Los glóbulos rojos contienen hemoglobina y suministran oxígeno a las células del cuerpo . Los glóbulos blancos no se utilizan habitualmente durante las transfusiones, pero forman parte del sistema inmunitario y también combaten las infecciones. El plasma es la parte líquida "amarillenta" de la sangre, que actúa como amortiguador y contiene proteínas y otras sustancias importantes necesarias para la salud general del cuerpo. Las plaquetas participan en la coagulación de la sangre, evitando que el cuerpo sangre. Antes de que se conocieran estos componentes, los médicos creían que la sangre era homogénea. Debido a este malentendido científico, muchos pacientes murieron a causa de la sangre incompatible que se les transfirió.
Usos médicos
Transfusión de glóbulos rojos
El paciente recibe una transfusión de sangre a través de la cánula.Sangre almacenada durante el proceso de transfusión sanguíneaA medida que la persona recibe la transfusión de sangre, la bolsa se vacía lentamente, dejando atrás sangre que se ha coagulado antes de poder administrarse.
Históricamente, se consideraba la transfusión de glóbulos rojos cuando el nivel de hemoglobina caía por debajo de 100 g/L o el hematocrito caía por debajo del 30%. [3] [4] Debido a que cada unidad de sangre administrada conlleva riesgos, ahora se suele utilizar un nivel desencadenante inferior a ese, de 70 a 80 g/L, ya que se ha demostrado que tiene mejores resultados para el paciente. [5] [6] [7] La administración de una sola unidad de sangre es el estándar para las personas hospitalizadas que no sangran, y este tratamiento se sigue de una reevaluación y la consideración de los síntomas y la concentración de hemoglobina. [5] Los pacientes con baja saturación de oxígeno pueden necesitar más sangre. [5] La precaución de utilizar la transfusión de sangre solo en caso de anemia más grave se debe en parte a la evidencia de que los resultados empeoran si se administran cantidades mayores. [8] Se puede considerar la transfusión para personas con síntomas de enfermedad cardiovascular, como dolor en el pecho o dificultad para respirar. [4] En los casos en que los pacientes tienen niveles bajos de hemoglobina debido a una deficiencia de hierro, pero son cardiovascularmente estables, el hierro oral o parenteral es una opción preferida en función de la eficacia y la seguridad. [9] Se administran otros productos sanguíneos cuando es apropiado, por ejemplo, plasma fresco congelado para tratar deficiencias de coagulación y plaquetas para tratar o prevenir el sangrado en pacientes trombocitopénicos.
Procedimiento
Ilustración que muestra una transfusión de sangre intravenosa
Antes de realizar una transfusión sanguínea, se toman muchas medidas para garantizar la calidad de los productos sanguíneos, su compatibilidad y la seguridad para el receptor. En 2012, el 70% de los países contaba con una política nacional sobre sangre y el 69% de los países contaba con una legislación específica que regula la seguridad y la calidad de las transfusiones sanguíneas. [10]
Donación de sangre
La fuente de sangre que se va a transfundir puede ser el receptor potencial ( transfusión autóloga ) o alguna otra persona ( transfusión alogénica u homóloga). Esta última es mucho más común que la primera. El uso de la sangre de otra persona debe comenzar primero con la donación de sangre. La sangre se dona más comúnmente como sangre completa obtenida por vía intravenosa y mezclada con un anticoagulante . En los países del primer mundo, las donaciones suelen ser anónimas para el receptor, pero los productos en un banco de sangre siempre son rastreables individualmente a través de todo el ciclo de donación, prueba, separación en componentes, almacenamiento y administración al receptor. [11] Esto permite la gestión e investigación de cualquier sospecha de transmisión de enfermedades o reacción transfusional relacionada con la transfusión . Los países en desarrollo dependen en gran medida de donantes de reemplazo y remunerados en lugar de donantes voluntarios no remunerados debido a las preocupaciones sobre las infecciones transmitidas por donación y transfusión, así como a las creencias locales y culturales. [12]
No está claro si la aplicación de un hisopo con alcohol solo o un hisopo con alcohol seguido de un antiséptico puede reducir la contaminación de la sangre del donante. [13]
Los estudios muestran que los principales motivadores para la donación de sangre tienden a ser prosociales (por ejemplo, altruismo, altruismo, caridad), mientras que los principales elementos disuasorios incluyen el miedo, la desconfianza [14] [15] o la discriminación racial percibida en contextos históricos. [15]
Procesamiento y prueba
Una bolsa que contiene una unidad de plasma fresco congelado.
La sangre donada suele someterse a un procesamiento después de su recolección para que sea adecuada para su uso en poblaciones específicas de pacientes. Luego, la sangre recolectada se separa en componentes sanguíneos mediante centrifugación: glóbulos rojos , plasma y plaquetas . El plasma se puede procesar aún más para fabricar proteína de albúmina , concentrados de factores de coagulación, crioprecipitado , concentrado de fibrinógeno e inmunoglobulinas ( anticuerpos ). Los glóbulos rojos, el plasma y las plaquetas también se pueden donar individualmente mediante un proceso más complejo llamado aféresis .
Vidrio utilizado en un método anticuado de transfusión de sangre.La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que toda la sangre donada sea analizada para detectar infecciones transmisibles por transfusión. Estas incluyen VIH , hepatitis B , hepatitis C , Treponema pallidum ( sífilis ) y, cuando sea relevante, otras infecciones que representen un riesgo para la seguridad del suministro de sangre, como Trypanosoma cruzi ( enfermedad de Chagas ) y especies de Plasmodium ( malaria ). [16] Según la OMS, 10 países no pueden analizar toda la sangre donada para detectar uno o más de los siguientes: VIH , hepatitis B, hepatitis C o sífilis. [17] Una de las principales razones de esto es que los kits de prueba no siempre están disponibles. [17] Sin embargo, la prevalencia de infecciones transmitidas por transfusión es mucho mayor en los países de ingresos bajos en comparación con los países de ingresos medios y altos. [17]
Además, en algunos países los productos de plaquetas también se analizan para detectar infecciones bacterianas debido a su mayor tendencia a la contaminación por el almacenamiento a temperatura ambiente. [19] [20]
Los donantes pueden ser sometidos a pruebas de detección del citomegalovirus (CMV) debido al riesgo de transmisión a ciertos receptores inmunodeprimidos, como aquellos con trasplante de células madre o enfermedades de células T. Sin embargo, las pruebas no son obligatorias universalmente, porque la sangre leucorreducida generalmente se considera segura frente a la transmisión del CMV; además, la mayoría de los donantes (y receptores) son seropositivos al CMV y no presentan una viremia activa. Los donantes seropositivos al CMV aún son elegibles para donar. [21]
Antes de que un receptor reciba una transfusión, se deben realizar pruebas de compatibilidad entre la sangre del donante y del receptor. El primer paso antes de administrar una transfusión es tipificar y analizar la sangre del receptor. La tipificación de la sangre del receptor determina el estado ABO y Rh. Luego, la muestra se analiza para detectar cualquier aloanticuerpo que pueda reaccionar con la sangre del donante. [29] Se tarda unos 45 minutos en completarlo (según el método utilizado). El científico del banco de sangre también verifica los requisitos especiales del paciente (por ejemplo, la necesidad de sangre lavada, irradiada o negativa al CMV) y el historial del paciente para ver si se han identificado previamente anticuerpos y cualquier otra anomalía serológica.
