrepancia entre la opinión pública y el análisis coste-beneficio .
La investigación Cullen se llevó a cabo en dos bloques de sesiones, intercalando la "investigación conjunta"; el primer bloque abordó el accidente en sí, el segundo bloque abordó la gestión y regulación de la seguridad ferroviaria del Reino Unido; esto siempre había sido parte de los términos de referencia de la investigación, pero se le dio mayor urgencia por un nuevo accidente de tren en Hatfield en octubre de 2000. [2] Siguieron cambios importantes en las responsabilidades formales de gestión y regulación de la seguridad del transporte ferroviario del Reino Unido.
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A las 08:06 BST del 5 de octubre de 1999, una unidad múltiple turbodiésel o DMU Clase 165 de British Rail , nº 165 115, salió de la estación de Paddington en un servicio de Thames Trains hacia la estación de tren de Bedwyn en Wiltshire , conducido por Michael, de 31 años. Hodder. Desde Paddington hasta Ladbroke Grove Junction (aproximadamente 2 millas (3,2 km) al oeste), las líneas eran bidireccionales (señalizadas para permitir que los trenes viajaran en cualquier dirección, dentro y fuera de los andenes de la estación de Paddington); Más allá de Ladbroke Grove, la línea principal de Londres al sur de Gales y el oeste de Inglaterra tiene un diseño más convencional de dos líneas en cada dirección ('arriba' para viajar a Londres, 'abajo' para viajar fuera de Londres) que transportan trenes rápidos y lentos. trenes.
Al ser un tren de salida, se habría encaminado hacia la línea principal descendente en Ladbroke Grove. Debería haberse detenido en un semáforo en rojo en Portobello Junction hasta que pudiera desviarse de manera segura. En cambio, pasó la señal; y los puntos dirigieron la unidad múltiple hacia Up Main Line en Ladbroke Grove. Aproximadamente a las 8:09, cuando ingresaba a Up Line, chocó casi de frente y a una velocidad combinada de aproximadamente 130 mph (210 km/h) con el tren First Great Western de las 06:03 de Cheltenham a Paddington. [3]
El tren de alta velocidad (HST) InterCity 125 de las 06:03 fue conducido por Brian Cooper, de 52 años. Consistía en un grupo de ocho autocares Mark 3 con un automóvil diésel Clase 43 en cada extremo, liderado aquí por el No. 43 011. El chasis y la carrocería del HST son notablemente más fuertes que la estructura del DMU Clase 165, el líder. cuyo coche quedó totalmente destruido. El combustible diésel que transportaba se dispersó con la colisión y se incendió, lo que provocó una serie de incendios en los restos, especialmente en el autocar H, cerca de la parte delantera del HST, que quedó completamente quemado.
Los conductores de ambos trenes murieron, así como otras 29 personas (23 en la Clase 165, cinco en el HST como resultado del impacto, con otra muerte como resultado del incendio), y 417 personas resultaron heridas. [4]
Se determinó que la causa inmediata del desastre fue que la Clase 165 pasó una señal roja (numerada SN109 en el pórtico 8 encima junto a cuatro señales que daban servicio a otras vías) en la que el tren debería haberse detenido. La señal mostraba un aspecto rojo y la señal anterior era solo amarilla, lo que debería haber alertado al conductor de la señal roja que tenía delante. Como Hodder, el conductor, murió en la colisión, no fue posible determinar por qué había pasado la señal de peligro. Sin embargo, Hodder no tenía experiencia y se había clasificado como conductor sólo dos semanas antes del accidente. [5] Se descubrió que su formación como conductor era defectuosa por al menos dos motivos: evaluar las habilidades de manejo de situaciones y ser notificado de incidentes locales recientes de Señales Pasadas en Peligro (SPAD). [6] Se sabía que las señales locales habían causado otros cuasi accidentes: SN109 había pasado en peligro ocho veces en seis años, [7] pero Hodder no tenía ninguna advertencia específica al respecto. [8] Además, el 5 de octubre de 1999 era un día claro y poco después de las 08:00 el sol habría estado bajo, detrás de Hodder, lo que significa que la luz del sol se reflejaría en los aspectos amarillos, reduciendo la visibilidad. [9] El conductor de un tren anterior en dirección oeste informó que "todas las señales a lo largo del camino se iluminaron como un árbol de Navidad" en el pórtico 6 alrededor de las 7:50 de esa mañana. [10] La mala colocación de la señal significó que Hodder habría visto el reflejo de los aspectos amarillos de SN109 en un punto donde su visión del aspecto rojo (pero no de ninguna otra señal en el pórtico) todavía estaba obstruida. [11] La investigación consideró más probable que la mala visibilidad de SN109, causada no sólo por su propia posición sino también por la colocación de otras señales en el pórtico 8, junto con los reflejos de la luz solar, llevó a Hodder a creer que podía para proceder y pasar la señal roja. [12]
La investigación señaló que se sabía que las líneas de salida y entrada a Paddington eran propensas a sufrir accidentes SPAD (albergando una concentración inusual de ocho SPAD en la señal SN109 en los seis años anteriores) e intentó identificar las causas subyacentes.
British Rail había renovado los accesos a Paddington a principios de la década de 1990 para permitir el trabajo bidireccional . [13] La cantidad de señales y el espacio limitado en las vías significaban que la mayoría de las señales estaban en pórticos sobre las vías; [14] la curvatura de las líneas significaba que no siempre era obvio qué señal era para cada pista. [15] Por lo tanto, se habían añadido señales reflectantes de identificación de línea pero, según señaló el informe de la investigación, [16] estaban más cerca de la señal del lado derecho que de la señal de la línea a la que se referían . Sin embargo, una mala interpretación de qué señal relacionada con qué vía no pudo haber causado el accidente fatal, porque en ese momento todas las demás señales del pórtico 8 en dirección oeste también estaban en rojo. [17] El espaciado local entre señales y puntos se diseñó para permitir el paso rápido de los trenes de carga, [18] de modo que el pórtico 8 estaba a menos de 100 metros (330 pies) al oeste de un puente de carretera que no estaba en un nivel alto; [19] esto comprometió la distancia desde la cual los conductores de trenes que salían de Paddington podían ver la señal. Para permitir que los aspectos superiores ("continuar") se vean antes, las señales estándar (con los cuatro aspectos dispuestos verticalmente) fueron reemplazadas por señales no estándar de "L inversa", con el aspecto rojo a la izquierda del amarillo inferior. [20] La renuncia se había implementado antes de la aprobación formal del HMRI ; esperado en el momento del accidente. [21]
La línea había sido electrificada para permitir que el nuevo servicio Heathrow Express funcionara a partir de 1994 con equipos de electrificación aéreos que obstruían aún más la visión de las señales por parte de los conductores: [22]
... desde el principio no se tuvo en cuenta globalmente las dificultades a las que se enfrentarían los conductores, en particular a la hora de detectar las señales, de las que dependía decisivamente la seguridad de los viajeros. En segundo lugar, cuando surgieron dificultades no hubo una reconsideración adecuada del plan. Hubo resistencia a cuestionar lo que ya se había hecho. Los costos, las demoras y la interferencia con los objetivos de desempeño son la base de esa resistencia.
