La retinopatía diabética (también conocida como enfermedad ocular diabética ), es una afección médica en la que se produce daño en la retina debido a la diabetes . Es una de las principales causas de ceguera en los países desarrollados.
La retinopatía diabética afecta hasta al 80 por ciento de quienes han tenido diabetes tipo 1 y tipo 2 durante 20 años o más. En al menos el 90% de los casos nuevos, la progresión a formas más agresivas de visión que amenazan con retinopatía y maculopatía podría reducirse con un tratamiento y seguimiento adecuados de los ojos. Cuanto más tiempo una persona tiene diabetes, mayores son sus posibilidades de desarrollar retinopatía diabética. Cada año en los Estados Unidos, la retinopatía diabética representa el 12% de todos los casos nuevos de ceguera. También es la principal causa de ceguera en personas de 20 a 64 años.
Casi todas las personas con diabetes desarrollan algún grado de daño en la retina ("retinopatía") durante varias décadas con la enfermedad. Para muchos, ese daño sólo puede detectarse mediante un examen de retina y no tiene ningún efecto perceptible en la visión. [4] Con el tiempo, el daño retiniano progresivo puede aparecer en un examen de retina, primero con pequeñas protuberancias en los vasos sanguíneos de la retina llamados microaneurismas . Luego, anomalías más importantes en los vasos retinianos: manchas algodonosas , hemorragias , depósitos de lípidos llamados "exudados duros", anomalías microvasculares intrarretinianas y venas retinianas de aspecto anormal. [4] Con el tiempo, muchos progresan a una etapa en la que crecen nuevos vasos sanguíneos en toda la retina. Estos nuevos vasos sanguíneos a menudo se rompen y sangran. Un sangrado menor puede causar manchas oscuras flotantes que obstruyen la visión; un sangrado importante puede bloquear completamente la visión. [5]
Aproximadamente la mitad de las personas con retinopatía diabética desarrollan inflamación de la mácula , llamada edema macular , que puede comenzar en cualquier momento. [5] Si la hinchazón ocurre cerca del centro de la mácula , puede causar alteraciones de la visión que van desde una visión ligeramente borrosa hasta una pérdida grave del centro del campo visual de la persona afectada. [6] Si no se trata, alrededor del 30% de las personas con dicha hinchazón experimentan alteraciones de la visión en los próximos 3 a 5 años. [7] El edema macular es la causa más común de pérdida de visión en personas con retinopatía diabética. [4]
Los procesos repetidos de crecimiento de vasos sanguíneos, hinchazón y cicatrización pueden eventualmente provocar desprendimiento de retina , que se manifiesta como la aparición repentina de manchas oscuras flotantes, destellos de luz o visión borrosa. [8] [9]
La retinopatía diabética generalmente se diagnostica mediante observaciones del examen de retina mediante oftalmoscopia . [10] La Academia Estadounidense de Oftalmología divide la retinopatía diabética en cinco categorías de gravedad progresiva. La primera categoría, "sin retinopatía aparente", describe a aquellos con un examen de retina sano. [4] Las siguientes tres categorías: retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve, moderada y grave describen niveles crecientes de daño a la retina. Las personas con NPDR leve tienen microaneurismas en la retina, pero ningún otro daño. Aquellos con NPDR grave tienen más de 20 hemorragias retinianas en cada cuadrante de la retina, un patrón distintivo de daño en las venas de la retina llamado "cuentas venosas" en al menos dos cuadrantes de la retina y anomalías microvasculares intrarretinianas obvias en cualquier parte de la retina. La NPDR moderada se define como una NPDR más grave que la leve, pero que aún no cumple los criterios de NPDR grave. [4] La quinta etapa, retinopatía diabética proliferativa, es para aquellos con nuevos vasos sanguíneos que se forman en toda la retina (" neovascularización retiniana "), o sangre que se filtra hacia el humor vítreo (" hemorragia vítrea ") o entre la membrana vítrea y la retina ( "hemorragia prerretiniana"). [4]
Las mismas directrices dividen por separado el edema macular en dos categorías: "edema macular aparentemente ausente" y "edema macular aparentemente presente". Este último se subdivide en "leve": engrosamiento de la retina o depósitos de lípidos lejos del centro de la mácula; "moderado": engrosamiento o depósitos cerca del centro; y "severo": engrosamiento o depósitos en el centro de la mácula. [4] La tomografía de coherencia óptica se utiliza con frecuencia para evaluar el edema macular. [10]
