La varicela , también conocida como varicela ( / ˌvɛrəˈsɛlə / VER -ə- SEL - ə ) , es una enfermedad altamente contagiosa , prevenible mediante vacunación, causada por la infección inicial con el virus varicela zóster ( VZV), un miembro de la familia de los herpesvirus . [3] [7] [5] La enfermedad resulta en una erupción cutánea característica que forma pequeñas ampollas que pican , que finalmente forman costras. [1] Por lo general, comienza en el pecho, la espalda y la cara. [1] Luego se propaga al resto del cuerpo. [1] La erupción y otros síntomas, como fiebre , cansancio y dolores de cabeza , suelen durar de cinco a siete días. [1] Las complicaciones pueden incluir ocasionalmente neumonía , inflamación del cerebro e infecciones bacterianas de la piel. [8] La enfermedad suele ser más grave en adultos que en niños. [9]
La varicela es una enfermedad que se transmite por el aire y se propaga fácilmente de persona a persona , generalmente a través de la tos y los estornudos de una persona infectada. [5] El período de incubación es de 10 a 21 días, después de los cuales aparece la erupción característica. [2] Puede propagarse de uno a dos días antes de que aparezca la erupción hasta que todas las lesiones hayan formado costras. [5] También puede propagarse a través del contacto con las ampollas. [5] Las personas con herpes zóster pueden transmitir la varicela a quienes no son inmunes a través del contacto con las ampollas. [5] La enfermedad generalmente se puede diagnosticar según el síntoma que se presenta; [10] sin embargo, en casos inusuales se puede confirmar mediante una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del líquido o las costras de la ampolla. [9] Se pueden realizar pruebas de anticuerpos para determinar si una persona es inmune. [9] Las personas generalmente solo contraen varicela una vez. [5] Aunque ocurren reinfecciones por el virus, estas reinfecciones generalmente no causan ningún síntoma. [11]
Desde su introducción en 1995 en los Estados Unidos, la vacuna contra la varicela ha dado como resultado una disminución en el número de casos y complicaciones de la enfermedad. [4] Protege a alrededor del 70 al 90 por ciento de las personas de la enfermedad, con un mayor beneficio para la enfermedad grave. [9] La inmunización sistemática de los niños se recomienda en muchos países. [12] La inmunización dentro de los tres días posteriores a la exposición puede mejorar los resultados en los niños. [13] El tratamiento de las personas infectadas puede incluir loción de calamina para ayudar con la picazón, mantener las uñas cortas para disminuir las lesiones por rascado y el uso de paracetamol (acetaminofén) para ayudar con la fiebre. [5] Para aquellos con mayor riesgo de complicaciones, se recomienda medicación antiviral como el aciclovir . [5]
La varicela se presenta en todas partes del mundo. [9] En 2013, hubo 140 millones de casos de varicela y herpes zóster en todo el mundo. [14] Antes de la inmunización sistemática, el número de casos que ocurrían cada año era similar al número de personas nacidas. [9] Desde la inmunización, el número de infecciones en los Estados Unidos ha disminuido casi un 90%. [9] En 2015, la varicela resultó en 6.400 muertes a nivel mundial, en comparación con las 8.900 en 1990. [6] [15] La muerte ocurre en aproximadamente 1 por cada 60.000 casos. [9] La varicela no se separó de la viruela hasta fines del siglo XIX. [9] En 1888 se determinó su conexión con el herpes zóster. [9] El primer uso documentado del término varicela fue en 1658. [16] Se han sugerido varias explicaciones para el uso de "pollo" en el nombre, una de las cuales es la relativa levedad de la enfermedad. [16]
Los síntomas tempranos ( prodrómicos ) en adolescentes y adultos son náuseas, pérdida de apetito, dolores musculares y dolor de cabeza. [17] A esto le siguen el característico sarpullido o llagas bucales, malestar y fiebre baja que señalan la presencia de la enfermedad. Las manifestaciones bucales de la enfermedad (enantema) no son infrecuentes y pueden preceder al sarpullido externo (exantema). En los niños, la enfermedad no suele estar precedida por síntomas prodrómicos y el primer signo es el sarpullido o las manchas en la cavidad bucal. El sarpullido comienza como pequeños puntos rojos en la cara, el cuero cabelludo, el torso, la parte superior de los brazos y las piernas; progresa durante 10 a 12 horas a pequeños bultos, ampollas y pústulas ; seguido de umbilicación y formación de costras. [18] [19]