El aspecto rojo de SN109 quedó particularmente oscurecido por el equipo de electrificación aéreo; Fue el último aspecto de las señales del pórtico 8 el que se hizo claramente visible para el conductor de un Clase 165 que se acercaba desde Paddington. [23]
Todas las señales nuevas o alteradas [24] o que tenían múltiples SPAD [25] deberían haber sido revisadas para detectar problemas de avistamiento por un "comité de avistamiento de señales", pero ninguna se había retenido para las señales alrededor de Paddington desde que Railtrack asumió la responsabilidad de esto en abril de 1994. Una auditoría interna realizada en marzo de 1999 informó de ello, pero una auditoría de seguimiento realizada en septiembre de 1999 no encontró pruebas de que se hubieran adoptado medidas correctivas. [26]
La falta de convocación de comités de avistamiento de señales fue persistente y grave. Se debió... a una combinación de gestión incompetente [27] y proceso inadecuado, consistente este último en la ausencia de un proceso a un nivel superior para identificar si quienes eran responsables de convocar dichos comités lo hacían o no. [28]
A lo largo de los años, ha habido una serie de propuestas o recomendaciones para la evaluación de riesgos de la señalización en el área de Paddington; ninguno de ellos se llevó a cabo. [29] Múltiples SPAD en SN109 en agosto de 1998 deberían haber desencadenado una evaluación de riesgos; ninguno tuvo lugar. Una investigación sobre un SPAD de febrero de 1998 en SN109 ya había recomendado una evaluación de riesgos de la señalización en las líneas bidireccionales Paddington-Ladbroke Grove; esta y muchas otras recomendaciones de la investigación no se habían implementado: [30] al empleado de Railtrack con responsabilidad formal de seguimiento de acciones se le había dicho que su responsabilidad terminaba una vez que alguien aceptaba una acción, y no se extendía a verificar que habían actuado en consecuencia. [31]
Entre febrero de 1998 y el accidente se habían creado cuatro grupos separados con el objetivo de reducir los SPAD; su existencia, membresía y funciones se superponían. [32] Un gerente de Railtrack contó a la investigación cómo, a su llegada en octubre de 1998, luchó por comprender cómo "tantas personas aparentemente buenas podían producir tan poca acción": la gente tenía cargas que eran demasiado complejas; no estaban priorizando; las personas eran "clavijas cuadradas en agujeros redondos"; algunos no eran competentes; y, en resumen, "la cultura del lugar había ido seriamente a la deriva durante muchos años". [32] El director ejecutivo de Railtrack habló de una cultura aparentemente endémica de complacencia e inacción, que según él reflejaba la cultura del antiguo ferrocarril británico : "Es una cultura en la que las decisiones se delegan hacia arriba. Ha habido poco empoderamiento. "Han tendido a gestionar de forma reactiva, no proactiva. La disciplina básica de gestión de 'planificar-hacer-revisar' está ausente cuanto más abajo se avanza en la organización". [33]
Thames Trains heredó un programa de formación de conductores de British Rail, [34] que había cambiado hasta el punto de que, en febrero de 1999, un director de formación entrante preocupado encargó una auditoría externa que informó [35]
Los formadores no parecían seguir el programa del curso de formación ni las notas de apoyo, ya que los consideraban "no adecuados para el propósito" y concedían tiempo inadecuado para algunas sesiones. La sección de tracción e introducción a la conducción del curso se ha ampliado y la sesión de aprendizaje de rutas de seis semanas se utiliza como manejo práctico adicional.