Un resultado positivo justifica un panel de anticuerpos/investigación para determinar si es clínicamente significativo. Un panel de anticuerpos consiste en suspensiones de glóbulos rojos del grupo O preparadas comercialmente de donantes que han sido fenotipados para antígenos que corresponden a aloanticuerpos encontrados comúnmente y clínicamente significativos. Las células del donante pueden tener expresión homocigótica (p. ej. K+k+), heterocigótica (K+k-) o ninguna expresión de varios antígenos (K−k−). Los fenotipos de todas las células del donante que se están probando se muestran en un gráfico. El suero del paciente se prueba contra las diversas células del donante utilizando una prueba de Coombs indirecta . Con base en las reacciones del suero del paciente contra las células del donante, surgirá un patrón para confirmar la presencia de uno o más anticuerpos. No todos los anticuerpos son clínicamente significativos (es decir, causan reacciones transfusionales, HDN, etc.). Una vez que el paciente ha desarrollado un anticuerpo clínicamente significativo, es vital que el paciente reciba glóbulos rojos negativos al antígeno para prevenir futuras reacciones transfusionales. [30]
Si no hay anticuerpos presentes, se puede realizar una prueba cruzada inmediata en la que se incuban el suero del receptor y los glóbulos rojos del donante. En el método de centrifugación inmediata, se prueban dos gotas de suero del paciente contra una gota de suspensión al 3-5% de células del donante en un tubo de ensayo y se centrifugan en una serófuga. La aglutinación o hemólisis (es decir, prueba de Coombs positiva) en el tubo de ensayo es una reacción positiva. Si la prueba cruzada es positiva, entonces se necesita una investigación adicional. Los pacientes sin antecedentes de anticuerpos contra glóbulos rojos pueden calificar para la prueba cruzada asistida por computadora, que no implica la combinación del suero del paciente con las células del donante.
Si se sospecha la presencia de anticuerpos, primero se deben analizar las unidades del posible donante para detectar el antígeno correspondiente mediante su fenotipificación. A continuación, las unidades que no presenten antígeno se contrastan con el plasma del paciente mediante una técnica de antiglobulina/prueba cruzada indirecta a 37 grados Celsius para mejorar la reactividad y facilitar la lectura de la prueba.
En los casos urgentes en los que no se puede realizar la prueba cruzada y el riesgo de que baje la hemoglobina supera el riesgo de transfundir sangre no compatible, se utiliza sangre O-negativa y se realiza la prueba cruzada lo antes posible. La sangre O-negativa también se utiliza en niños y mujeres en edad fértil. En estos casos, es preferible que el laboratorio obtenga una muestra previa a la transfusión para que se pueda realizar un tipo y una prueba de detección para determinar el grupo sanguíneo real del paciente y comprobar si tiene aloanticuerpos.
Compatibilidad del sistema ABO y Rh para la transfusión de glóbulos rojos (eritrocitos)
Este cuadro muestra las posibles compatibilidades en la transfusión de sangre entre el donante y el receptor utilizando el sistema ABO y Rh. El símboloIndica compatibilidad.
Aglutinación (agrupamiento) de glóbulos rojos debido a una transfusión incorrecta.
Efectos adversos
De la misma manera que la farmacovigilancia supervisa la seguridad de los productos farmacéuticos , la hemovigilancia supervisa la seguridad de la sangre y los productos sanguíneos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como un sistema "... para identificar y prevenir la aparición o recurrencia de eventos no deseados relacionados con la transfusión, para aumentar la seguridad, eficacia y eficiencia de la transfusión sanguínea, cubriendo todas las actividades de la cadena de transfusión desde el donante hasta el receptor". El sistema debe incluir el seguimiento, la identificación, la notificación, la investigación y el análisis de eventos adversos, cuasi accidentes y reacciones relacionadas con la transfusión y la fabricación. [31] En el Reino Unido, estos datos son recopilados por una organización independiente llamada SHOT (Serious Hazards Of Transfusion). [32] Los sistemas de hemovigilancia se han establecido en muchos países con el objetivo de garantizar la seguridad de la sangre para transfusión, pero su configuración organizativa y principios operativos pueden variar. [33]
Las transfusiones de productos sanguíneos se asocian a diversas complicaciones, muchas de las cuales pueden agruparse como inmunológicas o infecciosas. Existe controversia sobre la posible degradación de la calidad durante el almacenamiento. [34]
Reacción inmunológica
Las reacciones hemolíticas agudas se definen según los Riesgos Graves de la Transfusión (SHOT) como "fiebre y otros síntomas/signos de hemólisis dentro de las 24 horas posteriores a la transfusión; confirmados por uno o más de los siguientes: una caída de Hb, aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH), prueba de antiglobulina directa (DAT) positiva, prueba cruzada positiva" [35]. Esto se debe a la destrucción de los glóbulos rojos del donante por los anticuerpos preformados del receptor. La mayoría de las veces, esto ocurre debido a errores administrativos o tipificación sanguínea ABO incorrecta y prueba cruzada que resulta en una falta de coincidencia en el tipo sanguíneo ABO entre el donante y el receptor. Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos, dolor en el pecho, dolor de espalda, [36] hemorragia, aumento de la frecuencia cardíaca , dificultad para respirar y caída rápida de la presión arterial . Cuando se sospecha, se debe detener la transfusión inmediatamente y enviar sangre para pruebas para evaluar la presencia de hemólisis. El tratamiento es de soporte. Puede ocurrir lesión renal debido a los efectos de la reacción hemolítica (nefropatía pigmentaria). [37] La gravedad de la reacción a la transfusión depende de la cantidad de antígeno del donante transfundido, la naturaleza de los antígenos del donante y la naturaleza y la cantidad de anticuerpos del receptor. [36]
Las reacciones hemolíticas retardadas ocurren más de 24 horas después de una transfusión. Por lo general, ocurren dentro de los 28 días posteriores a la transfusión. Pueden deberse a un bajo nivel de anticuerpos presentes antes del inicio de la transfusión, que no son detectables en las pruebas previas a la transfusión; o al desarrollo de un nuevo anticuerpo contra un antígeno en la sangre transfundida. Por lo tanto, la reacción hemolítica retardada no se manifiesta hasta después de 24 horas, cuando hay suficientes anticuerpos disponibles para provocar una reacción. Los macrófagos eliminan los glóbulos rojos de la circulación sanguínea hacia el hígado y el bazo para destruirlos, lo que conduce a la hemólisis extravascular. Este proceso generalmente está mediado por anticuerpos anti-Rh y anti-Kidd. Sin embargo, este tipo de reacción transfusional es menos grave en comparación con la reacción transfusional hemolítica aguda. [36]
Las reacciones febriles no hemolíticas son, junto con las reacciones alérgicas a las transfusiones, el tipo más común de reacción a las transfusiones de sangre y se producen debido a la liberación de señales químicas inflamatorias liberadas por los glóbulos blancos en la sangre donada almacenada [22] o al ataque a los glóbulos blancos del donante por los anticuerpos del receptor. [36] Este tipo de reacción ocurre en aproximadamente el 7% de las transfusiones. La fiebre generalmente dura poco y se trata con antipiréticos , y las transfusiones pueden finalizar siempre que se descarte una reacción hemolítica aguda. Esta es una razón para el uso ahora generalizado de la leucorreducción: la filtración de los glóbulos blancos del donante de las unidades de productos de glóbulos rojos. [22]
Las reacciones alérgicas a las transfusiones son causadas por anticuerpos antialérgenos IgE. Cuando los anticuerpos se unen a sus antígenos, los mastocitos y los basófilos liberan histamina . Los anticuerpos IgE del lado del donante o del receptor pueden causar la reacción alérgica. Es más común en pacientes que tienen afecciones alérgicas como la fiebre del heno . El paciente puede sentir picazón o tener urticaria, pero los síntomas suelen ser leves y se pueden controlar deteniendo la transfusión y administrando antihistamínicos . [36]
