El vuelo 3407 de Colgan Air (comercializado como vuelo 3407 de Continental Connection ) fue un vuelo de pasajeros programado desde Newark, Nueva Jersey, EE . UU. a Buffalo, Nueva York , EE. UU. el 12 de febrero de 2009. Colgan Air dotó de personal y mantuvo el avión utilizado en el vuelo que fue programado, comercializado y vendido por Continental Airlines bajo su marca Continental Connection . El avión, un Bombardier Q400 , entró en pérdida aerodinámica de la que no se recuperó y se estrelló contra una casa en 6038 Long Street en Clarence Center, Nueva York a las 10:17 pm EST (03:17 UTC ), matando a los 49 pasajeros y tripulación a bordo, así como una persona dentro de la casa. [2]
El capitán Marvin Renslow, de 47 años, de Lutz, Florida, era el piloto al mando, y Rebecca Lynne Shaw, de 24 años, de Maple Valley, Washington, era la primera oficial.
Las familias de las víctimas del accidente presionaron al Congreso de los Estados Unidos para que promulgara regulaciones más estrictas para las aerolíneas regionales y mejorara el escrutinio de los procedimientos operativos seguros y las condiciones laborales de los pilotos. La Ley de Extensión Administrativa de Seguridad Aérea y Aviación Federal de 2010 (Ley Pública 111-216) requirió algunos de estos cambios regulatorios. [6]
En ese momento del accidente, fue el desastre de aviación más mortífero que involucró al Bombardier Dash 8 Q400 hasta el accidente del vuelo 211 de US-Bangla Airlines en 2018. [1]
El avión era un Bombardier Q400 turbohélice bimotor , matrícula N200WQ, que fue fabricado en febrero de 2008 [3] : 15-21 [7] y entregado a Colgan el 16 de abril de 2008. [8]
Este fue el primer y único accidente fatal de un vuelo de pasajeros de Colgan Air en la historia de la compañía. Un vuelo de reposicionamiento anterior , sin pasajeros, se estrelló frente a la costa de Cape Cod, Massachusetts, en agosto de 2003, matando a los dos tripulantes a bordo. El único accidente anterior que involucró a un vuelo de pasajeros de Colgan Air ocurrió en el aeropuerto de LaGuardia , cuando otro avión chocó con el avión de Colgan mientras rodaba, lo que provocó heridas leves a un asistente de vuelo. [9]
El capitán Marvin Renslow, de 47 años, de Lutz, Florida, era el piloto al mando , y Rebecca Lynne Shaw, de 24 años, de Maple Valley, Washington, era la primera oficial . [10] [11] [12] La tripulación de cabina estaba formada por dos asistentes de vuelo . Renslow fue contratado en septiembre de 2005 y había acumulado un total de 3.379 horas de vuelo, con 111 horas como capitán en el Q400. [3] : 6–11 Shaw fue contratado en enero de 2008 y tuvo 2244 horas, 774 de las cuales fueron en aviones de turbina, incluido el Q400. [3] : 11-14 [13]
A bordo iban dos pasajeros canadienses, un pasajero chino y un pasajero israelí. Los 41 pasajeros restantes, así como los miembros de la tripulación, eran estadounidenses. [14]
Poco después de que el vuelo fuera autorizado para una aproximación con sistema de aterrizaje por instrumentos a la pista 23 del Aeropuerto Internacional Buffalo Niagara , desapareció del radar . El clima consistía en nieve ligera y niebla con viento de 15 nudos (28 km/h; 17 mph). El sistema de deshielo se activó 11 minutos después del despegue. Poco antes del accidente, los pilotos hablaron sobre una importante acumulación de hielo en las alas y el parabrisas del avión. [15] [16] [17] Otros dos aviones informaron condiciones de formación de hielo en el momento del accidente.