En la etapa de ampolla, suele presentarse un picor intenso. También pueden aparecer ampollas en las palmas de las manos, las plantas de los pies y la zona genital. Comúnmente, se desarrollan evidencias visibles de la enfermedad en la cavidad oral y las áreas de las amígdalas en forma de pequeñas úlceras que pueden ser dolorosas o causar picor o ambas cosas; este enantema (erupción interna) puede preceder al exantema (erupción externa) por 1 a 3 días o puede ser concurrente. Estos síntomas de varicela aparecen entre 10 y 21 días después de la exposición a una persona contagiosa. Los adultos pueden tener una erupción más generalizada y fiebre más prolongada, y son más propensos a sufrir complicaciones, como neumonía por varicela . [18]
Como la secreción nasal acuosa que contiene el virus vivo suele preceder tanto al exantema (erupción externa) como al enantema (úlceras bucales) en uno o dos días, la persona infectada se vuelve contagiosa uno o dos días antes de reconocer la enfermedad. La contagiosidad persiste hasta que todas las lesiones vesiculares se han convertido en costras secas, lo que suele tardar cuatro o cinco días, momento en el que cesa la diseminación nasal del virus vivo. [20] La afección suele resolverse por sí sola en una o dos semanas. [21] Sin embargo, la erupción puede durar hasta un mes. [ cita médica necesaria ] [22]
La varicela rara vez es mortal, aunque generalmente es más grave en los hombres adultos que en las mujeres o los niños. Las mujeres embarazadas no inmunes y aquellas con un sistema inmunológico deprimido tienen mayor riesgo de complicaciones graves. El accidente cerebrovascular isquémico arterial (ACV) asociado con la varicela en el año anterior representa casi un tercio de los ACV infantiles. [23] La complicación tardía más común de la varicela es el herpes zóster, causado por la reactivación del virus de la varicela zóster décadas después de la infección inicial de varicela, a menudo infantil. [22]
Durante el embarazo, los peligros para el feto asociados con una infección primaria por VZV son mayores en los primeros seis meses. En el tercer trimestre, la madre tiene más probabilidades de tener síntomas graves. [24] En las mujeres embarazadas, los anticuerpos producidos como resultado de la inmunización o una infección previa se transfieren a través de la placenta al feto . [25] La infección por varicela en mujeres embarazadas podría provocar la propagación a través de la placenta y la infección del feto. Si la infección ocurre durante las primeras 28 semanas de gestación , esto puede provocar el síndrome de varicela fetal (también conocido como síndrome de varicela congénita ). [26] Los efectos sobre el feto pueden variar en gravedad desde dedos de los pies y las manos subdesarrollados hasta malformaciones graves del ano y la vejiga. [22] Los posibles problemas incluyen:
La infección que se produce en las últimas fases de la gestación o inmediatamente después del nacimiento se denomina " varicela neonatal ". [29] La infección materna se asocia a un parto prematuro. El riesgo de que el bebé desarrolle la enfermedad es mayor tras la exposición a la infección en el período de 7 días antes del parto y hasta 8 días después del nacimiento. El bebé también puede estar expuesto al virus a través de hermanos infectados u otros contactos, pero esto es menos preocupante si la madre es inmune. Los recién nacidos que desarrollan síntomas corren un alto riesgo de sufrir neumonía y otras complicaciones graves de la enfermedad. [30]
La exposición al VZV en un niño sano inicia la producción de anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG), inmunoglobulina M (IgM) e inmunoglobulina A (IgA) del huésped; los anticuerpos IgG persisten de por vida y confieren inmunidad. Las respuestas inmunitarias mediadas por células también son importantes para limitar el alcance y la duración de la infección primaria por varicela. Después de la infección primaria, se plantea la hipótesis de que el VZV se propaga desde las lesiones mucosas y epidérmicas a los nervios sensoriales locales . Luego, el VZV permanece latente en las células ganglionares dorsales de los nervios sensoriales. La reactivación del VZV da como resultado el síndrome clínicamente distinto del herpes zóster (es decir, culebrilla ), la neuralgia posherpética [31] y, a veces, el síndrome de Ramsay Hunt tipo II [32] . La varicela zóster puede afectar las arterias del cuello y la cabeza, produciendo un accidente cerebrovascular, ya sea durante la infancia o después de un período de latencia de muchos años. [33]