De hecho, la formación práctica de 16 semanas de Michael Hodder había sido impartida por un formador que sentía que "yo no estaba allí para enseñar... las rutas. Estaba totalmente para enseñar... cómo conducir un Turbo"; el director de formación no estaba al tanto de esto. [36] Los detalles de las señales que se habían transmitido repetidamente en caso de peligro deberían haberse proporcionado a los formadores y transmitidos a los alumnos; ningún entrenador lo había hecho [37] y el entrenador práctico citado anteriormente no sabía que SN109 era una señal multi-SPAD. [36] Las pruebas de los alumnos tampoco estaban estructuradas ni estandarizadas, sin criterios claros de aprobación/reprobación. [38] Según el régimen de formación anterior de los Ferrocarriles Británicos, los alumnos habrían pasado mucho más tiempo en formación y, una vez cualificados, no se les permitiría conducir por el acceso notoriamente difícil hacia/desde Paddington hasta que tuvieran al menos dos años de experiencia en rutas menos complejas. . [39] Hodder sólo se había clasificado 13 días antes; Era un ex marino sin experiencia previa como trabajador ferroviario, pero no se le prestó especial atención ni en la formación ni en las pruebas. [40]
Por tanto, procede concluir que la formación [del conductor] no era la adecuada para la tarea para la que estaba siendo preparado. Los comentarios tan favorables que sus distintos profesores hicieron sobre su progreso deben considerarse en el contexto de que sus profesores estaban trabajando con un programa de formación que no era perfecto. [41]
La unidad Clase 165 estaba equipada con un sistema de advertencia automática (AWS) que requería que el conductor respondiera una advertencia cada vez que se acercaba a una señal que no estaba en verde. Si se hubiera instalado y funcionando un sistema de protección automática del tren (ATP), habría aplicado los frenos automáticamente para evitar que el tren pasara de cualquier señal en rojo. La adopción nacional de ATP, el sistema de protección de trenes preferido de British Rail, se recomendó después del accidente ferroviario de Clapham Junction , pero luego se abandonó porque se consideró que los beneficios de seguridad no eran lo suficientemente grandes como para justificar el costo. [42] Después de un SPAD anterior, Thames Trains había encargado un estudio de análisis costo-beneficio (CBA) específico de la situación de Paddington que llegó a la misma conclusión. [43] Se consideró que el accidente de Ladbroke Grove arrojó dudas sobre la sabiduría de estas decisiones. Sin embargo, la investigación de Cullen confirmó que CBA no apoyaría la adopción de ATP por parte de Thames Trains. [44]
El sistema de señalización en los accesos a Paddington no incorporaba " protección de flanco " (donde los puntos más allá de una señal de parada se configuran automáticamente para alejar el tren de la ruta que podría causar una colisión). Esto habría encaminado el tren que pasaba por la SN109 hacia la línea Down Relief. [45] Esto debería haberse considerado en la etapa de diseño. Se desconocían las razones para no diseñar la protección de flanco, pero se señaló que en revisiones de seguridad anteriores se pensaba que la introducción de la protección automática del tren (ATP) era inminente. [46] La protección de flanco habría aumentado la "superposición" (la distancia por la cual un tren podría pasar la señal antes de ensuciar las líneas) en SN109; la conveniencia de hacerlo debería haber sido considerada en la evaluación de riesgos que no se había realizado.
Las instrucciones escritas para el personal del centro de señalización Railtrack en Slough eran que tan pronto como se dieran cuenta de que un tren había pasado una señal de peligro, debían establecer señales de peligro e inmediatamente enviar una señal de radio de "parada de emergencia" al conductor del tren mediante Cab Secure Radio (CSR) tan pronto como se dieron cuenta de que lo había hecho. [47] En el caso, sólo cuando el tren del Támesis pasó 200 m (660 pies) más allá de la señal comenzaron a enviar una señal de radio de "parada total de emergencia" (no está claro [48] si la señal realmente se envió antes el accidente). Entendieron las instrucciones que debían esperar a ver si el conductor se detenía por su propia cuenta antes de intentar contactarlo; Esta interpretación fue apoyada por su superior inmediato. [49] Los señalizadores nunca habían sido capacitados en el uso de CSR, ni lo habían usado en respuesta a un SPAD. [50]
El panorama general que surgió fue el de un régimen flojo y complaciente, que no estaba consciente de las consecuencias potencialmente nefastas de un SPAD o de la forma en que los comunicadores podrían tomar medidas para hacer frente a tales situaciones. [51]
La Inspección de Ferrocarriles HM del Ejecutivo de Salud y Seguridad también fue criticada por sus procedimientos de inspección. El entonces jefe de HSE dijo a la Investigación [52] que el HSE estaba preocupado, en primer lugar, por el tiempo necesario para la aprobación del esquema de señalización; en segundo lugar, el lento progreso de Railtrack y HMRI para llevar las cuestiones a una conclusión; y, en tercer lugar, el inadecuado análisis de riesgos. No se había dado mayor urgencia a la cuestión. Se podría haber hecho más para hacer cumplir la legislación sobre salud y seguridad. Atribuyó estas deficiencias a tres causas:
Quince días antes del accidente, el HSE había anunciado su intención de exigir la adopción de TPWS (una actualización de AWS, que podía detener trenes que viajaban a menos de 70 mph dentro de la distancia de superposición de una señal roja que emitía una evaluación de alrededor de 2 ⁄ 3 de la seguridad) . beneficios del ATP a un costo mucho menor) para 2004 (avanzó, una semana después del colapso, hasta 2003 [54] ).