Los especialistas en retina utilizan la angiografía con fluoresceína para evaluar más a fondo la gravedad de la retinopatía diabética y determinar los sitios de daño macular. [10] [11]
Debido a la falta de síntomas, la mayoría de las personas con retinopatía diabética no saben que padecen la afección hasta que visitan a un oftalmólogo. [12] Tanto la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) como el Consejo Internacional de Oftalmología (ICO) recomiendan exámenes oculares regulares para las personas con diabetes para detectar retinopatía diabética (excepto aquellas con diabetes gestacional ). [13] La ADA recomienda un examen ocular completo en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 y dentro de los cinco años posteriores a la aparición de la diabetes tipo 1. Para las mujeres con diabetes que quedan embarazadas, la ADA recomienda un examen ocular antes del embarazo, en cada trimestre y durante un año después del parto. [13] La ICO recomienda que los exámenes oculares para personas con diabetes incluyan un examen de agudeza visual y un examen de retina mediante oftalmoscopia o fotografía de retina . [13]
Islandia, Irlanda y el Reino Unido son los únicos países con programas nacionales completos de detección de retinopatía diabética, mientras que se han implementado importantes programas regionales de detección en partes de Europa continental, partes de Asia y Botswana. [14] En el Reino Unido, la detección de la retinopatía diabética es parte del estándar de atención para las personas con diabetes. [15] Después de una prueba de detección normal en personas con diabetes, se recomienda realizar pruebas adicionales cada año. [16] La teleoftalmología se ha empleado en estos programas. [17]
La retinopatía diabética es causada por niveles elevados prolongados de glucosa en sangre que dañan los pequeños vasos sanguíneos de la retina, [18] aunque se desconoce el mecanismo por el cual esto ocurre. [19] La progresión de la retinopatía diabética se acompaña de pérdida de células capilares , aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos en la retina y alteración del flujo sanguíneo retiniano, todo lo cual puede reducir la cantidad de oxígeno sanguíneo que llega a la retina. [20] La mala oxigenación de los tejidos impulsa la formación de nuevos vasos sanguíneos en toda la retina, lo que resulta en la etapa proliferativa de la enfermedad. [20] Estos nuevos vasos sanguíneos tienden a romperse fácilmente, causando sangrado dentro del ojo, cicatrices y daño a la retina o la mácula. [20] Evidencias recientes han encontrado una fuerte asociación entre la retinopatía diabética y la inflamación. [6]
Los principales factores de riesgo para desarrollar retinopatía diabética son la duración de la diabetes, el control deficiente del azúcar en sangre y, en menor medida, la presión arterial alta. [21] Cinco años después del diagnóstico de diabetes, alrededor del 25% de las personas con diabetes tipo 1 tienen algún grado de retinopatía diabética, mientras que el 2% tiene retinopatía diabética proliferativa. A los 15 años del diagnóstico, esa cifra aumenta al 80% con alguna retinopatía y al 25% con enfermedad proliferativa. [22] Los niños son una excepción: independientemente de la duración de la diabetes, los niños rara vez experimentan retinopatía que amenaza la vista; sin embargo, la pubertad puede acelerar la progresión de la retinopatía. [22] El embarazo también puede acelerar la progresión de la retinopatía diabética (aunque las mujeres con diabetes gestacional no corren riesgo). [22]
Tanto el nivel de azúcar en sangre crónicamente alto (medido por un nivel alto de HbA1c ) como el nivel de azúcar en sangre muy variable se asocian con el desarrollo de retinopatía diabética. [23] Varios factores de riesgo menores también exacerban la retinopatía diabética, a saber, enfermedad renal , lípidos sanguíneos anormales , índice de masa corporal alto y tabaquismo . [23]
La predisposición genética a la retinopatía diabética en la diabetes tipo 2 consta de muchas variantes genéticas en todo el genoma que se asocian colectivamente con la retinopatía diabética ( riesgo poligénico ) y se superpone con el riesgo genético de glucosa , colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y presión arterial sistólica . [24] Varias variaciones en el gen VEGFC también se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar edema macular. [25]
Las personas con síndrome de Down , que tienen material extra del cromosoma 21 , casi nunca adquieren retinopatía diabética. Esta protección parece deberse a los niveles elevados de endostatina , [26] una proteína antiangiogénica, derivada del colágeno XVIII . El gen del colágeno XVIII se encuentra en el cromosoma 21.
