El manejo avanzado de las vías respiratorias es el subconjunto del manejo de las vías respiratorias que implica entrenamiento avanzado, habilidad y carácter invasivo . Abarca varias técnicas realizadas para crear una vía aérea abierta o permeable: un camino despejado entre los pulmones del paciente y el mundo exterior.
Esto se logra limpiando o previniendo las obstrucciones de las vías respiratorias . Existen múltiples causas de posibles obstrucciones de las vías respiratorias, incluida la propia lengua del paciente u otros componentes anatómicos de las vías respiratorias, cuerpos extraños , cantidades excesivas de sangre y fluidos corporales o aspiración de partículas de alimentos.
A diferencia del manejo básico de las vías respiratorias , como la maniobra de inclinación de la cabeza/elevación del mentón o empuje de la mandíbula , el manejo avanzado de las vías respiratorias se basa en el uso de equipo médico y capacitación avanzada en anestesiología , medicina de emergencia o medicina de cuidados intensivos . Ciertas técnicas invasivas de manejo de las vías respiratorias se pueden realizar con visualización de la glotis o "a ciegas" , sin visualización directa de la glotis. La visualización de la glotis se puede lograr directamente usando una hoja de laringoscopio o utilizando opciones de tecnología de video más nuevas .
Las vías respiratorias supraglóticas en orden creciente de invasividad son las vías respiratorias nasofaríngeas ( NPA ), orofaríngeas ( OPA ) y con máscara laríngea ( LMA ). Las vías respiratorias con máscara laríngea incluso se pueden utilizar para administrar anestesia general o intubar a un paciente a través del dispositivo. A estas les siguen las técnicas infraglóticas, como la intubación traqueal y finalmente las técnicas quirúrgicas .
El manejo avanzado de las vías respiratorias es un componente clave en la reanimación cardiopulmonar , la anestesia , la medicina de emergencia y la medicina de cuidados intensivos . La "A" en la mnemónica ABC para tratar con pacientes críticamente enfermos significa manejo de las vías respiratorias. Muchas vías respiratorias son fáciles de manejar. Sin embargo, algunos pueden resultar desafiantes. Estas dificultades pueden predecirse hasta cierto punto mediante un examen físico . Los métodos comunes para evaluar las vías respiratorias difíciles incluyen la puntuación de Mallampati , la clasificación de Cormack-Lehane , la distancia tiromentoniana , el grado de apertura de la boca, la amplitud de movimiento del cuello , el hábito corporal y la maloclusión (mordida insuficiente o sobremordida). Una revisión sistemática Cochrane reciente examina la sensibilidad y especificidad de las diversas pruebas de cabecera comúnmente utilizadas para predecir la dificultad en el manejo de las vías respiratorias. [1]
Los dispositivos de vía aérea faríngea se utilizan en pacientes que respiran espontáneamente para alejar la lengua de la parte posterior de la garganta y restaurar la permeabilidad de las vías respiratorias. [2] [3] La obstrucción de las vías respiratorias superiores causada por la lengua ocurre más comúnmente durante la disminución de los niveles de conciencia . [2] [3] [4] Los dispositivos para las vías respiratorias faríngeas incluyen las vías respiratorias orofaríngeas (OPA) y las vías respiratorias nasofaríngeas (NPA). Estos dispositivos son las vías respiratorias artificiales más simples. [3] [4]
Una vía aérea orofaríngea (OPA) es un tubo rígido que se inserta en la boca a través de la orofaringe y se coloca encima de la lengua para alejarla de la parte posterior de la garganta. [2] [4] Se utilizan con más frecuencia que las vías respiratorias nasofaríngeas (NPA). [4] Los OPA solo deben usarse en pacientes que no responden profundamente o están inconscientes y sin reflejo nauseoso . La colocación del dispositivo puede estimular el reflejo nauseoso y provocar vómitos, aspiración y laringoespasmo . [2] [4] [3] Las complicaciones de la colocación de OPA incluyen daño a los dientes y al nervio lingual , lo que puede causar cambios en el gusto y la sensación de la lengua. [2] [4]
