Los glóbulos rojos (RBC) contienen hemoglobina y suministran oxígeno a las células del cuerpo . Los glóbulos blancos no se utilizan habitualmente durante las transfusiones, pero forman parte del sistema inmunológico y también combaten infecciones. El plasma es la parte líquida "amarillenta" de la sangre, que actúa como amortiguador y contiene proteínas y otras sustancias importantes necesarias para la salud general del cuerpo. Las plaquetas participan en la coagulación de la sangre, impidiendo que el cuerpo sangre. Antes de que se conocieran estos componentes, los médicos creían que la sangre era homogénea. Debido a este malentendido científico, muchos pacientes murieron debido a que se les transfirió sangre incompatible.
Usos médicos
Transfusión de glóbulos rojos
El paciente recibe una transfusión de sangre a través de la cánula.Sangre almacenada durante el proceso de transfusión de sangre.A medida que la persona recibe la transfusión de sangre, la bolsa se vacía lentamente, dejando sangre que se ha coagulado antes de poder administrarla.
Históricamente, se consideraba la transfusión de glóbulos rojos cuando el nivel de hemoglobina caía por debajo de 100 g/l o el hematocrito caía por debajo del 30 %. [3] [4] Debido a que cada unidad de sangre administrada conlleva riesgos, ahora generalmente se usa un nivel de activación inferior a ese, de 70 a 80 g/L, ya que se ha demostrado que tiene mejores resultados para los pacientes. [5] [6] [7] La administración de una sola unidad de sangre es el estándar para las personas hospitalizadas que no sangran, seguido de este tratamiento con una reevaluación y consideración de los síntomas y la concentración de hemoglobina. [5] Los pacientes con una saturación de oxígeno deficiente pueden necesitar más sangre. [5] La recomendación de utilizar transfusiones de sangre sólo en caso de anemia más grave se debe en parte a la evidencia de que los resultados empeoran si se administran cantidades mayores. [8] Se puede considerar la transfusión para personas con síntomas de enfermedad cardiovascular , como dolor en el pecho o dificultad para respirar. [4] En los casos en los que los pacientes tienen niveles bajos de hemoglobina debido a la deficiencia de hierro, pero están cardiovascularmente estables, el hierro oral o parenteral es una opción preferida basada tanto en la eficacia como en la seguridad. [9] Se administran otros productos sanguíneos cuando sea apropiado, por ejemplo, plasma fresco congelado para tratar deficiencias de coagulación y plaquetas para tratar o prevenir hemorragias en pacientes trombocitopénicos.
Procedimiento
Ilustración que muestra la transfusión de sangre intravenosa
Antes de realizar una transfusión de sangre, se toman muchas medidas para garantizar la calidad de los productos sanguíneos, la compatibilidad y la seguridad para el receptor. En 2012, existía una política sanguínea nacional en el 70% de los países y el 69% de los países tenía legislación específica que cubre la seguridad y la calidad de las transfusiones de sangre. [10]
donación de sangre
La fuente de sangre que se va a transfundir puede ser el receptor potencial ( transfusión autóloga ) o alguien más ( transfusión alogénica u homóloga). Este último es mucho más común que el primero. El uso de la sangre de otra persona debe comenzar primero con la donación de sangre. La sangre más comúnmente se dona como sangre entera obtenida por vía intravenosa y mezclada con un anticoagulante . En los países del primer mundo, las donaciones suelen ser anónimas para el receptor, pero los productos en un banco de sangre siempre son rastreables individualmente a lo largo de todo el ciclo de donación, pruebas, separación en componentes, almacenamiento y administración al receptor. [11] Esto permite el manejo y la investigación de cualquier sospecha de transmisión de enfermedades relacionadas con una transfusión o reacción a una transfusión . Los países en desarrollo dependen en gran medida de donantes de reemplazo y remunerados en lugar de donantes voluntarios no remunerados debido a preocupaciones sobre las infecciones transmitidas por donaciones y transfusiones, así como por creencias locales y culturales. [12]
No está claro si la aplicación de un hisopo con alcohol solo o un hisopo con alcohol seguido de un antiséptico puede reducir la contaminación de la sangre del donante. [13]
Los estudios muestran que los principales motivadores para la donación de sangre tienden a ser prosociales (por ejemplo, altruismo, altruismo, caridad), mientras que los principales factores disuasorios incluyen el miedo, la desconfianza [14] [15] o la discriminación racial percibida en contextos históricos. [15]
Procesamiento y prueba
Una bolsa que contiene una unidad de plasma fresco congelado.
La sangre donada generalmente se somete a procesamiento después de su recolección, para que sea adecuada para su uso en poblaciones de pacientes específicas. Luego, la sangre recolectada se separa en componentes sanguíneos mediante centrifugación: glóbulos rojos , plasma y plaquetas . El plasma se puede procesar aún más para fabricar proteína albúmina , concentrados de factor de coagulación, crioprecipitado , concentrado de fibrinógeno e inmunoglobulinas ( anticuerpos ). Los glóbulos rojos, el plasma y las plaquetas también se pueden donar individualmente mediante un proceso más complejo llamado aféresis .
Vidrio utilizado en un método anticuado de transfusión de sangre.La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que toda la sangre donada sea analizada para detectar infecciones transmisibles por transfusión. Entre ellas se incluyen el VIH , la hepatitis B , la hepatitis C , el Treponema pallidum ( sífilis ) y, en su caso, otras infecciones que suponen un riesgo para la seguridad del suministro de sangre, como el Trypanosoma cruzi ( enfermedad de Chagas ) y las especies de Plasmodium ( malaria ). [16] Según la OMS, 10 países no pueden analizar toda la sangre donada para detectar uno o más de: VIH , hepatitis B, hepatitis C o sífilis. [17] Una de las principales razones de esto es que los kits de prueba no siempre están disponibles. [17] Sin embargo, la prevalencia de infecciones transmitidas por transfusiones es mucho mayor en los países de bajos ingresos en comparación con los países de ingresos medios y altos. [17]
Además, en algunos países los productos con plaquetas también se analizan para detectar infecciones bacterianas debido a su mayor tendencia a la contaminación debido al almacenamiento a temperatura ambiente. [19] [20]
Los donantes pueden someterse a pruebas de detección de citomegalovirus (CMV) debido al riesgo de transmisión a ciertos receptores inmunocomprometidos, como aquellos con trasplante de células madre o enfermedades de células T. Sin embargo, las pruebas no son obligatorias universalmente, porque la sangre leucorreducida generalmente se considera segura contra la transmisión del CMV; Además, la mayoría de los donantes (y receptores) son seropositivos para CMV y no son virémicos activamente. Los donantes seropositivos para CMV todavía son elegibles para donar. [21]
Se ha demostrado que el tratamiento de reducción de patógenos que implica, por ejemplo, la adición de riboflavina con exposición posterior a luz ultravioleta , es eficaz para inactivar patógenos (virus, bacterias, parásitos y glóbulos blancos) en los productos sanguíneos. [23] [24] [25] Al inactivar los glóbulos blancos en los productos sanguíneos donados, el tratamiento con riboflavina y luz ultravioleta también puede reemplazar la irradiación gamma como método para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped ( TA-GvHD ). [26] [27] [28]
Pruebas de compatibilidad
Ilustración de una bolsa de sangre etiquetada
Antes de que un receptor reciba una transfusión, se deben realizar pruebas de compatibilidad entre la sangre del donante y del receptor. El primer paso antes de realizar una transfusión es tipificar y examinar la sangre del receptor. El tipo de sangre del receptor determina el estado ABO y Rh. Luego, la muestra se analiza en busca de aloanticuerpos que puedan reaccionar con la sangre del donante. [29] Se tarda unos 45 minutos en completarse (dependiendo del método utilizado). El científico del banco de sangre también comprueba los requisitos especiales del paciente (por ejemplo, la necesidad de sangre lavada, irradiada o negativa para CMV) y el historial del paciente para ver si previamente se han identificado anticuerpos y otras anomalías serológicas.