Se observa que la incidencia de retinitis pigmentosa da como resultado menos lesiones microvasculares y menos graves tanto en modelos humanos como de ratones. [27] La retinitis pigmentosa provoca la pérdida de receptores de bastones en el campo periférico medio, lo que reduce el consumo de oxígeno que está relacionado con la liberación de VEGF y el crecimiento de vasos sanguíneos no deseados en la retina.
La apnea obstructiva del sueño (AOS) se ha asociado con una mayor incidencia de enfermedad ocular diabética debido a la desaturación de la sangre causada por obstrucciones intermitentes de las vías respiratorias superiores. El tratamiento para la AOS puede ayudar a reducir el riesgo de complicaciones diabéticas. [28]
La retinopatía diabética es el resultado del daño a los pequeños vasos sanguíneos y a las neuronas de la retina. Los primeros cambios que conducen a la retinopatía diabética incluyen el estrechamiento de las arterias retinianas asociado con una reducción del flujo sanguíneo retiniano ; disfunción de las neuronas de la retina interna, seguida en etapas posteriores por cambios en la función de la retina externa, asociados con cambios sutiles en la función visual; disfunción de la barrera hematorretiniana , que protege la retina de muchas sustancias en la sangre (incluidas toxinas y células inmunitarias ), lo que provoca la fuga de componentes sanguíneos hacia el neuropilo retiniano . [29] Más tarde, la membrana basal de los vasos sanguíneos de la retina se espesa, los capilares se degeneran y pierden células, particularmente pericitos y células del músculo liso vascular . Esto conduce a una pérdida del flujo sanguíneo e isquemia progresiva , y aneurismas microscópicos que aparecen como estructuras en forma de globo que sobresalen de las paredes capilares y reclutan células inflamatorias; y disfunción avanzada y degeneración de las neuronas y células gliales de la retina. [29] [30] La afección generalmente se desarrolla entre 10 y 15 años después de recibir el diagnóstico de diabetes mellitus.
Un estudio experimental sugiere que la muerte de los pericitos es causada por la glucosa en sangre que activa persistentemente la proteína quinasa C y la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK), que, a través de una serie de intermediarios, inhibe la señalización a través de los receptores del factor de crecimiento derivados de las plaquetas , señalización que respalda la supervivencia celular. , proliferación y crecimiento. La consiguiente retirada de esta señalización conduce a la muerte celular programada ( apoptosis ) de las células en este modelo experimental. [31]
Además, el exceso de sorbitol en los diabéticos se deposita en el tejido de la retina y también se propone que desempeñe un papel en la retinopatía diabética. [32]
Estudios recientes han encontrado una fuerte correlación entre la inflamación de la retina y la progresión de la retinopatía diabética. [33] [34]
Un estudio genético demostró que la retinopatía diabética comparte una predisposición genética similar con los niveles de glucosa , colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y presión arterial sistólica , [24] lo que indica que el control glucémico y los factores cardiometabólicos pueden ser importantes en el desarrollo de la retinopatía diabética.
