El entrenamiento para el manejo de padres ( PMT ), también conocido como entrenamiento conductual para padres ( BPT ) o simplemente entrenamiento para padres , es una familia de programas de tratamiento que tiene como objetivo cambiar las conductas de los padres, enseñando a los padres métodos de refuerzo positivo para mejorar los problemas de conducta de los niños en edad preescolar y escolar (como agresión, hiperactividad, rabietas y dificultad para seguir instrucciones). [1]
La terapia prematura (PTM) es uno de los tratamientos más investigados disponibles para la conducta disruptiva, en particular el trastorno negativista desafiante (ODD) y el trastorno de conducta (CD); [1] [2] [3] es eficaz para reducir la conducta disruptiva de los niños [3] y mejorar la salud mental de los padres. [4] La PMT también se ha estudiado como tratamiento para las conductas disruptivas en niños con otras afecciones. Las limitaciones de la investigación existente sobre la PMT incluyen la falta de conocimiento sobre los mecanismos de cambio [5] y la ausencia de estudios de resultados a largo plazo. [4] La PMT puede ser más difícil de implementar cuando los padres no pueden participar plenamente debido a la psicopatología, la capacidad cognitiva limitada, un alto nivel de conflicto con la pareja o la incapacidad de asistir a las sesiones semanales. [6]
El PMT fue desarrollado inicialmente en la década de 1960 por psicólogos infantiles que estudiaban cómo cambiar las conductas disruptivas de los niños mediante intervenciones para cambiar las conductas de los padres. [7] El modelo se inspiró en los principios del condicionamiento operante y el análisis conductual aplicado . El tratamiento, que suele durar varios meses, se centra en que los padres aprendan a proporcionar refuerzos positivos, como elogios y recompensas, para las conductas apropiadas de los niños, al tiempo que establecen límites adecuados, utilizando métodos como retirar la atención de las conductas inapropiadas.
La mala crianza, la supervisión inadecuada de los padres, la disciplina que no es constante y el estado de salud mental de los padres, el estrés o el abuso de sustancias contribuyen a los problemas de conducta de aparición temprana; los costos resultantes para la sociedad son altos. [4] En el contexto de los países en desarrollo en particular, la desventaja socioeconómica familiar es un predictor significativo de la crianza abusiva que afecta los resultados psicológicos, conductuales y físicos de los adolescentes. [8] Las prácticas de crianza negativas y el comportamiento infantil negativo contribuyen entre sí en un "ciclo coercitivo", en el que una persona comienza usando un comportamiento negativo para controlar el comportamiento de la otra persona. Esa persona a su vez responde con un comportamiento negativo, y el intercambio negativo se intensifica hasta que el comportamiento negativo de una persona "gana" la batalla. [9] : 161 Por ejemplo, si un niño hace una rabieta para evitar hacer una tarea, el padre puede responder gritando que el niño debe hacerlo, a lo que el niño responde haciendo una rabieta aún más fuerte, momento en el que el padre puede ceder ante el niño para evitar más interrupciones. De esta manera, se refuerzan las rabietas del niño; al hacer una rabieta, ha logrado el objetivo final de librarse de la tarea. La terapia precoz busca romper los patrones que refuerzan el comportamiento negativo, enseñando a los padres a reforzar los comportamientos positivos. [1]
El contenido de la terapia de estimulación cognitiva, así como la secuencia de habilidades dentro de la capacitación, varía según el enfoque que se utilice. En la mayoría de las terapias de estimulación cognitiva, se enseña a los padres a definir y registrar las observaciones de la conducta de su hijo, tanto positivas como negativas; esto puede implicar el uso de un cuadro de progreso . Este procedimiento de monitoreo proporciona información útil para que los padres y el terapeuta establezcan metas específicas para el tratamiento y midan el progreso del niño a lo largo del tiempo. [5] : 216 [9] : 166 Los padres aprenden a dar instrucciones específicas y concisas utilizando el contacto visual mientras hablan de manera tranquila. [9] : 167
Proporcionar refuerzo positivo para las conductas apropiadas del niño es un objetivo principal de la PMT. Por lo general, los padres aprenden a recompensar la conducta apropiada a través de recompensas sociales (como elogios, sonrisas y abrazos), así como recompensas concretas (como pegatinas o puntos para una recompensa mayor como parte de un sistema de incentivos creado en colaboración con el niño). [5] : 216 Además, los padres aprenden a seleccionar conductas simples como enfoque inicial y recompensar cada uno de los pequeños pasos que su hijo logra hacia el logro de una meta mayor (este concepto se llama "aproximaciones sucesivas"). [5] : 216 [9] : 162