La última transmisión de radio del vuelo ocurrió cuando el primer oficial reconoció una instrucción de rutina para cambiar a la frecuencia de radio de la torre mientras se encontraba a 4,8 km (3,0 millas) al noreste de la radiobaliza KLUMP (ver diagrama). El accidente ocurrió 41 segundos después de esa última transmisión. Como el control de aproximación ATC no pudo recibir más respuesta del vuelo, se solicitó la asistencia del vuelo 1998 de Delta Air Lines y del vuelo 1452 de US Airways , pero ninguno pudo detectar el avión desaparecido. [18] [19] [20] [21] [22] [23]
El lugar del accidente
Tras la autorización para la aproximación final , se extendieron el tren de aterrizaje y los flaps (5°). El registrador de datos de vuelo indicó que la velocidad del aire se había reducido a 145 nudos (269 km/h; 167 mph). [3] El capitán pidió entonces que se aumentaran los flaps a 15°. La velocidad del aire continuó disminuyendo a 135 nudos (250 km/h; 155 mph). Seis segundos más tarde, el agitador del avión se activó, advirtiendo de una pérdida inminente , mientras la velocidad continuaba disminuyendo a 131 nudos (243 km/h; 151 mph). El capitán respondió tirando bruscamente hacia atrás de la columna de control, seguido de aumentar el empuje al 75% de potencia, en lugar de bajar el morro y aplicar toda la potencia, que era la técnica adecuada de recuperación en pérdida. Esa acción inadecuada elevó aún más el morro, aumentando la carga gravitacional y aumentando la velocidad de pérdida . El empujador de palanca , que aplica una entrada de la columna de control con el morro hacia abajo para disminuir el ángulo de ataque del ala después de una pérdida, [3] se activó, pero el capitán anuló el empujador de palanca y continuó tirando hacia atrás de la columna de control. El copiloto retiró los flaps sin consultar al capitán, lo que dificultó aún más la recuperación. [24]
En sus momentos finales, el avión se inclinó hacia arriba 31°, luego bajó 25°, luego giró hacia la izquierda 46° y volvió a girar hacia la derecha a 105°. Los ocupantes a bordo experimentaron fuerzas g estimadas en casi 2 g. La tripulación no emitió ninguna declaración de emergencia ya que rápidamente perdió altitud y se estrelló contra una casa privada en 6038 Long Street, [25] a unas 5 millas (8,0 km) del final de la pista, con el morro apuntando en dirección opuesta al aeropuerto. El avión estalló en llamas cuando los tanques de combustible se rompieron con el impacto, destruyendo la casa de Douglas y Karen Wielinski, y la mayor parte del avión. Douglas fue asesinado; su esposa Karen y su hija Jill lograron escapar con heridas leves. Se produjeron muy pocos daños en las casas circundantes, a pesar de que los lotes en esa área tienen solo 60 pies (18,3 m) de ancho. [26] Como la casa estaba a una cuadra de la estación de bomberos del Clarence Center, el personal de emergencia pudo responder rápidamente. Dos bomberos resultaron heridos y 12 casas cercanas fueron evacuadas. [16] [23] [27] [28] [29] [30] [31]
Víctimas
El presidente estadounidense, Barack Obama, le dio la mano a Beverly Eckert seis días antes del accidente.
En total murieron 50 personas: 49 pasajeros y tripulantes y un residente de la casa impactada. Cuatro heridos se produjeron en el suelo, incluidas otras dos personas que se encontraban dentro de la casa en el momento del accidente. Entre los muertos estaban:
Colgan Air proporcionó un número de teléfono para familiares y amigos el 13 de febrero y se abrió un centro de asistencia familiar en el Cheektowaga Senior Center en Cheektowaga , Nueva York. [36] [37] La Cruz Roja Estadounidense también abrió centros de recepción en Buffalo y Newark donde los familiares podían recibir apoyo de trabajadores de atención espiritual y de salud mental . [38]
El equipo profesional de hockey sobre hielo de Buffalo, los Buffalo Sabres , guardaron un momento de silencio antes del partido programado para la noche siguiente contra los San Jose Sharks . [40]
La Universidad de Buffalo , que perdió en el accidente a 11 pasajeros que eran ex empleados, profesores o ex alumnos y 12 que eran sus familiares, celebró un servicio conmemorativo el 17 de febrero de 2009. [41] [42] Una banda con el número de vuelo Se usó en los uniformes de los jugadores de la escuela durante el resto de la temporada de baloncesto.