La peroxidación lipídica juega un papel notable en la progresión de la retinopatía diabética. Los radicales libres , como las especies hidroxilo e hidroperoxilo con oxígeno como grupo funcional, oxidan los lípidos y fosfolípidos y, a nivel celular, provocan la peroxidación de los lípidos de la membrana y, de esta manera, pueden desencadenar la retinopatía diabética. [35]
Existen cuatro tratamientos comunes para la retinopatía diabética: inyecciones anti-VEGF , inyecciones de esteroides , fotocoagulación con láser panretiniano y vitrectomía . [36] Los regímenes de tratamiento actuales pueden prevenir el 90% de la pérdida grave de visión. [37]
Aunque estos tratamientos son muy exitosos (para retardar o detener una mayor pérdida de visión), no curan la retinopatía diabética. Se debe tener precaución en el tratamiento con cirugía láser ya que provoca una pérdida de tejido retiniano. A menudo es más prudente inyectar triamcinolona o fármacos anti-VEGF. En algunos pacientes se produce un marcado aumento de la visión, especialmente si hay un edema de la mácula . [38]
Además, el tratamiento estándar para la retinopatía diabética incluye mejorar el control del azúcar en sangre, la presión arterial y el colesterol en sangre, todo lo cual puede reducir la progresión de la retinopatía diabética. [39]
Para aquellos con retinopatía diabética no proliferativa de leve a moderada, la Academia Estadounidense de Oftalmología recomienda solo exámenes de retina más frecuentes (cada seis a doce meses), ya que estas personas tienen un mayor riesgo de desarrollar retinopatía proliferativa o edema macular. [40] La inyección de medicamentos anti-VEGF o esteroides puede reducir la progresión de la retinopatía diabética en aproximadamente la mitad de los ojos tratados; sin embargo, aún no se sabe si esto da como resultado una mejor visión a largo plazo. [41]
Aquellos con mayor riesgo de pérdida de visión (es decir, con edema cerca del centro de la mácula) se benefician más de las inyecciones oculares de terapias anti-VEGF como aflibercept , bevacizumab o ranibizumab . [42] No existe un calendario de dosificación ampliamente aceptado, aunque las personas suelen recibir inyecciones más frecuentes durante el primer año de tratamiento, y las inyecciones menos frecuentes en los años siguientes son suficientes para mantener la remisión. [39] Aquellos cuyos ojos no mejoran con la terapia anti-VEGF pueden recibir fotocoagulación con láser, generalmente en forma de pulsos láser cortos. [43] Aquellos con edema macular pero sin pérdida de visión no se benefician del tratamiento; La Academia Estadounidense de Oftalmología recomienda posponer el tratamiento hasta que la agudeza visual caiga al menos a 20/30. [44]
La fotocoagulación con láser se puede utilizar en dos escenarios para el tratamiento de la retinopatía diabética. En primer lugar, para tratar el edema macular [45] y en segundo lugar, para tratar la retina completa (fotocoagulación panretiniana) para controlar la neovascularización. Se utiliza ampliamente en las primeras etapas de la retinopatía proliferativa. Existen diferentes tipos de láseres y existe evidencia disponible sobre sus beneficios para tratar la retinopatía diabética proliferativa. [46]
Para aquellos con retinopatía diabética proliferativa o no proliferativa grave, la pérdida de visión se puede prevenir mediante el tratamiento con fotocoagulación con láser panretiniano. [39]
El objetivo es crear entre 1.600 y 2.000 quemaduras en la retina con la esperanza de reducir la demanda de oxígeno de la retina y, por tanto, la posibilidad de isquemia . Se realiza en múltiples sesiones.
En el tratamiento de la retinopatía diabética avanzada, las quemaduras se utilizan para destruir los nuevos vasos sanguíneos anormales que se forman en la retina. Se ha demostrado que esto reduce el riesgo de pérdida grave de visión en los ojos en riesgo en un 50%. [47]
Antes de utilizar el láser, el oftalmólogo dilata la pupila y aplica gotas anestésicas para adormecer el ojo. En algunos casos, el médico también puede adormecer el área detrás del ojo para reducir las molestias. El paciente se sienta frente a la máquina láser mientras el médico coloca una lente especial en el ojo. El médico puede utilizar un láser de un solo punto, un láser de escaneo de patrones para patrones bidimensionales como cuadrados, anillos y arcos, o un láser navegado que funciona siguiendo los movimientos oculares de la retina en tiempo real. [48] [49] Durante el procedimiento, el paciente verá destellos de luz. Estos destellos suelen crear una sensación de escozor incómoda para el paciente. Después del tratamiento con láser, se debe advertir a los pacientes que no conduzcan durante algunas horas mientras las pupilas aún estén dilatadas. Lo más probable es que la visión permanezca borrosa durante el resto del día. Aunque no debería haber mucho dolor en el ojo, un dolor de cabeza tipo helado puede durar horas después.
