La quimioterapia intraperitoneal hipertérmica ( HIPEC ) es un tipo de terapia de hipertermia que se utiliza en combinación con la cirugía en el tratamiento de cánceres abdominales avanzados. [1] En este procedimiento, se infunden medicamentos anticancerígenos calentados y se hacen circular en la cavidad peritoneal (abdomen) durante un período corto de tiempo. Los agentes quimioterapéuticos que generalmente se infunden durante la IPHC son mitomicina-C y cisplatino .
La IPHC se utiliza generalmente después de la extirpación quirúrgica de la mayor cantidad posible de cáncer ( reducción de masa ), que puede incluir la extirpación de todas las áreas peritoneales afectadas . La evidencia respalda un beneficio en ciertos casos de cáncer de ovario . [2]
Hasta 2020, no hay evidencia suficiente para respaldar su uso en carcinoma epitelial primario avanzado de ovario, de trompas de Falopio o peritoneal primario, cáncer de ovario recurrente, carcinomatosis colorrectal peritoneal , carcinomatosis peritoneal gástrica, mesotelioma peritoneal maligno o neoplasia mucinosa diseminada del apéndice . [3]
Estos procedimientos pueden durar entre 8 y 10 horas y conllevan una tasa significativa de complicaciones. [4]
La contraparte torácica de la HIPEC es la quimioterapia intratorácica hipertérmica (HITOC).
Se utilizan diversas quimioterapias [5] y no hay un consenso claro sobre qué fármacos se deben utilizar. La mitomicina C y el oxaliplatino son los agentes más utilizados para el cáncer colorrectal, mientras que el cisplatino se utiliza en el cáncer de ovario. [6]
En 1934, Joe Vincent Meigs en Nueva York describió originalmente la cirugía de reducción de tumores (cirugía citorreductora) para el cáncer de ovario bajo la premisa de reducir la enfermedad macroscópica. [7] En los años 60 y 70, este enfoque citorreductor agresivo comenzó a ser aceptado. Durante este tiempo, el Dr. Kent Griffith en el Instituto Nacional del Cáncer también informó sobre los indicadores de pronóstico de supervivencia en pacientes con cáncer de ovario en estadio II y III, señalando de manera importante que el tamaño de la masa tumoral residual (<1,6 cm) después de la cirugía citorreductora se asoció significativamente con una supervivencia prolongada. [7] Durante este tiempo, la investigación comenzó a mostrar que la hipertermia, así como la quimioterapia intraperitoneal, eran efectivas para matar las células cancerosas. Spratt et al. en la década de 1980, en la Universidad de Louisville en Kentucky combinaron estos conceptos en un sistema de infiltración de transfusión térmica (TIFS) para la administración de quimioterapia calentada en el espacio peritoneal de los caninos. [8] El primer ser humano fue sometido a TIFS con administración de quimioterapia hipertérmica para neoplasias malignas abdominales localmente avanzadas en 1979. [9] Estudios posteriores en la década de 1980 administraron agentes quimioterapéuticos en concentraciones hasta 30 veces mayores que las administradas de manera segura por vía intravenosa. A mediados y fines de la década de 1980, Sugarbaker dirigió la investigación adicional del Instituto del Cáncer de Washington sobre la terapia para neoplasias malignas gastrointestinales con diseminación peritoneal y pudo informar beneficios de supervivencia. [10] Se hizo evidente desde el principio que la completitud de la citorreducción estaba asociada con beneficios de supervivencia. [7] En 1995, Sugarbaker creó un enfoque escalonado para la citorreducción, en un intento de estandarizar y optimizar este proceso. [11]
La técnica HIPEC también se mejoró aún más al sugerir múltiples modalidades de administración. La técnica "Coliseum", así como un enfoque similar descrito por el Dr. Paul Sugarbaker en 1999, eran técnicas abdominales abiertas en las que se vertía quimioterapia caliente. Los beneficios de este enfoque abierto incluían el acceso directo del cirujano a la cavidad durante la administración de los agentes hipertérmicos para manipular el líquido y el intestino con el fin de lograr una temperatura y una distribución rápidas y homogéneas del fármaco dentro del abdomen. Además, se puede tener cuidado para garantizar que todas las superficies peritoneales estén expuestas por igual durante la duración de la terapia, así como para evitar temperaturas peligrosas o la sobreexposición a los tejidos normales. En comparación, la técnica cerrada implica el cierre de la pared abdominal antes de la infusión de la quimioterapia, lo que reduce el problema de la pérdida de calor de las superficies peritoneales. En un intento por combinar las posibles ventajas de estas dos técnicas, Sugarbaker empleó un método semiabierto mediante el desarrollo de un nuevo instrumento de contención (retractor Thompson) descrito en 2005 para apoyar la elevación hermética de los bordes de la piel abdominal. Más recientemente, se ha descrito un abordaje laparoscópico para la RSC con HIPEC en pacientes altamente seleccionados con una carga de enfermedad mínima.