Una prueba positiva justifica un panel/investigación de anticuerpos para determinar si es clínicamente significativo. Un panel de anticuerpos consta de suspensiones de eritrocitos del grupo O preparadas comercialmente de donantes a los que se les ha fenotipado antígenos que corresponden a aloanticuerpos comúnmente encontrados y clínicamente significativos. Las células del donante pueden tener expresión homocigota (por ejemplo, K+k+), heterocigota (K+k-) o ninguna expresión de diversos antígenos (K-k-). Los fenotipos de todas las células del donante que se analizan se muestran en un gráfico. El suero del paciente se analiza frente a las distintas células del donante mediante una prueba de Coombs indirecta . Según las reacciones del suero del paciente contra las células del donante, surgirá un patrón para confirmar la presencia de uno o más anticuerpos. No todos los anticuerpos son clínicamente significativos (es decir, causan reacciones a transfusiones, HDN, etc.). Una vez que el paciente ha desarrollado un anticuerpo clínicamente significativo, es vital que reciba glóbulos rojos con antígeno negativo para evitar futuras reacciones a la transfusión. [30]
Si no hay anticuerpos presentes, se puede realizar una prueba cruzada de centrifugación inmediata en la que se incuban el suero del receptor y los glóbulos rojos del donante. En el método de centrifugado inmediato, se comparan dos gotas de suero del paciente con una gota de suspensión de células del donante al 3-5% en un tubo de ensayo y se centrifugan en un serofuge. La aglutinación o hemólisis (es decir, prueba de Coombs positiva) en el tubo de ensayo es una reacción positiva. Si la prueba cruzada es positiva, entonces se necesita más investigación. Los pacientes sin antecedentes de anticuerpos contra los glóbulos rojos pueden calificar para una prueba cruzada asistida por computadora, que no implica combinar el suero del paciente con células del donante.
Si se sospecha de un anticuerpo, primero se deben examinar las unidades de donantes potenciales para detectar el antígeno correspondiente mediante su fenotipado. Luego, las unidades negativas de antígeno se analizan frente al plasma del paciente utilizando una técnica de antiglobulina/prueba cruzada indirecta a 37 grados Celsius para mejorar la reactividad y hacer que la prueba sea más fácil de leer.
En casos urgentes en los que no se puede completar la prueba cruzada y el riesgo de una disminución de la hemoglobina supera el riesgo de transfundir sangre no compatible, se utiliza sangre O negativa, seguida de una prueba cruzada lo antes posible. O-negativo también se utiliza en niños y mujeres en edad fértil. En estos casos, es preferible que el laboratorio obtenga una muestra previa a la transfusión para poder realizar un tipo y un examen para determinar el grupo sanguíneo real del paciente y verificar si hay aloanticuerpos.
Compatibilidad del sistema ABO y Rh para la transfusión de glóbulos rojos (eritrocitos)
Este gráfico muestra posibles coincidencias en la transfusión de sangre entre donante y receptor utilizando el sistema ABO y Rh. El símboloindica compatibilidad.
Aglutinación (aglomeración) de glóbulos rojos debido a una transfusión incorrecta.
Efectos adversos
De la misma manera que la seguridad de los productos farmacéuticos está supervisada por la farmacovigilancia , la seguridad de la sangre y los productos sanguíneos está supervisada por la hemovigilancia. Este es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un sistema "...para identificar y prevenir la ocurrencia o recurrencia de eventos no deseados relacionados con la transfusión, para aumentar la seguridad, eficacia y eficiencia de la transfusión sanguínea, abarcando todas las actividades de la cadena transfusional". Del donante al receptor". El sistema debe incluir monitoreo, identificación, notificación, investigación y análisis de eventos adversos, cuasi accidentes y reacciones relacionadas con la transfusión y la fabricación. [31] En el Reino Unido, estos datos son recopilados por una organización independiente llamada SHOT (Serious Hazards Of Transfusion). [32] En muchos países se han establecido sistemas de hemovigilancia con el objetivo de garantizar la seguridad de la sangre para transfusiones, pero su estructura organizativa y sus principios operativos pueden variar. [33]
Las transfusiones de hemoderivados se asocian con varias complicaciones, muchas de las cuales pueden agruparse en inmunológicas o infecciosas. Existe controversia sobre la posible degradación de la calidad durante el almacenamiento. [34]
Reacción inmunológica
Las reacciones hemolíticas agudas se definen según los riesgos graves de transfusión (SHOT) como "fiebre y otros síntomas/signos de hemólisis dentro de las 24 horas posteriores a la transfusión; confirmados por uno o más de los siguientes: una caída de la Hb, un aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH ), prueba de antiglobulina directa positiva (DAT), prueba cruzada positiva" [35] Esto se debe a la destrucción de los glóbulos rojos del donante por los anticuerpos preformados del receptor. En la mayoría de los casos, esto ocurre debido a errores administrativos o a un tipo de sangre ABO inadecuado y a pruebas cruzadas que resultan en una falta de coincidencia en el tipo de sangre ABO entre el donante y el receptor. Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos, dolor en el pecho, dolor de espalda, [36] hemorragia, aumento del ritmo cardíaco , dificultad para respirar y caída rápida de la presión arterial . Cuando se sospecha, se debe suspender la transfusión inmediatamente y enviar sangre para análisis para evaluar la presencia de hemólisis. El tratamiento es de apoyo. Puede producirse lesión renal debido a los efectos de la reacción hemolítica (nefropatía pigmentaria). [37] La gravedad de la reacción a la transfusión depende de la cantidad de antígeno del donante transfundido, la naturaleza de los antígenos del donante, la naturaleza y la cantidad de anticuerpos del receptor. [36]
Las reacciones hemolíticas tardías ocurren más de 24 horas después de una transfusión. Por lo general, ocurren dentro de los 28 días posteriores a una transfusión. Pueden deberse a un nivel bajo de anticuerpos presentes antes del inicio de la transfusión, que no son detectables en las pruebas previas a la transfusión; o desarrollo de un nuevo anticuerpo contra un antígeno en la sangre transfundida. Por lo tanto, la reacción hemolítica retardada no se manifiesta hasta después de 24 horas, cuando hay suficientes anticuerpos disponibles para provocar una reacción. Los macrófagos eliminan los glóbulos rojos de la circulación sanguínea hacia el hígado y el bazo para destruirlos, lo que conduce a una hemólisis extravascular. Este proceso suele estar mediado por anticuerpos anti-Rh y anti-Kidd. Sin embargo, este tipo de reacción transfusional es menos grave en comparación con la reacción transfusional hemolítica aguda. [36]
Las reacciones febriles no hemolíticas son, junto con las reacciones alérgicas a las transfusiones, el tipo más común de reacción a las transfusiones de sangre y ocurren debido a la liberación de señales químicas inflamatorias liberadas por los glóbulos blancos en la sangre almacenada del donante [22] o al ataque a los glóbulos blancos del donante por parte del receptor. anticuerpos. [36] Este tipo de reacción ocurre en aproximadamente el 7% de las transfusiones. La fiebre generalmente es de corta duración y se trata con antipiréticos , y las transfusiones pueden finalizarse siempre que se descarte una reacción hemolítica aguda. Ésta es una razón para el uso ahora generalizado de la leucorreducción: la filtración de glóbulos blancos del donante a partir de unidades de productos de glóbulos rojos. [22]
Las reacciones alérgicas a las transfusiones son causadas por anticuerpos antialérgenos IgE. Cuando los anticuerpos se unen a sus antígenos, los mastocitos y basófilos liberan histamina . Cualquiera de los anticuerpos IgE del lado del donante o del receptor pueden causar la reacción alérgica. Es más común en pacientes que tienen condiciones alérgicas como la fiebre del heno . El paciente puede sentir picazón o urticaria, pero los síntomas suelen ser leves y pueden controlarse interrumpiendo la transfusión y administrando antihistamínicos . [36]