Las reacciones anafilácticas son afecciones alérgicas raras y potencialmente mortales causadas por anticuerpos IgA antiproteína plasmática. En los pacientes con deficiencia selectiva de inmunoglobulina A , se presume que la reacción es causada por anticuerpos IgA en el plasma del donante. El paciente puede presentar síntomas de fiebre, sibilancia, tos, dificultad para respirar y shock circulatorio . Es necesario un tratamiento urgente con epinefrina . [36]
La púrpura postransfusional es una complicación extremadamente rara que ocurre después de una transfusión de hemoderivados y está asociada con la presencia de anticuerpos en la sangre del paciente dirigidos contra las plaquetas HPA (antígeno plaquetario humano) tanto del donante como del receptor. Los receptores que carecen de esta proteína desarrollan una sensibilización a esta proteína debido a transfusiones previas o embarazos previos, pueden desarrollar trombocitopenia, sangrado en la piel y pueden presentar una coloración violácea de la piel que se conoce como púrpura . La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) es el tratamiento de elección. [36] [38]
La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) es un síndrome similar al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que se desarrolla durante o dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión de un producto sanguíneo que contiene plasma. En este tipo de reacción, a menudo se presentan fiebre, hipotensión, disnea y taquicardia. Para realizar un diagnóstico definitivo, los síntomas deben aparecer dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión, debe haber hipoxemia, debe haber evidencia radiográfica de infiltrados bilaterales y no debe haber evidencia de hipertensión auricular izquierda (sobrecarga de líquidos). [39] Ocurre en el 15% de los pacientes transfundidos con una tasa de mortalidad del 5 al 10%. Los factores de riesgo del receptor incluyen: enfermedad hepática terminal, sepsis, neoplasias hematológicas, sepsis y pacientes ventilados. Los anticuerpos contra los antígenos de neutrófilos humanos (HNA) y los antígenos leucocitarios humanos (HLA) se han asociado con este tipo de reacción transfusional. Los anticuerpos del donante que interactúan con el tejido receptor positivo al antígeno provocan la liberación de citocinas inflamatorias, lo que provoca una fuga capilar pulmonar. El tratamiento es de apoyo. [40]
La sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO) es una reacción común, aunque subdiagnosticada, a la transfusión de productos sanguíneos que consiste en la aparición o exacerbación de tres de los siguientes síntomas dentro de las 6 horas posteriores al cese de la transfusión: dificultad respiratoria aguda, péptido natriurético cerebral (BNP) elevado, presión venosa central (CVP) elevada, evidencia de insuficiencia cardíaca izquierda, evidencia de balance hídrico positivo y/o evidencia radiográfica de congestión vascular pulmonar. [39] Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad renal son más susceptibles a la sobrecarga de volumen. Para pacientes especialmente vulnerables, una unidad estándar de glóbulos rojos podría dividirse mediante una técnica estéril en el banco de sangre y administrarse durante 8 horas en lugar de las 4 horas estándar. La transfusión de plasma es especialmente propensa a causar TACO porque generalmente se requieren grandes volúmenes para brindar algún beneficio terapéutico.
La enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión ocurre con frecuencia en pacientes inmunodeficientes en los que el organismo del receptor no logró eliminar las células T del donante. En cambio, las células T del donante atacan las células del receptor. Ocurre una semana después de la transfusión. [36] La fiebre, el sarpullido y la diarrea se asocian a menudo con este tipo de reacción a la transfusión. La tasa de mortalidad es alta, ya que el 89,7% de los pacientes mueren después de 24 días. El tratamiento inmunosupresor es la forma más común de tratamiento. [41] La irradiación y la leucorreducción de los productos sanguíneos son necesarias para los pacientes de alto riesgo para evitar que las células T ataquen a las células del receptor. [36]
Infección
Se ha sugerido que el uso de una mayor cantidad de glóbulos rojos aumenta el riesgo de infecciones, no solo las infecciones transmitidas por transfusión, sino también debido a un fenómeno conocido como inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM). La TRIM puede ser causada por macrófagos y sus subproductos. [42] En aquellos a quienes se les administraron glóbulos rojos solo con anemia significativa (estrategia "restrictiva"), las tasas de infección grave fueron del 10,6%, mientras que en aquellos a quienes se les administró sangre roja con niveles más leves de anemia (estrategia "liberal"), las tasas de infección grave fueron del 12,7%. [43]
En raras ocasiones, los productos sanguíneos se contaminan con bacterias. Esto puede provocar una infección potencialmente mortal conocida como infección bacteriana transmitida por transfusión. El riesgo de infección bacteriana grave se estima, a partir de 2020 [actualizar], en aproximadamente 1 de cada 2500 transfusiones de plaquetas y 1 de cada 2 000 000 de transfusiones de glóbulos rojos. [44] La contaminación de los productos sanguíneos, aunque poco frecuente, sigue siendo más común que la infección propiamente dicha. La razón por la que las plaquetas se contaminan con más frecuencia que otros productos sanguíneos es que se almacenan a temperatura ambiente durante períodos cortos de tiempo. La contaminación también es más común con una duración de almacenamiento más prolongada, especialmente si eso significa más de 5 días. Las fuentes de contaminantes incluyen la sangre del donante, la piel del donante, la piel del flebotomista y los recipientes. Los organismos contaminantes varían mucho e incluyen la flora cutánea, la flora intestinal y los organismos ambientales. Hay muchas estrategias en marcha en los centros de donación de sangre y los laboratorios para reducir el riesgo de contaminación. Un diagnóstico definitivo de infección bacteriana transmitida por transfusión incluye la identificación de un cultivo positivo en el receptor (sin un diagnóstico alternativo), así como la identificación del mismo organismo en la sangre del donante.
Desde la aparición de las pruebas de detección del VIH en la sangre de donantes a mediados o finales de los años 1980, por ejemplo, la prueba ELISA de 1985 , la transmisión del VIH durante las transfusiones ha disminuido drásticamente. Las pruebas anteriores de la sangre de donantes solo incluían pruebas de anticuerpos contra el VIH. Sin embargo, debido a la infección latente (el "período ventana" en el que un individuo es infeccioso, pero no ha tenido tiempo de desarrollar anticuerpos), se pasaron por alto muchos casos de sangre seropositiva al VIH. El desarrollo de una prueba de ácido nucleico para el ARN del VIH-1 ha reducido drásticamente la tasa de seropositividad de la sangre de donantes a aproximadamente 1 en 3 millones de unidades. Como la transmisión del VIH no significa necesariamente infección por VIH, esta última podría ocurrir a una tasa aún menor.
La transmisión de la hepatitis C por transfusión actualmente se sitúa en una tasa de aproximadamente 1 por cada 2 millones de unidades. Al igual que en el caso del VIH, esta baja tasa se ha atribuido a la capacidad de detectar tanto anticuerpos como ácidos nucleicos del ARN viral en la sangre de los donantes.
La ineficacia o la eficacia insuficiente de una determinada unidad de hemoderivado, si bien no es en sí una "complicación" , puede conducir indirectamente a complicaciones, además de hacer que una transfusión no logre su objetivo clínico total o parcialmente. Esto puede ser especialmente significativo para ciertos grupos de pacientes, como los que necesitan cuidados intensivos o los neonatos.