La investigación conjunta separada sobre el problema a nivel nacional señaló que el ATP y el AWS contrastante introducido desde aproximadamente 1958 (y por lo tanto el TPWS) tenían continuos problemas de confiabilidad y eran tecnologías obsoletas inconsistentes con la inminente estandarización en toda la UE según el Sistema Europeo de Control de Trenes ETCS . En el año transcurrido entre Ladbroke Grove y la investigación conjunta, la industria ferroviaria (si no el público en general) se había comprometido en gran medida con la adopción del TPWS. En consecuencia, aunque la investigación conjunta expresó considerables reservas sobre la eficacia del TPWS, estuvo de acuerdo con su adopción. [55]
La investigación conjunta señaló que la reacción del público ante accidentes ferroviarios catastróficos... debería y se tiene en cuenta al tomar decisiones sobre seguridad ferroviaria, pero no se alineaba con los resultados del CBA (análisis de costos-beneficios). Cualquier futuro sistema ATP [56] implicará gastos a niveles muchas veces superiores a los indicados por cualquier enfoque basado en el ACB. A pesar de su coste, parece haber un consenso general a favor de la ATP . Tanto el TPWS como el ETCS serían obligatorios y, por lo tanto, sus implicaciones de costos no necesitan ser consideradas por ningún organismo que no sea el gobierno del Reino Unido y la Comisión de la UE.
La investigación encontró pruebas de que las estadísticas de seguridad ferroviaria no habían empeorado después de la privatización, ni había ninguna prueba de que, independientemente de cómo se hubiera llevado a cabo la privatización, habría sido perjudicial para la seguridad. [57] Sin embargo, se expresaron preocupaciones sobre cómo se había llevado a cabo la privatización:
Más allá de las exhortaciones a hacerlo mejor, la investigación recomendó cambios en la estructura de la industria. Railtrack no solo había tenido responsabilidad por la infraestructura ferroviaria, sino también una responsabilidad principal por la seguridad: por la aceptación del Caso de Seguridad de cada TOC y por establecer "Estándares del Grupo Ferroviario" (estándares para todo el sistema sobre asuntos que afectan la seguridad). Dado que también tenía intereses comerciales en estos temas, los TOC no estaban contentos con esto: [61] Cullen recomendó que la aceptación de los casos de seguridad debería ser realizada directamente por HSE en el futuro, y que se debería crear un nuevo organismo para gestionar los estándares del grupo ferroviario. [62]
En 1996, ScotRail había iniciado la creación de un sistema confidencial de informes de seguridad ferroviaria (que más tarde se convertiría en CIRAS) formado a partir de un panel independiente principalmente de la Universidad de Strathclyde . Otros TOC expresaron interés y otros en Escocia se unieron voluntariamente al sistema. Tras el accidente ferroviario de Ladbroke Grove, el Viceprimer Ministro John Prescott ordenó que todos los ferrocarriles principales del Reino Unido estuvieran bajo el Sistema Confidencial de Análisis e Informes de Incidentes (CIRAS) para involucrar a todos los empleados ferroviarios en el proceso de seguridad ferroviaria. [63] CIRAS presta ahora servicios a todos los trabajadores ferroviarios y sectores operativos en Inglaterra, Escocia, Gales y la República de Irlanda (ROI). [64] [65]
La Inspección de Ferrocarriles tenía la responsabilidad de asesorar e inspeccionar cuestiones que afectaran a la seguridad ferroviaria; También eran el organismo de investigación habitual en caso de accidentes ferroviarios graves. Cullen consideró que había "un fuerte argumento a favor de un organismo de investigación que goce de independencia real y percibida" y, por lo tanto, recomendó que la investigación de accidentes ferroviarios pasara a ser responsabilidad de un organismo independiente. [66]
Las recomendaciones de la investigación de Lord Cullen sobre el accidente llevaron a la creación en 2003 de la Junta de Normas y Seguridad Ferroviaria y en 2005 de la Subdivisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios , además de la Inspección Ferroviaria . [67] [68] A partir de entonces, las funciones de normalización, investigación de accidentes y regulación quedaron claramente separadas, siguiendo el modelo de la industria aeronáutica.