Después de una infección de varicela, el virus permanece latente en los tejidos nerviosos del cuerpo durante unos 50 años. Sin embargo, esto no significa que no se pueda contraer el VZV más adelante en la vida. El sistema inmunológico generalmente mantiene a raya al virus, pero aún puede manifestarse a cualquier edad y causar una forma diferente de la infección viral llamada culebrilla (también conocida como herpes zóster). [34] Dado que la eficacia del sistema inmunológico humano disminuye con la edad, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Estados Unidos (ACIP) sugiere que todos los adultos mayores de 50 años reciban la vacuna contra el herpes zóster . [35]
El herpes zóster afecta a uno de cada cinco adultos que contrajeron varicela en la infancia, especialmente aquellos inmunodeprimidos, en particular a causa de cáncer, VIH u otras enfermedades. El estrés también puede provocar herpes zóster, aunque los científicos todavía están investigando la conexión. [36] Los adultos mayores de 60 años que tuvieron varicela pero no herpes zóster son el grupo demográfico más propenso. [37]
El diagnóstico de la varicela se basa principalmente en los signos y síntomas, con síntomas iniciales típicos seguidos de una erupción característica . La confirmación del diagnóstico se realiza mediante el examen del líquido dentro de las vesículas de la erupción o mediante un análisis de sangre para detectar evidencia de una respuesta inmunológica aguda. [38]
El líquido vesicular se puede examinar con un frotis de Tzanck o mediante la prueba de anticuerpos fluorescentes directos . El líquido también se puede "cultivar", mediante lo cual se intenta hacer crecer el virus a partir de una muestra de líquido. Los análisis de sangre se pueden utilizar para identificar una respuesta a una infección aguda (IgM) o una infección previa e inmunidad posterior (IgG). [39]
El diagnóstico prenatal de la infección fetal por varicela se puede realizar mediante ecografía , aunque se recomienda esperar 5 semanas desde la infección materna primaria. También se puede realizar una prueba de PCR (ADN) del líquido amniótico de la madre, aunque el riesgo de aborto espontáneo debido al procedimiento de amniocentesis es mayor que el riesgo de que el bebé desarrolle el síndrome de varicela fetal. [30]
La propagación de la varicela se puede prevenir aislando a los individuos afectados. El contagio se produce por exposición a gotitas respiratorias o contacto directo con lesiones, en un período que va desde tres días antes de la aparición de la erupción hasta cuatro días después de la aparición de la misma. [40] Como sucede con todos los patógenos respiratorios que se suponía que se transmitían a través de gotitas respiratorias, es muy probable que se transmita por los aerosoles generados durante la respiración, el habla e incluso el canto de rutina. [41] El virus de la varicela es susceptible a los desinfectantes, en particular al blanqueador de cloro (es decir, hipoclorito de sodio ). Como todos los virus envueltos , es sensible al secado, al calor y a los detergentes. [22]
La varicela se puede prevenir mediante la vacunación. [2] Los efectos secundarios suelen ser leves, como algo de dolor o hinchazón en el lugar de la inyección . [2]
A principios de los años 1970, Michiaki Takahashi y sus colegas desarrollaron en Japón una vacuna viva atenuada contra la varicela, la cepa Oka. [42] En 1995, Merck & Co. autorizó la cepa "Oka" del virus de la varicela en los Estados Unidos , y el equipo de Maurice Hilleman en Merck inventó una vacuna contra la varicela ese mismo año. [43] [44] [45]
La vacuna contra la varicela se recomienda en muchos países. [12] Algunos países exigen la vacunación contra la varicela o una exención antes de ingresar a la escuela primaria. Se recomienda una segunda dosis cinco años después de la inmunización inicial. [46] Es probable que una persona vacunada tenga un caso más leve de varicela si se infecta. [47] La inmunización dentro de los tres días posteriores al contacto doméstico reduce las tasas de infección y la gravedad en los niños. [13] Estar expuesto a la varicela como adulto (por ejemplo, a través del contacto con niños infectados) puede aumentar la inmunidad contra el herpes zóster. Por lo tanto, se pensó que cuando la mayoría de los niños se vacunaran contra la varicela, los adultos podrían perder este refuerzo natural, por lo que la inmunidad disminuiría y se producirían más casos de herpes zóster. [48] Por otro lado, las observaciones actuales sugieren que la exposición a niños con varicela no es un factor crítico en el mantenimiento de la inmunidad. Múltiples reactivaciones subclínicas del virus varicela-zóster pueden ocurrir espontáneamente y, a pesar de no causar enfermedad clínica, aún pueden proporcionar un refuerzo endógeno a la inmunidad contra el herpes zóster. [49]
