Mejorar el acceso a las terapias psicológicas ( IAPT ), también conocidas como terapias de conversación del NHS para la ansiedad y la depresión , es una iniciativa del Servicio Nacional de Salud para proporcionar más psicoterapia a la población general en Inglaterra. Fue desarrollada e introducida por el Partido Laborista como resultado de las evaluaciones económicas del profesor Lord Richard Layard , basadas en las nuevas pautas terapéuticas del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención promovidas por el psicólogo clínico David M. Clark .
El objetivo del proyecto es aumentar la provisión de tratamientos basados en evidencia para trastornos de salud mental comunes, como ansiedad y depresión, por parte de las organizaciones de atención primaria . Esto incluye la planificación de la fuerza laboral para capacitar adecuadamente a los profesionales de salud mental necesarios. [1] Esto se basaría en un modelo de "atención escalonada" o triaje donde se brindarían intervenciones de "baja intensidad" o autoayuda a la mayoría de las personas en primera instancia e intervenciones de "alta intensidad" para afecciones más graves o complejas. Los resultados se evaluarían mediante cuestionarios estandarizados, donde las puntuaciones iniciales suficientemente altas (un "caso") y las puntuaciones suficientemente bajas inmediatamente después del tratamiento (por debajo de "caso"), se clasificarían como "en proceso de recuperación". Las pautas terapéuticas del NICE presuponen un diagnóstico confiable. Los terapeutas de IAPT no hacen diagnósticos formales. Esto pone en duda la supuesta fidelidad de IAPT a las pautas del NICE, en particular porque no monitorea la adherencia al tratamiento de los terapeutas.
Los sitios de demostración iniciales informaron resultados en línea con las predicciones en términos de la cantidad de personas tratadas (especialmente con intervenciones de "baja intensidad", como la "autoayuda guiada") y los porcentajes clasificados como recuperados y con más empleo (una pequeña minoría) hasta diez meses después. [2] [3] Se observó que la literatura indica que una proporción sustancial de pacientes se recuperaría de todos modos con el paso del tiempo o con un placebo ; de hecho, la mayoría de aquellos cuya condición había durado menos de seis meses, pero solo una pequeña minoría de aquellos cuya condición había durado más. [4]
Se ha debatido si la implantación de IAPT puede dar lugar inicialmente a una terapia de baja calidad ofrecida por profesionales mal formados. [5] [6]
Beacon UK evaluó el desempeño de IAPT en toda Inglaterra durante el período 2011-2012 e informó que 533.550 personas accedieron (fueron derivadas) a los servicios de IAPT (el 8,7% de las cuales padecían trastornos de ansiedad y depresión) y que alrededor del 60% de ellas participaron en sesiones de tratamiento. La mayoría de los servicios locales de IAPT no alcanzaron el objetivo de una tasa de "recuperación" del 50%. [7]
En 2012-2013, 761.848 personas fueron derivadas a los servicios de IAPT. El 49% inició el tratamiento (el resto se consideró no apto para IAPT o lo rechazó), aunque alrededor de la mitad de ellos lo abandonaron antes de completar al menos dos sesiones. Del resto, 127.060 personas presentaron cuestionarios de salud mental previos y posteriores al tratamiento que indicaban "recuperación", una tasa general del 43%. Un informe de la Universidad de Chester indicó que las sesiones costaban tres veces más de lo que estimaba el Departamento de Salud en un principio . [8]
En 2014-15 hubo casi 1,3 millones de derivaciones a IAPT, de las cuales 815.665 iniciaron el tratamiento. De ellos, el 37% completó suficientes sesiones, y 180.300 mostraron una "recuperación fiable" (en cuestionarios de ansiedad y depresión completados antes e inmediatamente después del tratamiento), lo que supuso un poco más de uno de cada cinco de los que iniciaron el tratamiento, un poco menos de la mitad de los que completaron suficientes sesiones. [9] La opinión sobre IAPT siguió dividida. El número de terapeutas IAPT formados no parecía haber cumplido el objetivo del gobierno de 6.000, lo que dio lugar a una gran cantidad de casos. Algunos se quejaron de ver más pacientes "de puerta giratoria" y de una excesiva complejidad de los casos, mientras que el NHS ha reconocido los problemas con los tiempos de espera y las tasas de recuperación. Sin embargo, Norman Lamb , que defendió la IAPT dentro del gobierno de coalición 2010-2015 , no estaba de acuerdo con buscar fallos en un avance tan amplio y líder mundial en el tratamiento basado en la evidencia. [9] Otros elogiaron el éxito en el aumento del número de derivaciones, pero advirtieron sobre el fracaso en la mejora de las tasas de recuperación. [10] Se observó que tanto la prescripción de antidepresivos como las reclamaciones por discapacidad psiquiátrica han seguido aumentando. [11]