Los pacientes perderán parte de su visión periférica después de esta cirugía, aunque es posible que el paciente apenas lo note. Sin embargo, el procedimiento salva el centro de la visión del paciente. La cirugía láser también puede reducir ligeramente el color y la visión nocturna.
Una persona con retinopatía proliferativa siempre estará en riesgo de sufrir un nuevo sangrado, así como de glaucoma , una complicación de los nuevos vasos sanguíneos. Esto significa que es posible que se requieran múltiples tratamientos para proteger la visión.
La triamcinolona es una preparación de esteroides de acción prolongada. El tratamiento de personas con EMD con inyecciones intravítreas de triamcinolona puede producir cierto grado de mejora en la agudeza visual en comparación con los ojos tratados con inyecciones de placebo. [50] Cuando se inyecta en la cavidad vítrea, el esteroide disminuye el edema macular (engrosamiento de la retina en la mácula) causado por la maculopatía diabética, y que puede resultar en un aumento de la agudeza visual. El efecto de la triamcinolona no es permanente y puede durar hasta tres meses, lo que requiere inyecciones repetidas para mantener el efecto beneficioso. Los mejores resultados de la triamcinolona intravítrea se han encontrado en ojos que ya se han sometido a una cirugía de cataratas . Las complicaciones de la inyección intravítrea de triamcinolona pueden incluir cataratas, glaucoma inducido por esteroides y endoftalmitis. [50]
Aflibercept puede tener ventajas para mejorar los resultados visuales sobre bevacizumab y ranibizumab ; después de un año, las ventajas a largo plazo no están claras [51] Sin embargo, en casos con hemorragia vítrea, las inyecciones anti-VEGF demostraron ser menos efectivas para restaurar la agudeza visual que la vitrectomía combinada con Fotocoagulación con láser panretiniano. [52]
En lugar de cirugía láser, algunas personas requieren una vitrectomía para restaurar la visión. Una vitrectomía se realiza cuando hay mucha sangre en el vítreo . Consiste en retirar el vítreo turbio y sustituirlo por una solución salina.
Los estudios muestran que las personas que se someten a una vitrectomía poco después de una hemorragia importante tienen más probabilidades de proteger su visión que alguien que espera a realizarse la operación. La vitrectomía temprana es especialmente eficaz en personas con diabetes insulinodependiente, que pueden tener un mayor riesgo de ceguera debido a una hemorragia en el ojo.
La vitrectomía se puede realizar bajo anestesia general o local . El médico hace una pequeña incisión en la esclerótica o la parte blanca del ojo. Luego, se coloca un pequeño instrumento en el ojo para extraer el vítreo e insertar la solución salina en el ojo.
Es posible que los pacientes puedan regresar a casa poco después de la vitrectomía o que se les solicite que pasen la noche en el hospital . Después de la operación, el ojo estará enrojecido y sensible, y los pacientes generalmente necesitan usar un parche durante algunos días o semanas para proteger el ojo. También se recetan gotas medicinales para los ojos para proteger contra infecciones . Existe evidencia que sugiere que los medicamentos anti- VEGF administrados antes o durante la vitrectomía pueden reducir el riesgo de hemorragia de la cavidad vítrea posterior. [53] La vitrectomía se combina frecuentemente con otras modalidades de tratamiento.