En el caso de los glóbulos rojos (RBC), el producto que se transfunde con mayor frecuencia, la eficacia de la transfusión puede ser deficiente si las unidades se dañan por la llamada lesión por almacenamiento, una serie de cambios bioquímicos y biomecánicos que se producen durante el almacenamiento. En el caso de los glóbulos rojos, esto puede reducir la viabilidad y la capacidad de oxigenación de los tejidos. [46] Aunque algunos de los cambios bioquímicos son reversibles después de la transfusión de sangre, [47] los cambios biomecánicos lo son menos, [48] y los productos de rejuvenecimiento aún no pueden revertir adecuadamente este fenómeno. [49] Ha habido controversia sobre si la edad de una unidad de producto determinada es un factor en la eficacia de la transfusión, específicamente sobre si la sangre "más vieja" aumenta directa o indirectamente los riesgos de complicaciones. [50] [51] Los estudios no han sido consistentes a la hora de responder a esta pregunta, [52] algunos muestran que la sangre más vieja es de hecho menos eficaz, pero otros no muestran tal diferencia; [53] [54] Estos avances están siendo seguidos de cerca por los banqueros de sangre de los hospitales , que son los médicos, normalmente patólogos, que recogen y gestionan los inventarios de unidades de sangre transfundibles.
Existen ciertas medidas regulatorias para minimizar las lesiones por almacenamiento de glóbulos rojos, incluyendo una vida útil máxima (actualmente 42 días), un umbral máximo de autohemólisis (actualmente 1% en los EE. UU., 0,8% en Europa) y un nivel mínimo de supervivencia de glóbulos rojos post-transfusión in vivo (actualmente 75% después de 24 horas). [55] Sin embargo, todos estos criterios se aplican de manera universal que no tiene en cuenta las diferencias entre unidades de producto. [56] Por ejemplo, la prueba de supervivencia de glóbulos rojos post-transfusión in vivo se realiza en una muestra de voluntarios sanos, y luego se presume el cumplimiento para todas las unidades de glóbulos rojos según los estándares de procesamiento universales (GMP) (la supervivencia de glóbulos rojos por sí sola no garantiza la eficacia, pero es un prerrequisito necesario para la función celular y, por lo tanto, sirve como un proxy regulatorio). Las opiniones varían en cuanto a la "mejor" manera de determinar la eficacia de la transfusión en un paciente in vivo . [57] En general, todavía no existen pruebas in vitro para evaluar la calidad o predecir la eficacia de unidades específicas de productos sanguíneos de glóbulos rojos antes de su transfusión, aunque se están explorando pruebas potencialmente relevantes basadas en las propiedades de la membrana de los glóbulos rojos, como la deformabilidad de los eritrocitos [58] y la fragilidad de los eritrocitos (mecánica). [59]
Los médicos han adoptado un denominado "protocolo restrictivo", en el que las transfusiones se reducen al mínimo, en parte debido a las incertidumbres observadas en torno a las lesiones por almacenamiento, además de los costos directos e indirectos muy altos de las transfusiones. [60] [61] [62] Sin embargo, el protocolo restrictivo no es una opción para algunos pacientes especialmente vulnerables que pueden requerir los mayores esfuerzos posibles para restablecer rápidamente la oxigenación tisular.
Aunque las transfusiones de plaquetas son mucho menos numerosas (en relación con las de glóbulos rojos), la lesión por almacenamiento de plaquetas y la consiguiente pérdida de eficacia también son una preocupación. [63]
Otro
Se ha observado una relación entre la transfusión sanguínea intraoperatoria y la recurrencia del cáncer en el cáncer colorrectal. [64] En el cáncer de pulmón, la transfusión sanguínea intraoperatoria se ha asociado con una recurrencia más temprana del cáncer, peores tasas de supervivencia y peores resultados después de la resección pulmonar. [65] [66] La supresión del sistema inmunológico por transfusión sanguínea se ha implicado en más de 10 tipos diferentes de cáncer , a través de mecanismos que involucran el sistema inmunológico innato y adaptativo. [67] Cinco mecanismos principales para esto incluyen el conjunto de linfocitos T , células supresoras derivadas de mieloides (MDSC), macrófagos asociados a tumores (TAM), células asesinas naturales (NKC) y células dendríticas (DC). La transfusión sanguínea puede modular la actividad de los linfocitos T citotóxicos CD8+ antitumorales (CD8+/CTL), la respuesta temporal de los Tregs y la vía de señalización STAT3 . El papel de la respuesta inmune antitumoral en la terapia contra el cáncer se exploró históricamente a través del uso de bacterias para mejorar la respuesta inmune antitumoral y más recientemente en la inmunoterapia celular . [67] Sin embargo, el impacto de la inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM) en la progresión del cáncer no se ha establecido definitivamente y requiere más estudios. [68]
En estudios retrospectivos, la transfusión de sangre se ha asociado con peores resultados después de la cirugía citorreductora y la HIPEC . [69] Sin embargo, la correlación no prueba causalidad, y los pacientes transfundidos a menudo tienen cirugías más complicadas y más enfermedades cardiopulmonares subyacentes en comparación con los pacientes no transfundidos; las conclusiones deben basarse en ensayos controlados aleatorios prospectivos .
La hipotermia puede producirse con transfusiones de grandes cantidades de productos sanguíneos que normalmente se almacenan a bajas temperaturas. La temperatura corporal central puede descender hasta 32 °C y puede producir alteraciones fisiológicas. La prevención debe realizarse calentando la sangre a temperatura ambiente antes de las transfusiones. Existen dispositivos para calentar la sangre que evitan la hemólisis que se produciría con prácticas inseguras como el uso de microondas. [70]
Las transfusiones con grandes cantidades de glóbulos rojos, ya sea por hemorragia grave o por ineficacia de la transfusión (véase más arriba), pueden provocar una tendencia al sangrado. Se cree que el mecanismo se debe a la coagulación intravascular diseminada, junto con la dilución de las plaquetas y los factores de coagulación del receptor. Se indica una vigilancia estrecha y transfusiones de plaquetas y plasma cuando sea necesario. La lesión hemorrágica progresiva (HPI) en pacientes con traumatismo craneoencefálico puede empeorar con estrategias de transfusión liberales. [71]
La alcalosis metabólica puede ocurrir con transfusiones masivas de sangre debido a la descomposición del citrato almacenado en la sangre en bicarbonato. Sin embargo, la acidemia es común en pacientes que reciben transfusiones masivas y el equilibrio ácido-base se ve afectado por factores complejos. [72]
La hipocalcemia también puede ocurrir con transfusiones masivas de sangre debido al complejo del citrato con el calcio sérico. Los niveles de calcio por debajo de 0,9 mmol/L deben tratarse. [73]
Los atletas han recurrido al dopaje sanguíneo para aumentar su resistencia física. [74] La falta de conocimiento y de experiencia insuficiente puede convertir una transfusión sanguínea en un evento peligroso. Por ejemplo, un almacenamiento inadecuado que implique congelación y descongelación, o una incompatibilidad leve entre antígenos, podría provocar hemólisis.