El 5 de abril de 2004, Thames Trains recibió una multa récord de 2 millones de libras esterlinas tras admitir violaciones de las leyes de salud y seguridad en relación con el accidente y se le ordenó pagar 75.000 libras esterlinas en costas legales. [69]
El 31 de octubre de 2006, Network Rail (el organismo sucesor de Railtrack, formado a raíz de un posterior accidente de tren en Hatfield ) se declaró culpable de los cargos previstos en la Ley de salud y seguridad en el trabajo de 1974 en relación con el accidente. Se le impuso una multa de 4 millones de libras esterlinas el 30 de marzo de 2007 y se le ordenó pagar 225.000 libras esterlinas en costas legales. [70]
La señal SN109 volvió a estar en servicio en febrero de 2006. [71] Esta y muchas otras señales en el área de Paddington son ahora señales de tipo de lente única.
Se ha creado un jardín conmemorativo y un cenotafio, con vistas parciales al sitio, al que se puede acceder desde el aparcamiento de un supermercado, en 51°31′30″N 0°12′58″W / 51.5251°N 0.2160°W / 51.5251; -0,2160 .
Los graves daños sufridos por el coche motor 43011 provocaron su cancelación y su retirada oficial se produjo en noviembre. Después de completar la investigación, Sims Metals lo desarticuló en Crewe, Cheshire, en junio de 2002. [72] La unidad Turbo fue cancelada, los dos autos delanteros fueron desguazados; el coche trasero no sufrió daños y se podía utilizar como repuestos. [ cita necesaria ]
En un caso posterior derivado de un homicidio involuntario cometido por una de las víctimas del accidente, Kerrie Gray, quien experimentó un trastorno de estrés postraumático y luego mató a un peatón, se plantearon cuestiones legales relacionadas con el principio legal conocido como ex turpi causa. non oritur actio , que sostiene que las acciones ilegales no pueden constituir una base para reclamaciones por daños y perjuicios . El Sr. Gray fue declarado culpable del delito de homicidio involuntario por razón de responsabilidad disminuida y, como resultado, fue internado en atención psiquiátrica. A continuación demandó a Thames Trains, junto con Network Rail , solicitando una indemnización por la pérdida de los ingresos que debería haber obtenido hasta la fecha y que podría haber obtenido posteriormente si no hubiera cometido el delito y, en consecuencia, hubiera sido detenido. El Tribunal Superior inicialmente, y la Cámara de los Lores en apelación, sostuvieron en apoyo de Thames Trains y Network Rail que:
En la medida en que la reclamación del demandante se refiere a pérdidas sufridas después de la comisión del acto de homicidio el 19 de agosto de 2001, dicha reclamación no será admitida por el tribunal y debe ser desestimada. [73] [74]
Pam Warren escribió el libro From Behind the Mask , que narra sus experiencias durante el accidente, su recuperación y cómo afectó su vida y sus relaciones. [75]