Las reacciones anafilácticas son afecciones alérgicas raras y potencialmente mortales causadas por anticuerpos antiproteína plasmática IgA. En los pacientes que tienen deficiencia selectiva de inmunoglobulina A , se supone que la reacción es causada por anticuerpos IgA en el plasma del donante. El paciente puede presentar síntomas de fiebre, sibilancias, tos, dificultad para respirar y shock circulatorio . Se necesita tratamiento urgente con epinefrina . [36]
La púrpura postransfusión es una complicación extremadamente rara que ocurre después de una transfusión de productos sanguíneos y se asocia con la presencia de anticuerpos en la sangre del paciente dirigidos contra las plaquetas HPA (antígeno plaquetario humano) tanto del donante como del receptor. Los receptores que carecen de esta proteína desarrollan sensibilización a esta proteína debido a transfusiones o embarazos anteriores, pueden desarrollar trombocitopenia, sangrado en la piel y pueden mostrar una coloración violácea de la piel que se conoce como púrpura . La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) es el tratamiento de elección. [36] [38]
La lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones (TRALI) es un síndrome similar al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que se desarrolla durante o dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión de un producto sanguíneo que contiene plasma. En este tipo de reacción a menudo se producen fiebre, hipotensión, dificultad para respirar y taquicardia. Para realizar un diagnóstico definitivo, los síntomas deben aparecer dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión, debe haber hipoxemia, debe haber evidencia radiográfica de infiltrados bilaterales y no debe haber evidencia de hipertensión auricular izquierda (sobrecarga de líquido). [39] Ocurre en el 15% de los pacientes transfundidos con una tasa de mortalidad del 5 al 10%. Los factores de riesgo del receptor incluyen: enfermedad hepática terminal, sepsis, neoplasias malignas hematológicas, sepsis y pacientes ventilados. Los anticuerpos contra los antígenos de neutrófilos humanos (HNA) y los antígenos de leucocitos humanos (HLA) se han asociado con este tipo de reacción transfusional. Los anticuerpos del donante que interactúan con el tejido del receptor positivo al antígeno provocan la liberación de citocinas inflamatorias, lo que provoca una fuga de capilares pulmonares. El tratamiento es de apoyo. [40]
La sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO) es una reacción común, aunque infradiagnosticada, a la transfusión de productos sanguíneos que consiste en la nueva aparición o exacerbación de tres de los siguientes dentro de las 6 horas posteriores al cese de la transfusión: dificultad respiratoria aguda, elevación del péptido natriurético cerebral (BNP) , presión venosa central (PVC) elevada, evidencia de insuficiencia cardíaca izquierda, evidencia de equilibrio de líquidos positivo y/o evidencia radiográfica de congestión vascular pulmonar. [39] Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad renal son más susceptibles a la sobrecarga de volumen. Para pacientes especialmente vulnerables, una unidad de glóbulos rojos estándar podría dividirse mediante una técnica estéril en el banco de sangre y administrarse durante 8 horas en lugar de las 4 horas estándar. La transfusión de plasma es especialmente propensa a causar TACO porque generalmente se requieren grandes volúmenes para obtener algún beneficio terapéutico.
La enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusiones ocurre con frecuencia en pacientes inmunodeficientes donde el cuerpo del receptor no pudo eliminar las células T del donante. En cambio, las células T del donante atacan a las células del receptor. Ocurre una semana después de la transfusión. [36] La fiebre, el sarpullido y la diarrea a menudo se asocian con este tipo de reacción a la transfusión. La tasa de mortalidad es alta, con el 89,7% de los pacientes fallecidos a los 24 días. El tratamiento inmunosupresor es la forma más común de tratamiento. [41] La irradiación y leucorreducción de los productos sanguíneos es necesaria en pacientes de alto riesgo para evitar que las células T ataquen a las células receptoras. [36]
Infección
Se ha sugerido que el uso de una mayor cantidad de glóbulos rojos aumenta el riesgo de infecciones, no sólo transmitidas por transfusiones, sino también debido a un fenómeno conocido como inmunomodulación relacionada con transfusiones (TRIM). TRIM puede ser causado por macrófagos y sus subproductos. [42] En aquellos que recibieron glóbulos rojos sólo con anemia significativa (estrategia "restrictiva"), las tasas de infección grave fueron del 10,6%, mientras que en aquellos que recibieron glóbulos rojos con niveles más leves de anemia (estrategia "liberal"), infección grave. las tasas fueron del 12,7%. [43]
En raras ocasiones, los productos sanguíneos están contaminados con bacterias. Esto puede provocar una infección potencialmente mortal conocida como infección bacteriana transmitida por transfusión. El riesgo de infección bacteriana grave se estima, a partir de 2020 [actualizar], en aproximadamente 1 de cada 2.500 transfusiones de plaquetas y 1 de cada 2.000.000 de transfusiones de glóbulos rojos. [44] La contaminación de productos sanguíneos, aunque poco común, sigue siendo más común que la infección real. La razón por la que las plaquetas se contaminan con más frecuencia que otros productos sanguíneos es que se almacenan a temperatura ambiente durante períodos cortos de tiempo. La contaminación también es más común cuando el almacenamiento dura más, especialmente si eso significa más de cinco días. Las fuentes de contaminantes incluyen la sangre del donante, la piel del donante, la piel del flebotomista y los contenedores. Los organismos contaminantes varían mucho e incluyen la flora de la piel, la flora intestinal y los organismos ambientales. Existen muchas estrategias implementadas en los centros y laboratorios de donación de sangre para reducir el riesgo de contaminación. Un diagnóstico definitivo de infección bacteriana transmitida por transfusión incluye la identificación de un cultivo positivo en el receptor (sin un diagnóstico alternativo), así como la identificación del mismo organismo en la sangre del donante.
Desde la llegada de las pruebas de VIH en sangre de donantes a mediados o finales de la década de 1980, ej. ELISA de 1985 , la transmisión del VIH durante las transfusiones ha disminuido drásticamente. Las pruebas anteriores de sangre de donantes sólo incluían pruebas de anticuerpos contra el VIH. Sin embargo, debido a la infección latente (el "período ventana" en el que un individuo es infeccioso, pero no ha tenido tiempo de desarrollar anticuerpos), se pasaron por alto muchos casos de sangre seropositiva para el VIH. El desarrollo de una prueba de ácido nucleico para el ARN del VIH-1 ha reducido drásticamente la tasa de seropositividad de la sangre de los donantes a aproximadamente 1 en 3 millones de unidades. Como la transmisión del VIH no significa necesariamente infección por el VIH, esta última aún podría ocurrir a un ritmo aún menor.
La transmisión de la hepatitis C por transfusión se sitúa actualmente en una tasa de aproximadamente 1 entre 2 millones de unidades. Al igual que con el VIH, esta baja tasa se ha atribuido a la capacidad de detectar anticuerpos y pruebas de ácido nucleico de ARN viral en la sangre de los donantes.
La ineficacia de la transfusión o la eficacia insuficiente de una determinada unidad de producto sanguíneo, si bien no es en sí misma una "complicación" per se , puede provocar indirectamente complicaciones, además de hacer que una transfusión no logre total o parcialmente su propósito clínico. Esto puede ser especialmente significativo para ciertos grupos de pacientes, como los de cuidados críticos o neonatales.