Frecuencia de uso
En todo el mundo se transfunden alrededor de 85 millones de unidades de glóbulos rojos cada año. [4] La demanda mundial es mucho mayor y existe una necesidad insatisfecha de sangre segura para transfusión en muchos países de ingresos bajos y medios. [75]
En los Estados Unidos, se realizaron casi 3 millones de transfusiones de sangre durante las hospitalizaciones en 2011, lo que lo convierte en el procedimiento más común realizado. La tasa de hospitalizaciones con transfusión de sangre casi se duplicó desde 1997, de una tasa de 40 a 95 hospitalizaciones por cada 10 000 habitantes. Fue el procedimiento más común realizado para pacientes de 45 años de edad o más en 2011, y entre los cinco más comunes para pacientes entre 1 y 44 años. [76]
Según el New York Times : "Los cambios en la medicina han eliminado la necesidad de millones de transfusiones de sangre, lo que es una buena noticia para los pacientes que se someten a procedimientos como bypasses coronarios y otros procedimientos que antes requerían mucha sangre". Y, "Los ingresos de los bancos de sangre están cayendo, y la disminución puede llegar a $ 1.5 mil millones al año este año [2014] desde un máximo de $ 5 mil millones en 2008". En 2014, la Cruz Roja predijo pérdidas de empleo de hasta 12.000 en los próximos tres a cinco años, aproximadamente una cuarta parte del total en la industria. [77] A partir de 2019, la tendencia de disminución de las transfusiones parecía estar estabilizándose, con 10.852.000 unidades de glóbulos rojos transfundidas en los Estados Unidos. [78]
Historia
A partir de los experimentos de William Harvey sobre la circulación de la sangre, la investigación documentada sobre la transfusión de sangre comenzó en el siglo XVII, con experimentos exitosos de transfusión entre animales. Sin embargo, los sucesivos intentos de los médicos de transfundir sangre animal a humanos dieron resultados variables, a menudo fatales. [79]
Se dice a veces que el Papa Inocencio VIII recibió "la primera transfusión de sangre del mundo" de manos de su médico judío italiano Giacomo di San Genesio, quien le hizo beber (por la boca) la sangre de tres niños de 10 años. Los niños murieron, al igual que el propio Papa. Sin embargo, las pruebas de esta historia no son fiables y se consideran un posible libelo de sangre antijudío . [80]
Primeros intentos
Sangre animal
Richard Lower fue pionero en la primera transfusión de sangre de animal a humano en 1665 en la Royal Society .
En la década de 1660, el médico Richard Lower, que trabajaba en la Royal Society , comenzó a estudiar los efectos de los cambios en el volumen sanguíneo sobre la función circulatoria y desarrolló métodos para el estudio de la circulación cruzada en animales, evitando la coagulación mediante conexiones arteriovenosas cerradas. Los nuevos instrumentos que fue capaz de idear le permitieron realizar la primera transfusión de sangre documentada con éxito de manera fiable delante de sus distinguidos colegas de la Royal Society. [ cita requerida ]
Según el relato de Lower, "... hacia finales de febrero de 1665, seleccioné un perro de tamaño mediano, le abrí la vena yugular y le extraje sangre hasta que casi se quedó sin fuerzas. Luego, para compensar la gran pérdida de este perro con la sangre de un segundo, introduje sangre de la arteria cervical de un mastín bastante grande, que había estado atado junto al primero, hasta que este último animal mostró... que estaba demasiado lleno... por la sangre que fluía". Después de "coser las venas yugulares", el animal se recuperó "sin ningún signo de malestar o de disgusto".
Lower había realizado la primera transfusión de sangre entre animales. Luego "el Honorable [Robert] Boyle le pidió que informara a la Royal Society sobre el procedimiento para todo el experimento", lo que hizo en diciembre de 1665 en las Philosophical Transactions de la Sociedad . [81]
La primera transfusión de sangre de un animal a un ser humano fue administrada por el Dr. Jean-Baptiste Denys , eminente médico del rey Luis XIV de Francia, el 15 de junio de 1667. [82] Transfundió la sangre de una oveja a un niño de 15 años, que sobrevivió a la transfusión. [83] Denys realizó otra transfusión a un trabajador, que también sobrevivió. Ambos casos probablemente se debieron a la pequeña cantidad de sangre que realmente se transfundió a estas personas. Esto les permitió soportar la reacción alérgica .
El tercer paciente de Denys que recibió una transfusión de sangre fue el barón sueco Gustaf Bonde . Recibió dos transfusiones. Después de la segunda transfusión, Bonde murió. [84] En el invierno de 1667, Denys realizó varias transfusiones a Antoine Mauroy con sangre de ternera. En la tercera transfusión, Mauroy murió. [85]
Seis meses después, en Londres, Lower realizó la primera transfusión humana de sangre animal en Gran Bretaña, donde "supervisó la introducción en el brazo [de un paciente] en varios momentos de algunas onzas de sangre de oveja en una reunión de la Royal Society, y sin ningún inconveniente para él". El receptor fue Arthur Coga, "el sujeto de una forma inofensiva de locura". Se utilizó sangre de oveja debido a la especulación sobre el valor del intercambio de sangre entre especies; se había sugerido que la sangre de un cordero manso podría calmar el espíritu tempestuoso de una persona agitada y que los tímidos podrían volverse extrovertidos con sangre de criaturas más sociables. Coga recibió 20 chelines (equivalentes a £ 217 en 2023) para participar en el experimento. [86]
Lower fue pionero en el desarrollo de nuevos dispositivos para el control preciso del flujo sanguíneo y la transfusión de sangre; sus diseños eran sustancialmente iguales a las jeringas y catéteres modernos . [81] Poco después, Lower se mudó a Londres, donde su creciente práctica pronto lo llevó a abandonar la investigación. [87]
Estos primeros experimentos con sangre animal provocaron una acalorada controversia en Gran Bretaña y Francia. [84] Finalmente, en 1668, la Royal Society y el gobierno francés prohibieron el procedimiento. El Vaticano condenó estos experimentos en 1670. Las transfusiones de sangre cayeron en el olvido durante los siguientes 150 años. [ cita requerida ]
Sangre humana
James Blundell transfundió sangre humana con éxito en 1818.
La ciencia de la transfusión de sangre se remonta a la primera década del siglo XX, cuando el descubrimiento de distintos tipos de sangre condujo a la práctica de mezclar algo de sangre del donante y del receptor antes de la transfusión (una forma temprana de compatibilidad cruzada ). [ cita requerida ]
A principios del siglo XIX, el obstetra británico Dr. James Blundell intentó tratar las hemorragias mediante la transfusión de sangre humana utilizando una jeringa. En 1818, después de experimentos con animales, realizó la primera transfusión exitosa de sangre humana para tratar la hemorragia posparto . Blundell utilizó al esposo de la paciente como donante y extrajo cuatro onzas de sangre de su brazo para transfundirla a su esposa. Durante los años 1825 y 1830, Blundell realizó 10 transfusiones, cinco de las cuales fueron beneficiosas, y publicó sus resultados. También inventó una serie de instrumentos para la transfusión de sangre. [88] Ganó una cantidad sustancial de dinero con este esfuerzo, aproximadamente $ 2 millones ($ 50 millones de dólares reales ). [89]
Sin embargo, las primeras transfusiones eran riesgosas y muchas de ellas provocaban la muerte del paciente. A finales del siglo XIX, la transfusión de sangre se consideraba un procedimiento riesgoso y dudoso, y la comunidad médica la rechazaba en gran medida.
En Edimburgo se continuó trabajando para emular a James Blundell. En 1845, el Edinburgh Journal describió la transfusión de sangre exitosa a una mujer con un sangrado uterino severo. Las transfusiones posteriores tuvieron éxito con pacientes del profesor James Young Simpson , en cuyo honor se bautizó el pabellón de maternidad Simpson Memorial en Edimburgo. [90]
A finales del siglo XIX surgieron varios informes aislados de transfusiones exitosas. [91] La serie más grande de transfusiones exitosas tempranas tuvo lugar en el Hospital Real de Edimburgo entre 1885 y 1892. Edimburgo se convirtió más tarde en el hogar de los primeros servicios de donación y transfusión de sangre. [90]
Siglo XX
William Stewart Halsted , MD (1852–1922) realizó una de las primeras transfusiones de sangre en los Estados Unidos.