La terapia psicológica también enseña a los padres a establecer límites apropiados utilizando técnicas estructuradas en respuesta al comportamiento negativo de su hijo. Las diferentes formas en que se enseña a los padres a responder al comportamiento positivo frente al negativo en los niños a veces se denominan refuerzo diferencial. Para el comportamiento ligeramente molesto pero no peligroso, los padres practican ignorar el comportamiento. Después de un comportamiento no deseado, también se les enseña a los padres el uso adecuado de la técnica del tiempo fuera , en la que los padres retiran la atención (que sirve como una forma de refuerzo) del niño durante un período de tiempo específico. [10] : 128 Los padres también aprenden a retirar los privilegios de su hijo, como la televisión o el tiempo de juego, de manera sistemática en respuesta al comportamiento no deseado. En todas estas estrategias, el terapeuta enfatiza que las consecuencias deben administrarse con calma, de inmediato y de manera constante, y equilibrarse con el estímulo de los comportamientos positivos. [9] : 168
Además del refuerzo positivo y la fijación de límites en el hogar, muchos programas PMT incorporan la colaboración con el maestro del niño para hacer un seguimiento del comportamiento en la escuela y vincularlo con el programa de recompensas en el hogar. [5] : 216 [10] : 151 Otro elemento común de muchos programas PMT es preparar a los padres para manejar conductas problemáticas en situaciones que suelen ser difíciles para el niño, como estar en un lugar público. [10] : 151
La formación suele ser impartida por terapeutas (psicólogos o trabajadores sociales) a familias individuales o grupos de familias, y se lleva a cabo principalmente con los padres en lugar de con el niño, aunque los niños pueden participar si el terapeuta y los padres lo consideran conveniente. [9] : 162 Un curso de formación típico consta de 12 sesiones semanales básicas, [5] : 215 con diferentes programas que van desde 4 a 24 sesiones semanales. [4]
La terapia preoperatoria está subutilizada y la capacitación para terapeutas y otros proveedores ha sido limitada; no se ha utilizado ampliamente fuera de los entornos clínicos y de investigación. [11]
La teoría que sustenta la terapia prenatal ha sido "validada repetidamente" y muchos programas han cumplido con los "criterios de referencia para intervenciones bien establecidas". [1] Todos los programas establecidos enseñan mejores habilidades de crianza y enfatizan que la relación padre-hijo es "bidireccional". [1]
Los programas de tratamiento específicos que pueden ser ampliamente caracterizados como PMT incluyen la terapia de interacción entre padres e hijos (PCIT), [1] el programa de capacitación para padres Incredible Years (IYPT), [2] el programa de crianza positiva (Triple P), [1] y el programa de capacitación para padres en gestión de la conducta, modelo de Oregón (PMTO). [12] PCIT, IYPT, Triple P y Helping the non-compliant child (HNC) se encuentran entre los PMT más utilizados; [1] según Menting et al (2013), IYPT "se considera un 'modelo' para la prevención de la violencia". [2]
En 2013, se estimó que el costo por familia de los programas de capacitación grupal para padres para llevar a un niño promedio a un rango no clínico de alteración del comportamiento era de US$2.500, lo que, según los autores de una revisión Cochrane, era "modesto en comparación con los costos sociales, educativos, legales y de salud a largo plazo asociados con los problemas de conducta infantil". [4]
La terapia prematura (PTM) es uno de los tratamientos más estudiados para las conductas disruptivas infantiles. [1] [4] [13] La PMT tendió a tener mayores efectos para los niños más pequeños que para los niños mayores, aunque las diferencias entre los grupos de edad no fueron estadísticamente significativas. [13] Se observó una mejora en la salud mental de los padres (depresión, estrés, irritabilidad, ansiedad y sensación de confianza) [4] , así como en la conducta de los padres. [13] Las mejoras en la conducta del niño y de los padres se mantuvieron hasta un año después de la PMT, aunque los efectos fueron pequeños; se han realizado muy pocos estudios sobre la durabilidad de los efectos de la PMT. [13]
Las familias de entornos económicamente desfavorecidos tenían menos probabilidades de beneficiarse de la terapia prenatal que sus contrapartes más favorecidas, pero esta diferencia se atenuó si las familias de bajos ingresos recibieron tratamiento individual en lugar de grupal. [13] En general, los formatos grupales de administración de la terapia prenatal fueron menos efectivos que los formatos individuales, [13] y la adición de terapia individual para el niño no mejoró los resultados. [13] La psicopatología parental, el abuso de sustancias y la depresión materna se asocian con resultados menos exitosos; [1] esto puede deberse a que la "capacidad de los padres para aprender y consolidar las habilidades que se enseñan" se ve afectada, o los padres pueden no ser capaces de mantenerse comprometidos con el programa o trasladar las habilidades adquiridas al hogar. [1]
Furlong et al (2013) concluyeron que la terapia prenatal grupal es rentable para reducir los problemas de conducta y mejorar la salud y las habilidades parentales, pero que no hay suficiente evidencia de que sea efectiva en las medidas de "problemas emocionales y habilidades educativas y cognitivas del niño". [4]
Aunque la mayor parte de la investigación sobre la PMT examina su impacto en la conducta disruptiva, también se ha estudiado como intervención para otros trastornos.