Una vía aérea nasofaríngea (NPA) es un tubo flexible que se pasa a través de la nariz hasta la parte posterior de la garganta. Son las vías respiratorias artificiales de elección en pacientes conscientes y que tienen reflejos nauseosos intactos porque es menos probable que estimulen el reflejo nauseoso que las vías respiratorias orofaríngeas (OPA). [4] [2] Los NPA también se pueden utilizar en otras situaciones donde los OPA no pueden, como en pacientes con apertura bucal restringida o traumatismos bucales. [2] Los NPA generalmente no se recomiendan si existe sospecha de una fractura en la base del cráneo debido al riesgo de que el tubo entre en el cráneo . [2] [3] También están contraindicados en presencia de traumatismo facial importante. [3] Las hemorragias nasales son una complicación de los NPA que pueden resultar del uso de fuerza excesiva o de la falta de lubricación durante la colocación. [4] [3]
Los dispositivos de vía aérea extraglótica (EGD) crean una vía aérea permeable sin ingresar a la tráquea . Estos dispositivos son muy eficaces para proporcionar oxigenación y ventilación . [3] [5] Pueden usarse como dispositivos de vía aérea primaria, como durante la RCP , o como dispositivos de rescate en situaciones en las que no se ha podido asegurar una vía aérea con otros dispositivos. [3] [5] [4] Los EGD son dispositivos de rescate especialmente eficaces para pacientes obesos y pacientes con traumatismo facial importante. [3] Los EGD no protegen la tráquea de la obstrucción o la aspiración. Se pueden utilizar durante varias horas hasta que se pueda asegurar una vía aérea definitiva. [5] [4]
Cada tipo de EGD tiene características diferentes, incluida la capacidad de eliminar aire del estómago (descompresión gástrica) y realizar una intubación traqueal . [5] [4] Todos los EGD se pueden colocar sin ver directamente la glotis (también llamada colocación "ciega" ). [3] [4] Los EGD se pueden clasificar en vías respiratorias supraglóticas y vías respiratorias retroglóticas. [3] [5]
Los dispositivos de vía aérea supraglótica (SGA) crean un sello sobre la abertura glótica para dirigir el oxígeno directamente a la tráquea. [3] [5] Los SGA consisten enteramente en máscaras laríngeas. Varios fabricantes producen estos dispositivos, siendo el más conocido la vía aérea con máscara laríngea (LMA) . [3] [5] [4] Las tasas de éxito de los SGA para asegurar las vías respiratorias son similares entre los diferentes modelos, y estos dispositivos proporcionan ventilación efectiva en más del 98% de los pacientes. [3] [5] Los SGA se pueden colocar en menos de 30 segundos, lo que los hace ventajosos para uso de emergencia. [3] Las complicaciones graves son raras y generalmente resultan de un traumatismo en los nervios y los tejidos blandos de la faringe durante la colocación. [4]
Los dispositivos de vía aérea retroglótica (RGA) pasan detrás de la glotis y hacia el esófago para crear un sello que permite que el oxígeno llegue directamente a la tráquea. [3] [5] Los RGA están diseñados como tubos laríngeos. [3] Ejemplos de RGA incluyen Combitube y King LT . Faltan estudios que comparen la efectividad entre las RGA. [3] [4] Al igual que los SGA, la mayoría de las complicaciones de los RGA se deben a un traumatismo en la faringe durante la colocación. [4]
La intubación traqueal , a menudo denominada simplemente intubación, es la colocación de un tubo endotraqueal (TET) de plástico o caucho flexible en la tráquea para mantener las vías respiratorias abiertas, permitir una ventilación eficaz y proteger las vías respiratorias de la aspiración (cuando se utiliza un TET con manguito). ), y para servir como conducto a través del cual administrar anestésicos inhalados . Se realiza con frecuencia en pacientes quirúrgicos, gravemente heridos, enfermos o anestesiados para facilitar la ventilación de los pulmones, incluida la ventilación mecánica , y para prevenir la posibilidad de asfixia u obstrucción de las vías respiratorias. La vía más utilizada es la intubación orotraqueal, en la que se pasa un tubo endotraqueal a través de la boca, a través de las cuerdas vocales y hasta la tráquea. En una intubación nasotraqueal , se pasa un tubo nasotraqueal (NTT) a través de la nariz, a través de las cuerdas vocales y hasta la tráquea. [6] [7] [8]