La undécima presidenta de Buffalo State College , Muriel Howard , emitió una declaración sobre los seis exalumnos asesinados en el vuelo 3407. Beverly Eckert se graduó en 1975 en Buffalo State. [43]
El 4 de marzo de 2009, el gobernador de Nueva York, David Paterson, propuso la creación de un fondo de becas para beneficiar a los hijos y dependientes económicos de las 50 víctimas del accidente. La beca en memoria del vuelo 3407 cubriría los costos de hasta cuatro años de estudios universitarios en una escuela SUNY o CUNY , o en un colegio o universidad privada en Nueva York. [44]
El accidente fue la base de un episodio de PBS Frontline sobre la industria aérea regional. En el episodio se discutieron cuestiones relacionadas con la regulación de las aerolíneas regionales, los requisitos de capacitación, la seguridad y las condiciones de trabajo, [45] así como los principios operativos de las aerolíneas regionales y los acuerdos entre las compañías aéreas regionales y las principales aerolíneas. [46]
Investigación
Una reconstrucción animada tridimensional que muestra los dos últimos minutos del vuelo.
Los datos extraídos del FDR revelaron que el avión experimentó severas oscilaciones de cabeceo y balanceo poco después de la extensión de los flaps y el tren de aterrizaje, lo que fue seguido por la activación del sistema de advertencia de pérdida por vibración . El avión cayó 800 pies (240 m) y luego se estrelló en dirección noreste, opuesto a la aproximación al aeropuerto. Los ocupantes experimentaron aceleraciones estimadas de hasta 2 g antes del impacto. [16] [23] [30] [49] [50]
Las temperaturas gélidas dificultaron el acceso a los escombros del accidente. Se utilizaron calentadores portátiles para derretir el hielo que quedó tras los esfuerzos de extinción de incendios. Los restos humanos fueron retirados cuidadosamente y finalmente identificados durante un período de varias semanas con la ayuda de estudiantes de antropología forense . La cabina del piloto sufrió la mayor fuerza del impacto, mientras que la cabina principal quedó destruida en su mayor parte por el incendio resultante. Los pasajeros de la parte trasera todavía estaban atados a sus asientos. [3] [30] [49] [51]
Piloto automático
El piloto automático estuvo bajo control hasta que se desconectó automáticamente cuando se activó el agitador de advertencia de pérdida. La NTSB no encontró evidencia de condiciones severas de formación de hielo que hubieran requerido que los pilotos volaran manualmente. [52] Colgan recomendó que sus pilotos volaran manualmente en condiciones de formación de hielo y les exigió que lo hicieran en condiciones de formación de hielo severas. En diciembre de 2008, la NTSB emitió un boletín de seguridad sobre el peligro de mantener el piloto automático activado durante condiciones de formación de hielo. Volar el avión manualmente era esencial para garantizar que los pilotos pudieran detectar cambios en las características de manejo del avión, que son señales de advertencia de acumulación de hielo. [53] [54] [55]