En el caso de los glóbulos rojos, con diferencia el producto que se transfunde con mayor frecuencia, la eficacia deficiente de la transfusión puede deberse a unidades dañadas por la llamada lesión por almacenamiento, una serie de cambios bioquímicos y biomecánicos que se producen durante el almacenamiento. En el caso de los glóbulos rojos, esto puede disminuir la viabilidad y la capacidad de oxigenación de los tejidos. [46] Aunque algunos de los cambios bioquímicos son reversibles después de la transfusión de sangre, [47] los cambios biomecánicos lo son menos, [48] y los productos de rejuvenecimiento aún no pueden revertir adecuadamente este fenómeno. [49] Ha habido controversia sobre si la edad de una determinada unidad de producto es un factor en la eficacia de la transfusión, específicamente sobre si la sangre "más vieja" aumenta directa o indirectamente los riesgos de complicaciones. [50] [51] Los estudios no han sido consistentes al responder esta pregunta, [52] y algunos muestran que la sangre más vieja es de hecho menos efectiva, pero otros no muestran tal diferencia; [53] [54] Estos avances están siendo seguidos de cerca por los bancos de sangre de los hospitales , que son los médicos, normalmente patólogos, que recopilan y gestionan los inventarios de unidades de sangre transfundibles.
Se han implementado ciertas medidas regulatorias para minimizar la lesión por almacenamiento de glóbulos rojos, incluida una vida útil máxima (actualmente 42 días), un umbral máximo de autohemólisis (actualmente 1% en los EE. UU., 0,8% en Europa) y un nivel mínimo de post-exposición. Supervivencia de glóbulos rojos en transfusión in vivo (actualmente 75% después de 24 horas). [55] Sin embargo, todos estos criterios se aplican de manera universal y no tienen en cuenta las diferencias entre unidades de producto. [56] Por ejemplo, las pruebas de supervivencia de los eritrocitos después de una transfusión in vivo se realizan en una muestra de voluntarios sanos y luego se presume el cumplimiento de todas las unidades de eritrocitos según los estándares de procesamiento universales (GMP) (la supervivencia de los eritrocitos por sí sola no garantiza eficacia, pero es un requisito previo necesario para la función celular y, por lo tanto, sirve como indicador regulador). Las opiniones varían en cuanto a la "mejor" manera de determinar la eficacia de la transfusión en un paciente in vivo . [57] En general, todavía no existen pruebas in vitro para evaluar la calidad o predecir la eficacia de unidades específicas de productos sanguíneos de glóbulos rojos antes de su transfusión, aunque se están explorando pruebas potencialmente relevantes basadas en las propiedades de la membrana de los glóbulos rojos, como la deformabilidad de los eritrocitos [ 58] y fragilidad de los eritrocitos (mecánica). [59]
Los médicos han adoptado el llamado "protocolo restrictivo", mediante el cual las transfusiones se mantienen al mínimo, en parte debido a las incertidumbres observadas en torno a las lesiones por almacenamiento, además de los muy altos costos directos e indirectos de las transfusiones. [60] [61] [62] Sin embargo, el protocolo restrictivo no es una opción para algunos pacientes especialmente vulnerables que pueden requerir los mejores esfuerzos posibles para restaurar rápidamente la oxigenación del tejido.
Aunque las transfusiones de plaquetas son mucho menos numerosas (en relación con los glóbulos rojos), la lesión por almacenamiento de plaquetas y la consiguiente pérdida de eficacia también son motivo de preocupación. [63]
Otro
En el cáncer colorrectal se ha observado una relación entre la transfusión de sangre intraoperatoria y la recurrencia del cáncer. [64] En el cáncer de pulmón, la transfusión de sangre intraoperatoria se ha asociado con una recurrencia más temprana del cáncer, peores tasas de supervivencia y peores resultados después de la resección pulmonar. [65] [66] Se ha implicado que la supresión del sistema inmunológico mediante transfusión de sangre desempeña un papel en más de 10 tipos diferentes de cáncer , a través de mecanismos que involucran el sistema inmunológico innato y adaptativo. [67] Cinco mecanismos principales para esto incluyen el conjunto de linfocitos T , células supresoras derivadas de mieloides (MDSC), macrófagos asociados a tumores (TAM), células asesinas naturales (NKC) y células dendríticas (DC). La transfusión de sangre puede modular la actividad de los linfocitos T citotóxicos CD8+ antitumorales (CD8+/CTL), la respuesta temporal de Tregs y la vía de señalización STAT3 . El papel de la respuesta inmune antitumoral en la terapéutica del cáncer se exploró históricamente mediante el uso de bacterias para mejorar la respuesta inmune antitumoral y, más recientemente, en la inmunoterapia celular . [67] Sin embargo, el impacto de la inmunomodulación relacionada con transfusiones (TRIM) en la progresión del cáncer no se ha establecido definitivamente y requiere más estudios. [68]
En estudios retrospectivos, la transfusión de sangre se ha asociado con peores resultados después de la cirugía citorreductora y la HIPEC . [69] Sin embargo, la correlación no prueba la causalidad, y los pacientes transfundidos a menudo tienen cirugías más complicadas y más enfermedades cardiopulmonares subyacentes en comparación con los pacientes no transfundidos; las conclusiones deben basarse en ensayos controlados aleatorios prospectivos .
La hipotermia puede ocurrir con transfusiones de grandes cantidades de productos sanguíneos que normalmente se almacenan a temperaturas frías. La temperatura corporal central puede descender hasta 32 °C y producir alteraciones fisiológicas. La prevención debe realizarse calentando la sangre a temperatura ambiente antes de las transfusiones. Hay dispositivos para calentar la sangre disponibles para evitar la hemólisis que se produciría debido a prácticas inseguras como el microondas. [70]
Las transfusiones con grandes cantidades de glóbulos rojos, ya sea debido a una hemorragia grave y/o a la ineficacia de la transfusión (ver arriba), pueden provocar una tendencia al sangrado. Se cree que el mecanismo se debe a la coagulación intravascular diseminada, junto con la dilución de las plaquetas del receptor y los factores de coagulación. Cuando sea necesario, está indicada una estrecha vigilancia y transfusiones de plaquetas y plasma. La lesión hemorrágica progresiva (PHI) en pacientes con lesión cerebral traumática puede empeorar con estrategias de transfusión liberales. [71]
La alcalosis metabólica puede ocurrir con transfusiones de sangre masivas debido a la descomposición del citrato almacenado en la sangre en bicarbonato. Sin embargo, la acidemia es común en pacientes con transfusiones masivas y el equilibrio ácido-base se ve afectado por factores complejos. [72]
La hipocalcemia también puede ocurrir con transfusiones sanguíneas masivas debido al complejo de citrato con calcio sérico. Se deben tratar los niveles de calcio inferiores a 0,9 mmol/L. [73]
Los atletas han utilizado el dopaje sanguíneo para aumentar la resistencia física. [74] La falta de conocimiento y experiencia insuficiente pueden convertir una transfusión de sangre en un evento peligroso. Por ejemplo, un almacenamiento inadecuado que implique congelación y descongelación, o una incompatibilidad menor con el antígeno, podría provocar hemólisis.