Landsteiner descubrió que la mezcla de sangre de dos individuos incompatibles produce efectos adversos. Descubrió que la mezcla de tipos incompatibles desencadena una respuesta inmunitaria y los glóbulos rojos se agrupan. La reacción inmunológica se produce cuando el receptor de una transfusión de sangre tiene anticuerpos contra los glóbulos rojos del donante. La destrucción de los glóbulos rojos libera hemoglobina libre en el torrente sanguíneo, lo que puede tener consecuencias fatales. El trabajo de Landsteiner hizo posible determinar el grupo sanguíneo y permitió que las transfusiones de sangre se realizaran de forma mucho más segura. Por su descubrimiento ganó el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1930; desde entonces se han descubierto muchos otros grupos sanguíneos . [ cita requerida ]
A George Washington Crile se le atribuye la realización de la primera cirugía utilizando una transfusión de sangre directa en 1906 en el Hospital St. Alexis de Cleveland mientras era profesor de cirugía en la Universidad Case Western Reserve . [92]
Jan Janský también descubrió los grupos sanguíneos humanos; en 1907 clasificó la sangre en cuatro grupos: I, II, III, IV. [93] Su nomenclatura todavía se utiliza en Rusia y en los estados de la antigua URSS, en los que los tipos de sangre O, A, B y AB se designan respectivamente I, II, III y IV.
La técnica de tipificación sanguínea de Moss de 1910 del Dr. William Lorenzo Moss (1876-1957) se utilizó ampliamente hasta la Segunda Guerra Mundial . [94] [95]
William Stewart Halsted , MD (1852–1922), un cirujano estadounidense, realizó una de las primeras transfusiones de sangre en los Estados Unidos. Lo habían llamado para que viera a su hermana después de que ella diera a luz. La encontró moribunda por la pérdida de sangre y, en un acto audaz, extrajo su propia sangre, la transfundió a su hermana y luego la operó para salvarle la vida. [96]
Los bancos de sangre en la Primera Guerra Mundial
El Dr. Luis Agote ( 2º desde la derecha ) supervisando una de las primeras transfusiones de sangre seguras y efectivas en 1914Vidrio antiguo utilizado para transfusión de sangre.
Si bien las primeras transfusiones debían realizarse directamente del donante al receptor antes de la coagulación , se descubrió que añadiendo anticoagulante y refrigerando la sangre era posible almacenarla durante algunos días, abriendo así el camino para el desarrollo de los bancos de sangre . John Braxton Hicks fue el primero en experimentar con métodos químicos para evitar la coagulación de la sangre en el Hospital St Mary's de Londres a finales del siglo XIX. Sin embargo, sus intentos, utilizando fosfato de sodio , resultaron infructuosos.
El médico belga Albert Hustin realizó la primera transfusión no directa el 27 de marzo de 1914, aunque se trató de una solución diluida de sangre. El médico argentino Luis Agote utilizó una solución mucho menos diluida en noviembre del mismo año. Ambos utilizaron citrato de sodio como anticoagulante. [97]
La Primera Guerra Mundial (1914-1918) actuó como catalizador para el rápido desarrollo de los bancos de sangre y las técnicas de transfusión. Francis Peyton Rous y Joseph R. Turner, de la Universidad Rockefeller (en aquel entonces Instituto Rockefeller de Investigación Médica), hicieron los primeros descubrimientos importantes: la tipificación de la sangre era necesaria para evitar la coagulación y las muestras de sangre podían conservarse mediante un tratamiento químico. [98] [99] Su primer informe, de marzo de 1915, demostró que la gelatina, el agar, los extractos de suero sanguíneo, el almidón y la albúmina de res resultaron ser conservantes inútiles. [100]
Sin embargo, basándose en el mismo experimento, descubrieron que una mezcla de citrato de sodio y solución de glucosa ( dextrosa ) era un conservante perfecto; como informaron en la edición de febrero del Journal of Experimental Medicine , la sangre conservada era como la sangre fresca y que "funciona excelentemente cuando se reintroduce en el cuerpo". [101] La sangre se podía conservar hasta cuatro semanas. Un experimento complementario con una mezcla de citrato y sacarosa (sacarosa) también fue un éxito y pudo mantener las células sanguíneas durante dos semanas. [102] Este uso de citrato y azúcares, a veces conocido como solución de Rous-Turner, fue la base para el desarrollo de los bancos de sangre y la mejora del método de transfusión. [103] [104]
Otro descubrimiento de Rous y Turner fue el paso más crítico en la seguridad de la transfusión sanguínea. Rous era muy consciente de que el concepto de Landsteiner sobre los tipos de sangre aún no había encontrado un valor práctico, como señaló: "El destino del esfuerzo de Landsteiner por llamar la atención sobre la relación práctica de las diferencias de grupo en la sangre humana proporciona un ejemplo exquisito de conocimiento que marca el tiempo en la técnica. La transfusión aún no se hacía porque (al menos hasta 1915), el riesgo de coagulación era demasiado grande". [105] En junio de 1915, publicaron un informe crucial en el Journal of the American Medical Association en el que afirmaban que la aglutinación se podía evitar si las muestras de sangre del donante y del receptor se analizaban antes. Lo que denominaron un método rápido y sencillo para comprobar la compatibilidad sanguínea: se utilizaba citrato de sodio para diluir las muestras de sangre y, tras mezclar la sangre del receptor y del donante en proporciones de 9:1 y 1:1, la sangre se aglutinaba o permanecía acuosa después de 15 minutos. Según sus consejos, "siempre se debe elegir sangre sin grumos, si es posible". [106]
El médico y teniente canadiense Lawrence Bruce Robertson contribuyó decisivamente a persuadir al Cuerpo Médico del Ejército Real para que adoptara el uso de transfusiones de sangre en los puestos de asistencia para heridos. En octubre de 1915, Robertson realizó su primera transfusión en tiempos de guerra con una jeringa a un paciente que tenía múltiples heridas de metralla. A esto le siguieron cuatro transfusiones posteriores en los meses siguientes, y su éxito fue informado a Sir Walter Morley Fletcher , director del Comité de Investigación Médica . [107]
Robertson publicó sus hallazgos en el British Medical Journal en 1916 y, con la ayuda de algunas personas afines (incluido el eminente médico Edward William Archibald ), pudo persuadir a las autoridades británicas de los méritos de la transfusión de sangre. Robertson estableció el primer aparato de transfusión de sangre en un puesto de evacuación de heridos en el frente occidental en la primavera de 1917. [107] [108] Robertson no realizó pruebas de compatibilidad cruzada, por lo que una persona murió de hemólisis en su transfusión de 1916 y tres en 1917. [109]
Oswald Hope Robertson , un investigador médico y oficial del ejército de los EE. UU. , fue asignado al RAMC en 1917, donde jugó un papel decisivo en el establecimiento de los primeros bancos de sangre en preparación para la anticipada Tercera Batalla de Ypres . [110] Usó citrato de sodio como anticoagulante; la sangre se extraía de punciones en la vena y se almacenaba en botellas en las estaciones de evacuación de víctimas británicas y estadounidenses a lo largo del frente. Robertson también experimentó con la conservación de glóbulos rojos separados en botellas heladas. [108] Geoffrey Keynes , un cirujano británico, desarrolló una máquina portátil que podía almacenar sangre para permitir que las transfusiones se realizaran más fácilmente.
Expansión
Alexander Bogdanov fundó un instituto científico para investigar los efectos de la transfusión de sangre en Moscú, en 1925.