Más tarde se determinó que el gatillo del sacudidor se había ajustado incorrectamente, por lo que cuando se activó el sacudidor, la aeronave en realidad no estaba en o cerca de una condición de pérdida. Sin embargo, cuando el capitán reaccionó de manera inapropiada al sacudidor de palanca levantando el morro, el avión entró en pérdida real y se activó el empujador de palanca . Tal como estaba diseñado, empujó el morro hacia abajo para recuperarse de la pérdida, pero el capitán nuevamente reaccionó incorrectamente y anuló el empujador tirando hacia atrás nuevamente de la columna de control, lo que provocó que el avión perdiera aún más velocidad y control. [56] Bill Voss, presidente de la Flight Safety Foundation , dijo a USA Today que sonaba como si el avión estuviera en "una situación de pérdida profunda ". [57]
Entrenamiento de pilotos
El 11 de mayo de 2009, se publicó información sobre el historial de entrenamiento de Renslow. Según un artículo de The Wall Street Journal , antes de unirse a Colgan, había reprobado tres "viajes de control", incluidos algunos en el programa de capacitación de Gulfstream International , y "personas cercanas a la investigación" sugirieron que podría no haber recibido la capacitación adecuada. para responder a la emergencia. [58] Los investigadores examinaron la posible fatiga de la tripulación, ya que el capitán parecía haber estado en el aeropuerto de Newark durante la noche antes del día de la salida del vuelo del accidente a las 21:18. El primer oficial viajó de Seattle a Newark en un vuelo nocturno. [3] [59] Estos hallazgos durante la investigación llevaron a la FAA a emitir un "Llamado a la acción" para mejorar las prácticas de los transportistas regionales. [60]
Inatención
En respuesta a las preguntas de la NTSB, los funcionarios de Colgan Air reconocieron que ambos pilotos no habían prestado mucha atención a los instrumentos del avión y no siguieron adecuadamente los procedimientos de la aerolínea para manejar una pérdida inminente. John Barrett, director de estándares de vuelo de Colgan, dijo: "Creo que el capitán Renslow tenía intenciones de aterrizar de manera segura en Buffalo, al igual que el primer oficial Shaw, pero obviamente en esos últimos momentos... los instrumentos de vuelo no estaban siendo monitoreados. , y eso es una indicación de una falta de conciencia situacional". [61]
La transcripción oficial de la comunicación de la tripulación obtenida del CVR, así como una representación animada del accidente, construida utilizando datos del FDR, se pusieron a disposición del público el 12 de mayo de 2009. Algunas de las comunicaciones de la tripulación violaron las reglas federales que prohíben conversación no esencial . [62]
Problemas previstos
El 3 de junio de 2009, The New York Times publicó un artículo que detalla las quejas sobre las operaciones de Colgan de un inspector de la FAA que observó vuelos de prueba en enero de 2008. [63] Al igual que en un incidente anterior de la FAA en el que se manejaron quejas de otros inspectores, las quejas del inspector de Colgan fueron aplazado y el inspector fue degradado. [63] El incidente estaba siendo investigado por la Oficina del Asesor Especial (OSC), la agencia responsable de las quejas de los denunciantes del gobierno federal . El 5 de agosto de 2009, la OSC publicó un informe que indicaba que la eliminación del inspector del equipo de inspección de Colgan fue adecuada. [64]
Reporte final
El 2 de febrero de 2010, la NTSB emitió su informe final, describiendo los detalles de su investigación que condujo a 46 conclusiones específicas. [3] : 151-154
Entre esas conclusiones estuvo que tanto el capitán como el primer oficial estaban fatigados en el momento del accidente, pero la NTSB no pudo determinar cuánto degradó su desempeño.