Frecuencia de uso
A nivel mundial, cada año se transfunden alrededor de 85 millones de unidades de glóbulos rojos. [4] La demanda mundial es mucho mayor y existe una necesidad insatisfecha de sangre segura para transfusiones en muchos países de ingresos bajos y medianos. [75]
En los Estados Unidos, las transfusiones de sangre se realizaron casi 3 millones de veces durante las hospitalizaciones en 2011, lo que lo convierte en el procedimiento realizado con más frecuencia. La tasa de hospitalizaciones por transfusión de sangre casi se duplicó desde 1997, de una tasa de 40 a 95 estancias por 10.000 habitantes. Fue el procedimiento más común realizado en pacientes de 45 años o más en 2011, y entre los cinco más comunes en pacientes de entre 1 y 44 años. [76]
Según el New York Times : "Los cambios en la medicina han eliminado la necesidad de millones de transfusiones de sangre, lo cual es una buena noticia para los pacientes que se someten a procedimientos como bypass coronarios y otros procedimientos que antes requerían mucha sangre". Y "los ingresos de los bancos de sangre están cayendo, y la disminución puede alcanzar los 1.500 millones de dólares al año este año [2014] desde un máximo de 5.000 millones de dólares en 2008". En 2014, la Cruz Roja predijo que se perderían hasta 12.000 puestos de trabajo en los próximos tres a cinco años, aproximadamente una cuarta parte del total en la industria. [77] A partir de 2019, la tendencia a la disminución de las transfusiones parecía estabilizarse, con 10.852.000 unidades de glóbulos rojos transfundidas en los Estados Unidos. [78]
Historia
A partir de los experimentos de William Harvey sobre la circulación de la sangre, en el siglo XVII comenzaron las investigaciones registradas sobre la transfusión de sangre, con experimentos exitosos en la transfusión entre animales. Sin embargo, los sucesivos intentos de los médicos de transfundir sangre animal a humanos dieron resultados variables, a menudo fatales. [79]
A veces se dice que el médico judío italo-judío Giacomo di San Genesio le dio al Papa Inocencio VIII "la primera transfusión de sangre del mundo" , quien le hizo beber (por boca) la sangre de tres niños de 10 años. En consecuencia, los niños murieron, al igual que el propio Papa. Sin embargo, la evidencia de esta historia no es confiable y se considera un posible libelo de sangre antijudío . [80]
Primeros intentos
sangre animal
Richard Lower fue pionero en la primera transfusión de sangre de animal a humano en 1665 en la Royal Society .
Trabajando en la Royal Society en la década de 1660, el médico Richard Lower comenzó a examinar los efectos de los cambios en el volumen sanguíneo sobre la función circulatoria y desarrolló métodos para el estudio circulatorio cruzado en animales, evitando la coagulación por conexiones arteriovenosas cerradas. Los nuevos instrumentos que pudo idear le permitieron realizar la primera transfusión de sangre exitosa documentada de manera confiable frente a sus distinguidos colegas de la Royal Society. [ cita necesaria ]
Según el relato de Lower, "... hacia finales de febrero de 1665 [seleccioné] un perro de tamaño mediano, abrí su vena yugular y le extraje sangre, hasta que casi se le acabaron las fuerzas. Luego, para compensar la gran Después de la pérdida de este perro por la sangre de un segundo, introduje sangre de la arteria cervical de un mastín bastante grande, que había sido sujetada junto al primero, hasta que este último animal mostró... estaba demasiado lleno... por la sangre que fluía. ". Después de "coser las venas yugulares", el animal se recuperó "sin signos de malestar ni de disgusto".
Lower había realizado la primera transfusión de sangre entre animales. Luego "el Honorable [Robert] Boyle le pidió que informara a la Royal Society sobre el procedimiento de todo el experimento", lo que hizo en diciembre de 1665 en las Philosophical Transactions de la Sociedad . [81]
La primera transfusión de sangre de animal a humano fue administrada por el Dr. Jean-Baptiste Denys , eminente médico del rey Luis XIV de Francia, el 15 de junio de 1667. [82] Transfundió sangre de una oveja a un joven de 15 años. niño, que sobrevivió a la transfusión. [83] Denys realizó otra transfusión a un trabajador, que también sobrevivió. Ambos casos probablemente se debieron a la pequeña cantidad de sangre que realmente se transfundió a estas personas. Esto les permitió resistir la reacción alérgica .
El tercer paciente de Denys que se sometió a una transfusión de sangre fue el barón sueco Gustaf Bonde . Recibió dos transfusiones. Después de la segunda transfusión, Bonde murió. [84] En el invierno de 1667, Denys realizó varias transfusiones a Antoine Mauroy con sangre de ternero. En el tercer relato murió Mauroy. [85]
Seis meses más tarde, en Londres, Lower realizó la primera transfusión humana de sangre animal en Gran Bretaña, donde "supervisó la introducción en el brazo [de un paciente] en varios momentos de algunas onzas de sangre de oveja en una reunión de la Royal Society, y sin ningún tipo de molestias para él." El destinatario fue Arthur Coga, "el sujeto de una forma inofensiva de locura". La sangre de oveja se utilizó debido a la especulación sobre el valor del intercambio de sangre entre especies; se había sugerido que la sangre de un gentil cordero podría calmar el espíritu tempestuoso de una persona agitada y que los tímidos podrían volverse sociables con la sangre de criaturas más sociables. Coga recibió 20 chelines (equivalentes a 217 libras esterlinas en 2023) para participar en el experimento. [86]
Lower pasó a ser pionero en nuevos dispositivos para el control preciso del flujo sanguíneo y la transfusión de sangre; sus diseños eran sustancialmente los mismos que los de las jeringas y catéteres modernos . [81] Poco después, Lower se mudó a Londres, donde su creciente práctica pronto lo llevó a abandonar la investigación. [87]
Estos primeros experimentos con sangre animal provocaron una acalorada controversia en Gran Bretaña y Francia. [84] Finalmente, en 1668, la Sociedad Real y el gobierno francés prohibieron el procedimiento. El Vaticano condenó estos experimentos en 1670. Las transfusiones de sangre cayeron en el olvido durante los siguientes 150 años. [ cita necesaria ]
Sangre humana
James Blundell transfundió con éxito sangre humana en 1818.
La ciencia de la transfusión de sangre se remonta a la primera década del siglo XX, con el descubrimiento de distintos tipos de sangre que llevaron a la práctica de mezclar parte de la sangre del donante y del receptor antes de la transfusión (una forma temprana de compatibilidad cruzada ). [ cita necesaria ]
A principios del siglo XIX, el obstetra británico Dr. James Blundell se esforzó por tratar la hemorragia mediante transfusión de sangre humana utilizando una jeringa. En 1818, tras experimentos con animales, realizó con éxito la primera transfusión de sangre humana para tratar la hemorragia posparto . Blundell utilizó al marido de la paciente como donante y extrajo cuatro onzas de sangre de su brazo para transfundirlas a su esposa. Durante los años 1825 y 1830, Blundell realizó 10 transfusiones, cinco de las cuales fueron beneficiosas, y publicó sus resultados. También inventó varios instrumentos para la transfusión de sangre. [88] Ganó una cantidad sustancial de dinero con este esfuerzo, aproximadamente 2 millones de dólares (50 millones de dólares reales ). [89]
Sin embargo, las transfusiones tempranas eran riesgosas y muchas provocaban la muerte del paciente. A finales del siglo XIX, la transfusión de sangre se consideraba un procedimiento arriesgado y dudoso, y el establishment médico la rechazaba en gran medida.
El trabajo para emular a James Blundell continuó en Edimburgo. En 1845, el Edinburgh Journal describió la exitosa transfusión de sangre a una mujer con hemorragia uterina grave. Las transfusiones posteriores tuvieron éxito en los pacientes del profesor James Young Simpson , de quien recibió su nombre el Simpson Memorial Nursing Pavilion en Edimburgo. [90]
A finales del siglo XIX surgieron varios informes aislados de transfusiones exitosas. [91] La serie más grande de transfusiones tempranas exitosas tuvo lugar en el Royal Infirmary de Edimburgo entre 1885 y 1892. Más tarde, Edimburgo se convirtió en el hogar de los primeros servicios de donación y transfusión de sangre. [90]
siglo 20
William Stewart Halsted , MD (1852-1922) realizó una de las primeras transfusiones de sangre en los Estados Unidos.