El secretario de la Cruz Roja Británica , Percy Lane Oliver , estableció el primer servicio de donación de sangre del mundo en 1921. En ese año, Oliver fue contactado por el King's College Hospital , donde necesitaban urgentemente un donante de sangre. [111] Después de proporcionar un donante, Oliver se dedicó a organizar un sistema para el registro voluntario de donantes de sangre en clínicas de todo Londres, con Sir Geoffrey Keynes designado como asesor médico. Los voluntarios fueron sometidos a una serie de pruebas físicas para establecer su grupo sanguíneo . El Servicio de Transfusión de Sangre de Londres era gratuito y se expandió rápidamente en sus primeros años de funcionamiento. En 1925 brindaba servicios a casi 500 pacientes; se incorporó a la estructura de la Cruz Roja Británica en 1926. Se desarrollaron sistemas similares en otras ciudades, incluidas Sheffield , Manchester y Norwich , y el trabajo del servicio comenzó a atraer la atención internacional. Francia, Alemania, Austria, Bélgica, Australia y Japón establecieron servicios similares. [112]
En 1925, Alexander Bogdanov fundó en Moscú una institución académica dedicada a la ciencia de la transfusión de sangre. Bogdanov estaba motivado, al menos en parte, por la búsqueda de la eterna juventud , y comentó con satisfacción la mejora de su vista, la suspensión de la calvicie y otros síntomas positivos después de recibir 11 transfusiones de sangre completa . Bogdanov murió en 1928 como resultado de uno de sus experimentos, cuando le transfundieron la sangre de un estudiante con malaria y tuberculosis . [113] Siguiendo el ejemplo de Bogdanov, Vladimir Shamov y Sergei Yudin en la URSS fueron pioneros en la transfusión de sangre cadavérica de donantes recientemente fallecidos. Yudin realizó dicha transfusión con éxito por primera vez el 23 de marzo de 1930 e informó sobre sus primeras siete transfusiones clínicas con sangre cadavérica en el Cuarto Congreso de Cirujanos Ucranianos en Járkov en septiembre. Sin embargo, este método nunca se utilizó ampliamente, ni siquiera en la Unión Soviética. Sin embargo, la Unión Soviética fue la primera en establecer una red de instalaciones para recolectar y almacenar sangre para su uso en transfusiones en hospitales.
Cartel británico de 1944 que animaba a la gente a donar sangre para el esfuerzo bélico
Frederic Durán-Jordà estableció uno de los primeros bancos de sangre durante la Guerra Civil Española en 1936. Duran se unió al Servicio de Transfusión del Hospital de Barcelona al comienzo del conflicto, pero el hospital pronto se vio abrumado por la demanda de sangre y la escasez de donantes disponibles. Con el apoyo del Departamento de Salud del Ejército Republicano Español , Duran estableció un banco de sangre para el uso de soldados heridos y civiles. Los 300-400 ml de sangre extraída se mezclaron con una solución de citrato al 10% en un matraz Erlenmeyer Duran modificado. La sangre se almacenó en un recipiente de vidrio estéril cerrado bajo presión a 2 °C. Durante 30 meses de trabajo, el Servicio de Transfusión de Barcelona registró casi 30.000 donantes y procesó 9.000 litros de sangre. [114]
En 1937, Bernard Fantus , director de terapéutica en el Hospital del Condado de Cook en Chicago , estableció el primer banco de sangre hospitalario en los Estados Unidos . Al establecer un laboratorio hospitalario que conservaba, refrigeraba y almacenaba la sangre de los donantes, Fantus acuñó el término "banco de sangre". En pocos años, se establecieron bancos de sangre hospitalarios y comunitarios en todo Estados Unidos. [115] Hasta mediados de la Segunda Guerra Mundial, los bancos de sangre estadounidenses recién establecidos rechazaron a los donantes afroamericanos. Durante la guerra, a las personas negras se les permitió donar sangre, pero la sangre donada se etiquetaba como adecuada solo para la transfusión a otra persona de la misma raza. [116]
Frederic Durán-Jordà huyó a Gran Bretaña en 1938 y trabajó con la Dra. Janet Vaughan en la Escuela de Medicina Real de Postgrado del Hospital Hammersmith para establecer un sistema de bancos de sangre nacionales en Londres. [117] Con el estallido de la guerra que parecía inminente en 1938, el Ministerio de Guerra creó el Depósito de Suministro de Sangre del Ejército (ABSD) en Bristol, dirigido por Lionel Whitby y con el control de cuatro grandes depósitos de sangre en todo el país. La política británica durante la guerra fue la de suministrar sangre al personal militar desde depósitos centralizados, en contraste con el enfoque adoptado por los estadounidenses y los alemanes, donde se sangraba a las tropas en el frente para proporcionar la sangre necesaria. El método británico demostró ser más exitoso a la hora de satisfacer adecuadamente todos los requisitos, y se sangró a más de 700.000 donantes en el transcurso de la guerra. Este sistema evolucionó hasta convertirse en el Servicio Nacional de Transfusión de Sangre establecido en 1946, el primer servicio nacional en implementarse. [118]
Se cuentan historias de nazis en Europa del Este durante la Segunda Guerra Mundial que utilizaron a niños cautivos como donantes de sangre involuntarios en reiteradas ocasiones. [119]
Gordon R. Ward, escribiendo en las columnas de correspondencia del British Medical Journal , propuso el uso de plasma sanguíneo como sustituto de la sangre completa y con fines de transfusión ya en 1918. Al comienzo de la Segunda Guerra Mundial , se utilizó plasma líquido en Gran Bretaña. Un gran proyecto, conocido como "Sangre para Gran Bretaña", comenzó en agosto de 1940 para recolectar sangre en los hospitales de la ciudad de Nueva York para la exportación de plasma a Gran Bretaña . Los Cirujanos Generales del Ejército y la Marina desarrollaron un paquete de plasma liofilizado, en colaboración con el Consejo Nacional de Investigación , [120] que redujo las roturas y simplificó mucho el transporte, el empaquetado y el almacenamiento. [121]
Charles R. Drew supervisó la producción de plasma sanguíneo para su envío a Gran Bretaña durante la Segunda Guerra Mundial.
El plasma seco resultante se presentó en dos latas que contenían botellas de 400 ml. Una botella contenía suficiente agua destilada para reconstituir el plasma seco contenido en la otra botella. En unos tres minutos, el plasma estaría listo para usarse y podría mantenerse fresco durante unas cuatro horas. [122] El Dr. Charles R. Drew fue designado supervisor médico y pudo transformar los métodos de probeta en la primera técnica exitosa para la producción en masa.
Otro avance importante se produjo entre 1937 y 1940, cuando Karl Landsteiner (1868-1943), Alex Wiener, Philip Levine y RE Stetson descubrieron el sistema de grupos sanguíneos Rhesus , que se consideró que era la causa de la mayoría de las reacciones transfusionales hasta ese momento. Tres años más tarde, JF Loutit y Patrick L. Mollison introdujeron la solución de ácido-citrato-dextrosa (ACD), que redujo el volumen de anticoagulante, permitió transfusiones de mayores volúmenes de sangre y permitió un almacenamiento a largo plazo.
Carl Walter y WP Murphy Jr. introdujeron la bolsa de plástico para la recolección de sangre en 1950. Reemplazar las frágiles botellas de vidrio por bolsas de plástico duraderas hechas de PVC permitió la evolución de un sistema de recolección capaz de preparar de manera segura y sencilla múltiples componentes sanguíneos a partir de una sola unidad de sangre completa.