El conflicto es alto en las familias de niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), y los padres muestran "una crianza más negativa e ineficaz (por ejemplo, asertiva, punitiva, inconsistente) y menos positiva o cálida, en relación con los padres de niños sin TDAH". [6] La terapia prenatal dirigida a la crianza disfuncional y los problemas relacionados con la escuela de los niños con TDAH, como la finalización del trabajo y los problemas con los compañeros. [6] Pfiffner y Haack (2014) dicen que la terapia prenatal está bien establecida como un tratamiento para niños en edad escolar con TDAH, pero que persisten las preguntas sobre los mejores métodos para administrar la terapia prenatal. [6] Un metaanálisis del tratamiento del TDAH basado en evidencia en niños respalda aún más esto, ya que los investigadores encontraron una amplia variabilidad en cómo se llevó a cabo la terapia prenatal en estudios anteriores. [14] Este análisis también señaló que los médicos involucrados en estos estudios a menudo modificaban la capacitación en función de las necesidades de la familia. Sin embargo, esta variación no creó diferencias significativas en la efectividad de la terapia prenatal en los estudios. [14]
Una revisión Cochrane de 2011 encontró cierta evidencia de que la terapia prenatal mejora el comportamiento general del niño y el estrés parental en el tratamiento del TDAH, pero tiene efectos limitados en el comportamiento específico del TDAH. [15] Los autores concluyeron que faltaban datos para evaluar el rendimiento escolar y existía un riesgo de sesgo en los estudios debido a una metodología deficiente; la evidencia existente no era lo suficientemente sólida como para formar pautas clínicas claras con respecto a la terapia prenatal para el TDAH, o para decir si la terapia prenatal grupal o individual era más efectiva. [15] Una revisión sistemática de 2024 encontró una evidencia de baja solidez de una revisión sistemática de 2024 que sugería que los programas de apoyo para padres pueden mejorar los síntomas del TDAH y las conductas disruptivas en los niños. [16]
Una revisión de 2009 sobre los resultados a largo plazo en niños con síndrome de Tourette (ST) dijo que, en aquellos niños con ST que tienen otras afecciones comórbidas , la terapia preoperatoria es eficaz para tratar conductas explosivas y controlar la ira. [17]
El Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos ha designado la "brecha entre los tratamientos basados en evidencia y los servicios comunitarios" como un área que necesita urgentemente más investigación; [18] La terapia prenatal para conductas disruptivas en niños con trastornos del espectro autista es un área de investigación en curso. [19] [20]
Hay un gran apoyo a la terapia prenatal en la literatura de investigación, pero se han señalado varias limitaciones de la investigación. Una preocupación común con la implementación de tratamientos basados en evidencia en contextos comunitarios (en contraposición a la investigación) es que los efectos robustos encontrados en ensayos clínicos pueden no generalizarse a poblaciones y entornos comunitarios complejos. [3] Para abordar esta preocupación, un metaanálisis de estudios de terapia prenatal codificados según criterios del "mundo real" no encontró diferencias significativas en la efectividad de la terapia prenatal cuando se administró a poblaciones clínicas versus poblaciones derivadas del estudio, en servicios de rutina versus entornos de investigación, o por terapeutas no especialistas versus especialistas (como aquellos con vínculos directos con los desarrolladores del programa). [3] En la década de 1990 se pidió una mayor atención al impacto de la diversidad cultural en los resultados de la terapia prenatal, especialmente dado que las prácticas de crianza están profundamente arraigadas en la cultura; [5] : 224 [21] una revisión de 2013 dijo que el énfasis en las diferencias étnicas y culturales no estaba justificado en términos de eficacia. [22]