Sólo en 1901, cuando el austriaco Karl Landsteiner descubrió tres grupos sanguíneos humanos (O, A y B), la transfusión de sangre alcanzó una base científica y se volvió más segura. [ cita necesaria ]
Landsteiner descubrió que los efectos adversos surgen al mezclar sangre de dos individuos incompatibles. Descubrió que mezclar tipos incompatibles desencadena una respuesta inmune y los glóbulos rojos se agrupan. La reacción inmunológica ocurre cuando el receptor de una transfusión de sangre tiene anticuerpos contra las células sanguíneas del donante. La destrucción de los glóbulos rojos libera hemoglobina libre en el torrente sanguíneo, lo que puede tener consecuencias fatales. El trabajo de Landsteiner permitió determinar el grupo sanguíneo y permitió que las transfusiones de sangre se realizaran de forma mucho más segura. Por su descubrimiento ganó el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1930; Desde entonces se han descubierto muchos otros grupos sanguíneos . [ cita necesaria ]
A George Washington Crile se le atribuye haber realizado la primera cirugía mediante una transfusión de sangre directa en 1906 en el Hospital St. Alexis de Cleveland, mientras era profesor de cirugía en la Universidad Case Western Reserve . [92]
Jan Janský descubrió también los grupos sanguíneos humanos; en 1907 clasificó la sangre en cuatro grupos: I, II, III, IV. [93] Su nomenclatura todavía se utiliza en Rusia y en los estados de la antigua URSS, en los que los tipos de sangre O, A, B y AB se denominan respectivamente I, II, III y IV.
La técnica de tipificación de sangre Moss del Dr. William Lorenzo Moss (1876-1957) de 1910 fue ampliamente utilizada hasta la Segunda Guerra Mundial . [94] [95]
William Stewart Halsted , MD (1852-1922), cirujano estadounidense, realizó una de las primeras transfusiones de sangre en los Estados Unidos. Lo habían llamado para ver a su hermana después de que ella dio a luz. La encontró moribunda por la pérdida de sangre y, en un movimiento audaz, extrajo su propia sangre, la transfundió a su hermana y luego la operó para salvarle la vida. [ cita necesaria ]
Los bancos de sangre en la Primera Guerra Mundial
Dr. Luis Agote ( segundo desde la derecha ) supervisando una de las primeras transfusiones de sangre seguras y efectivas en 1914Vidrio antiguo utilizado para transfusión de sangre.
Si bien las primeras transfusiones debían realizarse directamente del donante al receptor antes de la coagulación , se descubrió que añadiendo anticoagulante y refrigerando la sangre era posible almacenarla durante algunos días, abriendo así el camino para el desarrollo de los bancos de sangre . John Braxton Hicks fue el primero en experimentar con métodos químicos para prevenir la coagulación de la sangre en el Hospital St Mary's de Londres a finales del siglo XIX. Sin embargo, sus intentos con fosfato de sodio resultaron infructuosos.
El médico belga Albert Hustin realizó la primera transfusión indirecta el 27 de marzo de 1914, aunque se trataba de una solución de sangre diluida. El médico argentino Luis Agote utilizó una solución mucho menos diluida en noviembre del mismo año. Ambos utilizaron citrato de sodio como anticoagulante. [96]
La Primera Guerra Mundial (1914-1918) actuó como catalizador para el rápido desarrollo de los bancos de sangre y las técnicas de transfusión. Francis Peyton Rous y Joseph R. Turner de la Universidad Rockefeller (entonces Instituto Rockefeller para la Investigación Médica) hicieron los primeros descubrimientos importantes de que el tipo de sangre era necesario para evitar la aglutinación (coagulación) y que las muestras de sangre podían conservarse mediante tratamiento químico. [97] [98] Su primer informe en marzo de 1915 mostró que la gelatina, el agar, los extractos de suero sanguíneo, el almidón y la albúmina de res demostraron ser conservantes inútiles. [99]
Sin embargo, basándose en el mismo experimento, descubrieron que una solución mezcla de citrato de sodio y glucosa ( dextrosa ) era un conservante perfecto; Como informaron en la edición de febrero del Journal of Experimental Medicine , las sangres preservadas eran como sangre fresca y "funcionan excelentemente cuando se reintroducen en el cuerpo". [100] La sangre podría conservarse hasta por cuatro semanas. Un experimento complementario que utilizó una mezcla de citrato y sacarosa (sacarosa) también fue un éxito y pudo mantener las células sanguíneas durante dos semanas. [101] Este uso de citrato y azúcares, a veces conocido como solución de Rous-Turner, fue la base para el desarrollo de los bancos de sangre y la mejora del método de transfusión. [102] [103]
Otro descubrimiento de Rous y Turner fue el paso más crítico hacia la seguridad de las transfusiones de sangre. Rous era muy consciente de que el concepto de Landsteiner sobre los tipos de sangre aún no había encontrado valor práctico, como comentó: "El destino del esfuerzo de Landsteiner por llamar la atención sobre la importancia práctica de las diferencias de grupo en las sangres humanas proporciona un ejemplo exquisito de cómo el conocimiento marca el paso del tiempo". La transfusión todavía no se hacía porque (al menos hasta 1915) el riesgo de coagulación era demasiado grande". [104] En junio de 1915, hicieron un informe crucial en el Journal of the American Medical Association de que la aglutinación podría evitarse si las muestras de sangre del donante y del receptor se analizaran antes. Lo que llamaron un método rápido y simple para probar la compatibilidad sanguínea, se usó citrato de sodio para diluir las muestras de sangre, y después de mezclar la sangre del receptor y del donante en partes 9:1 y 1:1, la sangre se agrupaba o permanecía acuosa después de 15 minutos. Según sus consejos, "siempre se debe elegir sangre sin grumos, si es posible". [105]
El médico y teniente canadiense Lawrence Bruce Robertson jugó un papel decisivo a la hora de persuadir al Cuerpo Médico del Ejército Real para que adoptara el uso de transfusiones de sangre en las estaciones de compensación de heridos. En octubre de 1915, Robertson realizó su primera transfusión en tiempos de guerra con una jeringa a un paciente que tenía múltiples heridas de metralla. Siguió con cuatro transfusiones posteriores en los meses siguientes, y su éxito fue informado a Sir Walter Morley Fletcher , director del Comité de Investigación Médica . [106]
Robertson publicó sus hallazgos en el British Medical Journal en 1916 y, con la ayuda de algunas personas de ideas afines (incluido el eminente médico Edward William Archibald ), pudo persuadir a las autoridades británicas de las ventajas de la transfusión de sangre. Robertson estableció el primer aparato de transfusión de sangre en una estación de compensación de heridos en el frente occidental en la primavera de 1917. [106] [107] Robertson no realizó pruebas de compatibilidad cruzada, por lo que uno murió de hemólisis en su transfusión de 1916, y tres en 1917. [108]
Oswald Hope Robertson , investigador médico y oficial del ejército estadounidense , estuvo adscrito al RAMC en 1917, donde jugó un papel decisivo en el establecimiento de los primeros bancos de sangre en preparación para la anticipada Tercera Batalla de Ypres . [109] Usó citrato de sodio como anticoagulante; La sangre se extraía de punciones en la vena y se almacenaba en botellas en las estaciones de compensación de heridos británicas y estadounidenses a lo largo del frente. Robertson también experimentó preservando glóbulos rojos separados en botellas heladas. [107] Geoffrey Keynes , un cirujano británico, desarrolló una máquina portátil que podía almacenar sangre para permitir que las transfusiones se realizaran más fácilmente.