Alrededor del 35% de las personas con diabetes padecen algún tipo de retinopatía diabética; Alrededor del 10% experimenta algún grado de pérdida de visión. [54] La retinopatía diabética es particularmente común en personas con diabetes tipo 1: afecta al 25% de las personas cinco años después del diagnóstico, al 60% a los 10 años del diagnóstico y al 80% a los 15 años del diagnóstico. [55] Las posibilidades de progresión de la enfermedad están fuertemente influenciadas por el control del azúcar en sangre, pero en promedio, el 7% de las personas con diabetes experimentan retinopatía diabética proliferativa y el 7% edema macular diabético. [54] La retinopatía diabética es la principal causa de pérdida de visión en personas de 20 a 74 años. [54]
La carga mundial de la retinopatía diabética aumentó drásticamente entre 1990 y 2015: de 1,4 millones a 2,6 millones de personas con discapacidad visual; de 0,2 millones a 0,4 millones de personas ciegas, debido en gran parte a la creciente carga de diabetes tipo 2 en los países de ingresos bajos y medianos. [54]
Se han realizado varios ensayos clínicos aleatorios multicéntricos de gran tamaño para evaluar los protocolos de tratamiento para personas con retinopatía diabética, a saber, el Estudio de tratamiento temprano de la retinopatía diabética, el Estudio de vitrectomía de retinopatía diabética, el Estudio de retinopatía diabética, el Estudio de control y complicaciones de la diabetes, el Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido y el Protocolos I, S y T de la red de investigación clínica sobre retinopatía diabética. [56]
En 2016 se estaba desarrollando un dispositivo médico que comprende una máscara que emite luz verde a través de los párpados mientras una persona duerme. [57] [58] La luz de la máscara impide que las células bastoncillos de la retina se adapten a la oscuridad , lo que se cree que reduce su requerimiento de oxígeno, lo que a su vez disminuye la formación de nuevos vasos sanguíneos y así previene la retinopatía diabética. [57] En 2016 se estaba llevando a cabo un gran ensayo clínico. [57] A partir de 2018, los resultados del ensayo clínico no mostraron ningún beneficio terapéutico a largo plazo del uso de la mascarilla en pacientes con retinopatía diabética. [59]
El péptido C había mostrado resultados prometedores en el tratamiento de las complicaciones diabéticas incidentales a la degeneración vascular. [60] Creative Peptides, [61] Eli Lilly, [62] y Cebix [63] tenían programas de desarrollo de fármacos para un producto de péptido C. Cebix tenía el único programa en curso hasta que completó un ensayo de Fase IIb en diciembre de 2014 que no mostró diferencias entre el péptido C y el placebo, terminó su programa y cerró. [64] [65]
Se están realizando ensayos clínicos o se están completando en preparación para el estudio en centros médicos de Brasil, Irán y Estados Unidos. Los ensayos actuales implican el uso de células madre de los propios pacientes derivadas de la médula ósea e inyectadas en las áreas degeneradas en un esfuerzo por regenerar el sistema vascular. [66]
Una revisión Cochrane examinó 29 ensayos controlados aleatorios para determinar si las intervenciones que buscaban controlar o reducir la presión arterial en los diabéticos tenían algún efecto de la retinopatía diabética. [67] Si bien los resultados mostraron que las intervenciones para controlar o reducir la presión arterial previnieron la retinopatía diabética durante hasta 4 a 5 años en los diabéticos, no hubo evidencia de ningún efecto de estas intervenciones sobre la progresión de la retinopatía diabética, la preservación de la agudeza visual, los efectos adversos. eventos, calidad de vida y costos. [67]
La retinopatía diabética se diagnostica íntegramente mediante el reconocimiento de anomalías en imágenes de la retina tomadas mediante fundoscopia. La fotografía en color del fondo de ojo se utiliza principalmente para estadificar la enfermedad. La angiografía con fluoresceína se utiliza para evaluar el alcance de la retinopatía, lo que ayuda en el desarrollo del plan de tratamiento. La tomografía de coherencia óptica (OCT) se utiliza para determinar la gravedad del edema y la respuesta al tratamiento. [69]
Debido a que las imágenes fundoscópicas son la principal fuente para el diagnóstico de la retinopatía diabética, el análisis manual de esas imágenes puede llevar mucho tiempo y ser poco confiable, ya que la capacidad de detectar anomalías varía según los años de experiencia. [70] Por lo tanto, los científicos han explorado el desarrollo de enfoques de diagnóstico asistido por computadora para automatizar el proceso, que implica extraer información sobre los vasos sanguíneos y cualquier patrón anormal del resto de la imagen fundoscópica y analizarlos. [68]
{{cite journal}}: Mantenimiento CS1: DOI inactivo a partir de febrero de 2024 ( enlace )
Este artículo incorpora texto de una publicación de dominio público : "Datos sobre la retinopatía diabética". Instituto Nacional del Ojo, Institutos Nacionales de Salud (NEI/NIH). Junio de 2012. Archivado desde el original el 12 de mayo de 2014 . Consultado el 13 de junio de 2002 .