En 2017, menos de la mitad de los grupos de comisión clínica cumplieron con el objetivo (15,8 %) de número de personas que deberían acceder a terapias de conversación. [12] No se ha realizado ninguna auditoría independiente financiada con fondos públicos de la IAPT. Un estudio de 90 casos de IAPT 25 https://doi.org/10.1177/1359105318755264, [Scott (2018) IAPT - The Need for Radical Reform, Journal of Health Psychology, ] evaluados con una entrevista diagnóstica de "estándar de oro" reveló que solo algunos se recuperaron, en el sentido de perder su estado de diagnóstico. Los resultados fueron idénticos independientemente de si la persona fue tratada antes o después del litigio por lesiones personales. De manera similar, se ha cuestionado el uso del PHQ-9 para calcular las tasas de recuperación para los objetivos de tratamiento considerando la dificultad que puede tener una minoría significativa de la población para comprender su contenido. [13]
En julio de 2021, de las 434.000 citas totales que se llevaron a cabo, 55.703 implicaban a uno o más profesionales que no tenían una cualificación acreditada de la IAPT. Hay unos 2.000 profesionales del bienestar psicológico en el servicio, con otros 1.200 en formación. Cuentan con el apoyo de terapeutas y consejeros de alta intensidad, de los que hay unos 4.000, con 700 en formación. [14]
En 2022, menos del 40 % de las personas derivadas a los servicios de IAPT en algunas áreas asistieron a su evaluación inicial y a sus primeras sesiones de tratamiento. Solo el 57 % de las personas que asistieron a la evaluación acudieron a la primera cita de tratamiento. Las personas que se autoderivaron tenían tres veces más probabilidades de asistir a la cita de evaluación que las que fueron derivadas por su médico de cabecera. [15]
En diciembre de 2010, Paul Burstow , Ministro de Servicios de Atención, anunció una ampliación del proyecto IAPT para incluir servicios para niños y jóvenes. El gobierno prometió 118 millones de libras anuales entre 2015 y 2019 para aumentar el acceso a servicios de terapia psicológica para niños y jóvenes. [16]
Cuando el programa comenzó oficialmente en 2008, era sólo para adultos en edad laboral, pero en 2010 se abrió a todas las edades.
En 2015, Clark y su colega psicólogo clínico Peter Fonagy , escribiendo en respuesta a las críticas de amplio alcance del psiquiatra de niños y adolescentes Sami Timimi , [11] afirmaron que la IAPT ahora tiene un apoyo creciente para las modalidades no cognitivo conductual recomendadas por NICE para la depresión: asesoramiento , terapia de pareja , psicoterapia interpersonal y terapia psicodinámica breve ; y para niños y jóvenes (CYP-IAPT) está en camino una terapia familiar más sistémica , terapia interpersonal y terapia de crianza . [17] Timimi describió los cambios como todavía "ligeros" en la terapia relacional/colaborativa en comparación con el "modelo técnico" derivado de las pautas NICE "basadas en la eminencia" a través de categorías de diagnóstico inadecuadas. [18]
CYP-IAPT, una aplicación del modelo IAPT para niños y adolescentes, fue una iniciativa apoyada por el gobierno en la década de 2010. [19] Al igual que su contraparte IAPT para adultos, CYP-IAPT tenía como objetivo mejorar la disponibilidad y el acceso a terapias psicológicas basadas en evidencia. A diferencia de su contraparte para adultos, CYP-IAPT no implicó el reclutamiento y desarrollo de nuevos tipos de trabajadores; en cambio, promovió la capacitación del personal existente en terapias basadas en evidencia, como la terapia cognitivo-conductual , la terapia parental y la terapia interpersonal . [20]
Se está desarrollando un sistema de pago por resultados para IAPT, mediante el cual cada grupo de comisión clínica local puede recompensar a cada proveedor local de acuerdo con varios objetivos cumplidos para el servicio y para cada cliente, en particular por cuánto cambio en las puntuaciones en los cuestionarios de autoinforme. [21] La edición de marzo de 2021 del British Journal of Clinical Psychology ha destacado la considerable controversia sobre las afirmaciones de éxito de IAPT, Scott (2021) 26 https://dx.doi.org/10.1111%2Fbjc.12264 y Kellett et al., (2021) 27 han respondido con su propio comentario 'Los costos y beneficios de la evidencia basada en la práctica: corrección de algunos malentendidos sobre el metaanálisis de 10 años de estudios IAPT'
Richard Layard , economista laboral de la London School of Economics , se había vuelto influyente en la política del Nuevo Partido Laborista y fue designado para la Cámara de los Lores en 2000. Tenía un interés particular en la felicidad de las poblaciones y la salud mental ; su padre, John Layard , era un antropólogo que había sobrevivido a la depresión suicida y se había vuelto a capacitar como psicólogo junguiano después de someterse al psicoanálisis de Carl Jung . [22] En 2003, Richard Layard conoció al psicólogo clínico David M. Clark , una figura líder en la terapia cognitivo-conductual que dirigía el Centro de Trastornos de Ansiedad y Trauma (con Anke Ehlers y Paul Salkovskis) en el Instituto de Psiquiatría y el Hospital Maudsley . Clark profesaba altas tasas de mejora con la TCC pero baja disponibilidad de la terapia a pesar de que las pautas del NICE ahora la recomiendan para varios trastornos mentales .