Expansión
Alexander Bogdanov estableció un instituto científico para investigar los efectos de las transfusiones de sangre en Moscú en 1925.
El secretario de la Cruz Roja Británica , Percy Lane Oliver , estableció el primer servicio de donación de sangre del mundo en 1921. Ese año, el King's College Hospital se puso en contacto con Oliver , donde necesitaban urgentemente un donante de sangre. [110] Después de proporcionar un donante, Oliver se dedicó a organizar un sistema para el registro voluntario de donantes de sangre en clínicas de Londres, con Sir Geoffrey Keynes designado como asesor médico. Los voluntarios fueron sometidos a una serie de pruebas físicas para establecer su grupo sanguíneo . El Servicio de Transfusión de Sangre de Londres era gratuito y se expandió rápidamente en sus primeros años de funcionamiento. En 1925 prestaba servicios a casi 500 pacientes; se incorporó a la estructura de la Cruz Roja Británica en 1926. Se desarrollaron sistemas similares en otras ciudades, incluidas Sheffield , Manchester y Norwich , y el trabajo del servicio comenzó a atraer la atención internacional. Francia, Alemania, Austria, Bélgica, Australia y Japón establecieron servicios similares. [111]
Alexander Bogdanov fundó una institución académica dedicada a la ciencia de la transfusión de sangre en Moscú en 1925. Bogdanov estaba motivado, al menos en parte, por la búsqueda de la eterna juventud , y destacó con satisfacción la mejora de su vista, la suspensión de la calvicie y otros síntomas positivos después de recibir 11 transfusiones de sangre completa . Bogdanov murió en 1928 como resultado de uno de sus experimentos, cuando le transfundieron la sangre de un estudiante con malaria y tuberculosis . [112] Siguiendo el ejemplo de Bogdanov, Vladimir Shamov y Sergei Yudin en la URSS fueron pioneros en la transfusión de sangre cadavérica de donantes recientemente fallecidos. Yudin realizó con éxito una transfusión de este tipo por primera vez el 23 de marzo de 1930 e informó de sus primeras siete transfusiones clínicas con sangre cadavérica en el Cuarto Congreso de Cirujanos Ucranianos en Járkov en septiembre. Sin embargo, este método nunca se utilizó ampliamente, ni siquiera en la Unión Soviética. Sin embargo, la Unión Soviética fue la primera en establecer una red de instalaciones para recolectar y almacenar sangre para su uso en transfusiones en los hospitales.
Póster británico de 1944 animando a la gente a donar sangre para el esfuerzo bélico.
Frederic Durán-Jordà estableció uno de los primeros bancos de sangre durante la Guerra Civil Española en 1936. Durán se unió al Servicio de Transfusión del Hospital de Barcelona al comienzo del conflicto, pero el hospital pronto se vio abrumado por la demanda de sangre y la escasez de sangre. donantes disponibles. Con el apoyo del Departamento de Sanidad del Ejército Republicano Español , Durán estableció un banco de sangre para uso de soldados y civiles heridos. Los 300 a 400 ml de sangre extraída se mezclaron con una solución de citrato al 10% en un matraz Duran Erlenmeyer modificado. La sangre se almacenó en un vaso esterilizado encerrado bajo presión a 2 °C. Durante 30 meses de trabajo, el Servicio de Transfusión de Barcelona registró casi 30.000 donantes y procesó 9.000 litros de sangre. [113]
En 1937, Bernard Fantus , director de terapéutica del Hospital del Condado de Cook en Chicago , estableció el primer banco de sangre hospitalario de Estados Unidos . Al crear un laboratorio hospitalario que conservaba, refrigeraba y almacenaba sangre de donantes, Fantus acuñó el término "banco de sangre". En unos pocos años, se establecieron bancos de sangre comunitarios y hospitalarios en todo Estados Unidos. [114]
Frederic Durán-Jordà huyó a Gran Bretaña en 1938 y trabajó con la Dra. Janet Vaughan en la Real Escuela de Medicina de Postgrado del Hospital Hammersmith para establecer un sistema de bancos de sangre nacionales en Londres. [115] Con el estallido de la guerra que parecía inminente en 1938, la Oficina de Guerra creó el Depósito de Suministro de Sangre del Ejército (ABSD) en Bristol, encabezado por Lionel Whitby y con control de cuatro grandes depósitos de sangre en todo el país. La política británica durante la guerra fue suministrar sangre al personal militar desde depósitos centralizados, en contraste con el enfoque adoptado por los estadounidenses y alemanes, donde las tropas en el frente eran sangradas para proporcionar la sangre necesaria. El método británico resultó más eficaz a la hora de cumplir adecuadamente todos los requisitos, y más de 700.000 donantes fueron sangrados durante el transcurso de la guerra. Este sistema evolucionó hasta convertirse en el Servicio Nacional de Transfusión de Sangre establecido en 1946, el primer servicio nacional que se implementó. [116]
Se cuentan historias de nazis en Europa del Este durante la Segunda Guerra Mundial que utilizaron a niños cautivos como repetidos donantes de sangre involuntarios. [117]
Gordon R. Ward, escribiendo en las columnas de correspondencia del British Medical Journal , propuso el uso de plasma sanguíneo como sustituto de la sangre entera y para fines de transfusión ya en 1918. Al comienzo de la Segunda Guerra Mundial , el plasma líquido se utilizaba en Gran Bretaña. En agosto de 1940 se inició un gran proyecto, conocido como "Sangre para Gran Bretaña", para recolectar sangre en hospitales de la ciudad de Nueva York para la exportación de plasma a Gran Bretaña . Los Cirujanos Generales del Ejército y la Armada, en colaboración con el Consejo Nacional de Investigación , desarrollaron un paquete de plasma liofilizado , [118] que redujo las roturas y simplificó mucho el transporte, el embalaje y el almacenamiento. [119]
Charles R. Drew supervisó la producción de plasma sanguíneo para su envío a Gran Bretaña durante la Segunda Guerra Mundial.
El paquete de plasma seco resultante vino en dos latas que contenían botellas de 400 ml. Una botella contenía suficiente agua destilada para reconstituir el plasma seco contenido en la otra botella. En unos tres minutos, el plasma estaría listo para usarse y podría permanecer fresco durante unas cuatro horas. [120] El Dr. Charles R. Drew fue nombrado supervisor médico y pudo transformar los métodos de probeta en la primera técnica exitosa para la producción en masa.
Otro avance importante se produjo en 1937-1940, cuando Karl Landsteiner (1868-1943), Alex Wiener, Philip Levine y RE Stetson descubrieron el sistema del grupo sanguíneo Rhesus , que era la causa de la mayoría de las reacciones a las transfusiones hasta ese momento. . Tres años más tarde, la introducción por JF Loutit y Patrick L. Mollison de la solución de ácido-citrato-dextrosa (ACD), que redujo el volumen de anticoagulante, permitió transfusiones de mayores volúmenes de sangre y permitió el almacenamiento a más largo plazo.
Carl Walter y WP Murphy Jr. introdujeron la bolsa de plástico para la recolección de sangre en 1950. Reemplazar las botellas de vidrio rompibles con bolsas de plástico duraderas hechas de PVC permitió la evolución de un sistema de recolección capaz de preparar de manera fácil y segura múltiples componentes sanguíneos a partir de una sola unidad. de sangre entera.