El desempeño de los pilotos probablemente se vio afectado debido a la fatiga, pero no se puede determinar de manera concluyente el alcance de su deterioro y el grado en que contribuyó a las deficiencias de desempeño que ocurrieron durante el vuelo. [3] : 153
Otra conclusión fue el hecho de que tanto el capitán como el copiloto respondieron al aviso de pérdida de forma contraria a su formación. La NTSB no pudo explicar por qué el primer oficial retrajo los flaps y sugirió que el tren de aterrizaje también debería retraerse, aunque sí encontró que el enfoque actual para el entrenamiento en pérdida era inadecuado:
El actual entrenamiento de aproximación a pérdida del transportista aéreo no preparó completamente a la tripulación de vuelo para una pérdida inesperada en el Q400 y no abordó las acciones necesarias para recuperarse de una pérdida completamente desarrollada. [3] : 153
Esos hallazgos fueron seguidos inmediatamente por la declaración de causa probable de la junta:
Respuesta inadecuada del comandante ante la activación del stick shaker, que provocó una pérdida aerodinámica de la que el avión no se recuperó. Contribuyeron al accidente (1) el hecho de que la tripulación de vuelo no controlara la velocidad del aire en relación con la posición ascendente de la señal de baja velocidad, (2) el hecho de que la tripulación de vuelo no cumpliera con los procedimientos estériles de la cabina , (3) el hecho de que el capitán no observara de manera efectiva gestionar el vuelo, y (4) los procedimientos inadecuados de Colgan Air para la selección y gestión de la velocidad aérea durante aproximaciones en condiciones de formación de hielo. [3] : 155
La presidenta de la NTSB, Deborah Hersman , estuvo de acuerdo e indicó que consideraba que la fatiga era un factor contribuyente. Comparó los 20 años que la fatiga había permanecido en la Lista de mejoras de seguridad en el transporte de los más buscados de la NTSB, durante los cuales los reguladores no tomaron medidas significativas en respuesta, con los cambios en la tolerancia al alcohol durante el mismo período, y señaló que el impacto en el rendimiento por fatiga y alcohol fueron similares. [3] : 161-170
Sin embargo, el vicepresidente de la NTSB, Christopher A. Hart , y el miembro de la junta directiva, Robert L. Sumwalt III, no estuvieron de acuerdo con Hersman con respecto a la inclusión de la fatiga como factor contribuyente, creyendo que la evidencia era insuficiente para respaldar tal conclusión. El mismo tipo de errores del piloto y violaciones del procedimiento operativo estándar se habían encontrado en otros accidentes en los que la fatiga no fue un factor. [3] : 171-173
Afirmar que la fatiga fue un factor contribuyente y, por lo tanto, parte de la causa probable, sería inconsistente con el hallazgo anterior y, por lo tanto, alteraría este flujo de lógica. Por lo tanto, no sentí (ni tampoco la mayoría de la junta) que tuviéramos suficiente información o evidencia para concluir que la fatiga debería ser parte de la causa probable de este accidente. [3] : 171-173
Legado
La FAA propuso o implementó varios cambios de reglas como resultado del accidente del vuelo 3407, que incluyen:
Reglas revisadas sobre fatiga del piloto.
Un cambio de regla que requiere que todos los pilotos de aerolíneas (tanto el capitán como el primer oficial) tengan certificados de Piloto de Transporte de Línea Aérea (ATP), lo que efectivamente aumentó la experiencia mínima para los primeros oficiales de 250 horas a, en la mayoría de los casos, 1,500 horas de experiencia de vuelo. (El Capitán Renslow tenía un ATP, Shaw tenía un Certificado Comercial) [65] [66]
Los investigadores también examinaron los estándares de pruebas prácticas para la certificación ATP, que permitían una pérdida de altitud de no más de 100 pies (30 m) en una pérdida simulada. La NTSB teorizó que debido a esta baja tolerancia en un entorno de simulación probado, los pilotos pueden haber llegado a temer la pérdida de altitud en una pérdida y, por lo tanto, se centraron principalmente en prevenir dicha pérdida, incluso en detrimento de recuperarse de la pérdida misma. Los nuevos estándares emitidos posteriormente por la FAA eliminan cualquier estipulación específica de pérdida de altitud y exigen en su lugar una "pérdida mínima de elevación" en una pérdida. Un examinador dijo a una revista de aviación que no se le permite reprobar a ningún solicitante por perder altitud en una pérdida simulada, siempre y cuando el piloto pueda recuperar la altitud original. [67]
La NTSB emitió recomendaciones de seguridad a la FAA para fortalecer la forma en que las aerolíneas verifican los antecedentes de los solicitantes de piloto, incluido el requisito de que los empleadores anteriores revelen registros de capacitación y registros de cualquier falla anterior. El Congreso tomó nota de estas recomendaciones y las incluyó en una enmienda de agosto de 2010 a la Ley de Mejora de Registros de Pilotos (PRIA, por sus siglas en inglés) que requiere que la FAA registre las fallas en el entrenamiento en una base de datos de registros de pilotos (PRD, por sus siglas en inglés) nacional, lo que ayudaría a las aerolíneas a identificar solicitantes de pilotos como el Capitán Renslow. , quien tuvo múltiples fracasos de entrenamiento en diferentes aerolíneas durante su carrera.