Existen indicaciones o pautas específicas para decidir que una vía aérea más invasiva y más segura vale el riesgo asociado: [6]
Clásicamente, la intubación traqueal se ha realizado mediante laringoscopia directa para obtener visualización directa de las cuerdas vocales . Hay varios estilos, formas y longitudes de hojas de laringoscopio diferentes entre los que elegir según la anatomía del paciente y las preferencias del médico. [9] En América del Norte, la hoja Macintosh es la hoja curva más utilizada, mientras que la hoja Miller es la hoja recta más común. [9] Muchos laringoscopios modernos están equipados con una fuente de luz de fibra óptica para ayudar en la visualización. Independientemente de la forma de la hoja, la técnica de laringoscopia directa implica el paso del laringoscopio a través de la boca hasta la parte posterior de la garganta. La manipulación del cuello y el levantamiento de la lengua permiten al operador la visualización directa de la laringe y las cuerdas vocales. Después de la visualización, el tubo endotraqueal se puede pasar a lo largo de la hoja, a través de las cuerdas vocales y hasta la tráquea. [10]
Ahora hay disponibles múltiples herramientas de intubación con tecnología de video incorporada, también conocida como videolaringoscopia. [9] El modelo GlideScope utiliza una hoja laringoscópica curva con una cámara integrada conectada a un monitor externo grande. El modelo McGrath tiene un diseño compacto con una pequeña pantalla conectada directamente a la hoja laringoscópica. El operador introduce el videolaringoscopio por la boca con una técnica similar a la laringoscopia directa. La laringe y las cuerdas vocales se visualizan a través de la cámara y el operador puede pasar el tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales hasta la tráquea bajo visualización directa en el monitor de video. [9] Los estudios han demostrado que, en comparación con la laringoscopia directa, la videolaringoscopia resultó en menos intentos fallidos de intubación, especialmente en pacientes con vías respiratorias difíciles conocidas. [11] Existen limitaciones de la videolaringoscopia que impiden el uso exclusivo de este método en lugar de la laringoscopia directa. El exceso de sangre y saliva en las vías respiratorias puede cubrir la lente de la cámara del videolaringoscopio y oscurecer la visualización efectiva de la anatomía, impidiendo intentos efectivos de intubación. Esto es importante en pacientes con traumatismos en las vías respiratorias, que aumentan la cantidad de sangre presente y en pacientes que toman sialogogos o medicamentos que aumentan el flujo de saliva. [12]
En pacientes con vías respiratorias difíciles conocidas, se puede considerar la intubación con fibra óptica. Esta técnica implica el uso de un broncoscopio de fibra óptica flexible para la visualización de las cuerdas vocales. El broncoscopio se puede pasar directamente a la tráquea y el tubo endotraqueal se puede pasar sobre el broncoscopio hasta colocarlo en su posición. Esta técnica tiene varias ventajas sobre las técnicas de laringoscopia directa y videolaringoscopia. El alcance de la fibra óptica es flexible y puede ser dirigido por el operador, lo que le permite atravesar las vías respiratorias superiores con una mínima manipulación del cuello del paciente. El operador puede manipular el dispositivo alrededor de obstrucciones en las vías respiratorias superiores, lo que hace que la técnica sea ventajosa para pacientes con cáncer o inflamación en las vías respiratorias superiores. El dispositivo es relativamente pequeño en comparación con un laringoscopio y, por tanto, puede utilizarse en pacientes con aberturas bucales pequeñas. Además, el endoscopio de fibra óptica se puede pasar a través de la fosa nasal para proporcionar visualización para una intubación nasotraqueal. Por último, la intubación con fibra óptica se puede realizar en un paciente despierto con un uso suficiente de anestésicos locales , lo que puede resultar útil en pacientes que de otro modo no podrían ser anestesiados sin tener previamente una vía aérea segura. [9]