Otras limitaciones de la investigación existente es que los estudios tienden a centrarse en cambios estadísticamente significativos en lugar de cambios clínicamente significativos (por ejemplo, si el funcionamiento diario del niño realmente mejora); [23] no hay datos sobre la sostenibilidad a largo plazo de los efectos del tratamiento; [4] y se sabe poco sobre los procesos o mecanismos a través de los cuales el PMT mejora los resultados. [5] : 223
Los programas de capacitación distintos del PMT pueden estar mejor indicados para "padres con psicopatología significativa (como problemas de manejo de la ira, TDAH, depresión, abuso de sustancias), capacidad cognitiva limitada o aquellos en relaciones matrimoniales/de pareja altamente conflictivas", o aquellos padres que probablemente no puedan o no puedan asistir a las sesiones semanales. [6]
El entrenamiento para padres en el manejo de conductas disruptivas se desarrolló a principios de los años 1960 como respuesta a una necesidad urgente en las clínicas de orientación infantil estadounidenses. Las investigaciones realizadas en una red nacional de estas clínicas revelaron que los tratamientos que se utilizaban para niños pequeños con conductas disruptivas, que constituían la mayoría de los niños atendidos en estos entornos, eran en gran medida ineficaces. Varios psicólogos infantiles, entre ellos Robert Wahler, Constance Hanf, Martha E. Bernal y Gerald Patterson, [7] se inspiraron para desarrollar nuevos tratamientos basados en los principios conductuales del condicionamiento operante y el análisis conductual aplicado . Entre 1965 y 1975, se estableció un modelo conductual de tratamiento de entrenamiento para padres, que enfatizaba la enseñanza a los padres para reforzar positivamente la conducta prosocial del niño (como elogiar a un niño por seguir instrucciones) mientras que incentivaban negativamente la conducta antisocial (como retirar la atención de los padres después de que el niño hace una rabieta). [7] [9] : 169–170 Los primeros trabajos de Hanf y Patterson plantearon la hipótesis de que "enseñar a los padres los principios del refuerzo conductual daría como resultado un cambio efectivo y sostenible en el comportamiento del niño". [1] Los primeros estudios de este enfoque mostraron que el tratamiento era eficaz a corto plazo para mejorar las habilidades de los padres y reducir las conductas disruptivas de los niños. [24] Patterson y sus colegas teorizaron que los contextos ambientales adversos conducen a alteraciones en las prácticas de los padres, que luego contribuyen a resultados negativos para los niños. [9] : 161
Tras el desarrollo inicial de la terapia preoperatoria, una segunda ola de investigación, de 1975 a 1985, se centró en los efectos a largo plazo y la generalización del tratamiento a entornos distintos de la clínica (como el hogar o la escuela), los efectos familiares más amplios (como una mejor crianza de los hijos con los hermanos) y las mejoras de conducta fuera de las áreas objetivo (como una mejor capacidad para hacer amigos). [24] Desde 1985, la literatura sobre la terapia preoperatoria ha seguido ampliándose, y los investigadores han explorado temas como la aplicación del tratamiento a problemas clínicos graves, el tratamiento de la resistencia de los clientes al tratamiento, los programas de prevención y la implementación con poblaciones diversas. [9] : 170–174
La evidencia que apoya la terapia prenatal no siempre ha sido examinada rigurosamente; [4] las investigaciones futuras deberían examinar la efectividad de la terapia prenatal en las familias con mayor riesgo, abordar la psicopatología parental como un factor en los resultados, examinar si los beneficios de la terapia prenatal se mantienen en el largo plazo [1] y tener mejor en cuenta la variabilidad en los resultados que dependen de las prácticas en condiciones del "mundo real". [3]