La vacuna forma parte del programa de vacunación de rutina en los EE. UU. [50] Algunos países europeos la incluyen como parte de las vacunaciones universales en niños, [51] pero no todos los países proporcionan la vacuna. [12] En el Reino Unido a partir de 2014, la vacuna solo se recomienda en personas que son particularmente vulnerables a la varicela. Esto es para mantener el virus en circulación, exponiendo así a la población al virus a una edad temprana, cuando es menos dañino, y para reducir la aparición de herpes zóster a través de la exposición repetida al virus más adelante en la vida. [52] En noviembre de 2023, el Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización del Reino Unido recomendó que todos los niños reciban la vacuna a los 12 y 18 meses; sin embargo, esto aún no se ha implementado. En poblaciones que no han sido inmunizadas o si la inmunidad es cuestionable, un médico puede solicitar un inmunoensayo enzimático . Un inmunoensayo mide los niveles de anticuerpos contra el virus que le dan inmunidad a una persona. Si los niveles de anticuerpos son bajos (título bajo) o cuestionables, se puede realizar una reinmunización. [53]
El tratamiento consiste principalmente en aliviar los síntomas. Como medida de protección, se suele pedir a las personas que se queden en casa mientras estén infectadas para evitar contagiar la enfermedad a otras personas. Cortarse las uñas o usar guantes puede evitar el rascado y minimizar el riesgo de infecciones secundarias . [54]
Aunque no se han realizado estudios clínicos formales que evalúen la eficacia de la aplicación tópica de loción de calamina (una preparación de barrera tópica que contiene óxido de zinc y una de las intervenciones más comúnmente utilizadas), tiene un excelente perfil de seguridad. [55] Mantener una buena higiene y la limpieza diaria de la piel con agua tibia puede ayudar a evitar una infección bacteriana secundaria ; [56] rascarse puede aumentar el riesgo de infección secundaria. [57]
Para reducir la fiebre se puede utilizar paracetamol (acetaminofén), pero no aspirina . El uso de aspirina por parte de una persona con varicela puede causar una enfermedad grave, a veces mortal, del hígado y el cerebro, el síndrome de Reye . A las personas con riesgo de desarrollar complicaciones graves que hayan estado expuestas significativamente al virus se les puede administrar inmunoglobulina antivaricela zóster intramuscular (VZIG), una preparación que contiene altos títulos de anticuerpos contra el virus de la varicela zóster, para prevenir la enfermedad. [58] [59]
A veces se utilizan antivirales. [60] [61]
Si se inicia el tratamiento con aciclovir por vía oral dentro de las 24 horas posteriores a la aparición de la erupción, los síntomas disminuyen en un día, pero no tienen efecto sobre las tasas de complicaciones. [62] [63] Por lo tanto, actualmente no se recomienda el uso de aciclovir en personas con una función inmunitaria normal. Los niños menores de 12 años y mayores de un mes no deben recibir medicamentos antivirales a menos que tengan otra afección médica que los ponga en riesgo de desarrollar complicaciones. [64]
El tratamiento de la varicela en los niños se centra en los síntomas mientras el sistema inmunitario se ocupa del virus. En el caso de los niños menores de 12 años, cortarse las uñas y mantenerlas limpias es una parte importante del tratamiento, ya que es más probable que se rasquen las ampollas más profundamente que los adultos. [65]
La aspirina está altamente contraindicada en niños menores de 16 años, ya que se ha relacionado con el síndrome de Reye. [66]