Layard, con la ayuda de Clark, se dedicó a hacer campaña a favor de un nuevo servicio nacional para los tratamientos recomendados por el NICE, en particular la TCC. Un argumento clave fue que sería rentable y, de hecho, acabaría amortizándose al aumentar la productividad y reducir los beneficios estatales como la Prestación por Discapacidad y el Beneficio por Incapacidad (cuyos reclamos habían aumentado desde su introducción por el Partido Conservador de John Major en 1992 y 1995 respectivamente). El plan fue aceptado en principio por el gobierno laborista recientemente reelegido en 2005 y gradualmente se puso en práctica bajo la dirección de Clark. [23] Layard menciona a varios otros que ayudaron a ganar la tracción política inicial para la iniciativa: el diputado Ed Miliband , el psiquiatra Louis Appleby (entonces Director Nacional de Salud Mental), David Halpern (psicólogo) , el psiquiatra David Nutt , el diputado Alan Milburn (casado con una psiquiatra) y, finalmente, el primer ministro Gordon Brown . [22]
En 2006, el Mental Health Policy Group de la LSE publicó "The Depression Report", comúnmente conocido como el Informe Layard, abogando por la expansión de la psicoterapia en el NHS. [24] [25] Esto facilitó el desarrollo de iniciativas de IAPT, [26] incluyendo dos sitios de demostración (estudios piloto) y luego esquemas de capacitación para nuevos tipos de profesionales psicológicos. El programa fue anunciado oficialmente en 2007 en el Día Mundial de la Salud Mental . Algunos profesionales de la salud mental pusieron en duda las afirmaciones desde el principio. En la publicación oficial de la British Psychological Society en 2009, los psicólogos clínicos experimentados John Marzillier y el profesor John Hall criticaron fuertemente a los promotores de IAPT por pasar por alto tanto las lagunas de datos reconocidas en los informes NICE como la complejidad de los múltiples problemas que afectan típicamente a las personas con problemas de salud mental y su capacidad para mantener el empleo; [27] fueron recibidos con mucho acuerdo, así como con críticas furiosas. [28] Un investigador citó la iniciativa del Reino Unido como el plan más impresionante para difundir la terapia cognitivo conductual de atención escalonada . [29] Pero el plan parece no haber funcionado, Davis (2020) 28 en el Journal of Evidence Based Mental Health, señaló que el 73% de los clientes de IAPT reciben primero una terapia de baja intensidad (autoayuda guiada, TCC asistida por computadora o psicoeducación grupal) pero solo el 4% son transferidos a una terapia de alta intensidad y la primera cita de transición es la menos concurrida.
General:
<25> Scott, MJ (2018). "IAPT: la necesidad de una reforma radical". Revista de Psicología de la Salud .</ref> <26> Scott, MJ (2021). "Garantizar que la IAPT cumpla con lo que promete". British Journal of Clinical Psychology . 60 (1): 38–41. doi :10.1111/bjc.12264. PMC 7891596 . PMID 32803761. </ref> <27> Kellet, S (2021). "Los costos y beneficios de la evidencia basada en la práctica". Revista británica de psicología clínica .</ref> <28> Davis, A (2020). "Predicción de la participación del paciente en el servicio IAPT". Salud mental basada en evidencia . 23 (1): 8–14. doi :10.1136/ebmental-2019-300133. PMC 7034348 . PMID 32046987. </ref>