En el campo de la cirugía del cáncer , la reposición de una pérdida masiva de sangre se convirtió en un problema importante. La tasa de paros cardíacos era alta. En 1963, C. Paul Boyan y William S. Howland descubrieron que la temperatura de la sangre y la velocidad de infusión afectaban en gran medida las tasas de supervivencia, e introdujeron el calentamiento de la sangre en la cirugía. [123] [124]
La vida útil de la sangre almacenada se prolongó aún más hasta 42 días gracias a un conservante anticoagulante, el CPDA-1, introducido en 1979, que aumentó el suministro de sangre y facilitó el intercambio de recursos entre los bancos de sangre. [125] [126]
En 2006, [actualizar]se transfundían alrededor de 15 millones de unidades de productos sanguíneos por año en los Estados Unidos. [127] En 2013, la cifra había disminuido a alrededor de 11 millones de unidades, debido al cambio hacia la cirugía laparoscópica y otros avances quirúrgicos y estudios que han demostrado que muchas transfusiones eran innecesarias. Por ejemplo, el estándar de atención redujo la cantidad de sangre transfundida en un caso de 750 a 200 ml. [77] En 2019, se transfundieron 10 852 000 unidades de glóbulos rojos, 2 243 000 unidades de plaquetas y 2 285 000 unidades de plasma en los Estados Unidos. [78]
Poblaciones especiales
Neonato
Para garantizar la seguridad de la transfusión de sangre a pacientes pediátricos, los hospitales están tomando precauciones adicionales para evitar infecciones y prefieren utilizar unidades de sangre pediátricas que están garantizadas como "seguras" frente al citomegalovirus . Algunas directrices han recomendado la provisión de componentes sanguíneos CMV-negativos y no simplemente componentes leucorreducidos para recién nacidos o bebés de bajo peso al nacer en quienes el sistema inmunológico no está completamente desarrollado, [128] pero la práctica varía. [129] Estos requisitos imponen restricciones adicionales a los donantes de sangre que pueden donar para uso neonatal, lo que puede ser poco práctico dada la rareza de los donantes seronegativos al CMV y la preferencia por unidades frescas.
Las transfusiones neonatales generalmente se dividen en dos categorías:
Transfusiones de “top-up”, para reponer pérdidas debidas a pérdidas investigacionales y corrección de anemia.
Las transfusiones de intercambio (o de intercambio parcial) se realizan para eliminar la bilirrubina, eliminar anticuerpos y reemplazar glóbulos rojos (por ejemplo, para anemia secundaria a talasemias y otras hemoglobinopatías o eritroblastosis fetal ). [130]
Pérdida de sangre significativa
Se utiliza un protocolo de transfusión masiva cuando hay una pérdida de sangre significativa, como en un traumatismo grave , cuando se necesitan más de diez unidades de sangre. Generalmente se administran concentrados de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas. [131] Las proporciones típicas de plasma fresco congelado , plaquetas y concentrados de glóbulos rojos están entre 1:1:1 y 1:1:2. [132]
En algunos lugares, se ha comenzado a administrar sangre antes de ingresar al hospital en un esfuerzo por reducir las muertes evitables por pérdida de sangre significativa. Análisis anteriores sugirieron que en los EE. UU., hasta 31.000 pacientes por año mueren desangrados que de otro modo podrían haber sobrevivido si las transfusiones prehospitalarias estuvieran ampliamente disponibles. [133] Por ejemplo, cuando una madre sufre una pérdida de sangre grave durante el embarazo, [134] las ambulancias pueden llegar con sangre almacenada en refrigeradores de sangre portátiles aprobados por la FDA, similares a los que se encuentran en los bancos de sangre. Una vez que se administra la infusión en el lugar, el paciente y la ambulancia tienen más tiempo para llegar a un hospital para la cirugía y las infusiones adicionales si es necesario. Esto podría ser crítico en áreas rurales o ciudades en expansión donde los pacientes pueden estar lejos de un hospital importante y el equipo médico de emergencia local puede necesitar usar infusiones de sangre para mantener al paciente con vida durante el transporte. Estudios más amplios indicaron mejoras en la mortalidad de 24 horas con transfusiones de plasma y glóbulos rojos antes del ingreso hospitalario, pero ninguna diferencia en la mortalidad a 30 días o a largo plazo. [135]
Tipo de sangre desconocido
Debido a que el tipo de sangre O negativo es compatible con cualquier persona, a menudo se usa en exceso y escasea. [136] Según la Asociación para el Avance de la Sangre y las Bioterapias , el uso de esta sangre debería restringirse a las personas con sangre O negativa, ya que nada más es compatible con ellas, y a las mujeres que puedan estar embarazadas y a las que les resulte imposible realizar una prueba de grupo sanguíneo antes de administrarles un tratamiento de emergencia. [136] Siempre que sea posible, la AABB recomienda que se conserve la sangre O negativa mediante el uso de pruebas de tipo sanguíneo para identificar una alternativa menos escasa. [136]
A veces, las personas rechazan las transfusiones de sangre por temor a la seguridad del suministro de sangre. [116] En términos generales, las reglas del consentimiento informado permiten a los adultos mentalmente competentes rechazar las transfusiones de sangre incluso cuando sus objeciones se basan en desinformación o prejuicios e incluso cuando su negativa puede resultar en un daño grave y permanente, incluida la muerte. [116] Por ejemplo, desde que las vacunas COVID-19 estuvieron disponibles, algunas personas en los EE. UU. han rechazado las transfusiones de sangre porque el donante podría haber sido vacunado y temen que esto les causaría un daño indirecto. [116] Esta elección se basa en creencias falsas, pero las decisiones de un adulto mentalmente competente normalmente se respetan. [138] Sin embargo, si las opiniones de los médicos son que los padres y tutores están tomando decisiones perjudiciales sobre los niños, pueden ser anuladas (en algunas jurisdicciones) utilizando argumentos legales basados en el principio de daño ; en este caso, si los médicos creen que rechazar la transfusión de sangre pondría al niño en riesgo de sufrir lesiones graves o la muerte. [138] Los bancos de sangre no recogen información que sea irrelevante para el proceso de transfusión, incluida la raza, la etnia, la orientación sexual, el estado de vacunación contra la COVID-19, etc. de los donantes, por lo que seleccionar unidades de sangre en función de las objeciones personales del individuo no es práctico. [116] [138]
Investigación de alternativas
Aunque existen situaciones clínicas en las que la transfusión de glóbulos rojos es la única opción clínicamente apropiada, los médicos analizan si existen alternativas viables. Esto puede deberse a varias razones, como la seguridad del paciente, la carga económica o la escasez de sangre. Las guías recomiendan que las transfusiones de sangre se reserven para pacientes con inestabilidad cardiovascular o en riesgo de padecerla debido al grado de anemia. [139] [140] En pacientes estables con anemia ferropénica, se recomienda el hierro oral o parenteral .
Hasta el momento, no existen sustitutos de la sangre que transporten oxígeno aprobados por la FDA , que es el objetivo típico de una transfusión de sangre (RBC). Existen expansores de volumen no sanguíneos para los casos en los que solo se requiere la restauración del volumen, pero una sustancia con capacidad para transportar oxígeno ayudaría a los médicos y cirujanos a evitar los riesgos de transmisión de enfermedades y supresión inmunológica, abordaría la escasez crónica de donantes de sangre y abordaría las preocupaciones de los testigos de Jehová y otras personas que tienen objeciones religiosas a recibir sangre transfundida.
Los veterinarios también administran transfusiones a otros animales. Las distintas especies requieren distintos niveles de pruebas para garantizar una compatibilidad. Por ejemplo, los gatos tienen 3 tipos de sangre conocidos, [144] el ganado tiene 11, [144] los perros tienen al menos 13, [145] los cerdos tienen 16, [146] y los caballos más de 30. [144] Sin embargo, en muchas especies (especialmente caballos y perros), no se requiere la compatibilidad cruzada antes de la primera transfusión, ya que los anticuerpos contra antígenos de superficie de células no propias no se expresan de forma constitutiva, es decir, el animal tiene que estar sensibilizado antes de que genere una respuesta inmunitaria contra la sangre transfundida. [147]
La práctica rara y experimental de transfusiones de sangre entre especies ( xenotransfusión ) es una forma de xenoinjerto .
Transfusión de sangre a jóvenes , una práctica pseudocientífica que implica la transfusión de sangre extraída de donantes jóvenes a receptores mayores y que se afirma que tiene beneficios para la salud.
SIDA
Referencias
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