La ley estipulaba que "antes de permitir que un individuo comience a prestar servicio como piloto, una compañía aérea deberá acceder y evaluar... la información relativa al individuo de la base de datos de registros del piloto". Los elementos que debían ingresarse en el PRD y ser considerados por las aerolíneas contratantes incluían "entrenamiento, calificaciones, competencia o competencia profesional del individuo, incluidos los comentarios y evaluaciones realizadas por un aviador de control... cualquier acción disciplinaria tomada con respecto al individuo que no fue revocado posteriormente; y cualquier liberación del empleo o renuncia, despido o descalificación con respecto al empleo". [68]
— Blog de NTSB: Doce años después de Colgan 3407, la FAA aún no ha implementado la base de datos de registros piloto (12 de febrero de 2021)
El Congreso asignó $24 millones para ayudar a facilitar la creación del PRD. Pero 11 años después, a pesar del cabildeo de un grupo de familiares de víctimas de accidentes y de otro accidente de aviación en el que un piloto ocultó sus registros de entrenamiento , [69] [70] la FAA aún no había completado el PRD como lo ordenó la NTSB. No fue hasta mayo de 2021 que la FAA presentó el PRD. [71] La página de la FAA sobre el PRD dice:
La regla final para la base de datos de registros de pilotos requiere que las compañías aéreas y otros operadores determinados informen el historial de empleo, la capacitación y las calificaciones de los pilotos a la base de datos. La regla también requiere que las compañías aéreas y ciertos operadores revisen los registros contenidos en la base de datos al considerar a los pilotos para el empleo. [72]
— La FAA completa la regla que establece la base de datos de registros de pilotos para aumentar la seguridad (26 de mayo de 2021)
En febrero de 2019, para conmemorar el décimo aniversario del accidente, se llevaron a cabo ceremonias en Buffalo y sus alrededores en memoria de las víctimas. [73] [74]
En la cultura popular
La serie Mayday de Cineflix / National Geographic presentó el incidente en el cuarto episodio de la temporada 10, titulado "Dead Tired". [75] La dramatización fue transmitida con el título "Stalled in the Sky" en el Reino Unido.
El vuelo también se incluyó en un especial de la temporada 2 de Mayday: The Accident Files titulado "Errores de novato", [76] que analizó el papel de los pilotos sin experiencia en los desastres de aviación. El episodio reutilizó la misma dramatización que el episodio de Mayday . [ cita necesaria ]
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Audiencia pública de la NTSB, 12 al 14 de mayo de 2009. (Incluye transmisión web de la audiencia completa)
Expediente de investigación de la NTSB con todos los documentos relevantes, incluidos los datos del registrador de datos de vuelo y la transcripción del registrador de voz de cabina.
Ruta de vuelo del CJC3407 en 3D/Google Earth en Flightwise.com (Archivo)
Datos de seguimiento del vuelo 3407 de Continental Connection en Flightwise.com
Este artículo incorpora material de dominio público de sitios web o documentos de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte .
Medios relacionados con el vuelo 3407 de Colgan Air en Wikimedia Commons