Un avance adicional se logró en 2016, cuando Lotti M. et al. describieron una nueva técnica, la técnica HIPEC mejorada por laparoscopia (LE-HIPEC), en la que la quimioterapia hipertérmica se administra después del cierre de la herida abdominal y se utiliza un abordaje laparoscópico para remover el contenido abdominal durante la perfusión. [12] [13] Lotti M puso en tela de juicio la afirmación de que la técnica Coliseum podría lograr una distribución homogénea del calor. [14] [15] El objetivo de la LE-HIPEC es lograr una mejor administración y conservación del calor (como en la técnica cerrada) y una mejor circulación del líquido de perfusión (como en la técnica abierta). [16] En comparación con la técnica estándar de abdomen cerrado, la técnica LE-HIPEC permite al cirujano abrir los compartimentos abdominales para permitir la entrada del líquido de perfusión calentado. Además, permite la identificación y división de las adherencias intraabdominales tempranas que pueden dificultar la circulación del líquido de perfusión durante una perfusión estándar con abdomen cerrado.
En un estudio posterior, Lotti M et al. demostraron que después de la CRS se producen adherencias intraabdominales tempranas en el 70% de los pacientes, poco después del cierre de la herida. [17] [18]
La quimioterapia infundida se difunde desde el líquido intraperitoneal hacia el tejido, el espacio intersticial y el plasma, de manera similar a la diálisis peritoneal . La barrera plasma-peritoneo impide la absorción sistémica de la quimioterapia hacia el torrente sanguíneo, lo que limita la toxicidad y los efectos secundarios. Algunos agentes, como el cisplatino o la mitomicina C, se calientan a 41 °C-43 °C para lograr un efecto citotóxico mejorado. [19]
Se ha informado que la terapia dirigida a objetivos puede contribuir a ajustar individualmente la fluidoterapia y los medicamentos, lo que podría permitir evitar la sobrehidratación y asegurar la estabilidad hemodinámica . [20]
Aunque potencialmente curativa, la CRS más HIPEC se asocia con una morbilidad y mortalidad perioperatorias sustanciales y una disminución a corto plazo en la calidad de vida. [21] Los escépticos de este procedimiento argumentan que no hay ningún ensayo de fase 3 aleatorizado multicéntrico que compare la CRS + HIPEC con la citorreducción completa seguida de terapia sistémica. Por lo tanto, esta terapia no ha cumplido con los requisitos científicos para ser considerada el estándar de atención. Sin embargo, los defensores de la CRS + HIPEC argumentan que hasta ahora, no ha habido una terapia sistémica que haya proporcionado una supervivencia prolongada para las metástasis peritoneales. Las metástasis peritoneales, basadas en el tumor primario y la extensión de la enfermedad, tienen una supervivencia general media de menos de 36 meses basada solo en la terapia sistémica. [22] El tratamiento de la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal con cirugía citorreductora (CRS) más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) tiene una tasa de curación o libre de recurrencia a 5 años de al menos el 16%. [23]