La infección en adultos por lo demás sanos tiende a ser más grave. [67] Generalmente se aconseja el tratamiento con fármacos antivirales (p. ej., aciclovir o valaciclovir ), siempre que se inicie dentro de las 24 a 48 horas siguientes a la aparición de la erupción. [64] Los remedios para aliviar los síntomas de la varicela en adultos son básicamente los mismos que los que se utilizan para los niños. A los adultos se les prescriben con más frecuencia medicamentos antivirales, ya que son eficaces para reducir la gravedad de la afección y la probabilidad de desarrollar complicaciones. Se aconseja a los adultos que aumenten la ingesta de agua para reducir la deshidratación y aliviar los dolores de cabeza. Se recomiendan analgésicos como el paracetamol (acetaminofén), ya que son eficaces para aliviar el picor y otros síntomas como la fiebre o los dolores. Los antihistamínicos alivian el picor y pueden utilizarse en casos en los que el picor impida dormir, porque también actúan como sedantes . Al igual que con los niños, la medicación antiviral se considera más útil para aquellos adultos que son más propensos a desarrollar complicaciones. Entre ellos se incluyen las mujeres embarazadas o las personas que tienen un sistema inmunológico debilitado. [68]
La duración de las ampollas visibles causadas por el virus varicela zóster varía en los niños, por lo general de cuatro a siete días, y la aparición de nuevas ampollas comienza a remitir después del quinto día. La infección de varicela es más leve en los niños pequeños y el tratamiento sintomático, con baños de bicarbonato de sodio o medicamentos antihistamínicos, puede aliviar el picor.
En los adultos, la enfermedad es más grave, [69] aunque la incidencia es mucho menos común. La infección en adultos se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad debido a neumonía (ya sea neumonía viral directa o neumonía bacteriana secundaria ), [70] bronquitis (ya sea bronquitis viral o bronquitis bacteriana secundaria), [70] hepatitis, [71] y encefalitis. [72] En particular, hasta el 10% de las mujeres embarazadas con varicela desarrollan neumonía, cuya gravedad aumenta con la aparición más tardía en la gestación. En Inglaterra y Gales, el 75% de las muertes por varicela son en adultos. [30] La inflamación del cerebro, encefalitis, puede ocurrir en individuos inmunodeprimidos, aunque el riesgo es mayor con el herpes zóster. [73] La fascitis necrosante también es una complicación rara. [74]
La varicela puede ser letal para personas con inmunidad debilitada. El número de personas en este grupo de alto riesgo ha aumentado debido a la epidemia de VIH y al mayor uso de terapias inmunosupresoras. [75] La varicela es un problema particular en los hospitales cuando hay pacientes con sistemas inmunológicos debilitados por medicamentos (por ejemplo, esteroides en dosis altas) o VIH . [76]
La infección bacteriana secundaria de las lesiones cutáneas, que se manifiesta como impétigo , celulitis y erisipela , es la complicación más frecuente en niños sanos. La infección primaria diseminada por varicela, que suele observarse en personas inmunodeprimidas, puede tener una alta morbilidad. El noventa por ciento de los casos de neumonía por varicela se producen en la población adulta. Las complicaciones más raras de la varicela diseminada incluyen miocarditis , hepatitis y glomerulonefritis . [77]
Las complicaciones hemorrágicas son más comunes en las poblaciones inmunocomprometidas o inmunodeprimidas, aunque se han visto afectadas niños y adultos sanos. Se han descrito cinco síndromes clínicos principales: púrpura febril, varicela maligna con púrpura , púrpura postinfecciosa, púrpura fulminante y púrpura anafilactoide . Estos síndromes tienen cursos variables, siendo la púrpura febril el más benigno de los síndromes y con un desenlace sin complicaciones. Por el contrario, la varicela maligna con púrpura es una afección clínica grave que tiene una tasa de mortalidad superior al 70%. Se desconoce la causa de estos síndromes de varicela hemorrágica. [77]
La varicela primaria se presenta en todos los países del mundo. En 2015, la varicela causó 6.400 muertes en todo el mundo, una reducción respecto de las 8.900 de 1990. [6] En 2013 hubo 7.000 muertes . [15] La varicela es altamente transmisible, con una tasa de infección del 90% en contactos cercanos. [78]
En los países templados , la varicela es una enfermedad principalmente infantil, y la mayoría de los casos se producen durante el invierno y la primavera, probablemente debido al contacto escolar. En dichos países es una de las enfermedades clásicas de la infancia , y la mayoría de los casos se dan en niños de hasta 15 años; [79] la mayoría de las personas se infectan antes de la edad adulta, y el 10% de los adultos jóvenes siguen siendo susceptibles.