Existe una variedad de métodos de intubación y ventilación de un paciente que se utilizan con menos frecuencia, que incluso incluyen métodos que evitan la intubación traqueal. Algunas de las técnicas más populares incluyen la intubación Lightwand que utiliza un estilete iluminado por LED para transiluminar los tejidos blandos del cuello si se coloca correctamente en la tráquea y luego inserta un tubo endotraqueal a través de él. Lightwand se desarrolló originalmente para uso militar, donde la sangre en las vías respiratorias puede obstruir una visión efectiva de la glotis . [13] [14]
La utilización de la ventilación por chorro transtraqueal a menudo se utiliza de forma independiente en los casos en los que un tubo endotraqueal puede obstruir el trabajo del cirujano en la cavidad bucal o las vías respiratorias (es decir, cirugía maxilofacial o cirugía de oído, nariz y garganta [ENT] ). El proceso implica un volumen corriente bajo y ventilación de alta frecuencia a través de un catéter laríngeo para ventilar al paciente. Puede utilizarse cuando se prevé una vía aérea difícil, pero no se recomienda su uso como parte del algoritmo de vía aérea difícil cuando un paciente no puede ser intubado o ventilado de otra manera. [15] [16]
Es necesario confirmar la colocación del tubo endotraqueal para garantizar que esté colocado correctamente dentro de la tráquea y que no haya pasado accidentalmente al esófago . Además, es importante confirmar que el tubo endotraqueal no se colocó demasiado profundo en la tráquea, donde es posible que solo esté ventilando uno de los pulmones debido a que está ubicado dentro de un bronquio principal (frecuentemente el bronquio principal derecho debido a un ángulo más obtuso). que la izquierda). El estándar de oro para confirmar la colocación exitosa de un tubo endotraqueal es la visualización directa del tubo pasando a través de las cuerdas vocales y el dióxido de carbono al final de la espiración positivo en la capnografía . Los métodos secundarios de confirmación incluyen saturación de oxígeno , radiografía de tórax , ultrasonido , condensación en el tubo endotraqueal, elevación igual del tórax, ruidos respiratorios escuchados en ambos lados del tórax (a menudo con la ayuda de una respiración de gran volumen corriente ) y ausencia. de los ruidos respiratorios sobre el epigastrio . Ningún método único para confirmar la colocación es 100% confiable, por lo que se deben utilizar múltiples métodos de confirmación. [6] [17] [18]
Los métodos quirúrgicos para el manejo de las vías respiratorias se basan en realizar una incisión quirúrgica debajo de la glotis para lograr un acceso directo al tracto respiratorio inferior , sin pasar por el tracto respiratorio superior . El manejo quirúrgico de la vía aérea se realiza como último recurso en los casos en que la intubación traqueal ha fallado, no es factible o está contraindicada . [19] Los métodos quirúrgicos para el manejo de las vías respiratorias incluyen la cricotirotomía y la traqueotomía . [19] [20]
Una cricotirotomía es un procedimiento durante el cual se realiza una incisión a través de la membrana cricotiroidea , lo que permite colocar una vía aérea artificial en la tráquea. Es el procedimiento quirúrgico de primera línea para acceder a una vía aérea en caso de emergencia porque se puede realizar más rápidamente que una traqueotomía y es menos probable que cause sangrado y daño al tejido tiroideo. [19] [20] Una cricotirotomía crea una vía aérea temporal que se puede utilizar hasta que se pueda asegurar una vía aérea más definitiva. [20] Una cricotirotomía generalmente se realiza como un procedimiento de emergencia cuando otros intentos de manejo de las vías respiratorias han fracasado y el paciente corre riesgo de asfixia . Las complicaciones agudas más comunes son hemorragia, laceración del cartílago traqueal, perforación traqueal, infección, estenosis subglótica y cambios en la voz. El procedimiento lo realiza con frecuencia un otorrinolaringólogo (un cirujano de oído, nariz y garganta), si está disponible, o un anestesiólogo . [21] [22]