En el campo de la cirugía del cáncer , la reposición de pérdidas masivas de sangre se convirtió en un problema importante. La tasa de paros cardíacos fue alta. En 1963, C. Paul Boyan y William S. Howland descubrieron que la temperatura de la sangre y la velocidad de infusión afectaban en gran medida las tasas de supervivencia e introdujeron el calentamiento de la sangre en la cirugía. [121] [122]
Para ampliar aún más la vida útil de la sangre almacenada hasta 42 días, se introdujo un conservante anticoagulante, CPDA-1, introducido en 1979, que aumentó el suministro de sangre y facilitó el intercambio de recursos entre los bancos de sangre. [123] [124]
En 2006, [actualizar]se transfundían alrededor de 15 millones de unidades de productos sanguíneos por año en los Estados Unidos. [125] Para 2013, el número había disminuido a aproximadamente 11 millones de unidades, debido al cambio hacia la cirugía laparoscópica y otros avances quirúrgicos y estudios que han demostrado que muchas transfusiones eran innecesarias. Por ejemplo, el estándar de atención redujo la cantidad de sangre transfundida en un caso de 750 a 200 ml. [77] En 2019, se transfundieron 10.852.000 unidades de eritrocitos, 2.243.000 unidades de plaquetas y 2.285.000 unidades de plasma en los Estados Unidos. [78]
Poblaciones especiales
neonato
Para garantizar la seguridad de las transfusiones de sangre a los pacientes pediátricos, los hospitales están tomando precauciones adicionales para evitar infecciones y prefieren utilizar unidades de sangre pediátricas que estén garantizadas como "seguras" contra el citomegalovirus . Algunas directrices han recomendado el suministro de componentes sanguíneos CMV negativos y no simplemente componentes leucorreducidos para recién nacidos o lactantes con bajo peso al nacer cuyo sistema inmunológico no está completamente desarrollado, [126] pero la práctica varía. [127] Estos requisitos imponen restricciones adicionales a los donantes de sangre que pueden donar para uso neonatal, lo que puede resultar poco práctico dada la rareza de los donantes seronegativos para CMV y la preferencia por unidades frescas.
Las transfusiones neonatales suelen clasificarse en una de dos categorías:
Transfusiones de “relleno”, para reponer pérdidas por pérdidas en investigación y corrección de anemia.
Las exanguinotransfusiones (o exanguinotransfusiones parciales) se realizan para eliminar la bilirrubina, eliminar los anticuerpos y reemplazar los glóbulos rojos (p. ej., para la anemia secundaria a talasemias y otras hemoglobinopatías o eritroblastosis fetal ). [128]
Pérdida de sangre significativa
Un protocolo de transfusión masiva se utiliza cuando hay una pérdida significativa de sangre, como en un traumatismo mayor , cuando se necesitan más de diez unidades de sangre. Generalmente se administran concentrados de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas. [129] Las proporciones típicas de plasma fresco congelado , plaquetas y glóbulos rojos concentrados están entre 1:1:1 y 1:1:2. [130]
En algunos lugares, se ha comenzado a administrar sangre antes del hospital en un esfuerzo por reducir las muertes evitables por pérdidas significativas de sangre. Análisis anteriores sugirieron que en los EE. UU., hasta 31.000 pacientes por año mueren desangrados y que de otro modo podrían haber sobrevivido si las transfusiones prehospitalarias estuvieran ampliamente disponibles. [131] Por ejemplo, cuando una madre experimenta una pérdida grave de sangre durante el embarazo, [132] las ambulancias pueden llegar con sangre almacenada en refrigeradores de sangre portátiles listados por la FDA, similares a los que se encuentran en los bancos de sangre. Una vez que la infusión se administra en el lugar, el paciente y la ambulancia tienen más tiempo para llegar al hospital para la cirugía e infusiones adicionales si es necesario. Esto podría ser crítico en áreas rurales o ciudades en expansión donde los pacientes pueden estar lejos de un hospital importante y el equipo médico de emergencia local puede necesitar usar infusiones de sangre para mantener vivo al paciente durante el transporte. Estudios más amplios señalaron mejoras en la mortalidad a las 24 horas con transfusiones de plasma y glóbulos rojos prehospitalarios, pero no diferencias en la mortalidad a 30 días o a largo plazo. [133]
tipo de sangre desconocido
Debido a que el tipo de sangre O negativo es compatible con cualquier persona, a menudo se usa en exceso y escasea. [134] Según la Asociación para el Avance de la Sangre y las Bioterapias , el uso de esta sangre debe restringirse a personas con sangre O negativa, ya que nada más es compatible con ellas, y a mujeres que puedan estar embarazadas y para quienes sería imposible hacer pruebas de grupo sanguíneo antes de darles tratamiento de emergencia. [134] Siempre que sea posible, la AABB recomienda que la sangre O negativa se conserve mediante pruebas de tipo sanguíneo para identificar una alternativa menos escasa. [134]
Aunque hay situaciones clínicas en las que la transfusión de glóbulos rojos es la única opción clínicamente apropiada, los médicos analizan si hay alternativas viables. Esto puede deberse a varios motivos, como la seguridad del paciente, la carga económica o la escasez de sangre. Las directrices recomiendan que las transfusiones de sangre se reserven para pacientes con o en riesgo de inestabilidad cardiovascular debido al grado de anemia. [136] [137] En pacientes estables con anemia por deficiencia de hierro, se recomienda el hierro oral o parenteral .
Hasta el momento, no existen sustitutos de la sangre que transporten oxígeno aprobados por la FDA , que es el objetivo típico de una transfusión de sangre (RBC). Los expansores del volumen no sanguíneo están disponibles para casos en los que solo se requiere restauración del volumen, pero una sustancia con capacidad de transportar oxígeno ayudaría a los médicos y cirujanos a evitar los riesgos de transmisión de enfermedades y supresión inmune, abordar la escasez crónica de donantes de sangre y abordar las preocupaciones. de los testigos de Jehová y otras personas que tienen objeciones religiosas a recibir transfusiones de sangre.
La investigación en esta área está en curso. Se han explorado varios sustitutos de la sangre, pero hasta ahora todos tienen serias limitaciones. [138] [139] La mayoría de los intentos de encontrar una alternativa adecuada a la sangre hasta ahora se han concentrado en soluciones de hemoglobina sin células. Los sustitutos de la sangre podrían hacer que las transfusiones estén más disponibles en la medicina de emergencia y en la atención prehospitalaria de los servicios médicos de emergencia . Si tiene éxito, un sustituto de la sangre de este tipo podría salvar muchas vidas, especialmente en traumatismos en los que se produce una pérdida masiva de sangre. Hemopure , una terapia basada en hemoglobina, está aprobada para su uso en Sudáfrica y se ha utilizado en los Estados Unidos caso por caso a través del proceso de emergencia de Nuevo medicamento en investigación (IND). [140]
Uso veterinario
Los veterinarios también administran transfusiones a otros animales. Varias especies requieren diferentes niveles de pruebas para garantizar una compatibilidad. Por ejemplo, los gatos tienen 3 tipos de sangre conocidos, [141] el ganado tiene 11, [141] los perros tienen al menos 13, [142] los cerdos tienen 16, [143] y los caballos más de 30. [141] Sin embargo, en muchas especies ( especialmente caballos y perros), no se requiere compatibilidad cruzada antes de la primera transfusión, ya que los anticuerpos contra antígenos de superficie celular no propios no se expresan constitutivamente, es decir, el animal debe estar sensibilizado antes de que genere una respuesta inmune contra la sangre transfundida. [144]
La práctica rara y experimental de transfusiones de sangre entre especies ( xenotransfusión ) es una forma de xenoinjerto .
Transfusión de sangre joven , una práctica pseudocientífica que implica la transfusión de sangre extraída de donantes jóvenes a receptores mayores que se afirma que tiene beneficios para la salud.
SIDA
Referencias
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