En Estados Unidos, un país templado, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) no requieren que los departamentos de salud estatales informen sobre las infecciones de varicela, y solo 31 estados proporcionaron voluntariamente esta información en 2013. [actualizar][ 80] Un estudio de 2013 realizado por la herramienta de vigilancia de enfermedades en las redes sociales llamada Sickweather utilizó informes anecdóticos de infecciones de varicela en los sistemas de redes sociales Facebook y Twitter para medir y clasificar a los estados con más infecciones per cápita, con Maryland, Tennessee e Illinois entre los tres primeros. [81]
En los trópicos, la varicela suele afectar a personas mayores y puede causar una enfermedad más grave. [82] En los adultos, las marcas de viruela son más oscuras y las cicatrices más prominentes que en los niños. [83]
No está claro cómo se originó el término varicela , pero puede deberse a que se trata de una enfermedad relativamente leve. [16] Se ha dicho que se deriva de los garbanzos , basándose en el parecido de las vesículas con los garbanzos, [16] [84] [85] o que proviene de la erupción que se asemeja a los picotazos de pollo. [85] Otras sugerencias incluyen la designación pollo para un niño (es decir, literalmente 'viruela infantil'), una corrupción de viruela con picazón , [84] [86] o la idea de que la enfermedad puede haberse originado en pollos. [87] Samuel Johnson explicó la designación como "porque no es de gran peligro". [88]
Debido a que la varicela suele ser más grave en los adultos que en los niños, algunos padres exponen deliberadamente a sus hijos al virus, por ejemplo llevándolos a " fiestas de varicela ". [89] Los médicos dicen que los niños están más seguros recibiendo la vacuna, que es una forma debilitada del virus, que contrayendo la enfermedad, que puede ser fatal o provocar herpes zóster más adelante en la vida. [89] [90] [91] La exposición repetida a la varicela puede proteger contra el herpes zóster. [92]
Los humanos son la única especie conocida a la que la enfermedad afecta de forma natural. [9] Sin embargo, la varicela se ha producido en animales, incluidos chimpancés [93] y gorilas . [94]
Se ha informado que la sorivudina , un análogo de nucleósido, es eficaz en el tratamiento de la varicela primaria en adultos sanos (solo informes de casos), pero aún se necesitan ensayos clínicos a gran escala para demostrar su eficacia. [95] En 2005, se especuló que la dosificación continua de aciclovir por vía oral durante un período de tiempo podría erradicar el VZV del huésped, aunque se requirieron más ensayos para discernir si la erradicación era realmente viable. [96]
Las fiestas de varicela alguna vez fueron una forma popular para que los padres expusieran a sus hijos al virus para que se enfermaran, se recuperaran y desarrollaran inmunidad a la enfermedad. ... La mayoría de los médicos creen que infectar deliberadamente a un niño con el virus en toda su extensión es una mala idea. Si bien la varicela es leve para la mayoría de los niños, puede ser un virus peligroso para otros, y no hay forma de saber qué niño tendrá un caso grave, dicen los expertos.
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