Una traqueotomía es un procedimiento quirúrgico que crea una incisión en la parte frontal del cuello hasta la tráquea. [20] [23] Se puede colocar un tubo de traqueotomía a través de la abertura creada por la incisión, lo que permite respirar a través del tubo en lugar de por la nariz y la boca. [20] [24] Aunque los términos a veces se usan indistintamente, una " traqueotomía " es el procedimiento quirúrgico que crea una incisión en la tráquea, mientras que " traqueotomía " se refiere a la abertura en la tráquea creada por la incisión. [24] Las complicaciones agudas más comunes de una traqueotomía son dificultad para hablar o tragar debido al daño a los nervios, sangrado prolongado en el sitio de la incisión y neumotórax . [19] [25] Una traqueotomía rara vez está indicada en un entorno de emergencia . Se realiza más comúnmente en un ambiente controlado para crear una vía aérea que pueda usarse a largo plazo, como para la ventilación mecánica prolongada . [20] [25]
Varias sociedades de expertos en el manejo de las vías respiratorias, incluida la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, han recomendado enfoques para las vías respiratorias difíciles. El algoritmo proporciona un marco paso a paso para responder a situaciones en las que las técnicas tradicionales de manejo de las vías respiratorias pueden ser inadecuadas. Las pautas actuales para el manejo de las vías respiratorias al inducir anestesia cuando la ventilación es inadecuada recomiendan pedir ayuda y limitar los intentos de intubación traqueal a tres intentos más uno por parte de un proveedor experimentado ( regla 3 + 1 ) para evitar traumatismos innecesarios. Si inicialmente se utilizó laringoscopia directa, se recomienda considerar la videolaringoscopia. A continuación se intenta la ventilación con bolsa y luego se coloca una vía aérea supraglótica , generalmente una vía aérea con mascarilla laríngea . Si la ventilación sigue siendo inadecuada, se recomienda considerar una vía aérea invasiva de emergencia, como una vía aérea quirúrgica , una broncoscopia rígida o una oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) . Siempre que sea posible, las vías respiratorias invasivas deben ser realizadas por una persona bien capacitada en técnicas de vías respiratorias invasivas. Mientras se prepara para la colocación de una vía aérea invasiva, se recomienda continuar intentando métodos alternativos de intubación traqueal más allá de la regla 3 + 1 normalmente recomendada . [26]
Se pueden aplicar muchas técnicas avanzadas de vía aérea a los niños. En los campos de la anestesiología pediátrica, los cuidados críticos pediátricos y la medicina de emergencia pediátrica, es esencial un paso claro entre los pulmones y el medio ambiente. [27]
Los niños tienen numerosas diferencias anatómicas con respecto a los adultos, lo que presenta desafíos únicos al implementar técnicas avanzadas de vía aérea. Los recién nacidos y los bebés tienen una anatomía general de las vías respiratorias más pequeña, incluida una tráquea más corta y aberturas nasales más pequeñas. Además, tienen lenguas y cabezas proporcionalmente más grandes. Como resultado, los bebés respiran por la nariz de forma obligada hasta los 5 meses de edad. [9] Dado el diámetro general más pequeño de las vías respiratorias, los niños son más susceptibles a la obstrucción de las vías respiratorias debido a la hinchazón. [9] Dado el rápido crecimiento a lo largo de la infancia, se debe tener cuidado al elegir el dispositivo de vía aérea del tamaño adecuado para cada individuo. La cinta Broselow es una herramienta que se utiliza para ayudar a tomar decisiones rápidas y precisas sobre el tamaño de los equipos en situaciones de emergencia pediátrica.
Los dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias, la laringoscopia directa, la videolaringoscopia indirecta y la intubación con fibra óptica son técnicas que se pueden utilizar para asegurar las vías respiratorias pediátricas. En el caso de que estas técnicas no puedan ventilar adecuadamente al paciente, es posible que se requiera una vía aérea quirúrgica. Se debe solicitar ayuda quirúrgica para el acceso invasivo, sin embargo, en escenarios en los que no se dispone de un otorrinolaringólogo pediátrico, la cricotirotomía con aguja es una alternativa de emergencia. [27]
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